MANUAL DE ATENDIMENTO DOMICILIAR S. A.D. - SERVIÇO DE ATENCÃO DOMICILIAR

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1 MANUAL DE ATENDIMENTO DOMICILIAR S. A.D. - SERVIÇO DE ATENCÃO DOMICILIAR

2 Conceitos, objetivos, definições, Regulamentações da Atenção Domiciliar. Elaboração: Cleide Vânia Gerente de Recursos Assistenciais Próprio Walace Lino Souto Superintendente de Custos Variáveis Dra. Jussara Fialho Cortes Gerente de Auditoria Médica

3 Apresentação Esta cartilha foi desenvolvida com o objetivo de auxiliar e ser uma ferramenta indispensável de consulta, visando esclarecer dúvidas e informar familiares e pacientes sobre o serviço de Atenção Domiciliar (SAD), suas regulamentações, protocolos e práticas. Nesse contexto foi, elaborado esta cartilha com uma linguagem simples, clara e objetiva, relacionando todas as características, auxiliando e orientando os usuários do serviço de SAD. O material destina-se a todos os profissionais da área de atendimento SAD, quer sejam iniciante ou experiente, e também como leitura complementar aos profissionais de outras áreas que integram com o Serviço nas atividades diárias. 2 Definições 6 3 Objetivos 8 4 Objetivos da Assistência Domiciliar 8 5 Área de cobertura 8 6 Início da Prestação da Assistência ou Internação Domiciliar 9 7 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Resolução 10 8 Quais as principais vantagens da Assistência Médica Domiciliar? 10 9 Indicações de Atendimento Domiciliar Critérios de Elegibilidade Critérios Psicossociais: FINALIDADES Critérios de Inelegibilidade PERFIL DO CUIDADOR: REGULAMENTO TÉCNICO Admissão Indicação Critérios de inclusão de pacientes no SAD: Critérios do Término da Prestação da Assistência ou Internação Domiciliar NORMAS DO PROGRAMA DE ATENDIMENTO DOMICILIAR Critérios da Alta do paciente no hospital Equipe Multidisciplinar composta por: Critérios para Fisioterapia domiciliar Indicação de BIC em suporte Nutricional enteral RESPONSABILIDADES DA FAMÍLIA PARA O ATENDIMENTO DOMICILIAR: O NEAD Missão Estatuto EM SINTESE 26 Sumário

4 6 7 2 Definições: RDC 11/2006 O Serviço de Atenção Domiciliar SAD - É um serviço de retaguarda que visa ajudar o paciente a recuperar mais rapidamente sua saúde, sendo tratado, quando possível (pois, jamais substituirá as atribuições e competência de um hospital), em seu domicílio, no ambiente familiar e social, com estreita integração com o médico do paciente e com um Cuidador designado pela família. Para efeito deste Regulamento Técnico são adotadas as seguintes definições: 2.1 Atenção Domiciliar: Termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio. Cuidador/acompanhante: pessoa com ou sem vínculo familiar com o paciente, que não faz parte da Equipe Multiprofissional da Atenção Domiciliar (EMAD), porém se responsabiliza por seus cuidados, atuando também como canal de comunicação entre o paciente e a Equipe. Pessoa capacitada para auxiliar o paciente em suas necessidades e atividades da vida cotidiana 2.8 Alta da Atenção Domiciliar: Ato que determina o encerramento da prestação de SAD em função de: internação hospitalar, alcance da estabilidade clinica, cura e pedido do paciente e/ou responsável, óbito. O SAD deve observar como critério de inclusão para a internação domiciliar, se o domicílio dos pacientes conta com o suprimento de água potável, fornecimento de energia elétrica, meio de comunicação de fácil acesso, facilidade de acesso para veículos e ambiente com janela, específico para o paciente, com dimensões mínimas para um leito e equipamentos. O SAD deve controlar o abastecimento domiciliar de equipamentos, materiais e medicamentos conforme prescrição e necessidade de cada paciente, assim como meios para atendimento a solicitações emergenciais. 2.2 Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar (EMAD): Profissionais que compõe a equipe técnica da atenção domiciliar, com a função de prestar assistência clínico-terapêutica e psicossocial ao paciente em seu domicílio. 2.3 Assistência domiciliar: Conjunto de atividades de caráter ambulatorial programadas e continuadas por meio de ações preventivas e/ou assistenciais com participação de equipe multiprofissional. 2.4 Internação Domiciliar: Conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. 2.5 Serviço de Atenção Domiciliar (SAD): Instituição pública ou privada responsável pelo gerenciamento e operacionalização de assistência e/ou internação domiciliar. 2.6 Plano de atenção domiciliar: Documento que contempla um conjunto de medidas que orienta atuação de todos os profissionais envolvidos de maneira direta e/ou indireta na assistência a cada paciente em seu domicilio desde a sua admissão até a alta. 2.7 Tempo de permanência em Atenção Domiciliar: Período compreendido entre a data de admissão e a data da alta atendendo aos parâmetros contidos no plano de ação.

5 8 9 3 Objetivos da Cartilha: 3.1 Conhecer o SAD; 3.2 Conhecer os critérios de elegibilidade dos pacientes; 3.3 Melhorias no processo de alta para o SAD; 3.4 Acompanhamento dos pacientes para futuras altas do SAD; 3.5 Conhecimento das atuais ocorrências no SAD; 3.6 Conhecimento das implicações jurídicas; 3.7 Segurança do paciente por estar perto dos seus familiares; 3.8 Redução de custos. 4 Objetivos da Assistência Domiciliar: 6 Início da Prestação da Assistência ou Internação Domiciliar O processo é avaliado pelo médico do SAD, que emite parecer quanto à elegibilidade, modalidade de atenção e orçamento proposto. Solicita autorização da Unimed Cuiabá, checa as condições físicas do ambiente (residência), se existe a possibilidade para instalação dos equipamentos hospitalares. A implantação da Assistência/internação Domiciliar deve ser confirmada no prazo máximo de 48 horas, após a autorização da mesma. A remoção do paciente do hospital para o domicílio deve ocorrer por conta do SAD, até às 11h3, antes do inicio da próxima diária hospitalar. Na admissão do paciente, este é submetido a uma visita técnica da Assistente Social ou do Psicólogo para apresentação, esclarecimentos e assinatura do Termo de Adesão à Modalidade de Internação SAD. As informações prestadas por este profissional devem enfatizar, principalmente, a temporalidade de um atendimento/ internação domiciliar e as responsabilidades das partes envolvidas. A Família e/ou responsável, devem assinar, em duas vias, o Termo de Adesão, permanecendo uma via no prontuário da casa e a outra via no processo do paciente no SAD. 4.1 Precoce desospitalização do paciente; 4.2 Promoção do autocuidado; 4.3 Treinamento do paciente ou Cuidador frente às suas novas necessidades; 4.4 Adaptação e maior autonomia do paciente e de seus familiares quanto às atividades de vida diária; 4.5 Educação em saúde; 4.6 Adequação e redução de custos sem perda de qualidade; 4.7 Prevenção precoce de complicações no domicílio; 4.8 Retomar o vínculo familiar e a rotina domiciliar. 5 Área de cobertura A abrangência de cobertura do programa SAD será na região metropolitana de Cuiabá e Várzea Grande.

6 Agência Nacional de Vigilância Sanitária 7.1 Resolução Resolução da Diretoria Colegiada-RDC no 11 de 26 de janeiro Propõe os requisitos mínimos de segurança para o funcionamento de Serviços de Atenção Domiciliar nas modalidades de Assistência e Internação Domiciliar. 8 Quais as principais vantagens da Assistência Médica Domiciliar? 8.1 Para o paciente é receber um tratamento personalizado e humanizado em seu domicilio, com a participação de seus familiares, o que diminui o tempo de tratamento, evitando complicações e possibilitando uma precoce autonomia quanto aos cuidados necessários, melhorando sua rotina diária. 9 Indicações de Atendimento Domiciliar 8.2 Para os planos de saúde e operadoras é a redução de custos, uma vez que proporciona um melhor gerenciamento de cada paciente, otimizando os recursos, materiais e medicamentos, e reduzindo o tempo de permanência hospitalar. 9.1 Pacientes com doenças crônicas que precisem de maior vigilância (Sequelas neurológicas, cardiopatias, pneumopatias, osteomielites crônicas, etc.), que estejam instáveis clinicamente (descompensados clinicamente); 9.2 Doenças genéticas, metabólicas, congênitas que estejam instáveis clinicamente (descompensados clinicamente); 9.3 Doenças degenerativas (ELA, Doença de Alzheimer, Doença de Parkinson), que estejam instáveis clinicamente (descompensados clinicamente); 9.4 Doença em fase terminal, para cuidados paliativos (neoplasias, cardiopatias e pneumopatias graves); 9.5 Necessidade de receber ou completar esquema antibiótico parenteral (EV ou IM); 9.6 Necessidade de suporte nutricional enteral, por via alternativa (SNE, Gastrostomia, Jejunostomia); 9.7 Feridas e ulceras, necessitando curativos especializados (vide anexo); 9.8 Necessidade de oxigenoterapia; 9.9 Necessidade de ventilação mecânica; 9.10 Pós-operatório ortopédico recente, com necessidade de fisioterapia por tempo determinado.

7 Critérios de Elegibilidade 12 Finalidades: 10.1 Critérios Clínicos, pacientes que estejam em: 10.2 Ventilação mecânica invasiva ou ventilação não invasiva; 10.3 Acesso Venoso com infusão contínua; 10.4 Feridas e escaras complexas, a partir do grau 2; 10.5 Hipersecreção brônquica em pacientes traqueostomizados; 10.6 Cuidados paliativos: Pacientes terminais em fase avançada, em uso de analgesia parenteral; 10.7 Antibioticoterapia endovenosa 12.1 Promover um meio seguro e de suporte para os pacientes em Atenção Domiciliar; 12.2 Restaurar e manter o nível mais alto e possível de independência funcional; 12.3 Preservar a autonomia individual e a qualidade de vida; 12.4 Promover o conforto e dignidade para o paciente e sua família; 12.5 Diminuir o risco de infecção hospitalar; 12.6 Reintegrar o paciente no seu meio familiar e social; 12.7 Formar Cuidadores, tendo por finalidade auxiliar e treinar a família para realizar os procedimentos necessários para ajudar na recuperação do paciente. 11 Critérios Psicossociais: 13 Critérios de Inelegibilidade 11.1 Aprovação da família e do paciente, especialmente no que s e refere às regras que regem a assistência domiciliar; 11.2 Necessidade de um Cuidador hábil, disponível 24 horas/dia; 11.3 Residência compatível para assistência domiciliar suprimento de água potável, energia elétrica, meio de comunicação de fácil acesso e ambiente com janela, específico para o paciente; 11.4 Facilidade de acesso ao domicílio para veículos e ambulância; 11.5 Domicílio dentro da área de cobertura do SAD; 11.6 Capacidade de enfrentamento afetivo da situação, de modo psicodinamicamente eficaz Falta de Cuidador, ou Cuidador analfabeto; 13.2 Cuidador com menos de 18 ou mais de 60 anos; 13.3 Paciente com drenos de tórax, abdomem; 13.4 Falta de condições físicas e estruturais na residência; 13.5 Recusa do paciente (lucidez preservada); 13.6 Recusa dos familiares (lucidez alterada do paciente); 13.7 Instabilidade do quadro clínico nas últimas 24 horas (oscilação de sinais vitais em 30% ou mais); 13.8 Pós-operatório imediato (24 horas iniciais).

8 Perfil do Cuidador: O Cuidador familiar, ou contratado pela família é a peça chave do tratamento, pois ele será treinado para assumir os cuidados do paciente. A ausência do mesmo inviabiliza o tratamento domiciliar. O Cuidador deverá: 14.1 Ter 24 horas disponíveis para cuidar do paciente, caso contrário o paciente deverá ter mais de um Cuidador; 14.2 Ter um bom padrão de higiene e organização; 14.3 Ser aberto a receber e acatar orientações da equipe (médicos, enfermeiros, assistentes sociais, nutricionista, fisioterapeutas, etc.); 14.4 Ter boa vontade e paciência para cuidar de pessoas acamadas e dependentes; 14.5 Ter dedicação exclusiva para os cuidados inerentes e necessários ao bem estar do paciente; 14.6 Ser maior de 18 (dezoito) anos e menor que 60 (sessenta) anos. 15 Regulamento Técnico 15.1 Admissão É caracterizada pelas seguintes etapas: indicação, elaboração do Plano de Atenção Domiciliar e início da prestação da assistência ou internação domiciliar Indicação 15.3 É realizada pelo profissional de saúde que acompanha o paciente, conforme a RDC11/06. A proposta terapêutica e orçamentária é validada pela Consultoria da Unimed Cuiabá, segundo os critérios de elegibilidade.

9 Critérios de inclusão de pacientes no SAD: 17 Critérios do Término da Prestação da Assistência ou Internação Domiciliar 16.1 Ter plano de saúde da Unimed Cuiabá; 17.1 O paciente se descredenciar da Unimed Cuiabá; 16.2 Ser paciente restrito ao leito, ou apresentar incapacidade temporária de locomoção; 16.3 Ter relatório médico detalhado, contendo as patologias do paciente, tratamento realizado e tratamento a ser seguido juntamente com resultados de exames atuais; 16.4 Ter patologia crônica com quadro clínico instável, invalidante e/ou terminal com muitas internações ao ano; 16.5 Não residir sozinho(a); 16.6 Ter um familiar Cuidador, responsável pela continuidade e realização das orientações da equipe e cuidados necessários ao paciente; 17.2 Por ocasião do óbito do paciente; 17.3 Quando não ocorrer colaboração da família, ou seja, caso a família não acate a conduta da equipe ou interfira na prescrição médica; 17.4 Quando não houver mais um familiar ou pessoa co-responsável pelo tratamento do paciente, neste especifico ausência do Cuidador; 17.5 Quando o paciente estiver com reabilitação funcional ou parcial que possibilite autocuidado e deslocamento para as clínicas de reabilitação; 17.6 Quando o paciente necessitar de reabilitação funcional fisioterápica mais intensiva com necessidade de aparelhos somente disponíveis em Clinicas de fisioterapia; 16.7 Toda residência deverá ter um telefone para manter contato com a base do SAD; 17.7 Quando o paciente não se encaixar mais nos critérios de admissão do programa; 16.8 É de total responsabilidade da família disponibilizar uma forma de contato com o SAD, e/ou celular do plantão, a fim de comunicar sobre intercorrências e/ou repassar informações necessárias ao adequado atendimento do paciente; 16.9 Providenciar as adaptações necessárias na residência para adequada internação do paciente no domicilio Quando o paciente mudar seu domicilio (para outra cidade) sem a prévia comunicação a empresa responsável (terceirizada); 17.9 Quando o paciente necessitar se internar em hospital será automaticamente desligado do programa, ficando o Cuidador responsável por repassar essa informação ao SAD, e para nova readmissão no serviço necessitará de novo pedido médico. Em todos os casos o SAD deve notificar a Unimed Cuiabá à ocorrência da alta. Em caso de reinternação, cessada a crise, o SAD de origem terá preferência caso o paciente ainda tenha indicação de cuidados domiciliares.

10 Normas do Programa de Atendimento Domiciliar 19 Critérios da Alta do paciente no hospital 18.1 A inclusão do paciente nos programas dependerá da avaliação e aprovação da equipe do SAD, para ser incluído e mantido em um dos programas de atendimento; 18.2 O programa SAD realiza transporte de pacientes somente para os programas de atenção domiciliar que estejam em programa de 12 e 24 horas em situações de urgência e emergência, para realização de avaliações médicas e exames de imagem. Para os demais programas ficará a critério da Equipe do SAD avaliar a necessidade de cada paciente quanto ao serviço de transporte, autorizando ou não, e em caso negativo o transporte ficará sob responsabilidade da família; 18.3 Deverá existir um responsável pelo paciente que assinará uma autorização para atendimento domiciliar e receberá as normas do programa, devendo repassar as informações e as normas a todos os familiares envolvidos no tratamento do paciente; 18.4 Deverá existir um Cuidador, responsável pelos cuidados do paciente e execução das orientações repassadas pela equipe, condição indispensável para o atendimento domiciliar; Em função das várias providências necessárias ao atendimento solicitado, o paciente não será transferido do hospital para inclusão no SAD, no mesmo dia da solicitação do médico assistente. O médico deverá continuar prescrevendo o paciente, até o dia da sua retirada do hospital. O prazo transcorrido entre a alta para transferência no SAD é de 48 horas. Tais medidas são necessárias para adequação da empresa terceirizada para: Avaliação do paciente; Avaliação da residência do paciente; Elaboração do laudo do paciente; Liberação da Unimed para internação no programa; Solicitação dos equipamentos, medicação, etc. O profissional de saúde que acompanha o paciente deve encaminhar ao S.A. D relatório detalhado sobre as condições de saúde e doença do paciente contendo histórico, prescrições, exames e intercorrências, etc Os técnicos de enfermagem que prestarão serviços para os pacientes dos programas de internação domiciliar 12 e 24 horas, serão enviados em esquema de rodízio, seguindo a legislação trabalhista e considerando o descanso obrigatório; 20 Equipe Multidisciplinar composta por: 18.6 As medicações enviadas pelo SAD e para tratamento dos pacientes em atendimento domiciliar de qualquer programa são de uso exclusivo do paciente, não podendo ser utilizadas em hipótese alguma para outros fins, ou por outras pessoas, sendo a família inteiramente responsável pela guarda e pela correta utilização desses medicamentos; 18.7 A coleta dos exames laboratoriais solicitados aos pacientes ficará sob a responsabilidade da família, responsabilizando-se pelos custos da coleta. Médicos atuando como clínicos gerais; Enfermeiros; Fisioterapeutas: Fonoaudiólogos; Nutricionistas; Psicólogos.

11 Critérios para Fisioterapia domiciliar A fisioterapia domiciliar é indicada conforme critérios em uso nos centros de assistência domiciliar a nível nacional e dirigida aos pacientes restritos ao leito e com impossibilidade de serem encaminhados para fisioterapia ambulatorial, dependentes de oxigênio, com fixadores externos, espásticos, hipotônicos, em ventilação mecânica, em pós operatório ortopédico recente, com AVC até 3 meses. Logo após a fase inicial crítica, devem continuar o tratamento nas clínicas de fisioterapia, onde se beneficiarão de outras técnicas e equipamentos que irão acelerar a recuperação Fisioterapia cardiorrespiratória Pacientes com DPOC, enfisema, fibrose pulmonar, asma, ICC classe III e IV; pacientes com ventilação mecânica; pacientes com doenças neurodegenerativas e pacientes em tratamento vigente de quadro infeccioso respiratório, com reavaliação e desmame programados Fisioterapia motora para reabilitação Paciente com AVC recente (até 3 meses da data do diagnóstico) e reabilitação em pós- operatório ortopédico, com reavaliação e desmame programados Fisioterapia motora após internação prolongada Treino de Cuidador, principalmente para idosos (acima internação prolongada, a partir de 15 dias) e acamados no momento. Outros casos, somente mediante avaliação específica Fisioterapia para pacientes oncológicos Paciente com diagnóstico de neoplasia com comprometimento respiratório, em tratamento vigente ou não. Logo após a fase inicial crítica, deve continuar o tratamento nas clínicas de fisioterapia, onde se beneficiará de outras técnicas e equipamentos que irão acelerar a recuperação.

12 Indicação de BIC em suporte Nutricional enteral 22.1 Diarréia difícil controle; 22.2 Distensão abdominal e risco de refluxo após administração da dieta; 22.3 Síndrome de intestino curto; 22.4 Fístulas gástricas; 22.5 Alguns PO imediatos: gastrectomia total, jejunostomia A aquisição de medicamentos de uso crônico, aparelhos e equipamentos individuais (Nebulizador, Aspirador, Termômetro, Cama Hospitalar, Cadeira de Rodas, de banho, etc.), necessários ao tratamento do paciente são de responsabilidade da família e não da Unimed; 23.8 Fornecer alimentação ao técnico de enfermagem de plantão na residência; 23.9 Providenciar local para acondicionar lixo biológico até que ocorra a coleta pelo SAD, que ocorrerá uma vez a cada quinze dias; A família, ou o Cuidador deverá obrigatoriamente acompanhar o paciente nas remoções, sempre que necessitar de procedimentos ou consultas fora do domicílio; 23 Responsabilidades da família para o atendimento domiciliar: O Cuidador será responsável por contatar o SAD, mantendo a equipe informada, quando suspeitar que o paciente teve piora de seu quadro, através da nossa CEM no telefone O Cuidador será responsável pelas atividades da vida diária do paciente (alimentação, vestuário, banho, comodidade, lazer, etc.) e por receber treinamento da equipe do SAD para realização de outras atividades necessárias ao bem estar do paciente; 23.2 O Cuidador deverá manter o paciente em condições de higiene, conforme orientação da equipe, sendo esta uma responsabilidade da família; 23.3 Providenciar um Cuidador 24 horas (familiar ou contratado), para início do atendimento; 23.4 Providenciar as adaptações necessárias na residência para o atendimento do paciente; Todo paciente receberá um prontuário (pasta) destinado ao arquivamento das evoluções e relatórios da equipe que presta atendimento. Guarde-o bem, conserve-o limpo, leve-o quando fizer consultas ou exames, pois ele contém informações importantes que poderão auxiliar quem o atender. Quando o paciente receber alta ou sair do programa devolva o prontuário ao SAD; O paciente quando em atendimento domiciliar com enfermagem 06, 12 ou 24 horas, não tem autorização, para sair da residência para passeios (ex.: salão de beleza, shopping, restaurantes, bares, parques, velórios, chácaras, sair do município onde esta sendo atendido, etc.) sem autorização da equipe médica do SAD; O não cumprimento das normas e orientações da equipe pela família e ou paciente ensejará o desligamento do paciente do programa de atenção domiciliar; 23.5 Providenciar um telefone para contato com o SAD e com a Central de Emergência Médica (CEM) sempre que necessário; 23.6 Providenciar locação ou aquisição de equipamentos necessários ao atendimento do paciente;

13 O Núcleo Nacional das Empresas de Serviços de Atenção Domiciliar (NEAD) (validado pela USP SP) NEAD Periodicamente os pacientes em SAD, serão reavaliados segundo os critérios do 24.1 Missão Difundir o conceito de Assistência Domiciliar, contribuindo para o fortalecimento do setor, desenvolvendo ações e instrumentos que estabeleçam padrões e critérios mínimos de qualidade, considerando as necessidades de todos os envolvidos no processo, pacientes, prestadores de serviços, operadoras de saúde e profissionais da saúde Estatuto Agregar com espírito e objetivos associativos permanentes, todas as empresas de assistência domiciliar em saúde. Preservar os interesses gerais das empresas associadas; Promover o estudo de problemas que interessem À classe, notadamente assuntos relativos à prestação de serviço de assistência domiciliar em saúde, e fomentar seu intercâmbio com as demais associações representativas de sua área; Promover a defesa das finalidades sociais das empresas associadas e a divulgação de conhecimentos úteis à compreensão e consecução de sua missão de relevante interesse coletivo; Cooperar com os poderes públicos no estudo e solução de problemas que se relacionem com a área, propondo reformas com medidas que incentivem o desenvolvimento da classe que congrega; Organizar e oferecer às suas associadas serviços e assessoria, notadamente de ordem jurídico-consultiva e técnica; Participar de associações congêneres e de convenções de interesse da área; Firmar convênios com entidades oficiais ou particulares que exerçam atividades de interesse da área de atuação das associadas; Promover, realizar ou patrocinar pesquisas, cursos, conferências, simpósios, certames e publicações de natureza cultural, educacional ou criar câmaras de mediação e arbitragem.

14 26 25 Em Sintese O Serviço de Atenção Domiciliar é um processo necessário para que ocorra a desospitalização, otimização da rotatividade dos leitos hospitalares, para pacientes que realmente exigem esse atendimento em uma unidade hospitalar. O SAD proporciona um atendimento mais humanizado aos pacientes e aos seus familiares, estimula a participação da família no tratamento, com isso proporcionando uma melhora significativa em seu quadro clinico. Esta cartilha retrata todas as etapas para se atingir o funcionamento ideal e eficaz do Serviço de Atenção Domiciliar com uma abordagem de definições, conceitos e objetivos. Fornece a todos os profissionais da área de Serviço de Atenção Domiciliar, iniciantes ou não, de todos os níveis hierárquicos, uma indispensável fonte de consulta, visando esclarecer dúvidas, implantar normas, procedimentos e rotinas. Classificação de Feridas

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