Lombalgia gestacional e abordagem fisioterapêutica

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1 1 Lombalgia gestacional e abordagem fisioterapêutica Hellen ruth Alves iannuzi 1 ruth.iannuzzi@hotmail.com Dayana priscila maia mejia 2 Pós-graduação em reabilitação em ortopedia e traumatologia com ênfase em terapia manual Faculdade Ávila Resumo A dor na coluna lombar, conhecida como lombalgia, está presente em muitas mulheres grávidas, causando desconfortos, transtornos e limitações nas atividades de vida diária. O objetivo do presente estudo foi o de estudar a lombalgia gestacional assim como as transformações no organismo materno, descrever os recursos fisioterápicos utilizados e analisar a influência desses recursos. A metodologia utilizada foi uma revisão bibliográfica de publicações nacionais e internacionais utilizando-se as seguintes bases de dados: LILACS, MEDLINE, Scielo, periódicos de revistas cientificas e livros. Foram incluídos na pesquisa artigos no período de 2000 a 2011 e nove livros. Os artigos selecionados foram os de língua portuguesa e inglesa, artigos de revisão bibliográfica e pesquisas de caso-controle. No total foram encontrados 38 artigos, sendo selecionados 22 artigos. Ao realizar este estudo foi possível compreender as modificações ocorridas na gravidez, especialmente a lombalgia e também a importância do tratamento fisioterápico a esse publico. As técnicas abordadas que através de estudos comprovaram os benefícios para as gestantes com dor lombar. Palavras-chave: Lombalgia; gestação; fisioterapia. 1. Introdução Na gravidez a mulher passar por alterações sistêmicas e musculoesqueléticas, sendo muito comum que as grávidas se queixem de dor na região lombar e desconfortos posturais, por isso, muitas vezes essa questão é considerada como um fator normal da gravidez (REZENDE, 2006; BARACHO, 2007). Para Ferreira e Nakano (2001), a lombalgia deve ser analisada em diversos ângulos ao invés de ser considerada como uma ocorrência normal do período gestacional. As dores na lombar são uma queixa relevante para Gil (2001) e colaboradores, pela intensidade da dor e dos desconfortos e pela grande frequência de grávidas acometidas, influenciando na qualidade do sono, nas atividades de vida diária, no lazer, desempenho no trabalho, enfim na qualidade de vida. 1 Pós graduanda em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual. 2 Orientadora Fisioterapeuta Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioétia e Direito em Saúde.

2 2 A fisioterapia lança mão de recursos com intuito de aliviar, tratar e prevenir as dores e os desconfortos resultantes de mudanças posturais ocorridas na gestação. Estudos têm mostrado que as técnicas fisioterápicas e os exercícios são benéficos para as gestantes (BARACHO, 2007). Segundo Toscano e Egypto (2001) o exercício físico é altamente favorável para melhorar o condicionamento físico e assim, se exigir menor esforço físico. A atividade física quando prescrita, orientada e realizada corretamente pode ter muitos benefícios sobre a saúde da gestante e do bebê (BATISTA, CHIARA, GUGELMIN, MARTINS, 2003). Para a realização de um programa de exercícios, é preciso aprovação obstétrica por exame de toda equipe multidisciplinar, observando a prescrição individualizada para contraindicações gerais e obstétricas relativas (BARACHO, 2007). Fabrin (2010) e colaboradores realizaram pesquisa sobre os recursos fisioterapêuticos e concluíram que hidroterapia, alongamentos, acupuntura, reeducação postural global e stretching global ativo possibilitam alivio dos sintomas dolorosos da lombar em gestantes. O presente estudo teve como objetivo estudar a lombalgia gestacional assim como as transformações no organismo materno, descrever os recursos fisioterápicos utilizados e analisar a influência desses recursos através de uma revisão bibliográfica. 2. Anatomia A coluna lombar tem função de sustentação da cabeça, tronco, membros superiores, movimento, e proteger a medula espinhal. É constituída por cinco vértebras, sendo maiores em tamanho, discos de altura anterior duas vezes maior que da região posterior, com forma em cunha contribuindo para a formação da lordose (KNOPLICH, 1982). A cartilagem articular dos corpos vertebrais tem espessura pequena, os pedículos são mais curtos e os processos transversos longos, as lâminas são mais estreitas que os corpos, e não são muito longas, os processos articulares são mais fortes e na parte posterior tem o prolongamento arredondado (HEBERT E XAVIER, 1995). Segundo Hebert e Xavier (1995), a coluna lombar é irrigada pelas artérias segmentares originarias da aorta. A inervação é oriunda de ramos dos nervos espinhais: nervos meníngeos recorrentes e ramos da divisão primária posterior. O corpo humano compõe estruturas (ossos, ligamentos, articulações) que mantém o corpo em uma postura e movem-no para outras (KISNER E COLBY, 2005). De acordo com Moreira e Russo (2005), o disco intervertebral tem papel importante para estabilidade da lombar, pois tem funções como resistir a forças compressivas e contrações musculares, resistir a cargas externas que possam atingir a coluna vertebral, resistir a excessos de movimento, suportar forças de torção e encurvamento sobre a coluna. Além da estabilização feita pelo disco intervertebral, há ligamentos que também são responsáveis pela estabilidade estática da coluna, são eles: ligamentos longitudinais anteriores e posteriores, ligamento amarelo, ligamentos capsulares, ligamentos interespinhosos e supraespinhosos (HEBERT E XAVIER, 1995). A estabilização dinâmica da coluna é feita pela musculatura que são divididos em músculos intrínsecos e extrínsecos como interespinhais, intertransversais, transversoespinhais, eretores da coluna, multífidos, qudrado lombar e outros (HEBERT E XAVIER, 1995; MOREIRA E RUSSO, 2005).

3 3 A contração do serrátil posterior inferior, oblíquos interno e do abdômen e transverso do abdômen aumentam a tensão através da aponeurose produzindo forças estabilizadoras para a coluna lombar (KISNER E COLBY, 2005). A aponeurose toracolombar descrito como sistema extenso de fáscias na coluna consistindo em várias camadas envolvendo músculos como eretores da espinha e quadrado lombar (KISNER E COLBY, 2005). Segundo Hebert e Xavier (1995), os movimentos predominantes da lombar são flexão e extensão tendo relação com as facetas articulares. Caracteriza-se como lombalgia quando o paciente apresenta-se com queixas de dor, muitas vezes mal caracterizadas, mas não exatamente associados a algum fator traumático como levantar um peso. As causas de dores funcionais são baseadas em um desequilíbrio entre o que a coluna tem de condicionamento para realizar e o que ela exerce, como por exemplo, exageros em atividade física (HEBERT E XAVIER, 1995). Se houver deslocamento de peso para fora da linha da gravidade, a coluna faz uma compensação para recuperar o equilíbrio, o que acontece com as gestantes (KISNER E COLBY, 2005). 3. Alterações sistêmicas no organismo materno De acordo com Rezende (2006), as alterações fisiológicas ocorridas na gestação são decorrentes, principalmente de fatores hormonais e mecânicos. Dentre as modificações maternas na gestação, as alterações no metabolismo segundo Rezende (2006), são necessárias para suprir o rápido amadurecimento e desenvolvimento do feto durante a gravidez. Há preservação de glicose e utilização de lipídeos e ácidos graxos. Ocorrem alterações profundas na hemodinâmica cardiovascular. Aumento da frequência cardíaca materna, aumento do débito cardíaco cerca de 30 a 50% logo no início do primeiro trimestre e alcança valores máximos na metade da gestação. Também pode acontecer hipotensão, edema, varicosidades e hemorroidas, isto é, referindo-se a mulheres saudáveis, mulheres com doença cardíaca podem descompensar (REZENDE, 2006). Na gestação fisiológica, pode ocorrer anemia devido o aumento do volume plasmático que é maior que o de hemácias. A contagem de plaquetas cai cerca de 20% tornando difícil o reconhecimento de condições patológicas, exigindo assim, investigação laboratorial. Há também modificações no sistema de coagulação, a partir do primeiro trimestre aumentando o risco de tromboembolismo, devido o estado de hipercoagulabilidade. No sistema urinário, o fluxo de urina é retardado, causando predisposição à infecção urinária (REZENDE, 2006). No sistema respiratório, o consumo de oxigênio está aumentado de 15 a 20% para suportar a massa materno-fetal e o trabalho cardíaco respiratório. Não deixando de citar também as modificações no sistema digestivo, tais como aumento dos níveis de progesterona e consequentemente o esvaziamento gástrico mais lento, diminuição da motilidade e relaxamento do esfíncter esofágico, redução do retorno venoso, contribuindo para constipação, hemorroidas e varizes (REZENDE, 2006). 4. Adaptações no sistema musculoesquelético da gestante Além das alterações citadas anteriormente, ocorrem adaptações do sistema musculoesquelético. Segundo Ferreira e Nakano (2001), há hipóteses de que a lombalgia é decorrente de eventos fisiológicos devido a modificações biomecânicas.

4 4 As mudanças posturais segundo Baracho (2007) se tornam mais evidentes após a 20ª semana de gestação, quando será percebido o crescimento abdominal e das mamas. O deslocamento do centro de gravidade para frente e para cima é consequente ao alargamento do útero e das mamas. A mudança do centro de gravidade leva o organismo a compensar com a postura para dar equilíbrio e estabilidade (KISNER E COLBY, 2005; RUOTI, 2000). Ocorrem ainda, modificações músculo esqueléticas mais específicas como: aumento da lordose cervical causando anteriorização da cabeça, protusão dos ombros, rotação interna dos membros superiores, anteversão pélvica, contribuindo para o aumento da lordose lombar e tensão na musculatura paravertebral, hiperextensão dos joelhos, sobrecarga de peso nos pés e aplanamento do arco longitudinal medial (BARACHO, 2007). Para Stephenson e O Connor (2004), a lordose lombar durante a gestação pode ser atribuída ao estresse exercido com o aumento de peso gradativo do feto na região anterior e, também aos efeitos da relaxina, que por sua vez pode levar os ligamentos espinhais a permitir maior frouxidão. Uma sobrecarga de estruturas sensíveis à dor, como por exemplo alongamento prolongado de ligamentos ou cápsulas articulares ou uma compressão de vasos sanguíneos, causa compressão ou distensão das terminações nervosas, provocando dor. Quando se alivia a sobrecarga nas estruturas sensíveis a dor, consequentemente há o alivio do estímulo doloroso, diminuindo ou cessando a dor (KISNER E COLBY, 2005). 5. Prevalência No estudo realizado por Santos e Gallo (2010), de 45 gestantes entre 13 e 38 anos a prevalência de lombalgia foi de 73% sendo mais frequente no terceiro trimestre gestacional em 48% destas e no segundo trimestre em 43%. Houve histórico de dor lombar antes da gestação em 83% das que apresentaram lombalgia. Também constataram que a dor lombar pode ser localizada ou irradiada para coxas e abdômen e os principais fatores agravantes foram atividades domésticas como lavar e passar roupa, permanência sentada ou em pé por muito tempo e vícios posturais. Outro estudo, realizado por Martins e Silva (2002), mostrou que de 162 gestantes, a dor lombar foi referida por 130, sendo que, destas com acometimento nervoso, 16 referiam formigamento, 25 fraqueza e 19 os dois sintomas. 6. Exercício físico Ruoti (2000) relata que ao longo da história, mulheres gestantes eram aconselhadas a repousar e abster-se de atividade física vigorosa, que antigamente acreditava-se que as mães ativas tinham bebês menores que as sedentárias. Depois do século XX é que os exercícios durante a gravidez passaram a ser considerados e apreciados. Para Baracho (2007), exercícios durante a gravidez evitam o ganho de peso excessivo, reduz o estresse cardiovascular, estima a boa postura, previne algias na coluna vertebral, o diabetes gestacional, melhora a imagem corporal, o estado psicológico, reduz a incidência de sintomas psicossomáticos, controla a ansiedade e a insônia e melhora a qualidade do sono. De acordo com Lima e Oliveira (2005), todas as mulheres que não apresentam contraindicações a exercícios físicos devem ser incentivadas a praticar atividade aeróbica e de resistência muscular de intensidade moderada para gestantes já ativas. Em pesquisa realizada por Cristófalo (2003) e colaboradores, 60% dos médicos obstetras entrevistados afirmaram indicarem atividade física às pacientes no início do segundo trimestre. Castro (2009) e colaboradores afirmam que para a realização de exercício é necessário dar atenção ao tipo de

5 5 exercício, a duração, a intensidade e respeitar as contraindicações e patologias associadas. E ainda, exercícios de alta intensidade são contraindicados por trazer riscos à saúde da mãe e do bebê. Segundo Baracho (2007) para se fazer uma prescrição de exercício físico segura para gestantes, é imprescindível observar o consumo de oxigênio entre 50 a 60% e frequência cardíaca de 120 a 140 bpm. O aconselhável é a realização de exercício regular por no mínimo 15 minutos, 3 a 4 vezes por semana, devem ser evitados treinos em frequência cardíaca acima de 140 bpm, as intensidades leve e moderada são as mais adequadas. Recomenda-se inicio gradual com aumento criterioso para gestantes sedentárias. Evitar horários do dia que sejam muito quentes, assim como ambientes muito quentes para realização de exercício, é importante manter a temperatura da gestante de até 38 C. Evitar piscinas muito aquecidas, evitar também exercícios na posição supina devido a compressão da veia cava pelo peso de bebê, evitar contrações isométricas máximas (BARACHO, 2007; GOUVÊIA, 2006; LIMA E OLIVEIRA, 2005). Se caso houver sintomas como dor abdominal, dispneia, cólicas, sangramento vaginal, tontura, náuseas, vômito, batimentos cardíacos irregulares, distúrbios visuais, dor púbica, dificuldade para deambular ou quando a mulher se sentir fatigada o exercício deve ser interrompido e jamais se exercitar até a exaustão (KISNER E COLBY, 2005; LIMA E OLIVEIRA, 2005). Para a realização de um programa de exercícios, é preciso aprovação obstétrica por exame de toda equipe multidisciplinar, observando a prescrição individualizada para contraindicações gerais e obstétricas relativas (BARACHO, 2007). Durante a gestação, são contraindicações absolutas para a prática de exercício físico: restrição de crescimento intra-uterino, rotura de membranas, sangramento uterino, risco de parto prematuro, insuficiência cervical uterina, ausência de acompanhamento pré-natal, doença hipertensiva específica da gravidez, hipertensão arterial sistêmica grave, doença infecciosa aguda, embolia pulmonar recente, tromboflebite, insuficiência cardíaca congestiva, suspeita de estresse fetal (BARACHO, 2007; LIMA E OLIVEIRA, 2005). E as contraindicações relativas como: hipertensão primária, anemia, diabetes mellitus, obesidade mórbida, história de abortos de repetição, patologia sistêmica descompensada, doenças tireoideanas, historia de sedentarismo extremo (BARACHO, 2007; LIMA E OLIVEIRA, 2005). 7. Abordagem fisioterapêutica 7.1 Hidroterapia A água vem sendo usada como meio de cura a séculos, há indícios de seu uso para fins terapêuticos em a.c., com objetivos como combate à febre, fadiga e cura de lesões, mas apenas em 1697, houve a primeira publicação científica sobre hidroterapia na Grã- Bretanha, sendo considerada o berço desta ciência (BARACHO, 2007). Os princípios físicos da água como a gravidade específica, pressão hidrostática e flutuação são altamente benéficos, contribuindo para os resultados positivos dos tratamentos de pacientes, especialmente as gestantes (BARACHO, 2007). Os efeitos fisiológicos da imersão em repouso e do exercício na água segundo Baracho (2007) são vários, destacando-se: - Efeito da pressão hidrostática sobre os sistemas cardiovascular e pulmonar, aumento o retorno venoso, diminuindo a frequência cardíaca e a pressão arterial; - Efeito sobre a resistência vascular sistêmica, a qual diminui e na circulação muscular aumenta;

6 - Os tecidos moles são comprimidos, de modo que o retorno linfático aumenta auxiliando em redução de edema; - Resposta renal como mecanismo compensador homeostásico, fazendo com o débito urinário aumente e consequentemente diminui a sobrecarga de volume no coração. Além dos efeitos citados anteriormente, a água com sua propriedade de flutuação, retira a carga das articulações imersas e quanto mais o corpo estiver imerso, menor a sobrecarga (BARACHO, 2007). Ruoti (2000) considera importante avaliar a paciente em terra antes de iniciar um programa aquático e orientá-la para tal, possibilitando estabilidade necessária para promover o aprendizado inicial e a percepção proprioceptiva. Gestantes praticantes de hidroterapia apresentam menor numero de dias de afastamento do trabalho devido complicações musculoesqueléticas, apresenta melhora no aspecto emocional, há diminuição de intervenções obstétricas, aumentam as chances de parto vaginal e trabalho de parto mais rápido (BARACHO,2007). Um fator importante na hidroterapia para gestantes é o cuidado com a temperatura da água, para Baracho (2007) esta não pode estar abaixo de 25ºC e nem acima de 34ºC, pois pode causar desconfortos como náusea e levar à fadiga excessiva. Para exercícios com movimentos mais constantes a temperatura indicada é 26ºC a 30ºC. Exercícios terapêuticos mais lentos o indicado é de 30ºC a 32ºC. Outra vantagem da hidroterapia é que a temperatura central da gestante não se eleva tão rapidamente na água como acontece no solo. Lamezon e Patriota (2008) obtiveram a conclusão de que a hidroterapia é uma prática segura e favorece uma boa adaptação metabólica e cardiovascular além de prevenir alterações posturais e aliviar desconfortos durante a gestação contribuindo também para melhora da autoestima da gestante. Em outra pesquisa realizada por Prevedel (2003) e colaboradores, em que o objetivo da pesquisa foi estudar os efeitos maternos e perinatais da hidroterapia na gestação. As gestantes foram divididas em grupo hidroterapia e grupo controle. Foram realizados sessões de exercícios aquáticos dividido em cinco fases: alongamento, aquecimento, resistência, exercícios localizados e relaxamento com exercícios respiratórios. Os autores obtiveram a conclusão de que a prática de exercícios aquáticos melhora a circulação materna causando aumento do volume sistólico e do débito cardíaco e recém-nascidos de peso e idade gestacional adequados. Sebben (2011) e colaboradores realizaram uma pesquisa com duração de dois meses, realizaram dez atendimentos com duração de cinquenta minutos cada e dividido em três fases: fase inicial de aquecimento com marcha frontal e lateral, circundação e flexão de quadril. Fase intermediária composta por exercícios de alongamentos (cervical, isquiostibiais, adutores de coxa, quadríceps e gastrocnêmio) e exercícios localizados como adução e abdução de quadril, flexão e extensão de quadril. Fase final realizando exercícios de relaxamento, exercícios respiratórios, báscula, inclinação pélvica, massagem abdominal. Os resultados foram alterações na hiperlordose lombar e hipercifose torácica levando os autores a concluir que o tratamento hidroterapêutico é altamente eficaz na redução de algias na lombar de gestantes e minimiza os desconfortos ocasionais da gestação. Rosa e Chiumento (2008) realizaram um estudo de caso controle com gestantes no último trimestre de gestação que foram divididas em grupo água e grupo terra. Os resultados obtidos mostraram que houve considerável diminuição de dores lombares do grupo água enquanto no grupo terra que as participantes foram instruídas a continuar suas atividades de vida diária, houve um grande aumento da dor lombar. Ruoti (2000) descreve atividades e exercícios, segundo a posição, que podem ser usados para vários problemas musculoesqueléticos, são algumas atividades destacadas: suspensa, mecanismo abdominal, exercícios para o assoalho pélvico, alongamento de adutores, 6

7 7 fortalecimento e estabilização escapulotorácicos, alongamento de flexores laterais do tronco, miniabdominal, prensa de pernas (leg press) alternada, prensa de pernas em rã bilateral, balanço pélvico em pé, posição de cubo semi-ajoelhada. 7.2 Pilates Pilates é um método de condicionamento físico de baixo esforço, de uma forma geral, que integra o corpo e a mente, elimina as dores musculares, amplia a capacidade de executar movimentos, aumentando o controle, a força, o equilíbrio muscular e a consciência corporal usando diferentes aparelhos e equipamentos. É possível trabalhar o corpo como um todo, corrigir a postura e realinhar a musculatura, fortalecendo e alongando e desenvolvendo a estabilidade corporal necessária para uma vida mais saudável (CAMARÃO, 2004, FERNANDEZ, 2006 apud LIMA, 2006). O Pilates é um método que fortalece e alonga a musculatura sem causar lesões aos praticantes. O corpo é trabalhado como um todo e não são feitos exercícios localizados (BECKER, 2003 apud LIMA, 2006). Segundo Joseph Pilates criador da técnica, citado por Lima (2006), os benefícios do método Pilates dependem da execução dos seus exercícios com fidelidades aos seus princípios: respiração, concentração, fluidez, precisão e controle do movimento, somado ao centro de força. O método oferece um programa de exercícios que estimulam a circulação e oxigenação do sangue, ajuda aliviar pinçamentos e compressões de disco, melhora o condicionamento físico geral, a flexibilidade, a amplitude muscular e o alinhamento postural adequado, promove melhoras nos níveis de consciência corporal, da coordenação motora e do controle muscular (SOUZA, 2006 apud LIMA, 2006). Pode ser aplicado de forma interdisciplinar, visto que tendo objetivos em comum, que é o de proporcionar a melhoria na qualidade de vida do ser humano (LIMA, 2006). A filosofia principal de Joseph Pilates era a percepção da capacidade física, a correção dos desequilíbrios e fraquezas realizando movimentos com economia de energia (DILLMAN, 2004, apud LIMA2006). De acordo com Lima (2006) os exercícios devem ser realizados de forma agradável, sendo relaxante e fácil na execução e, portanto, não pode gerar dores, grandes tensões, exaustões e nem sobrecargas. Machado (2006) com intuito de verificar os efeitos do pilates, na prevenção de lombalgias em gestantes, realizou um ensaio clínico e constatou a eficácia do método pilates na prevenção de lombalgia. O método pilates um sistema que atende à realidade de praticantes de qualquer idade, sexo ou nível de aptidão, mostrando bons resultados. O programa é feito de acordo com o biótipo, condicionamento físico e a capacidade do paciente. (DILLMAN, 2004 apud LIMA, 2006). 7.3 Cinesioterapia Conti (2003) e colaboradores utilizaram a cinesioterapia para o tratamento de lombalgia em gestantes. Sendo desenvolvida uma sequencia de exercícios de alongamento e fortalecimento muscular, iniciado com exercícios metabólicos nos membros superiores e inferiores e

8 8 finalizado com a série de Williams, adaptada para gestação, que compreende: alongamento dos músculos do tronco (póstero-inferiores) quadrado lombar, glúteos, isquiostibiais, adutores de quadril, fortalecimento de assoalho pélvico, alongamento de músculos cervicais, peitorais. Ao final, os pesquisadores concluíram que a cinesioterapia foi validada como recurso necessário para o atendimento pré-natal, pois favoreceu para diminuição da intensidade, frequência e duração dos sintomas relatados pelas gestantes. Dalvi (2010) e colaboradores, com o objetivo de demonstrar a eficácia dos exercícios cinesioterapêuticos, realizaram uma pesquisa utilizando o seguinte protocolo: avaliação inicial, questionário sobre qualidade de vida e os seguintes exercícios: alongamentos passivos e ativo-assistidos associados a respiração diafragmática de músculos de tronco, pescoço, membros superiores e inferiores; fortalecimento de membros superiores; fortalecimento isométrico de membros inferiores; fortalecimento e percepção de assoalho pélvico e relaxamento com massagem manual em região dorsal. Segundo os pesquisadores os resultados foram positivos, pois foi possível reduzir os transtornos osteomioarticulares, respiratórios e diminuir o possível uso de medicamentos analgésicos. 7.4 Reeducação postural global A Reeducação Postural Global (RPG), criada na França em 1980 pelo fisioterapeuta Philippe Souchard. A técnica trata os desarranjos dos sistemas muscular, sensitivo e esquelético, considerando a globalidade e a individualidade do indivíduo, procurando identificar a origem do sintoma e não apenas as manifestações (MARTINS, 2002). Segundo Gil (2011) e colaboradores, conforme os princípios da reeducação postural global, as cadeias musculares são constituídas por músculos gravitacionais que agem de forma sinérgica na mesma cadeia. A reeducação postural global contribui para minimizar e harmonizar as tensões musculares, principalmente nos músculos paravertebrais da coluna lombar (GIL, OSIS E FAÚNDES, 2011). Em pesquisa realizada por Gil (2011) e colaboradores a reeducação postural global reduziu a dor lombar das gestantes participantes da pesquisa e diminuiu limitações funcionais significativamente em relação as gestantes do grupo controle. Porém, ainda há poucas pesquisas utilizando a reeducação postural global para tratamento de lombalgia gestacional, não sendo possível definir ou concluir se a técnica seria a melhor opção para tal tratamento. 7.5 Stretching Souchard (1996) citado por Ribeiro (2008), afirma que o stretching global ativo é um método que o paciente faz alongamentos excêntricos globais juntamente com trabalho respiratório para que possa reposicionar as cadeias musculares. O stretching foi criado em 1974, na França, por Bernard Redondo, e tem sido divulgado no Brasil desde É um método considerado novo e revolucionário, complementando o tratamento de vários desequilíbrios posturais além de ser usado como prevenção (MARTINS E SILVA, 2005). O corpo é dividido em duas cadeias musculares, uma anterior e outra posterior, sendo que cada uma tem seu papel. Qualquer modificação fora do normal de uma delas levará a

9 9 alteração da função que ela deve cumprir. Para minimizar essas alterações Souchard criou posturas de correção que alongam cadeias musculares encurtadas (SOUCHARD, 1996 apud RIBEIRO, 2008). Simplificadamente, se a cadeia posterior estiver predominante, a região lombar retifica devido a tração dos músculos posteriores dos membros inferiores. Se caso a cadeia anterior estiver predominando a lordose lombar aumentará em resposta a tração dos musculo anteriores e internos dos membros inferiores resultando em algias musculares (SOUCHARD, 1996 apud RIBEIRO, 2008). No Brasil, foi possível identificar apenas uma pesquisa que comparou o método stretching global ativo com a orientação médica para tratamento de lombalgias gestacionais. Martins e Silva (2005) escolheram duas posturas do método que são conhecidas como auto postura de rã no chão com ênfase nos membros inferiores, e a sentada associado ao trabalho respiratório com movimentos de torácica superior e inferior. 7.6 Acupuntura Segundo Szabó e Bechara (2001), a acupuntura visa a terapia e cura de enfermidades através de estímulos aplicados à pele por agulhas em pontos específicos chamados de acupontos. Utilizada no tratamento de lombalgias gestacionais, a acupuntura consiste também em uma terapia reflexa. O estímulo é aplicado em determinada região e os efeitos apresentam-se no local referente a dor, nesse caso na região lombar (SZABÓ E BECHARA, 2001). Estudos feitos na Suécia por Kvorning e colaboradores (2004) e Elden (2005), o primeiro teve o objetivo avaliar o efeito analgésico e possíveis efeitos adversos, já o segundo de comparar a eficácia do tratamento convencional com exercícios de estabilização e o tratamento de acupuntura, respectivamente. O primeiro estudo anteriormente citado, usou pontos de acupuntura tradicional e pontos sensíveis. O resultado foi de diminuição da dor em 60% das participantes e não houve efeitos adversos. O segundo, realizado com 386 mulheres grávidas divididas em três grupos. Os autores chegaram a conclusão de que a acupuntura e exercícios de estabilização são completamente eficientes para o tratamento convencional. Edenberg (2000) também constatou a eficácia da acupuntura em gestantes com lombalgia e concluíram que a acupuntura é um recurso melhor que a cinesioterapia, porém devido a escassez de estudos na área ainda não se pode afirmar que essa técnica tem mais eficácia que as outras. 7.7 Massoterapia Além das técnicas citadas anteriormente, existe também a massoterapia. A massoterapia é utilizada para aliviar a dor lombar e para a liberação de músculos paravertebrais. A técnica é contra indicada em casos de complicação como hipertensão arterial, gestação multípara e as mesmas contraindicações para o exercício físico (CASSAR, 2001). Segundo Cassar (2001) a massagem sistêmica possui vários efeitos benéficos, como por exemplo, a estimulação de secreções glandulares, que normalizam os níveis hormonais e seus efeitos e aumenta o suprimento sanguíneo ajudando na eliminação de toxinas.

10 10 Em casos de pacientes gestante, são utilizadas técnicas de relaxamento para estimular a produção natural de endorfinas no corpo (CASSAR, 2001). Braun e Simonson (2007) citados por Santos e Gallo (2010) afirmam que a massoterapia pode ser utilizada para liberação miofascial ou de ponto-gatilho diminuindo as dores, porém ainda faltam evidências deste tipo de técnica quanto a sua eficácia. 7.8 Osteopatia Baracho (2007) descreve algumas técnicas osteopáticas (isoladas do seu contexto global) adaptadas para mulheres no período gestacional. Dentre elas estão as técnicas de inibição para glúteos e piriforme e técnicas de músculo energia para psoas e isquiostibiais. Segundo Baracho (2007) tais técnicas contribuem para o alívio das algias. Vale ressaltar que há falta de evidências científicas do uso de tais técnicas para lombalgia em mulheres grávidas, sendo então sugerido estudos na área. 8. Metodologia Para o desenvolvimento desse estudo de revisão bibliográfica de publicações nacionais e internacionais, utilizou-se as seguintes bases de dados: LILACS, MEDLINE, Scielo, periódicos de revistas cientificas, uma monografia e livros. Os descritores utilizados para a pesquisa dos artigos em site foram: gestação; lombalgia; gravidez; exercício na gravidez; pregnance and exercice, low back pain and pregnance. Foram incluídos na pesquisa artigos no período de 2000 a 2011 e nove livros. Os artigos selecionados foram os de língua portuguesa e inglesa, artigos de revisão bibliográfica e pesquisas de caso-controle. No total foram encontrados 38 artigos, sendo selecionados 22 artigos. 9. Considerações finais Ao realizar este estudo foi possível compreender as modificações ocorridas na gravidez, especialmente a lombalgia e também a importância do tratamento fisioterápico a esse publico. No entanto, foram enfrentadas dificuldades na elaboração do mesmo por haver poucas publicações na área. As técnicas abordadas que através de estudos comprovaram os benefícios para as gestantes com dor lombar foram a hidroterapia, Pilates, Stretching, Cinesioterapia e acupuntura. A Massoterapia e a Osteopatia também foram consideradas benéficas, porem sem comprovação cientifica. Ainda há poucas evidências de técnicas quanto sua eficácia e de qual seria o melhor tratamento para a lombalgia gestacional. Portanto, sugere-se o desenvolvimento de pesquisas abordando o tema, para que se possa oferecer à mulher gestante uma melhora na qualidade de vida significativa. Bibliografia

11 11 BATISTA, Daniele Costa; CHIARA, Vera Lucia; GUGELMIN, Sílvia Angela; MARTINS, Patrícia Dias. Atividade física e gestação: saúde da gestante não atleta e crescimento fetal. Ver. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, vol. 3, n. 2, BARACHO, Elza. Fisioterapia aplicada a obstetrícia, uroginecologia e aspectos de mastologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, CASSAR, Mario-Paul. Manual de massagem terapêutica. São Paulo: Manole, ed. 1, CATRO, Denise M. S.; RIBEIRO, Adriana M.; CORDEIRO, Larissa de Lima; Cordeiro, Lorena de Lima; ALVES, Aline Teixeira. Exercício físico: prescrição, benefícios e contraindicações. Universitas: Ciências da Saúde, Brasília, vol. 7, n. 1, CONTI, Marta Helena De; CALDERON, Iracema de M. P.; CONSONNI, Elenice B.; PREVEDEL, Tânia T. S.; DALBEM, Ivete; RUDGE, Marilza V. C. Efeito das técnicas fisioterápicas sobre os desconfortos musculo-esqueléticos da gestação. Rev. Bras. Ginecol. Obstetr., vol.25, n.9, CRISTÓFALO, Cristiane; MARTINS Ariane J.; TUMELERO, Sérgio. A prática de exercício físico durante a gestação. Rev. Digital, Buenos Aires, n. 59, abril DALVI, Aline R.; TAVARES, Emmanueli A; MARVILA, Nayla D.; VARGAS, Sabrina C.; NETO, Nelson C. R. Benefícios da cinesioterapia a partir do segundo trimestre gestacional. Rev. Saúde e Pesq., vol. 3, n.1, EDENBERG, K.; MOEN, B.; NORLING, A. A prospective randomized study comparing acupuncture wit physiotherapy for low-back and pelvic pain in pregnancy. Acta Obstet. Gynecol. Scand., vol. 79, n. 5, Elden, H.; et al. Effects of acupunture and estabilizing exercises has adjunct to standard treatment in pregnant women with pelvic girdle pain: randomized single blind controlled trial. Gotemburgo: Suécia, FERREIRA, Cristine H. J.; NAKANO, Ana M. S. Reflexões sobre as bases conceituais que fundamentam a construção do conhecimento acerca da lombalgia na gestação. Rev. Latino-am Enfermagem, vol.9, n.3, GIL, Vinicius Fernandes Barrionuevo; OSIS, Maria José Duarte; FAUNDES, Aníbal. Lumbar pain during pregnancy: efficacy of Global Postural Reeducation (GPR) treatment. Fisioter Pesq., São Paulo, v. 18, n. 2, jun Disponível em: < Acesso em: 02/03/12. GOUVEIA, Raquel; et al. Gravidez e exercício físico mitos, evidências e recomendações. Acta Med. Port., n. 20, Disponível em: Acesso em: 06/03/ HEBERT, Sizínio; XAVIER, Renato. Ortopedia e Traumatologia- princípios e prática. Porto Alegre: Acta médica, KISNER, Karolyn; COLBY, Lynn A. Exercícios terapêuticos fundamentos e técnicas. São Paulo: Manole, KNOPLICH, José. Enfermidades da coluna vertebral. São Paulo: Paramed, KVORNING, N; et al. Acupunture relieves pelvic and low back pain late pregnancy. Acta Obstet. Gynecol. Scand., vol. 83, n.3, 2004.

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