UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RS UNIJUÍ. Pós-graduação lato sensu em oncologia

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1 UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RS UNIJUÍ Pós-graduação lato sensu em oncologia CONHECENDO MULHERES QUE ENFRENTAM O TRATAMENTO PARA O CANCER NA REGIÃO SUL DO BRASIL Trabalho de Conclusão de Curso Aluna: Ana Lúcia Buzanelo Orientadora: Evelise Moraes Berlezi Ijuí, 2012

2 CONHECENDO MULHERES QUE ENFRENTAM O TRATAMENTO PARA O CANCER NA REGIÃO SUL DO BRASIL RESUMO: O objetivo deste estudo foi identificar o perfil sócio demográfico, estilo de vida e conhecimento a cerca da doença oncológica de mulheres assistidas em um centro de Alta Complexidade em Tratamento de Câncer no município de Ijuí/RS- Brasil, no período de abril a dezembro de Trata-se de um estudo observacional, transversal, descritivo. A amostra foi de 295 mulheres. A coleta de dados foi realizada através da análise de prontuários e entrevista. As variáveis de interesse foram: dados sócio demográficos, tipos de câncer, tipo de tratamento, informações a cerca da doença e estilo de vida. A média de idade das mulheres foi 55,9±12,3 anos, maioria casadas, com baixa escolaridade e com renda de 1 a 2 salários mínimos. O tipo de câncer com maior prevalência foi o câncer de mama. Em relação ao tratamento 69,2% estão realizando quimioterapia. Do estilo de vida observou-se que poucas mulheres eram tabagistas ou usavam álcool, mas a maioria usava anticoncepcionais. Dos antecedentes familiares 38,3% relataram ocorrência de câncer na família. Estudos de perfis populacionais subsidiam a proposição de estratégias de promoção e prevenção focadas para que haja efetivamente redução de número casos, pois, as estimativas apontam para um crescimento substantivo de casos de câncer na população para os próximos anos e não haverá recursos suficientes para dar conta das necessidades de diagnóstico, tratamento e acompanhamento. Palavras chaves: câncer; mulheres, centro de alta complexidade.

3 1. INTRODUÇÃO A transição demográfica brasileira vem acompanhada pela mudança do perfil de morbidade e mortalidade da população, onde as doenças não transmissíveis ocuparam o lugar das doenças infecto contagiosas. Neste cenário, as doenças oncológicas constituem-se em um importante problema de saúde pública no Brasil e no mundo, e um grande desafio para a atenção básica, uma vez que, a promoção da saúde e a prevenção de doenças são as principais estratégias para a redução de casos. No Brasil, as estimativas do Instituto Nacional de Câncer para o ano de 2012 e 2013 apontam a ocorrência de aproximadamente casos novos de câncer, sendo os tipos mais incidentes cânceres de pele não melanoma, mama, colo do útero, cólon e reto e glândula tireoide para o sexo feminino (INCA, 2011). Dos tipos de câncer o de mama é o segundo mais freqüente no mundo e o mais comum entre as mulheres. No Brasil, a cada ano, cerca de 22% dos novos casos de câncer em mulheres são de mama. Na região sul do país, sem considerar os tumores de pele não melanoma esse tipo de câncer é o mais frequente (Rosa et al, 2010). Segundo Gallo (et al, 2005), o número de casos de câncer tem aumentado de maneira considerável em todo o mundo, principalmente a partir do século passado. Em parte, isto se deve ao aumento da expectativa de vida das populações, uma vez que, a senescência é um fator de risco para a oncogênese. O processo de envelhecimento implica em modificações celulares e moleculares que tornam o idoso mais vulnerável ao surgimento de neoplasias (Edwards et al,2002). Desde a estrutura celular mais simples até a mais complexa o organismo depende de um processo que lhe é essencial - a homeostase. O equilíbrio entre o crescimento, replicação e morte celular é mantido graças a um complexo e delicado mecanismo de contraposição entre oncogenes e genes supressores de tumor (Yancik e Ries, 2000). Os danos ao DNA são condições básicas para a perda da homeostase tecidual, o crescimento celular desordenado e a desregulação da apoptose. As neoplasias malignas, denominadas de câncer, provêm de alterações no processo apoptótico e/ou proliferação celular gerando um desequilíbrio, favorecendo

4 acúmulos desordenados de células, que vão dar origem a um tumor capaz de gerar sinais e sintomas que se caracterizam como câncer (Stein, 2004). Contudo, segundo Lima (2008) o câncer resulta da interação entre a suscetibilidade genética e fatores ou condições relacionadas ao modo de vida e ao ambiente em que vivem indivíduos distintos. Liu (et al, 2006) destaca que a incidência de determinados cânceres também aumenta com a exposição a agentes carcinogênicos como fumaça de cigarro, compostos químicos e radiação; ainda, chama a atenção, de que outros fatores ambientais também devem ter papel importante, já que a prevalência de certos tipos de câncer varia de país para país. Neste contexto, se justificam estudos regionais que identifiquem características da população e fatores de risco para o desenvolvimento desta doença para que se possa propor ações de saúde com maior resolutividade. A prevenção e a detecção precoce do câncer são imprescindíveis para o enfrentamento deste panorama com altas taxas de incidência e prevalência de câncer (Ferreira et al, 2010). Para alcançar a efetividade necessária às ações de saúde deve estar sustentada pela educação, a informação é parte deste processo, mas é somente com educação que se podem esperar mudanças de atitudes e comportamentos. A educação em saúde terá, então, que ser encarada como uma atividade globalizante, desenvolvimentista e construtivista que permita a apropriação por parte das pessoas de novas formas de estar e pensar em saúde, possibilitando-lhes a tomada de decisões livres e a seleção de alternativas num contexto adequado de informação, habilidades cognitivas e suporte social (Branco, 2005). De acordo com Silva (1999) a concepção de educação em saúde pressupõe uma educação para a vida, caracterizada por uma prática que, quando adequada, permite a interação dos saberes, reflexões e expectativas, autonomizando indivíduos, grupos e sociedade nas escolhas que diariamente é necessário fazer, dando-lhes um caráter reflexivo, partilhado e não diretivo ou imposto. Deve, ainda, considerar o direito à diferença, respeitando cada um nas suas idiossincrasias: hábitos, cultura, meio familiar, profissional, forma de comunicar, crenças e expectativas. Neste contexto teórico é apresentado este estudo, com o objetivo identificar o perfil sócio demográfico, estilo de vida e conhecimento a cerca da doença oncológica de mulheres com diagnóstico de câncer assistidas em um Centro de Alta Complexidade em

5 Tratamento de Câncer na perspectiva de conhecer a realidade, e a partir dela, propor ações intervenientes. MATERIAL E MÉTODO Este estudo é parte do projeto de pesquisa institucional qualidade de vida de pacientes oncológicos assistidos em um centro de alta complexidade em tratamento de câncer da Universidade regional do Noroeste do Rio Grande do Sul UNIJUÍ e trata-se de um estudo observacional, transversal, descritivo. A população do projeto de pesquisa institucional foram pacientes em tratamento oncológico, atendidos no Centro de Alta Complexidade de Tratamento para Câncer (CACON) no Município de Ijuí/RS - Brasil, no período de abril 2011 a abril de Para a composição da amostra considerou-se os seguintes critérios de inclusão: ser paciente oncológico, em tratamento quimioterápico e radioterápico; no caso dos pacientes em tratamento quimioterápico considerou-se para a entrada no estudo pacientes a partir da terceira quimioterapia; no caso dos pacientes em tratamento radioterápico considerou-se a partir da primeira sessão. Foram excluídos do estudo os pacientes: em tratamento oncológico de doença em cabeça e pescoço; participantes de protocolos de pesquisa clínica; pacientes com alterações cognitivas sem condições de responder aos instrumentos, atestadas no prontuário. O tamanho da amostra da pesquisa institucional foi calculado a partir de dados prévios do número de pacientes atendidos no CACON no mês que antecedeu a coleta de dados, março de 2011, que foi de Considerando a confiabilidade de 95%, erro de 5% obteve-se um tamanho de amostra, incluindo 5% para possíveis perdas, de 535 pacientes, com uma representatividade de 30% da população. O presente estudo limitou-se a análise dos pacientes do gênero feminino, considerando todos os demais critérios para compor a amostra, supracitado. Neste caso, a amostra foi de 295 mulheres, representando 55,1% do tamanho da amostra do estudo maior. A Coleta de dados foi realizada no CACON no período março de 2011 a abril de A coleta de dados foi realizada através da análise de prontuário (documental) e entrevista estruturada. As variáveis de interesse para este estudo foram: dados sócio-

6 demográficos, tipos de câncer, tipo de tratamento, informações a cerca da doença como: tempo de diagnóstico, como soube do diagnóstico, cuidados anteriores com a saúde, comportamento preventivo, conhecimento sobre o que é câncer, fatores de risco, busca de informações sobre a doença após diagnóstico; e, estilo de vida: hábito de fumar, uso de álcool, drogas, anticoncepcionais e terapia de reposição hormonal e também antecedentes familiares. Para a análise estatística foi utilizado o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS-PC). Os dados foram analisados através da estatística descritiva, sendo utilizadas medidas de tendência central e de dispersão para a análise de variáveis quantitativas e frequências absoluta e relativa para as variáveis qualitativas. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (Unijuí), sob o parecer consubstanciado 275/2010, sendo projetado de acordo com as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos do Conselho Nacional de Saúde (CNS). RESULTADOS E DISCUSSÃO Este estudo teve a amostra constituída por 295 mulheres assistidas por um Centro de Alta Complexidade em Tratamento de Câncer. A média das mulheres participantes do estudo foi de 55,9±12,3 anos, a idade mínima de 25 anos e a máxima de 86 anos. O intervalo de confiança mostrou que 95% das mulheres do estudo estão entre 54,51 a 57,33 anos. Com relação ao perfil sócio-demográfico verificou-se que a maioria das participantes são casadas (59%), de baixa escolaridade (63%) e com renda de 1 a 2 salários mínimos (61%), a tabela 1 mostra com detalhe estes dados. Quanto aos tipos de câncer que afetam as mulheres do estudo identificou-se de maior prevalência: câncer de mama (46,4%), câncer do aparelho gastrointestinal (16,3%) e câncer do aparelho reprodutor feminino (15,6%), especialmente cólo de útero, útero e ovário. Com relação ao tipo de tratamento 69,2% estão realizando quimioterapia, 15,9 % radioterapia e 14,9% tratamento conjugado.

7 Variável Tabela 1 Perfil sócio-demográficos das mulheres do estudo *Estado Civil Casado 59,3 Solteiro 9,2 Viúvo 16,6 Concubinado 3,4 Separado ou Divorciado 11,2 Escolaridade Ensino Fundamental Completo 8,8 Ensino Fundamental Incompleto 63,7 Ensino Médio Completo 14,6 Ensino Médio Incompleto 4,4 **Renda Abaixo de 1 Salário Mínimo 3,7 1 a 2 Salários Mínimos 61,0 3 a 5 Salários Mínimos 23,4 5 a 8 Salários Mínimos 5,4 Acima de 8 Salários Mínimos 2,0 *Percentual de respostas válidas 294; **Percentual de respostas válidas 282. % Na entrevista estruturada realizada com as participantes do estudo foram abordados aspectos referentes ao conhecimento da doença por parte dos sujeitos. Questionou-se acerca do tempo do diagnóstico, se sabiam o que era câncer, sobre cuidados com a saúde, seja por cuidados com alimentação, atividade física ou consultas e exames regulares e, se tinham conhecimento dos fatores de risco para o desenvolvimento de câncer. Na Tabela 2 é possível observar a frequência de respostas para estas questões. Em relação ao tempo de diagnóstico de câncer verifica-se que a maioria das mulheres tem um tempo de diagnóstico menos de 6 meses a 1 ano. No questionamento acerca de como soube da doença oncológica pode-se constatar que um significativo número de mulheres soube da doença em consulta motivada por presença de sinais e sintomas (78%). No entanto, um expressivo percentual de mulheres relataram

8 preocuparam-se com sua saúde (73,6%) e com regularidade iam a consultas e realizavam exames (70,2%). No entanto, 46,19% das mulheres não tinham conhecimento sobre o que era doença oncológica e 64,4% não tinham conhecimento prévio a cerca de fatores que predispõe ao câncer. Tabela 2 Tempo de diagnóstico, conhecimento a cerca da doença oncológica e comportamento preventivo Variável Resposta % N Tempo de diagnóstico Menos de 6 meses 29, meses a 1 ano 34, ano a 2 anos 9, anos a 4 anos 13,9 41 Mais de 4 anos 12,5 37 Como soube do Consulta média de rotina 20,7 61 diagnóstico? Consulta por apresentar sinal ou 78,3 231 sintoma Internação 0,7 2 Pré-Cirurgia 0,3 2 Preocupava-se em Sim 73,6 217 cuidar da saúde? Não 26,4 78 Com regularidade realizava consultas? Com periodicidade realizava exames? Tinha conhecimento sobre o que era doença oncológica? Conhecimento prévio a cerca de fatores que predispõe a doença oncológica? Sim 70,2 207 Não 29,8 88 Sim 53,9 159 Não 46,1 136 Sim 35,6 105 Não 64,4 190 Ao receber o diagnóstico de doença oncológica, 93,9% (277) das mulheres afirmaram terem sido informadas sobre o que era esta doença pelo médico ou outro profissional da equipe de saúde; já sobre o interesse em saber mais sobre esta patologia, 55,3% (163) das participantes buscaram mais informações, sendo publicações em revistas e folders a fonte mais procurada para obter informações (28,8%), seguido pela busca de informação com os profissionais que atuam nas unidades de saúde (18%). Seguindo os questionamentos acerca do curso da doença, é possível observar na Tabela 3 que 90,8% (268) das participantes do estudo iniciaram o tratamento

9 imediatamente após o diagnóstico. Outro dado, mostrado na tabela, é se este é o primeiro tratamento após o diagnóstico ou já realizou outros tratamentos para suavizar o câncer e pode-se observar que 53,2% é o primeiro tratamento, mas é significativo o percentual de mulheres submetido a mais de um ciclo de tratamento, seja por recidiva ou metástases. Das 138 mulheres que já realizaram outros tratamentos após o primeiro imediato ao diagnóstico 90 (30,5%) realizaram um a mais, 40 (13,6%) dois e 8 (2,7%) três. Tabela 3 Informações sobre a doença Variável Resposta % (n) Ao receber o diagnostico de doença oncológica Sim 93,9 277 você recebeu informações do medico e ou equipe de saúde sobre o que era esta doença? Não 6,1 18 Você buscou mais informações sobre sua doença? Sim 55,3 163 Não 44,4 131 Imediatamente após o diagnostico iniciou o tratamento? Sim 90,8 268 Não 9,2 27 Este é o seu primeiro tratamento após o diagnostico? Sim 53,2 157 Não 46,8 138 Outros aspectos, referente ao perfil destas mulheres abordado foi o hábito de fumar, uso de álcool, drogas, anticoncepcionais e terapia de reposição hormonal. Na tabela 4 pode-se visualizar a frequência de respostas para estas variáveis. Observa-se que em relação ao hábito de fumar, 26,5% das mulheres são fumantes atuais ou já tiveram este hábito. Quanto ao uso de álcool foi relatado por um número pequeno de mulheres e nenhuma das mulheres relatou uso de drogas. Já, 69,2% das participantes relataram uso de anticoncepcional. Entretanto, quando inquiridas sobre o uso de reposição hormonal, poucas mulheres realizaram.

10 Variável Tabela 4 Estilo de vida anterior a doença oncológica Resposta % (n) Tabagismo Sim 11,9 35 Não 72,9 215 Ex-tabagista 14,6 43 Alcoolismo Sim 15,6 42 Não 84,4 249 Uso de Drogas Sim - - Não Usou de anticoncepcional oral Sim 69,2 204 Não 29,5 87 Realizou Terapia de reposição hormonal Sim 18,0 53 Não 76,9 227 Quanto á doença na família, 38,3% das mulheres relataram história de câncer em pai, mãe e irmãos. Sabe-se que as mulheres com antecedentes familiares de câncer de mama têm um maior risco em adquirir a doença, aproximadamente 10% de todos os tumores de mama são herdados. O risco aumenta quanto mais próximo for o parentesco e quanto mais cedo for diagnosticado o câncer no familiar afetado (Dalben et al, 2003). Relativamente raro antes dos 35 anos, acima desta faixa etária sua incidência cresce rápida e progressivamente. Estatísticas indicam aumento de sua incidência tanto nos países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), nas décadas de 60 e 70 registrou-se um aumento de 10 vezes nas taxas de incidência ajustadas por idade nos Registros de Câncer de Base Populacional de diversos continentes (INCA, 2009). Entre as mulheres nota-se que o câncer de mama é o mais freqüente em países desenvolvidos, enquanto nos países em desenvolvimento essa posição é ocupada pelo câncer de colo de útero (Nishimoto et al, 2008).

11 A etiologia do câncer de mama é multifatorial. Os fatores de risco incluem aspectos hereditários, relacionados à vida reprodutiva, assim como aspectos ambientais. Fatores ambientais como a nutrição, a atividade física e a composição corporal desempenham importante papel na prevenção do câncer de mama e outros (Rosa et al, 2010). Para Brasil (2006), mulheres que tiveram seu primeiro filho com idade superior a 30 anos têm maior chance de desenvolver câncer de mama quando comparadas a mulheres que tiveram seus filhos em idades mais jovens. Os fatores de risco relacionados á vida reprodutiva da mulher (menarca precoce, nuliparidade, idade da primeira gestação a termo acima dos 30 anos, anticoncepcionais orais, menopausa tardia e terapia de reposição hormonal) estão bem estabelecidos em relação ao desenvolvimento de câncer de mama (INCA, 2009). Nishimoto (et al, 2008), descreveram como fatores de risco para o câncer de mama, menarca precoce, menopausa tardia, obesidade, alcoolismo, genética (história familiar), radiação. Para o câncer de colo de útero citaram a infecção por HPV, tabagismo, múltiplos parceiros sexuais, classe socioeconômica e uso de contraceptivos. Ao contrário do câncer de colo de útero, esta doença encontra-se relacionada ao processo de industrialização, como risco de adoecimento associado a elevado status socioeconômico, além de outros fatores de risco clássicos descritos, tais como baixa paridade, idade precoce da menarca e tardia da menopausa, obesidade, altura e consumo de álcool (Gallo et al, 2005). Lima (et al, 2008) corrobora dizendo que o álcool aumenta o risco de câncer de boca, laringe, esôfago, fígado e mama, diretamente proporcional á quantidade ingerido e não propriamente ao tipo de bebida, o mesmo relata ainda, que o tabaco determina 30% das mortes por câncer e constitui a primeira causa evitável da doença. Para os mesmos, não fumantes expostos á fumaça do tabaco tem risco 30% maior da doença do que não fumantes e não expostos. A exposição das mamas ao hormônio estrógeno é uma etapa importante para a ocorrência da doença, o que justifica sua associação com uso prolongado de anticoncepcionais orais e terapia de reposição hormonal na mulher no climatério, nulipariedade ou primeira gravidez tardia, menarca precoce e menopausa tardia (Lima et al, 2008).

12 Segundo Mancou (et al, 2002), as mulheres com baixa escolaridade apresentam na maioria das vezes, dificuldade de acesso aos serviços de saúde, falta de informação sobre os fatores de risco e os métodos de prevenção dos diversos tipos de tumores e até a negação da possibilidade de ter câncer. O câncer de mama é uma experiência amedrontadora para a mulher e, para a maioria delas, o diagnóstico da doença pode evocar sentimentos e pesar, raiva, e medo. Além de as mamas representarem a feminilidade das mulheres, qualquer distúrbio ou anormalidade relativos a elas, exercem impacto emocional e psíquico. Assim, o impacto psicossocial do câncer pode ser delineado em três áreas: desconforto psicológico; mudanças do estilo de vida e preocupações com a possibilidade ou a ocorrência da mastectomia, e o reaparecimento da doença e morte (Albuquerque et al, 2010). O câncer de mama é a neoplasia mais incidente na população feminina e um dos tumores malignos cuja história natural e tratamento sofreu mais modificação nos últimos anos. A taxa de mortalidade por câncer de mama continua a decrescer a despeito do gradual aumento nas taxas de diagnóstico de casos novos. A melhora nas taxas de mortalidade deve-se fundamentalmente aos métodos de diagnóstico precoce e ao emprego do tratamento multidisciplinar, que além de contribuir para o aumento da sobrevida, teve grande impacto na preservação de órgão e melhora da qualidade de vida (Lopes et al, 2008). O câncer de colo de útero, também chamado de cervical, demora muitos anos para se desenvolver. As alterações das células que podem desencadear o câncer são descobertas facilmente no exame preventivo (conhecido também como Papanicolau), por isso é importante a sua realização periódica. Sua incidência evidencia-se na faixa etária de 20 a 29 anos e o risco aumenta rapidamente até atingir seu pico, geralmente na faixa etária de 45 a 49 anos. Esse é o câncer que apresenta maior potencial de prevenção e cura quando diagnosticado precocemente (INCA, 2009). Este tipo de Câncer representa um grave problema de saúde pública nos países da América Latina, considerada como uma das regiões de maior incidência no mundo (Gallo et al, 2005). Embora o câncer cervical seja uma patologia com enorme potencial de prevenção e cura, estima-se que, nos países em desenvolvimento, apenas 49% das mulheres que o adquirem sobrevivem além de cinco anos. Em países desenvolvidos,

13 onde o diagnóstico é realizado precocemente, a cura chega a quase 70% das portadoras (Moreno et al, 2009). O câncer de colo uterino ainda é um problema de saúde pública em países em desenvolvimento, pois apresenta altas taxas de prevalência e mortalidade em mulheres de nível social e econômico baixo e em fase produtiva de suas vidas. Estas mulheres, uma vez doentes, ocupam leitos hospitalares, o que compromete seus papeis no mercado de trabalho e as priva do convívio familiar, acarretando um prejuízo social considerável (Brenna et al, 2001). A escolha do tratamento eficaz para o câncer é feita baseando-se principalmente no estadiamento e visa não apenas ao tumor primário, mas possíveis metástases, diminuição dos sintomas, melhora da qualidade de vida e sobrevida do doente (Ferreira et al, 2010). Muitos indivíduos com câncer podem ser tratados com quimioterapia; mas para a grande maioria dos cânceres, a melhor terapia acaba por ser uma combinação (Ferreira et al, 2010). Cirurgia, radioterapia e quimioterapia são á base do tratamento oncológico. De acordo com os dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), dois terços dos pacientes com câncer utilizam radioterapia, de maneira isolada ou associada a outras formas de terapia oncológica, em alguma fase do tratamento da doença (Barbieri et al, 2008). Vivemos, no início deste século, a época dos tratamentos combinados de radioterapia e quimioterapia, tornando cada vez mais necessário o entendimento dos mecanismos que envolvem a integração dos diferentes fármacos á radiação ionizante, de forma a se obter a maximização do efeito terapêutico e a redução dos efeitos colaterais (Barbieri et al, 2008). CONSIDERAÇOES FINAIS Estudos de perfis populacionais subsidiam a proposição de estratégias de promoção e prevenção focadas para que haja efetivamente redução de número casos, pois, as estimativas apontam para um crescimento substantivo de casos de câncer na população para os próximos anos e não haverá recursos suficientes para dar conta das

14 necessidades de diagnóstico, tratamento e acompanhamento. E é esta a contribuição deste trabalho de conclusão de curso. Mas também os dados apresentados nos induz a refletir que no atual cenário demográfico brasileiro, em que estamos em pleno processo de envelhecimento humano, precisamos garantir, quanto profissionais da saúde, qualidade de vida aos anos conquistados e para isto para que o caminho não é informação mas educação para a saúde que deve ser pautada,especialmente para a atenção básica. REFERENCIAS Albuquerque V, Leite J, Silva C. B. Qualidade de Vida em Pacientes Portadoras de Neoplasia Mamária Submetidas a Tratamentos Quimioterápicos. Revista Brasileira de Cancerologia 2010; 56(2): Barbieri E, Novaes P. E. Princípios da Radioterapia. Oncologia para a Graduação. 2 ed. São Paulo, SP: Tecmedd, Brenna S, Hardy E, Namura I, Zeferino L. Conhecimento, atitude e prática do exame de Papanicolau em mulheres com Câncer de Colo de Útero. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 17(4): jul-ag Brasil. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Controle dos cânceres do colo do útero e da mama / Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Brasília : Ministério da Saúde, Branco, I.M.B.H. Prevenção do câncer e educação em saúde: opiniões e perspectivas de enfermagem. Texto Contexto Enferm 2005 Abr-Jun; 14(2): Dalben I, De Luca L, Molina L. Análise das oportunidades de diagnóstico precoce para as neoplasias malignas de mama. Revista da Associaçao Medica Brasileira; vol.49 n.2 São Paulo Apri/ june Edwards BK, Howe HL, Ries LAG, Thun MJ, Rosenberg HM, Yancik R et al. Annual Report to the Nation on the Status of Cancer, , featuring implicantions of age and aging on the U.S. Cancer Burden. Cancer 2002;94: Ferreira N, Rodrigues J. Caracterização do Perfil Epidemiológico do Câncer em uma Cidade do Interior Paulista: Conhecer para Intervir. Revista Brasileira de Cancerologia 2010; 56(4): Gallo C, Guerra M, Mendonça G. Risco de câncer no Brasil: tendências e estudos epidemiológicos mais recentes. Revista Brasileira de cancerologia 2005; 51 (3): ).

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