FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM HEPATOLOGIA LAURA ALVES DE SOUZA

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1 FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM HEPATOLOGIA LAURA ALVES DE SOUZA Desfecho clínico dos pacientes residentes em Porto Alegre, notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), entre 1999 e 2007, com hepatite B aguda. Porto Alegre 2010

2 LAURA ALVES DE SOUZA Desfecho clínico dos pacientes residentes em Porto Alegre, notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), entre 1999 e 2007, com hepatite B aguda. Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Hepatologia Básica da Fundação Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, como requisito para obtenção do título de Mestre em Hepatologia. Orientador: Prof. Dr. Angelo Alves de Mattos Co-orientadora: Enf a. Maristela Fiorini Porto Alegre 2010

3 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) S729e Souza, Laura Alves de Desfecho clínico dos pacientes residentes em Porto Alegre, notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), entre 1999 e 2007, com hepatite B aguda / Laura Alves de Souza.! Porto Alegre, f. : il. Dissertação (Mestrado) Programa de Pós-Graduação em Hepatologia Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Orientador: Angelo Alves de Mattos Co-orientador: Maristela Fiorini 1. Hepatologia. 2. Hepatite B. 3. Hepatite crônica. 4. Vacinação. I. Título. II. Mattos, Angelo Alves de. III. Fiorini, Maristela. Eleonora Liberato Petzhold CRB10/1801 CDD CDU

4 Dedico esse trabalho a uma pessoa muito importante, minha psicanalista Adeane Fleury, PRINCIPAL responsável pelo meu amadurecimento profissional e emocional, pela atenção e cuidado dedicados a mim.

5 AGRADECIMENTOS Aos meus pais, pelo amor, pelo estímulo e compreensão nas minhas ausências. À Vida, pelo amor incondicional. Ao meu irmão Junior, minha cunhada Célia e meus sobrinhos Hérick e Leonardo, pelo simples fato de existirem na minha vida. À minha avó Otávia por ter superado uns dos momentos mais difíceis da sua vida e, mesmo nesse momento. À minha madrinha Edith e à minha tia Eliete, por me ouvir várias vezes, pelos estímulos e pelas orações, ainda que eu seja agnóstica. À minha prima Érica, pela companhia nas madrugadas a fora, por ouvir minhas angústias, frustrações, dissabores e alegrias. Ao meu primo Junior, meu eterno amigo, porto seguro e por quem tenho um amor quase que incondicional. À minha amiga Fernanda Nogueira, pelo simples fato de existir na minha vida e por ser tão completa, carinhosa e dedicada. Ao André Guimarães pela dedicação e ajuda ofertada do início ao fim desse árduo trabalho. Ao meu orientador Prof. Dr. Angelo Mattos, pelo ensinamento, profissionalismo, competência, compreensão, paciência, amizade e respeito. À minha co-orientadora Enfa. Maristela Fiorini, pelo incentivo, confiança e disposição para encarar essa difícil tarefa.

6 À Fátima Rigati, Lisiane Costa, Maria da Graça, Maria Regina, André Machado, Dimas, ao motorista Antônio, Isete Maria Estella, à técnica de enfermagem Paulina Cruz e demais colegas da Coordenação Geral de Vigilância Epidemiológica de Porto Alegre, por acreditarem no sucesso do trabalho. Aos colegas do Centro Estadual de Vigilância em Saúde SES/RS. Ao Coordenador do Programa Nacional para Prevenção e o Controle das Hepatites Virais (PNHV/MS), Ricardo Gadelha, por acreditar nesse trabalho. Aos colegas do PNHV, Nilton Gomes, Márcia Tauil, Michael Lise, Evilene Fernandes, Thiago Amorim, Leandro Santi, Carmen Regina, Rochelle Ferraz, Katia Crestine, Rafaela Alvarenga e Márcia Colombo pelo auxílio e compreensão nas ausências. À Polyanna Ribeiro por se tornar grande amiga, se debruçando nessa dissertação, ajudando nas tabulações, me estimulando a todo momento. À Luciana Lara, Cathana Oliveira e Andrea Domanico, pelo estímulo, atenção e encorajamento. À Andressa Michels pela amizade, companheirismo e trocas de conhecimentos. Ao Professor Elias pela correção gramatical dessa dissertação. Ao José Ewerton de Santana pelo carinho, auxílio, paciência e abdicação da minha companhia nessa reta final. Aos Professores Doutores, Francisco Souto, Gerusa Figueiredo e Raymundo Paraná por ofertarem humildemente os conhecimentos, ensinamentos e também pela amizade. Aos pacientes, familiares e acompanhantes que gentilmente aceitaram participar desta pesquisa.

7 II À Luciani Spencer pela atenção e disponibilidade. Aos profissionais inseridos nos serviços de saúde do SUS e privados, que se dispuseram a ajudar enviando resultados de exames dos pacientes.

8 RESUMO Introdução: As hepatites virais constituem um problema de saúde pública no Brasil e no mundo. Segundo a Organização Mundial da Saúde, 2 bilhões de pessoas no mundo já tiveram contato com o vírus da hepatite B (VHB) sendo que 350 a 400 milhões são portadores do mesmo, compreendendo aproximadamente 5% da população mundial. O risco de desenvolver a cronificação após a infecção é de 90% em recém nascidos de mães com o Antígeno "e" do VHB (HBeAg) positivo, 25 a 30% em crianças menores de 5 anos e menos de 5% em adultos. Portadores crônicos possuem risco acrescido de 15 a 40% de desenvolver cirrose, descompensação hepática e carcinoma hepatocelular, resultando em um milhão de mortes ao ano. Objetivo: Descrever o desfecho clínico dos pacientes confirmados com hepatite aguda por vírus B, no Sistema de Informações de Agravos e Notificações (SINAN), do município de Porto Alegre, no período de 1999 a Pacientes e métodos: Trata-se de um estudo descritivo baseado em dados secundários obtidos do SINAN e em dados primários colhidos junto aos pacientes através da aplicação de questionário estruturado com perguntas objetivas e subjetivas. Foram estudados 103 pacientes confirmados no SINAN, do município de Porto Alegre, com hepatite B aguda, entre os anos de 1999 a Após esclarecimentos sobre a natureza e os objetivos do estudo, os pacientes que concordaram em participar dele assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre. Resultados: Nos 103 pacientes notificados com hepatite B aguda prevaleceu o gênero masculino 67 (65%), na faixa etária de 20 a 49 anos. A maior parte dos pacientes, 69 (67%) tiveram de 4 a 11 anos de escolaridade, e quanto à profissão, a maioria, 69 (67%) eram profissionais ativos. Dentre os 103 pacientes notificados, 78 apresentaram desfecho clínico conhecido: 56 (71,8%) curaram, 11(14,1%) cronificaram e 11(14,1%) faleceram por diversas causas (4 por hepatite fulminante). Desses 78 (75,7%) pacientes, a entrevista foi realizada com 59 (75,6%). O perfil vacinal dos pacientes notificados, demonstrou que 65 (63,1%) eram não vacinados e apenas 3 (2,9%) tinham a vacinação completa. A coinfecção esteve presente em 17 pacientes, sendo 12 (70,6%) com vírus da imunodeficiência humana (HIV), 4

9 (23,5%) com HIV e vírus da hepatite C (VHC) e 1 (5,9%) com VHC. Na população dos pacientes que evoluíram para a cronificação, 2 apresentaram coinfecção, sendo 1 com HIV e 1 com HIV/VHC. Questionando sobre o que os pacientes consideram como possíveis formas de transmissão do VHB, 54 (91,5%) relataram a via sexual como a mais importante e 52 (88,1%), o uso de drogas injetáveis como potencial fator de risco. Ao perguntar-se sobre de que modo acreditaram ter adquirido o VHB, 24 (40,7%) referiram não saber, 16 (27,1%) citaram a via sexual e 9 (15,3%) a realização de procedimentos odontológicos. Dos pacientes entrevistados, 45 (76,3%) relataram que no momento da notificação receberam orientações dos profissionais da saúde sobre as medidas de prevenção adequadas. Como resultado, foi referido o uso de preservativos por 34 (57,6%) pacientes e a vacinação dos comunicantes sexuais e domiciliares foram realizadas em 30 (50,8%) dos casos. Conclusão: O número de pacientes que evoluíram para cronificação foi elevado, bem como o de pacientes que evoluíram ao óbito decorrente da doença hepática. Ações voltadas para a educação em saúde, como vacinação e acompanhamento integral dos pacientes e comunicantes são medidas imprescindíveis para a prevenção e o controle dessa infecção. Palavras-chave: Hepatite B. Hepatite crônica. Coinfecção. Vacinação.

10 ABSTRACT Introduction: Viral hepatitis is a public health problem in Brazil and worldwide. According to World Health Organization, 2 billion people worldwide have had contact with the hepatitis B virus (HBV); 350 to 400 million are carriers, comprising approximately 5% of the world population. The risk of developing chronic infection after contact is 90% in newborns of mothers with "e" antigen of HBV (HBeAg) positive, 25 to 30% in children under 5 years and less than 5% in adults. Chronic carriers have an increased risk of 15 to 40% of developing cirrhosis, hepatic decompensation and hepatocellular carcinoma, resulting in one million deaths a year. Objective: To describe the clinical outcome of patients with confirmed acute hepatitis B virus in the System Diseases Information & Notices (SINAN), in the city of Porto Alegre, from 1999 to Patients and methods: This was a descriptive study based on secondary data obtained from the SINAN and primary data collected from patients via a structured questionnaire with objective and subjective questions. We studied 103 patients confirmed by SINAN, in the city of Porto Alegre, with acute hepatitis B, between 1999 to After informed about the nature and objectives of the study, patients who agreed to participate signed the informed consent form, approved by the Ethics Committee of the Federal University of Health Sciences of Porto Alegre. Results: In 103 patient reported with acute hepatitis B male gender was 67 (65%), aged 20 to 49 years. Most patients, 69 (67%) had 4-11 years of schooling, and for the profession, the majority, 69 (67%) were active professionals. Among the 103 patients reported, 78 had a known clinical outcome: 56 (71.8%) were cured, 11 (14.1%) had a chronic course and 11 (14.1%) died from various causes (4 by fulminant hepatitis). Among 78 (75.7%) patients, the interview was conducted with 59 (75.6%). The vaccine profile of the patients reported showed that 65 (63.1%) were not vaccinated, and only 3 (2.9%) were completely vaccinated. The coinfection was present in 17 patients, 12 (70.6%) with human immunodeficiency virus (HIV), 4 (23.5%) with HIV and hepatitis C virus (HCV) and 1 (5.9%) with HCV. In the population of chronic patients, 2 had coinfection, one with VHC and one HIV / HCV. Wondering which were the possible ways of transmission of HBV, 54 (91.5%) reported sexual route as the most important and 52 (88.1%), injection drug use as a potential risk factor. To wonder about how they believed to have acquired HBV, 24

11 (40.7%) reported not to know, 16 (27.1%) cited the sexual route and 9 (15.3%) the performance of dental procedures. Of the patients interviewed, 45 (76.3%) reported that at the time of notification received guidance from health professionals about the preventive measures. The result was that condom was used by 34 (57.6%) patients and vaccination of household and sexual contacts were made in 30 (50.8%) cases. Conclusion: The number of patients who progressed to chronicity was high as well as the patients who progressed to death due to liver disease. Actions for health education, such as immunization and comprehensive evaluation of patients and contacts are essential measures for the prevention and control of infection. Keywords: Hepatitis B. Chronic Hepatitis. Coinfection. Immunization.

12 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Estrutura do VHB Figura 2 Distribuição geográfica da infecção crônica pelo VHB Figura 3 Perfil vacinal dos 103 pacientes notificados, com hepatite B aguda, de 1999 a 2007, em Porto Alegre Figura 4 Distribuição das coinfecções dentre os casos notificados de 1999 a 2007 em Porto Alegre Figura 5 Distribuição dos pacientes quanto ao conhecimento sobre as vias de transmissão da hepatite B... 43

13 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Perfil sócio-demográfico dos 103 pacientes notificados com hepatite B aguda, de 1999 a 2007, em Porto Alegre Tabela 2 Perfil sorológico dos 103 pacientes notificados com hepatite B aguda, de 1999 a 2007, em Porto Alegre Tabela 3 Perfil sócio-demográfico dos 78 pacientes notificados com hepatite B aguda, de 1999 a 2007, em Porto Alegre, com desfecho clínico conhecido Tabela 4 Avaliação das medidas de prevenção adotadas pelos portadores de hepatite B (n=59)... 44

14 LISTA DE SIGLAS ALT Anti-HBc Anti-HBc IgM Anti-HBe Anti-HBs AST CDC CGVS CID DNA ELISA HBcAg HBeAg HBsAg HCC HIV IgM ml MS NR NS OMS OPAS PCR PNHV PNI PS/E SES SIA Alanino Aminotransferase Anticorpo contra o antígeno do centro do VHB Anticorpo da classe IgM contra o antígeno do centro do VHB Anticorpo contra o antígeno "e" do VHB Anticorpo contra o antígeno de superfície do VHB Aspartato Aminotransferase Center for Disease of Control Coordenação Geral de Vigilância em Saúde Classificação Internacional de Doenças Ácido Desoxirribonucléico Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay Antígeno do centro do VHB Antígeno "e" do VHB Antígeno de superfície do VHB Carcinoma Hepatocelular Vírus da Imunodeficiência Humana Imunoglobulina M Mililitro Ministério da Saúde Não quis responder Não sabe Organização Mundial da Saúde Organização Panamericana da Saúde Reação em Cadeia da Polimerase Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais Programa Nacional de Imunizações Paciente submetido/exposto à Secretaria Estadual da Saúde Sistema de Informação Ambulatorial

15 SIDA SIH SIM SINAN SMS SPSS SUS TCLE UI UPE VHB VHC VHD Síndrome da Imunodeficiência Adquirida Sistema de Informação Hospitalar Sistema de Informação sobre Mortalidade Sistema de Informação de Agravos de Notificação Secretaria Municipal da Saúde Statistical Package for the Social Sciences Sistema Único de Saúde Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Unidades Internacionais Universidade de Pernambuco Vírus da hepatite B Vírus da hepatite C Vírus da hepatite D

16 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO Epidemiologia Genótipos Transmissão Manifestações Clínicas História Natural da Hepatite Viral Crônica B Hepatite Oculta e Carcinoma Hepatocelular Exames Complementares Vacinação Vigilância Epidemiológica Tratamento OBJETIVO Objetivo geral Objetivos específicos PACIENTES E MÉTODOS Delineamento do Estudo População de Estudo e Período de Referência Unidades Notificadoras Desfecho de Interesse Critérios de Inclusão e Exclusão Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão Fluxograma Levantamento do número de pacientes notificados e busca ativa Entrevistas e encaminhamentos Resultados laboratoriais Pacientes não encontrados Pacientes especiais e menor de idade Pacientes com coinfecções associadas Problemas encontrados durante as visitas domiciliares... 36

17 3.8 Conduta adotada frente aos comunicantes Considerações Éticas Análise estatística RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Anexo A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Anexo B - Questionário para realização da busca ativa dos pacientes HBsAg (+) e anti-hbc IgM (+)... 62

18 17 1 INTRODUÇÃO As hepatites virais constituem um problema de saúde pública no Brasil e no mundo. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), 2 bilhões de pessoas no mundo já tiveram contato com o vírus da hepatite B (VHB) sendo que 350 a 400 milhões são portadores do mesmo, compreendendo aproximadamente 5% da população mundial. O risco de desenvolver cronificação, após a infecção, é de 90% em recém nascidos de mães com o antígeno "e" do VHB (HBeAg) positivo, 25% a 30% em crianças menores de 5 anos, e menos de 5% a 10% em adultos. (1,2,3,4,5) Portadores crônicos possuem risco acrescido de 15% a 40% de desenvolver cirrose, descompensação hepática e carcinoma hepatocelular (HCC), resultando em um (6, 7, 8, 9, 10) milhão de mortes por ano. A hepatite B é causada por um vírus pertencente à família dos hepadnaviridae, de forma esférica, com dupla camada, de 42 nm de diâmetro, composta por um envelope lipídico, o antígeno de superfície do VHB (HBsAg), que envolve um nucleocapsídeo interior, o antígeno do centro do vírus hepatite B (HBcAg). Apresenta no seu genoma um ácido desoxirribonucléico (DNA) circular e parcialmente duplicado de aproximadamente pares de bases e peso de 3.2 kb e uma DNA polimerase (11) (Figura 1). Figura 1 Estrutura do VHB Fonte: ABCDE do Diagnóstico para as Hepatites Virais. (12) O hospedeiro natural do VHB é o homem, mas vírus similares constituídos de DNA foram isolados em animais, como marmotas, esquilos e patos. O vírus tem

19 18 como preferência as células hepáticas, porém foi encontrado no pâncreas, rins e (10,13) células mononucleares. 1.1 Epidemiologia A prevalência global do vírus da hepatite B varia em muitos países, podendo ser definida, segundo a presença de HBsAg, como alta (! 8%), moderada (2% a 7%) e baixa (<2%), conforme Figura 2. Nos países desenvolvidos, a prevalência é alta entre imigrantes asiáticos, 15% a 20%, e naqueles que apresentam comportamento de risco.(2,3,14,15) Figura 2 Distribuição geográfica da infecção crônica pelo VHB. (16, 17) No Brasil, com toda a sua diversidade étnica, econômica e regional, a prevalência da infecção pelo VHB também tem distribuição muito heterogênea, com

20 19 tendência considerada aumentada no sentido sul-norte, sendo na região sul de 0,5% a 1,1%, centro e noroeste de 1,5% a 3,0%, podendo alcançar até 15% na região amazônica. Entretanto, esse padrão não deve ser generalizado, uma vez que já foram identificadas áreas de prevalência elevada no Espírito Santo, Paraná e Santa (17, 18,19) Catarina, e de baixa prevalência no Estado do Amazonas. O Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais Ministério da Saúde (PNHV/MS) numa ação conjunta com a Universidade de Pernambuco (UPE) e a Organização Panamericana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS), desenvolveu o inquérito nacional de base populacional nas capitais brasileiras, que irá fornecer a real dimensão sobre a prevalência dessa infecção, por macrorregiões. Dados mostram que a prevalência do HBsAg na população não vacinada de 13 a 19 anos de idade é de 0,19% na região Nordeste, 0,47% no Centro-Oeste e 0,60% no Distrito Federal, apresentando assim uma prevalência total de menos de 1% nessas regiões, representando uma estimativa total de portadores crônicos. (20,21) Na região sul, dados ainda preliminares, não publicados, revelam baixa endemicidade, sendo a prevalência do HBsAg, em indivíduos de 10 a 19 anos, de 0,12%, e nos de 20 a 69 anos, de 0,5%, e para o anticorpo contra o antígeno do centro do VHB (anti-hbc), em indivíduos de 10 a 19 anos, de 1,18%, e nos de 20 a 69 anos, de 11,2%. (22) Estudo realizado em um banco de sangue num hospital público de Porto Alegre com 4499 doadores de sangue demonstrou que 347 (7,7%) pacientes foram impedidos de realizar doação por apresentarem pelo menos uma sorologia positiva. E, dentre esses pacientes, 146 (42,1%) foram positivos para os marcadores do VHB. (23)

21 Genótipos Existem, no mundo, oito tipos de genótipos da hepatite B (A-H), distintos entre si pela sequência de nucleotídeos no genoma e que variam quanto à distribuição geográfica. Pequenas variações nos genótipos do vírus B estabelecem quatro subtipos: adw, ayw, adr, e ayr. (10,13,24) Enquanto a relevância clínica e terapêutica dos genótipos do VHB continua a ser investigada, evidências se acumulam, sugerindo que as mesmas possam afetar a história natural da doença hepática, e provavelmente possam ter um papel definido no manuseio do paciente com hepatite pelo vírus B. (25) No Brasil há diferenças regionais com predominância dos genótipos A (50% a 89%), seguido pelo D (24% a 36%), sendo menos frequente o C e F (3% a 4%), em algumas áreas da região ameríndia. Por outro lado, em populações de áreas urbanas da região sudeste há franco predomínio dos genótipos A e D. Esses genótipos foram os predominantes na região sudoeste do estado do Paraná. (10,13) Em Porto Alegre, conforme estudo realizado num hospital geral, foram avaliados 67 pacientes com HBsAg positivos, para verificar prevalência dos genótipos do vírus da hepatite B. Destes 67 pacientes, 53 apresentaram DNA-VHB positivo, pelo método Reação em Cadeia de Polimerase (PCR). Como resultado encontrado, 32 pacientes apresentaram o genótipo D, 18, o A, e 3, o F (26) ; esse resultado difere dos estudos em outras regiões do país. (25,27) 1.3 Transmissão Os portadores do VHB correspondem a reservatórios humanos de vírus, que tem a parenteral como principal via de disseminação da infecção. A transmissão ocorre através de fluidos corpóreos ou sangue. Estão bem documentadas as transmissões desse vírus pela exposição a sangue ou derivados, uso de drogas injetáveis (compartilhamento de agulhas, seringas), inaláveis (cocaína) e pipadas (crack), relações sexuais desprotegidas, exposições perinatais, transplantes de

22 21 órgãos ou tecidos, hemodiálise, no uso de instrumentos contaminados durante procedimentos odontológicos e cirúrgicos, na aplicação de piercings, acupuntura, tatuagem e por procedimentos realizados em manicures/pedicures. Outros líquidos orgânicos como sêmen, secreção vaginal e leite materno, apresentam o vírus, porém o potencial de infecção é menos documentado. Grupos populacionais com comportamentos sexuais de risco acrescido, como profissionais do sexo, homens que fazem sexo com homens, além dos usuários de drogas injetáveis que compartilham agulhas e seringas, profissionais de saúde e pessoas submetidas a hemodiálise, apresentam prevalência maior de infecção. Possivelmente, na década de 60, a propagação do VHB ocorreu, prioritariamente, de forma transfusional. Em 1971, foram introduzidos avanços no controle dessa forma de transmissão, como a triagem através de marcadores sorológicos em doadores de sangue, que se tornou (28, 29,30,31) mais rigorosa. 1.4 Manifestações Clínicas Cerca de dois terços dos pacientes com hepatite B aguda têm uma doença assintomática e/ou com manifestações inespecíficas que geralmente passam despercebidas. Aproximadamente um terço dos adultos com hepatite B aguda pode desenvolver sintomas e sinais clínicos, que variam entre leves a intensos e infrequente a insuficiência hepática aguda. O período de incubação do vírus é em média de 2 a 3 meses, podendo variar de 1 a 6 meses após a exposição (a duração do período de incubação pode ser relacionada com o nível de exposição ao vírus). Manifestações extra-hepáticas da hepatite B podem estar presentes em 1% a 10% dos pacientes infectados pelo VHB. Embora a patogênese destas desordens seja obscura, a mediação por complexo imune relacionado com os elevados níveis de antigenemia do VHB deve ser pensada. (10,32,33) Conforme referido anteriormente, uma porcentagem variada de indivíduos infectados pelo VHB pode evoluir para a forma crônica. (32)

23 História Natural da Hepatite Viral Crônica B Para um melhor entendimento, a história natural da hepatite crônica é dividida em cinco fases distintas: a fase de imunotolerância, a de reação imune; a do estado de portador inativo do VHB, a de hepatite B crônica HBeAg negativo e a fase do HBsAg negativo. Ressalta-se que as mesmas não são necessariamente sequenciais. (34) I. Fase da Imunotolerância: caracterizada pela presença do HBeAg positivo com altos níveis de replicação viral, as aminotransferases estão normais ou com baixos níveis, sem atividade necroinflamatória, ausência ou lenta progressão para fibrose. Durante esta fase, a perda espontânea do HBeAg é muito baixa, sendo mais frequente e mais prolongada em indivíduos infectados no período perinatal ou nos primeiros anos de vida. Em virtude do nível da viremia, estes pacientes apresentam alto potencial de transmissibilidade. (34) II. Fase da reação imune: é caracterizada pelo HBeAg positivo, baixos níveis de replicação viral, aumento ou flutuação nos níveis das aminotransferases, atividade necroinflamatória moderada ou intensa e maior progressão para fibrose, quando comparada à fase anterior. Pode durar semanas ou até anos. Além disso, a taxa de perda do HBeAg espontânea é maior do que a da fase de imunotolerância. Esta fase pode ocorrer vários anos após a fase anterior sendo mais frequente em adultos infectados. (34) III. Fase do estado de portador inativo: ocorre quando da soroconversão do HBeAg para o anticorpo contra o antígeno "e" do VHB (anti-hbe). É caracterizada pelo baixo ou indetectável nível do DNA-VHB. Esta situação é favorável por apresentar baixo risco de evolução para cirrose ou HCC, resultando em controle imunológico da infecção. A perda do HBsAg e a soroconversão para o anticorpo contra o antígeno de superfície do VHB (anti-hbs) pode ocorrer espontaneamente em 1% a 3% dos casos ao ano, geralmente após vários anos, com persistência do DNA-VHB indetectável. (34)

24 23 IV. Fase da hepatite B crônica HBeAg - negativo: durante a fase imunorreativa, pode ocorrer a soroconversão HBeAg para anti-hbe, representando uma fase tardia da história natural da hepatite B crônica. É caracterizada por reativação periódica, com flutuação nos níveis de DNA-VHB, das aminotransaminases e com atividade histológica hepática. Estes pacientes são, em regra, portadores do vírus B com mutações na região precore e ou core-promoter, sendo incapazes de expressar o HBeAg. Portadores crônicos HBeAg negativos estão associados com baixas taxas de remissão espontânea. Algumas vezes pode ser difícil distinguí-lo do verdadeiro portador inativo. O portador inativo tem bom prognóstico, com baixo risco de complicações, enquanto este paciente apresenta um dano hepático com alto risco de progressão a uma doença hepática crônica avançada. (34) V. Fase do HBsAg negativo nesta fase, observa-se baixo nível de replicação viral, após a perda do HBsAg, podendo persistir com DNA-VHB detectável no fígado. Geralmente o DNA-VHB não é detectável no soro, enquanto o anti-hbc, com ou sem anti-hbs, são detectáveis. A perda do HBsAg está associada a um melhor prognóstico com importante redução do risco de cirrose e HCC. A reativação da atividade da doença pode ocorrer mesmo nesta fase, quando, por exemplo, o paciente for submetido a algum processo que leve a imunodepressão. (34) Deve ser lembrado que, nas formas graves, fulminantes da hepatite B, o HBsAg desaparece rapidamente, em geral, dentro de 4 (quatro) semanas, após o surgimento do quadro clínico. Nessa forma de evolução da doença, o diagnóstico pode se basear na presença do anticorpo da classe IgM contra o antígeno do núcleo do VHB (anti-hbc IgM), que indica infecção aguda pelo vírus B; ou mais frequentemente pela detecção do DNA viral, que se mostra presente na fase inicial do processo e deve ser solicitado rotineiramente. Se o indivíduo sobrevive ou é submetido ao transplante hepático, o anti-hbs pode surgir precocemente, denotando resolução do quadro. (31,35) A percentagem de cirrose hepática relacionada ao vírus B varia conforme a idade em que o paciente foi infectado, o gênero do paciente (sexo masculino), tempo para soroconversão do HBeAg, a magnitude da carga virai, a gravidade da atividade necroinflamatória hepática, a presença de mutação precore, o tabagismo crônico, o

25 24 uso crônico de bebidas alcoólicas, elevados níveis séricos de alanino aminotransferase (ALT), coinfecção ou superinfecção aguda viral com o vírus da hepatite C, D (VHC, VHD) ou vírus da imunodeficiência humana (HIV), paciente com hepatite viral B do genótipo C (em regra pacientes asiáticos), homens que fazem sexo com homens, portadores de hepatite crônica e HIV reativo. A taxa de incidência anual de cirrose em portadores inativos é inferior a 1% ao ano, enquanto que em HBeAg positivos é de 1,6% a 3,8%, com incidência cumulativa de 8% a 17%. Nos HBeAg negativos a taxa é de 2,8% a 9,7% ao ano, com incidência cumulativa entre 13% a 38%. (10,11,36) 1.6 Hepatite Oculta e Carcinoma Hepatocelular No que refere a hepatite oculta, algumas investigações mostraram que, em 30% a 35% dos indivíduos HBsAg negativos, pode ser detectado o DNA-VHB no soro em baixos níveis ou no fígado. A região amazônica é uma das regiões, no mundo, com maior acometimento da doença e suas consequências. (35) Em Porto Alegre foi realizado um estudo para verificar a freqüência e as consequências da infecção oculta pelo VHB em 46 pacientes com infecção crônica pelo VHC, parcela dos quais com HCC. Como resultado, a infecção oculta pelo VHB foi diagnosticada no tecido hepático de 9 (19,5%) pacientes com infecção pelo VHC. A prevalência foi avaliada nos pacientes com VHC com e sem HCC, estando presente em 7 (77,7%) deste último grupo, conferindo 35% de infecção oculta pelo VHB nos pacientes com HCC. (37) Alguns dos fatores que contribuem para a progressão da doença hepática, acelerando a evolução para a cirrose e ou HCC, são as coinfecções com o VHC e VHD, o HIV, alterações metabólicas (doença hepática gordurosa não alcoólica) e ingestão crônica de álcool. (10,38) O HCC é uma complicação com incidência em ascensão nas ultimas décadas em vários países sendo frequente, onde a hepatite B é endêmica, acometendo entre 2% e 8% nos casos em que o vírus da hepatite B for o agente agressor. (10,11,39)

26 Exames Complementares Para a detecção, investigação, acompanhamento e tratamento da hepatite B, é indispensável a realização de exames complementares. Os testes sorológicos específicos, apesar de todos os avanços em relação ao diagnóstico das hepatites virais, se mantêm como um método simples de avaliar o decorrer da infecção viral determinando as fases da infecção e os procedimentos a serem seguidos. Como metodologia de referência, é utilizado o ensaio imunoenzimático ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay), que pode ser realizado para a pesquisa do HBsAg, anti-hbc total, anti-hbc IgM, anti-hbs, HBeAg e anti-hbe. Visando determinar a conduta a ser estabelecida frente ao paciente, é necessário conhecer e interpretar os marcadores. HBsAg primeiro marcador a surgir após a infecção, em torno de 30 a 45 dias, e pode permanecer detectável por até 180 dias, nos casos de hepatite aguda. Ao persistir além de seis meses, caracteriza a infecção crônica. Existem mutações que podem alterar a conformação do HBsAg e consequentemente, inibir a sua detecção pelos testes imunoenzimáticos usuais. Nestes casos, a sorologia para o HBsAg apresenta-se negativa. Sua negatividade também pode caracterizar uma infecção oculta, na qual recomenda-se detectar o DNA-VHB, utilizando testes de biologia molecular. (40) Anti-HBc IgG - marcador que indica contato prévio com o vírus. Permanece detectável por toda a vida nos indivíduos que tiveram a infecção. (40) Anti-HBc IgM - marcador de infecção recente, encontrado no soro até 32 semanas após a infecção e portanto confirma o diagnóstico de hepatite B aguda. (40) Anti-HBs - marcador que indica imunidade ao VHB. Está presente no soro após o desaparecimento do HBsAg, sendo indicador de cura. Está presente isoladamente em pessoas vacinadas. (40) HBeAg - indicativo de replicação viral e, portanto, de alta infectividade. Na fase aguda surge após o aparecimento do HBsAg e pode permanecer por até dez semanas. Na hepatite B crônica, a presença do HBeAg indica replicação viral e, portanto, atividade da doença. Em pacientes infectados por cepas com mutação precore ou do promoter (não produtoras da proteína HBeAg ) este marcador

27 26 apresenta-se não reagente. Neste caso, recomenda-se avaliar a carga viral do VHB, utilizando testes de biologia molecular. (40) Anti-HBe - Seu surgimento é um marcador de bom prognóstico na hepatite aguda pelo VHB. A soroconversão HBeAg para anti-hbe indica alta probabilidade de resolução da infecção nos casos agudos. Na hepatite crônica, a presença do anti- HBe, de modo geral, indica ausência de ou baixa replicação viral, e, portanto, menor atividade da doença. No entanto pode estar presente em pacientes com mutações precore e do promoter. (40) Dentre os exames complementares necessários para a definição e o acompanhamento da doença hepática destacam-se as aminotransferases, aspartato aminotransferase (AST) e a ALT, a traduzir a agressão hepatocelular. Em geral, essas enzimas começam a elevar-se uma semana antes do início da icterícia e normalizam-se em cerca de três a seis semanas de curso clínico da doença aguda. Nas formas crônicas, na maioria das vezes, a elevação não é grande e, por vezes, é o único exame laboratorial sugestivo de doença hepática. (40) Testes de biologia molecular para detectar e ou quantificar a presença de DNA para o VHB são de grande relevância: DNA-VHB qualitativo - detecta a presença do DNA viral no indivíduo infectado. A pesquisa de DNA do VHB no soro é o marcador mais sensível na avaliação da presença do vírus em paciente portadores do vírus da hepatite B. Pode ser utilizado para detectar a presença do vírus no período da janela imunológica, na hepatite fulminante, no diagnóstico de infecção oculta e em indivíduos com suspeita de infecção recente, a exemplo os profissionais da saúde no caso de acidente ocupacional. (41) O teste de DNA-VHB qualitativo é uma alternativa nas situações onde o HBsAg pode não ser esclarecedor, tanto ta fase aguda como na crônica. Não acrescenta, em regra, maiores informações ao diagnóstico, sendo, por isso, substituído pelo DNA-VHB quantitativo. (41) DNA-VHB quantitativo - Detecta e quantifica a carga do DNA viral circulante no indivíduo infectado. Atualmente existem testes ultra-sensíveis que podem detectar menos de 5 cópias (aproximadamente 1 UI/mL). Nos casos de hepatite crônica pelo VHB, a solicitação desse exame está cada vez mais frequente. O diagnóstico da hepatite B crônica pode ser feito pela presença de níveis elevados de DNA-VHB (> UI/mL), com elevação dos níveis de aminotransferases e sinais sugestivos de

28 VHB. (41) A genotipagem do vírus da hepatite B ainda não é um teste adotado na rotina 27 hepatite B na biópsia hepática. Por outro lado, pacientes com baixa carga viral (< UI/mL), com níveis normais de aminotransferases, com ausência do HBeAg e presença de anti-hbe, são considerados portadores inativos. A carga viral é ferramenta fundamental no tratamento do paciente com hepatite crônica pelo clínica, embora possa ser de auxílio para definir o tipo de tratamento (uso do interferon), especialmente em indivíduos HBeAg positivos. (25,41) Atualmente é aconselhado para fins de pesquisa, embora alguns estudos evidenciam a relação entre genótipo e a gravidade da doença, como: complicações mais graves e maior probabilidade de HCC. (42) O exame anatomopatológico, obtido por biópsia hepática, em muitos casos, é fundamental para a avaliação da gravidade e da extensão das lesões hepáticas nesta população de pacientes. Esse procedimento eventualmente pode mostrar, quando realizado imunohistoquímica, a presença de marcadores do vírus. (43) 1.8 Vacinação A medida mais eficaz para prevenção da hepatite B é a vacinação. Obtida por processo de DNA - recombinante, é eficaz e segura, sendo que as três doses de vacina induzem títulos protetores de anticorpos contra o antígeno de superfície do VHB (anti-hbs! 10 UI/ml) em mais de 90% dos casos em adultos e jovens sadios e em mais de 95% em lactentes. (44,45) A imunogenicidade é reduzida em neonatos prematuros, indivíduos com mais de 40 anos, imunocomprometidos, obesos, fumantes, etilistas, pacientes em programas de hemodiálise ou portadores de cardiopatia, cirrose hepática ou doença pulmonar crônica. (40,46) Instituída no Brasil em 1992, como uma estratégia de campanhas nas regiões consideradas hiperendêmicas, em 1998 foi proposta de forma universal para menores de um ano e, posteriormente, ampliada para menores de 20 anos. (47) A partir de 2001, a vacinação foi estendida para populações vulneráveis: profissionais de saúde; bombeiros; policiais militares, civis e rodoviários envolvidos em atividade de resgate; carcereiros de delegacias e penitenciárias; usuários de drogas injetáveis

29 28 e inaláveis; pessoas em regime carcerário; pacientes psiquiátricos; homens que fazem sexo com homens; profissionais do sexo; populações indígenas; comunicantes domiciliares de portadores de HBsAg positivos; pacientes em hemodiálise; politransfundidos; talassêmicos; portadores de anemia falciforme; portadores de neoplasias; portador de HIV; portadores do VHC; coletadores de lixo hospitalar e domiciliar. Para pacientes imunocomprometidos, com insuficiência renal (fazendo hemodiálise) ou transplantados o volume de cada dose deve ser dobrado. (46) 1.9 Vigilância Epidemiológica Instituído em 2003, o Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais apresentando como um dos principais componentes, a Vigilância Epidemiológica, apresenta como finalidade de controlar as hepatites virais no Brasil; conhecer o comportamento epidemiológico das hepatites virais quanto ao agente etiológico, pessoa, tempo e lugar; identificar os principais fatores de risco para as hepatites virais; ampliar estratégias de imunização contra as hepatites virais; detectar, prevenir e controlar os surtos de hepatites virais; reduzir a prevalência de infecção das hepatites virais e avaliar o impacto das medidas de controle. (48) As hepatites virais são doenças de notificação compulsória, conforme portaria n de 31 de agosto de 2010 e, portanto, todos os casos suspeitos devem ser notificados utilizando a ficha de notificação e investigação padronizada no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) e encaminhados ao nível hierarquicamente superior ou ao órgão responsável pela vigilância epidemiológica: municipal, regional, estadual ou federal. (49) As principais fontes notificadoras são: comunidade, serviços de assistência médica, hemocentros e bancos de sangue, clínicas de hemodiálise, laboratórios, escolas, creches e outras instituições. Além disso, casos podem ser capturados no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), Sistema de Informação Ambulatorial e Sistema de Informação Hospitalar (SIA e SIH) e nos sistemas de informação da Vigilância Sanitária e Ambiental. (40)

30 Tratamento O Ministério da Saúde publicou, em outubro de 2009, a Portaria n que estabelece as novas diretrizes no que tange fundamentalmente ao tratamento dos pacientes com VHB. (50) Considerando que as hepatites virais são caracterizadas como um problema de saúde pública em determinadas regiões do Brasil, entende-se o interesse de conhecer o desfecho clínico dos pacientes notificados como hepatite B aguda, para a adoção de medidas eficazes na prevenção, tratamento e o controle dessa doença.

31 30 2 OBJETIVO 2.1 Objetivo geral Descrever o desfecho clínico dos pacientes confirmados com hepatite aguda por vírus B, no SINAN do município de Porto Alegre no período de 1999 a Objetivos específicos - Avaliar o perfil demográfico dos pacientes notificados no SINAN do município de Porto Alegre no período de 1999 a 2007, cujos casos foram encerrados como hepatite aguda por vírus B. - Avaliar o perfil vacinal dos pacientes notificados no SINAN do município de Porto Alegre no período de 1999 a Identificar a presença de coinfecção dentre os pacientes notificados com hepatite aguda no SINAN. - Descrever o conhecimento dos pacientes entrevistados no que tange às formas de transmissão do VHB, bem como a via de transmissão envolvida no seu caso. - Descrever o percentual de pacientes que receberam algum tipo de orientação preventiva dos profissionais de saúde e quais as medidas de prevenção contra a hepatite B adotadas pelos pacientes em relação aos comunicantes domiciliares.

32 31 3 PACIENTES E MÉTODOS 3.1 Delineamento do Estudo Estudo descritivo baseado em dados secundários obtidos do SINAN e em dados primários colhidos junto aos pacientes através da aplicação de questionário estruturado com perguntas objetivas e subjetivas. 3.2 População de Estudo e Período de Referência Foram estudados 103 pacientes confirmados no SINAN do município de Porto Alegre, com hepatite B aguda, entre os anos de 1999 a Unidades Notificadoras As unidades notificadoras foram os serviços do Sistema Único de Saúde (SUS) que compreendem as unidades básicas de saúde, hospitais universitários e federais, a própria vigilância epidemiológica, bem como serviços privados, como hospitais e laboratórios. 3.4 Desfecho de Interesse Cura, cronicidade e óbito dos pacientes notificados com hepatite B aguda.

33 Critérios de Inclusão e Exclusão Critérios de Inclusão Foram incluídos no estudo os pacientes notificados no SINAN, no período de janeiro de 1999 a dezembro de 2007, os quais apresentaram marcador sorológico HBsAg e anti-hbc IgM reagentes. A presença desses dois marcadores encerra o caso como hepatite B aguda, pelo critério da confirmação laboratorial Critérios de Exclusão Foram excluídos os pacientes não encontrados, por mudança de endereço; os que não apresentaram informações no prontuário sobre a procura do serviço de saúde, notificados à época, após os 6 meses; os que não fizeram contato, após visitas domiciliares e ligações telefônicas realizadas. 3.6 Fluxograma Faremos uma breve descrição das atividades realizadas no que diz respeito ao critério de seleção dos pacientes, bem como encontrá-los, entrevistá-los, encaminhá-los para sorologia, e aqueles que tiveram conhecimento sobre a cronificação, os encaminhamentos necessários.

34 Levantamento do número de pacientes notificados e busca ativa A vigilância epidemiológica do município de Porto Alegre, utilizando duas versões do SINAN (a versão Windows de 1999 a 2006 e a SINAN Net em 2007), realizou a busca dos pacientes que apresentavam qualquer marcador positivo que indicava o contato com o VHB. Entre os anos de 1999 e 2006, foram realizadas 592 notificações, e no ano de 2007, foram 139, totalizando assim 731 notificações. Porém, o critério de inclusão proposto nesse estudo contemplou pacientes que apresentaram marcadores positivos para o HBsAg e anti-hbc IgM, e, desta forma foram identificados 103 pacientes. De posse das fichas de notificação, chegamos aos endereços e telefones dos pacientes. Os não localizados foram verificados no SIM e, quando identificados, de posse das declarações de óbito, foram coletadas as informações sobre causa da morte pela Classificação Internacional de Doenças (CID) Entrevistas e encaminhamentos Os pacientes encontrados foram convidados a participar da pesquisa e informados quanto ao objetivo do estudo e, após isso, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE (Anexo A). Realizamos uma contextualização sobre as informações contidas na ficha de notificação, à época preenchida pelos profissionais da saúde lotados nos hospitais, unidades de saúde, laboratórios e ou na vigilância epidemiológica como: data da notificação, fonte notificadora e situação sorológica e todos confirmaram. Após isto, as pesquisadoras aplicaram o questionário (Anexo B), conforme as instruções para o preenchimento. Aos pacientes que conheciam a situação de saúde, deles, solicitamos cópia dos exames laboratoriais e, caso não os tivessem, perguntamos o nome do serviço onde realizou a sorologia para buscar os resultados in loco. Aos que desconheciam, questionamos sobre o interesse em realizar a sorologia nos serviços de saúde previamente indicados pela Vigilância Epidemiológica de Porto Alegre, quais sejam,

35 34 as Unidades de Saúde Bom Jesus e Posto de Atendimento Médico 3 Vila dos Comerciários. Os locais foram selecionados visando o melhor acesso para os pacientes. Deixamos a critério dos pacientes que não quiseram ou não puderam se deslocar a esses serviços já mencionados, a opção para procurar o médico ou laboratório privado da preferência deles, porém os custos não seriam pagos pelo serviço público da saúde. Nas situações nas quais em que os pacientes não se dispuseram a ir até o laboratório, mas queriam participar da pesquisa, deslocamo-nos até a residência ou local de trabalho deles, para coleta do material. Esclarecemos ainda aos pacientes que, caso apresentassem o resultado positivo para cronificação, seriam encaminhados ao serviço de referência para os procedimentos necessários. As solicitações para realização dos exames foram disponibilizadas na Vigilância Epidemiológica de Porto Alegre, de segunda a sexta-feira, no período integral. Nos casos nos quais os pacientes não puderam se deslocar até o serviço para retirar a solicitação, entregamo-lhes no ato da visita domiciliar Resultados laboratoriais Consideramos como critério de cura, pacientes que apresentaram, após 06 meses, HBsAg não reagente e ou anti-hbs reagente e, como crônico, os que apresentaram, no mesmo período, HBsAg reagente. Os pacientes foram convidados a ir até a Coordenação Geral de Vigilância em Saúde (CGVS) para retirar o resultado do exame. Os pacientes curados foram orientados, mais uma vez, quanto às medidas de prevenção. Aqueles que cronificaram e residiam em Porto Alegre foram imediatamente agendados para acompanhamento no serviço de referência. E aqueles que nesse intervalo de tempo, mudaram de município, foram orientados a procurar o serviço de saúde local.

36 Pacientes não encontrados Quanto aos pacientes não encontrados, buscou-se os dados correspondentes nos prontuários das unidades de saúde onde ocorriam as consultas de rotina. Os prontuários que continham informações sobre o retorno dos pacientes, após os seis meses, foram inseridos no banco de dados para análise posterior, porém o questionário não foi aplicado Pacientes especiais e menor de idade Para os pacientes que apresentavam algum distúrbio psiquiátrico e para os menores de idade aplicamos o questionário ao parente familiar ou ao responsável Pacientes com coinfecções associadas Visando conhecer o número de pacientes coinfectados, procuramos as fichas de notificação com as informações referentes à coinfecção pelo VHC e pelo HIV. Os pacientes que informaram coinfecção com o HIV foram registrados, porém essas informações não foram confirmadas, pois os laboratórios privados não liberaram resultados dos exames. Cabe ressaltar que o SINAN, contém informações somente dos indivíduos que estão com Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA). Os pacientes residentes, atualmente, em Porto Alegre que referiram coinfecções com o VHC foram confirmados no banco do SINAN.

37 Problemas encontrados durante as visitas domiciliares Por conta da epidemia do H1N1, ocorrida entre os meses de junho a setembro de 2009, e com alto número de casos e óbitos, em Porto Alegre, as visitas domiciliares foram suspensas, em virtude do número reduzido de profissionais e veículos. À época, solicitamos autorização ao serviço de vigilância para que somente a pesquisadora, locando um veículo particular, fizesse as visitas, mas CGVS indeferiu o pedido, pois a visitação deveria contar, obrigatoriamente, com a presença de uma funcionária ou estagiária do serviço e estar em carro oficial, pois algumas áreas de visita eram regiões que representavam riscos para segurança da equipe. 3.8 Conduta adotada frente aos comunicantes Os comunicantes sexuais e domiciliares que não realizaram a sorologia foram encaminhados para o laboratório de referência e aqueles não vacinados foram orientados e encaminhados para unidade de saúde para vacinação. 3.9 Considerações Éticas Antes da inclusão, informamos aos pacientes a natureza e o objetivo do estudo e explicamo-lhes os procedimentos. Cabe ressaltar que os pacientes leram e, juntamente com as pesquisadoras, assinaram o TCLE, o qual foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, e uma cópia desse documento foi arquivada e a outra, entregue ao paciente. A versão final do projeto e o documento de consentimento livre e esclarecido foram revisados pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, como Projeto 09/467, em 23/03/2009; e Parecer 855/09 em 14/05/2009.

38 Análise estatística A análise dos dados foi realizada utilizando o software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versão As variáveis categóricas foram descritas através de frequências absolutas e relativas. O tempo de acompanhamento foi descrito por meio de mediana e amplitude de variação. Para avaliar a associação entre as variáveis, foi aplicado o teste qui-quadrado de Pearson. O nível de significância estatística considerado foi de 5% (p " 0,05).

39 38 4 RESULTADOS No período de 1999 a 2007, notificou-se, no SINAN de Porto Alegre, 103 casos confirmados como hepatite aguda pelo VHB. Do total das 103 notificações, 67 (65%) eram do gênero masculino e 77 (74,8%) estavam na faixa etária entre 20 e 49 anos. Foram considerados raça branca 33 pacientes (32%), porém, em 56 (54,4%) não havia registro. Dos pacientes que residiam na zona norte de Porto Alegre, 40 (38,8%) procuraram, com mais frequência, os serviços de saúde para conhecer seu status sorológico. Quanto ao nível de escolaridade predominante, 35 (34%) referiram que estudaram por um período de 8 a 11 anos. Ressalta-se que 34 (33%) tinham o nível de escolaridade que variou de 4 a 7 anos. Os serviços públicos de saúde foram os que mais notificaram, em torno de 81,6%. Quanto à profissão, 69 (67%) eram profissionais ativos, 17 (16,5%), estudantes, e 7 (6,8%), aposentados ou pensionistas. Em 10 pacientes (9,7%), não se obteve o registro da profissão. A caracterização total dos pacientes, conforme o gênero, está apresentado na (Tabela 1). Percebe-se que homens e mulheres com hepatite B aguda têm características semelhantes.