DETERMINAÇÃO DA POSIÇÃO DE REPOUSO DA LÍNGUA EM INDIVÍDUOS COM OCLUSÃO DENTÁRIA NORMAL

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1 UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA DETERMINAÇÃO DA POSIÇÃO DE REPOUSO DA LÍNGUA EM INDIVÍDUOS COM OCLUSÃO DENTÁRIA NORMAL CLÁUDIA PINATTO MARCONDES São Bernardo do Campo 2007

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3 UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA DETERMINAÇÃO DA POSIÇÃO DE REPOUSO DA LÍNGUA EM INDIVÍDUOS COM OCLUSÃO DENTÁRIA NORMAL CLÁUDIA PINATTO MARCONDES Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do Título de Mestre pelo Programa de Pós- Graduação em Odontologia, Área de Concentração Ortodontia Orientadora: Prof. a Dra. SILVANA BOMMARITO São Bernardo do Campo 2007

4 FICHA CATALOGRÁFICA Marcondes, Cláudia Pinatto Determinação da posição de repouso da língua em indivíduos com oclusão dentária normal / Cláudia Pinatto Marcondes. São Bernardo do Campo, p. Dissertação (Mestrado) - Universidade Metodista de São Paulo, Faculdade de Odontologia, Curso de Pós-Graduação em Ortodontia. Orientação : Silvana Bommarito 1. Sistema estomatognático 2. Língua 3. Oclusão dentária 4. Boca I. Título. D. Black D4

5 AGRADECIMENTOS

6 A Deus, por me dar saúde e inteligência. Aos meus pais Santa e João Pinatto por tornaram possível, com seus esforços, minha formação profissional. Ao meus filhos Bruno, Augusto e Maria Júlia e ao meu esposo Paulo pelo apoio e incentivo

7 Ao coordenador do curso, Prof. Dr. Marco Antonio Scanavini, pelas sugestões apresentadas na realização deste trabalho.

8 À Profa. Dra. Silvana Bommarito pela orientação eficiente e dedicada no transcorrer deste trabalho, pela amizade, apoio e atenção constantes.

9 Aos Professores Doutores Dr. Danilo Furquim Siqueira, Dr. Eduardo Kazuo Sannomiya, Dra. Fernanda Angelieri, Dra. Fernanda Cavicchioli Goldenberg, Dra. Liliana Ávila Maltagliati Brangeli, Dra. Maria Helena Ferreira Vasconcelos e Dr. Savério Mandetta-(in memorium), pelo apoio e incentivo durante o transcorrer deste mestrado.

10 Aos colegas Anelise Fengler, Antônio Albuquerque Brito, Juliana Oliveira, Fernando Alcides José de Souza, Mauro Santos Picchioni, Marco Antonio Lorenzetti, Rafael Gomes Corrêa Silva, Thaís França Penin, Ricardo Moreira Marques, Roberto Carvalho Simonetti, Yasushi Inoue Miyahira, pela amizade e companheirismo durante esta etapa de nossas vidas, da qual sentirei saudades.

11 Aos funcionários do Programa de Pós-Graduação em Ortodontia, área de Concentração Odontologia, Departamento de Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo: Ana Paula Ferreira Granado, Célia Maria dos Santos, Edílson Donizete Gomes e Marilene Domingos da Silva, e em especial à Ana Regina Trindade Paschoalin, pela paciência e colaboração dedicadas durante o curso. À bibliotecária Noeme Viana Timbó, pela disposição constante, paciência e simpatia. Ao meu filho Augusto Pinatto Marcondes, pela paciência, dedicação e disposição em me ensinar informática. Aos pacientes, peças chave para minha formação profissional e acadêmica. A todos que contribuíram direta ou indiretamente para a realização deste trabalho.

12 Resumo MARCONDES, CLÁUDIA PINATTO. Determinação da posição de repouso da língua em indivíduos com oclusão dentária normal. Dissertação de Mestrado. São Bernardo do Campo: Faculdade de Odontologia da UMESP O propósito neste estudo foi determinar a posição de repouso da língua em indivíduos com oclusão dentária normal e respiração nasal, por meio de telerradiografias em norma lateral realizadas após a ingestão de bário. A amostra foi composta por 66 radiografias de indivíduos brancos com oclusão dentária normal, sendo 26 do sexo masculino e 40 do sexo feminino, na faixa etária de 12 a 21 anos de idade, procedentes de escolas da região do Grande ABC Paulista. O critério utilizado para diagnóstico da oclusão normal foi As Seis Chaves para a Oclusão Normal preconizadas por Andrews (1972), devendo estar presentes no mínimo quatro das seis chaves, sendo obrigatória a presença da primeira chave de oclusão que é a da relação interarcos. As radiografias foram obtidas com o indivíduo em posição natural da cabeça após a ingestão de contraste de sulfato de bário para evidenciar o controle da língua. Posteriormente foi feito o desenho anatômico das estruturas pesquisadas, marcados os pontos cefalométricos, traçadas as linhas e os planos, e por último obtidas as seguintes medidas lineares: comprimento e altura da língua, distância do dorso da língua na sua porção média até o palato duro e a distância entre a ponta da língua e a incisal do incisivo inferior. Por meio dos resultados encontrados verificou-se que não existe um padrão único de posicionamento de repouso da língua dentro da cavidade oral, em pacientes respiradores nasais, variando muito sua distância até a incisal dos incisivos inferiores, bem como até o palato duro, havendo uniformidade apenas no fato da língua tocar o palato mole em todos os indivíduos da amostra. Não houve relação estatisticamente significante entre a posição de repouso da língua e os biotipos faciais e nem dimorfismo sexual. Palavras chave: sistema estomatognático, língua, oclusão dentária, cavidade oral.

13 Abstract MARCONDES, CLÁUDIA PINATTO. Determination of the tongue rest position in patients with dental normal occlusion. São Bernardo do Campo: Faculdade de Odontologia da UMESP The purpose of this study was to determine the tongue rest position in subjects with dental normal occlusion and nasal breath, using lateral cephalometric radiographs taken after the ingestion of barium sulphate to evidenciate the contours of the tongue. The study sample was composed by 66 radiographs of white subjects, 26 male and 40 female, aged between 12 and 21 years, from schools in the region of the Great Paulista ABC. The criteria used for diagnosing normal occlusion was the Six keys to normal occlusion (Andrews, 1972) ; at least four out of the six keys should be present, necessarily the first one, which is the inter-arch relation. To take the X-rays, the patient was positioned in the natural head position, and they were taken immediately after the swallowing of barium sulphate. Posteriorly the cephalometric tracings were done and the following measurements were obtained: tongue length, tongue height, distance from the medium area of tongue dorsum to the hard palate, distance between tongue apex and incisal face of lower incisor. The results indicate that there is not a unique pattern for the tongue rest position in oral cavity, therefore presenting various possibilities. Convergence existed only in the fact that all of them touched the soft palate. There was no statistical significant relationship between the tongue rest position and the facial biotypes or the gender. Key words: estomatognatic system, tongue, dental occlusion, oral cavity.

14 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO 1 2. REVISÃO DA LITERATURA 4 3. PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODO RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS 50

15 INTRODUÇÃO

16 1- INTRODUÇÃO A determinação da posição de repouso da língua (PRL) e seu relacionamento com o crescimento e desenvolvimento das estruturas crânio-faciais têm despertado grande interesse ao longo dos anos, não só entre os ortodontistas como também entre os fonoaudiólogos, pediatras e otorrinolaringologistas, além de outros profissionais envolvidos no tratamento multidisciplinar da saúde. A posição de repouso da língua (PRL) é fator essencial para o desenvolvimento da oclusão dentária, tornando-se necessário, portanto, poder analisar objetivamente a variabilidade e a frequência de ocorrência das relações da língua com os arcos dentários, palato e outras estruturas vizinhas 4,7,8,19,20. Por se tratar de um órgão que se relaciona com diferentes funções da cavidade oral, como deglutição, mastigação, sucção, respiração e fonação, a língua acaba por ter papel fundamental na estabilidade da oclusão. As alterações na posição de repouso da língua geralmente causam, ou mesmo contribuem, para a manutenção das más-oclusões, comprometendo assim a estabilidade do tratamento ortodôntico. As más oclusões descritas inicialmente por ANGLE 3 como alterações puramente dentárias foram há muito caracterizadas pelo desequilíbrio do sistema estomatognático, ou seja, pela desarmonia entre as estruturas esqueléticas, dentárias e neuromusculares 14,28. Sabemos que a língua exerce grande força muscular durante o ato da deglutição, o mesmo não ocorrendo durante a emissão dos sons da fala, como sugere BRADER 6, 1972, ao referir que forças musculares pesadas, porém breves, como as que ocorrem no caso da fonação, podem ser dissipadas com pequenos efeitos devido à falta de tempo para uma resposta óssea quantitativa. Entretanto a posição da língua em repouso talvez seja o mais sério dos problemas enfrentados, no que se refere à posturas adquiridas por ela, diante de uma má-oclusão (HANSON 18,1998). Na literatura encontramos pesquisadores preocupados, especificamente, com a necessidade de determinar a posição de repouso da língua na cavidade oral, estando o indivíduo com os lábios em contato, visando estabelecer o que é normal e o que é patológico. Porém esta determinação apresenta dificuldades uma vez que se fazem

17 necessários equipamentos modernos e específicos para se observar a língua numa visão direta, além de considerarmos inúmeras variáveis no que se refere a características anatômicas (tipo facial), idade, tipo de alimentação e adaptações musculares. Desta forma, as imagens de telerradiografia em norma lateral após a ingestão de contraste de sulfato de bário na superfície da língua têm sido uma das maneiras utilizadas para identificar o posicionamento da língua na cavidade oral. Fundamentado nesse contexto, o objetivo neste trabalho foi determinar, por meio da cefalometria radiográfica, a posição de repouso da língua em brasileiros jovens, brancos, com oclusão normal e respiração nasal, e avaliar possíveis influências promovidas pelo biotipo facial ou pelo sexo, proporcionando ao clínico a avaliação da posição de repouso da língua pré e pós-tratamento ortodôntico, e consequentemente promovendo um prognóstico quanto à estabilidade da oclusão, ou, se for o caso, da possível necessidade de indicaçao terapia miofuncional orofacial.

18 REVISÃO DA LITERATURA

19 2- REVISÃO DA LITERATURA A seguir passamos a apresentar a revisão da literatura deste estudo sobre a posição de repouso da língua. WRIGHT et al 34, em 1949, foram os primeiros autores a publicar um trabalho sobre a posição de repouso da língua e sua relação com a estabilidade de próteses totais. Eles introduziram o termo posição normal da língua, em contraste com a posição anormal que encontraram ser mais retraída. A língua foi observada clinicamente, com abertura bucal suficiente para permitir sua visualização. Em 1965, CLEALL 11, em uma pesquisa usando exames de cinefluoroscopia, estudou registros padronizados da deglutição e da posição de repouso da língua, sob condições normais e anormais, para avaliar o grau de adaptação dos tecidos moles a um arranjo dento-esquelético anômalo. Os resultados mostraram uma variação grande das estruturas orofaríngeas tanto em repouso como durante a deglutição. Observaram que o ápice da língua em repouso está relacionado com a distância entre a maxila e a mandíbula no sentido vertical e com a separação labial. Concluiu que a posição do ápice da língua está relacionada com a posição do arco dentário mandibular. O dorso da língua ficou próximo ao véu palatino, tocando o palato mole. Quando o ápice da língua estava mais anteriorizado, o osso hióide se posicionou mais alto, observando também que a posição de repouso da língua para cada tipo de oclusão está relacionada com os desvios morfológicos e que o sistema estomatognático possui grande capacidade de adaptação. O termo posição habitual da língua foi introduzido por COOKSON 12 (1967), que e a definiu como a posição fisiologicamente relaxada do órgão, reprodutível, observada quando os lábios estão entreabertos e a mandíbula está suavemente aberta em repouso. Correlacionou a posição habitual da língua com os padrões esqueléticos e oclusais. Realizou duas radiografias, com intervalo de minutos, para cada um dos 150 indivíduos da amostra, sendo 70 do sexo feminino e 80 do masculino, com média de idade de 12 anos. Por meio da superposição dos exames foram selecionados somente 130 indivíduos, cuja posição de repouso da língua coincidia nas duas radiografias. Para

20 o padrão esqueletal foram identificados como Classe I (34%), Classe II (69%) e Classe III (27%); e para o padrão oclusal, como Classe I (43%), Classe II, divisão 1 (48%), Classe II, divisão 2 (12%), e Classe III (18%). Os resultados mostraram que não houve diferença entre a proporção do tamanho da língua e da cavidade oral em indivíduos de diferentes idades; não houve correlação entre a posição habitual da língua, o padrão esquelético, a área da cavidade oral ou os padrões oclusais. Em 1968 PEAT 28 fez um estudo utilizando telerradiografias em norma lateral e análise cefalométrica para determinar a posição de repouso da língua. Cada indivíduo se submeteu a dois exames radiográficos, e se a posição da língua fosse reproduzida no segundo exame, esta posição seria classificada como habitual. A amostra constou de 103 indivíduos, 49 do sexo masculino e 54 do feminino, negros e caucasianos com biprotrusão, overjet e overbite exagerados.o autor observou em posição habitual, que em 61 % dos casos o ápice da língua fazia contato com os dentes incisivos superiores e inferiores; em 25,2% o ápice da língua fazia contado somente com os dentes incisivos inferiores e em 13% não havia contato com dentes incisivos. Em nenhum caso observou-se contato apenas com os dentes incisivos superiores. Os resultados evidenciaram que a posição de repouso da língua de 33% dos indivíduos apresentou contato com o palato duro, porém em oito deles o contato não existiu na parte anterior; e 75,7% aconteceu com o palato mole. O dorso da língua, em todos os casos, ficou em contato com o palato mole. Em 77% a língua não preencheu a cavidade oral ânteroposteriormente. O autor concluiu que o fator idade deve ser considerado, na medida em que os indivíduos têm altura dorsal maior quando jovens; que os fatores raciais devem ser considerados quando a morfologia dos tecidos moles for examinada e que o contato da língua com os incisivos foi mais incidente que o contato com o palato duro. O autor também determinou a existência de diferentes posições de repouso da língua e a possibilidade de sua reprodutibilidade. Com relação à forma do arco dentário, BRADER 6 (1972) considerou que ela é determinada não só pelos dentes como também pela ação das forças da língua e dos tecidos periorais. As forças teciduais de repouso são os principais determinantes da morfologia do arco, em contraste com as forças intermitentes dos músculos em funcionamento. Em resumo, para este autor, forças pesadas, mas breves, como a

21 gerada pela função lingual na fonação, podem dissipar-se com pequenos efeitos devido à falta de tempo para resposta óssea quantitativa, enquanto que as forças de repouso, leves, mas duráveis, possuem a capacidade da determinação morfológica. Ao descreverem a deglutição normal, MAYORAL; MAYORAL 25, em 1977, baseados em análise de videodeglutograma, mencionam o posicionamento de repouso da língua imediatamente antes do início da função de deglutição. Neste momento, a língua apresentou-se em posição de descanso passivo, com o ápice em contato com os incisivos inferiores. PROFITT 29 (1978) fez referência à posição habitual de repouso da língua como um importante fator etiológico das más oclusões dentárias, dizendo que o principal fator para o equilíbrio dental parece ser a pressão dos lábios e da língua em repouso, e que questões respiratórias afetam a postura da cabeça, da mandíbula e da língua, e, portanto, alteram este equilíbrio. A partir de grandezas cefalométricas, RICKETTS 31, em 1982, definiu três tipos faciais: dolicofacial padrão de crescimento vertical, musculatura fraca; mesofacial padrão de crescimento médio ou equilibrado com presença de musculatura equilibrada e braquifacial padrão de crescimento horizontal, com musculatura forte com fibras largas. Em 1984 McNAMARA JR. 26 postulou uma análise cefalométrica lateral para o auxílio no diagnóstico e planejamento ortodôntico e nas cirurgias ortognáticas. Realizou um estudo em 111 indivíduos tanto do sexo masculino quanto do sexo feminino, com média de idade de 26 anos para o sexo feminino e 30 para o masculino apresentando harmonia facial, Classe l de Angle e um perfil ortognático. Na amostra pesquisada, a média do tamanho do espaço nasofaríngeo foi 17,4 mm, e o valor aumentou com a idade. Com relação à faringe inferior, o valor médio encontrado foi de 10 mm a 12 mm e não variou significativamente com a idade. Ao contrário da faringe superior, uma diminuição drástica na dimensão da faringe inferior dificilmente provocaria obstrução à passagem de ar. Raramente se observou uma obstrução da faringe inferior devido ao posicionamento da língua contra ela, porém o autor observou que uma largura maior que 15 mm sugere um posicionamento anterior da língua, por uma hipertrofia de amígdalas ou por uma postura lingual habitual inadequada.

22 Usando telerradiografias laterais, LOWE et al 24 (1985), analisaram a posição de repouso da língua. A amostra constou de 60 indivíduos do sexo feminino de origem asiática, com idade entre 18 e 23 anos apresentando Classe I esquelética, os quais foram distribuídos em dois grupos: Grupo 1 com oclusão normal e Grupo 2 com mordida aberta esquelética. Realizaram três radiografias em norma lateral para cada indivíduo com a mandíbula em posição de repouso e o plano de Frankfurt paralelo ao solo, após a deglutição de saliva. Após a obtenção dos traçados e medições da língua, os resultados mostraram que a idade deve ser considerada, pois quanto menor a idade, mais alto é o dorso da língua; que o crescimento da língua em indivíduos do sexo feminino só se completa aos 18 anos de idade; que faces mais largas tendem a apresentar a língua posicionada mais anteriormente, bem como a epiglote, o hióide e a faringe; que na síndrome da face curta a ponta da língua localiza-se abaixo do plano oclusal; que indivíduos com algum grau de sobremordida e um plano mandibular reto exibem a ponta da língua atrás e abaixo da margem incisal do incisivo central inferior; que outros com mordida aberta anterior, grande overjet, plano mandibular inclinado, e alto ângulo goníaco, revelam a ponta da língua à frente da borda incisal do incisivo central inferior e acima do plano oclusal inferior. Os autores concluíram que existe associação significativa entre a posição de repouso e as alterações na maxila, mandíbula e palato. De acordo com os resultados observados pode-se concluir que o estudo cefalométrico bidimensional contribuiu sobremaneira para a compreensão da interação entre a postura de repouso da língua e o desenvolvimento da oclusão. RAKOSI; SCHIMIDT 30 (1987), consideraram que a posição de repouso da língua é mais significativa na determinação morfológica das arcadas do que quando em função de deglutição. Segundo VAN DER LINDEN 33 (1990), a postura de repouso dos lábios e da língua influencia a forma dos arcos dentários e a morfologia facial durante a fase de crescimento da face. FRANKEL; FRANKEL 14 (1990), estudando respiradores bucais e respiradores nasais, ressaltaram que a posição de repouso da língua está intimamente ligada com o tipo de respiração.

23 ALTMANN 1 (1990) definiu que a posição habitual da língua é com o terço anterior da língua encostada na papila palatina, através de observação clínica. BEHLFELT; LINDER; NEANDERl 4, em 1990, analisaram a postura da cabeça, do osso hióide e da língua em crianças com amídalas normais e aumentadas. Foram avaliados 95 indivíduos, dos quais 73 apresentavam amídalas hipertrofiadas com a língua em posição ântero-inferior (82% respiradores bucais noturnos e 59% diurnos) e 22 com amídalas normais, por meio de telerradiografias em posição natural da cabeça. A posição vertical do osso hióide também refletiu a posição vertical da língua. Este padrão de postura pareceu estar associado à necessidade de manter a capacidade respiratória da orofaringe. Em uma amostra de 133 indivíduos, GROSS et al 17 (1990) verificaram a postura de repouso lingual em relação à postura da boca, do arco maxilar e da altura facial. Observaram que a postura da boca aberta, arco maxilar estreito e altura facial longa eram em parte resultado da execução imprópria das pressões da língua em um plano mais inferior e mais protrusivo. Também encontraram a posição de repouso lingual interdentária em maior porcentagem. Referindo-se à postura habitual de repouso da língua (PHL), MOYERS 27 (1991), mencionou que o dorso da língua toca levemente o palato duro enquanto o ápice normalmente repousa em contato com os incisivos superiores, com a papila incisiva e com os incisivos inferiores. Estudando a anatomia, a tipologia e a evolução do desenvolvimento da língua durante o crescimento, CAERS; BAUDINET 9 (1992), observaram o papel de modelação que a posição e as funções exercidas pela língua têm em relação à arquitetura maxilofacial. Os autores utilizaram radiografias para este estudo, porém sem contraste. Concluíram que o estudo da língua deve ser multidisciplinar e que o contato bilabial é fator fundamental para o equilíbrio funcional geral das estruturas orofaciais. BIANCHINI 5, em 1994, relatou que a posição do ápice da língua tem relação com a dimensão ântero posterior e vertical da cavidade oral. A autora se baseou em estudos de casos clínicos utilizando telerradiografias em norma lateral com uso de contraste sobre a superfície da língua para verificar seu posicionamento e os movimentos do véu palatino durante a emissão de sons.

24 HARUKI et al 19 (1995), realizaram um estudo em 83 pacientes, com idade média de 9 anos e posturas de língua desfavoráveis ou hábitos orais que requeriam tratamento miofuncional. Para comparação, utilizaram um grupo com 65 pacientes, sem hábitos orais, como grupo controle. Verificaram a relação entre forma e posição da língua e lábios versus inclinações dos eixos dentários. Utilizaram telerradiografias laterais com e sulfato de bário como contraste para melhor observação da língua, sempre depois da deglutição, quando a língua adquire sua posição de repouso. Concluíram que em todos os casos foi possível estabelecer a visualização da língua. Com o objetivo de analisar a posição habitual da língua nos padrões faciais ântero-posteriores, CARDOSO; GIELLOW; MATTOS 10 (1997) realizaram análises de imagens radiográficas com contraste para possibilitar a visualização da língua na cavidade oral. As autoras verificaram que ocorre uma clara interferência da relação entre a maxila e a mandíbula no posicionamento habitual da língua. JABUR 21 (1997) realizou um levantamento bibliográfico sobre o posicionamento habitual da língua em indivíduos com oclusão normal, mostrando diferenças de opiniões quanto à importância da ação da língua sobre os arcos dentários, seja em repouso ou em função. As técnicas que a autora considerou confiáveis foram as de cinefluoroscopia e videofluoroscopia, por serem exames dinâmicos, e questiona a validade das avaliações estáticas como a cefalométrica, pois acredita que a língua não tenha uma posição estática dentro da boca e que, em um mesmo indivíduo, possa assumir várias posições. Por meio de análises em telerradiografias laterais com uso de contraste sobre a língua, GRABER; RAKOSI; PETROVIC 16 (1999) concluíram que as modificações na posição do ápice da língua relacionam-se diretamente com más formações mandibulares. A partir disto, desenvolveram uma análise cefalométrica da postura da língua. GONZALES; LOPEZ 15, em 2000, estudaram a posição de repouso lingual em diferentes oclusões dentárias, definindo um padrão para cada tipo de oclusão dentária, baseados em análise clínica. Entretanto não descreveram a metodologia utilizada para obtenção destas conclusões.

25 KOTISIOMITI; KAPARI 22 (2000) classificaram a posição de repouso da língua como normal e anormal. Consideraram como normal uma posição mais anterior da língua, bem próxima dos incisivos, e anormal a posição em que a língua se encontra mais retraída na cavidade oral. Finalmente um estudo foi conduzido no sentido de determinar a incidência da posição lingual anormal entre os desdentados. Para tanto, avaliaram 68 indivíduos (38 do sexo masculino e 30 do feminino) sendo 29 edêntulos inferiores, 25 dentados e 14 parcialmente edêntulos. O posicionamento lingual foi verificado no início e ao final do exame clínico. Observaram, nos indivíduos dentados com relação molar de classe I de Angle, posição normal de repouso da língua em 72% e anormal em 28% dos indivíduos. Utilizando telerradiografias em norma lateral, TESSITORE; CRESPO 32 (2002) estudaram a posição habitual da língua (PHL), com e sem contraste por ingestão de sulfato de bário, em indivíduos com diferentes padrões respiratórios e tipos de oclusão dentária. Quanto ao padrão respiratório foram classificados em respiradores bucais e respiradores nasais, e quanto ao tipo de oclusão, como normo-oclusão (Classe I), distooclusão (Classe II) e mesio-oclusão (Classe III). A amostra consistiu de 70 indivíduos tanto do sexo masculino quanto do sexo feminino, com idade entre 6 e 45 anos, distribuídos em três grupos: Grupo 1- indivíduos que foram radiografados com e sem contraste na língua; Grupo 2-30 respiradores bucais e Grupo 3-30 respiradores nasais. A partir dos resultados obtidos os autores concluíram que a telerradiografia lateral tanto com contraste como sem contraste é um método eficaz na análise da PHL, apontando 11 posições de adaptação da mesma na cavidade oral. O padrão respiratório e o tipo de oclusão dentária, isoladamente, não determinam a PHL. A posição lingual predominante foi com o ápice da língua rebaixado e o dorso elevado. Os autores concluíram que não existe um padrão de posicionamento da língua e sua posição não depende do tipo respiratório ou da oclusão dentária. Com relação à prevalência de posição anormal (retraída) da língua, KOTISIOMITI; FARMAKIS; KAPARI 23 (2005) examinaram pacientes com números variados de dentes naturais inferiores. O objetivo neste estudo foi explorar a relação entre a retração da língua e o estado da dentição. A posição de repouso da língua foi determinada em pacientes com todos os dentes só na arcada superior, e comparados

26 com aquelas posições encontradas em indivíduos totalmente desdentados e totalmente edentados. A retração da língua foi encontrada em pequena porcentagem nos edentados (12.3%), em quase metade dos parcialmente desdentados (45,7%) e na maioria (67.8%) dos participantes completamente desdentados. A posição de repouso da língua pareceu estar fracamente relacionada a sinais de desordens têmporomandibulares no grupo edentado, e esteve relacionada ao sexo e à duração do edentulismo no grupo parcialmente desdentado. Foi concluído que o posicionamento anormal de repouso da língua é observado crescentemente com o decréscimo do número de dentes, possivelmente em concordância com as alterações morfológicas e funcionais que resultam da perda dos mesmos.

27 PROPOSIÇÃO

28 3- PROPOSIÇÃO Após a revisão da literatura, em função dos diferentes trabalhos relacionados com a posição de repouso da língua, propusemo-nos a avaliar: 1. Relacionar a posição de repouso da língua nos tipos faciais: braquifacial, mesofacial e dolicofacial 2. Observar a presença de dimorfismo sexual na posição de repouso da língua 3. Determinar a posição de repouso da língua a- comprimento da língua (AL-PL) b- altura da língua (a-b) c- distância do dorso da língua, na sua porção média, até o palato duro (b-c) d- distância entre a ponta da língua e a incisal do incisivo inferior (Al- Iii)

29 MATERIAL E MÉTODO

30 4- MATERIAL E MÉTODO 4.1. Amostra A amostra neste estudo constituiu-se de 66 telerradiografias laterais de indivíduos brancos com oclusão dentária normal estática e funcional, que não sofreram mutilações dentárias nem se submeteram a qualquer tratamento ortodôntico ou cirúrgico, selecionados após análise criteriosa realizada em 6118 indivíduos. Dos 66 indivíd uos (ANEXO A), 26 eram do sexo masculino e 40 do sexo feminino, na faixa etária de 12 a 21 anos de idade, procedentes de escolas da região do Grande ABC Paulista. Esta amostra pertence ao acervo do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Área de Concentração em Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo. O estudo foi iniciado após aprovação pelo Comitê de Ética da Instituição, em 1/12/05, protocolado com o número /05 (ANEXO B). O critério utilizado para diagnóstico da oclusão normal estática nestes indivíduos foram As Seis Chaves para a Oclusão Normal preconizadas por Andrews 2 (1972), obedecendo no mínimo a quatro delas, descritas abaixo, sendo obrigatória a presença da primeira chave de oclusão que é a da relação inter-arcos, e, dentro desta primeira chave, deveriam ser observados pelo menos seis dos seus sete fatores constituintes (Andrews 2, 1972; Brangelli 7, 2001). 1. Primeira chave de oclusão: relação dos molares, pré-molares, caninos e linha média (Figura 1). Oclusão da cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior permanente com o sulco vestibular, entre a cúspide vestibular e a cúspide mediana do primeiro molar inferior permanente; Contato da crista marginal distal do primeiro molar superior com a crista marginal mesial do segundo molar inferior; Oclusão da cúspide mésio-lingual do primeiro molar superior com a fossa central do primeiro molar inferior;

31 Relação cúspide-ameia das cúspides vestibulares dos pré-molares superiores com os pré-molares inferiores; Relação cúspide-fossa das cúspides linguais dos pré-molares superiores com os pré-molares inferiores; Relação cúspide-ameia do canino superior com o canino e o primeiro pré-molar inferiores, podendo a ponta da cúspide estar levemente deslocada para a mesial em relação à ameia; Relação de sobreposição dos incisivos superiores com os incisivos inferiores e coincidência das linhas medianas dos arcos; FIGURA 1-1ª chave de oclusão, Andrews 2, Segunda chave de oclusão: angulações dentárias relação mesial das faces incisais e pontas de cúspide com a porção cervical das coroas no sentido mésio-distal ( Figura 2). FIGURA 2-2ª chave de oclusão, Andrews 2, 1972

32 3. Terceira chave de oclusão: inclinações dentárias relação positiva dos incisivos superiores, ou seja, da superfície incisal para a vestibular em relação à porção cervical; relação negativa dos caninos superiores, dentes posteriores superiores, incisivos inferiores, caninos inferiores e dentes posteriores inferiores, ou seja, superfície cervical da coroa para a vestibular em relação a oclusal, no sentido vestíbulolingual (Figura 3). FIGURA 3-3ª chave de oclusão, Andrews 2, Quarta chave de oclusão: ausência de rotações (Figura 4). 5. Quinta chave de oclusão: presença de contatos interproximais justos (Figura 4). FIGURA 4-4ª E 5ª chaves de oclusão, Andrews 2, 1972 Figura 5). 6. Sexta chave de oclusão: curva de Spee profundidade máxima de 2,5 mm ( FIGURA 5-6ª chave de oclusã, Andrews 2, 1972

33 Para o diagnóstico da oclusão normal funcional foram avaliados os movimentos mandibulares de protrusão e lateralidade direita e esquerda. Durante o fechamento da mandíbula os contatos eram simultâneos e bilaterais, apresentando também contato suave nos caninos. Indivíduos apresentando diferenças acima de 2 mm entre a posição de relação cêntrica e a de máxima intercuspidação não foram selecionados. Foram ainda selecionados apenas os indivíduos que referiram ser respiradores nasais, e que não apresentavam histórico de alteração da respiração ao serem consultados por otorrinolaringologistas durante os últimos cinco anos. Além disso não apresentaram postura de boca aberta na situação de repouso durante a avaliação clínica fonoaudiológica realizada na UMESP. Para este estudo, cada indivíduo teve sua documentação composta de uma carta informativa aos pais (ANEXO C), ficha de avaliação clínica (ANEXO D), seguida de uma ficha de controle de documentação (ANEXO E) e uma telerradiografia lateral. Todos os indivíduos concordaram em participar deste estudo, e seus respectivos responsáveis foram informados sobre os procedimentos que seriam executados, assinando Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. ( ANEXO F ) 4.2. Obtenção da Telerrediografia Lateral Após a seleção da amostra, foi obtida uma telerradiografia em norma lateral de cada paciente, por um técnico em radiologia, que utilizou o aparelho Rotograph Plus Dabi-Atlante com uma kilovoltagem de 80Kvp, miliamperagem de 10mA e tempo de exposição de 0,9 segundos. Foram utilizados filmes Kodak Lamex regular com dimensão de 18x24 cm e a revelação foi realizada na processadora automática Runzamatic 130 EMB. A posição de obtenção dessa radiografia obedeceu às normas da posição natural da cabeça, conforme descritas abaixo: 1. O paciente foi posicionado em pé, no cefalostato, com o corpo relaxado, pés levemente separados olhando a imagem dos próprios olhos

34 refletida em um espelho fixado 1,50 m à frente, previamente ajustado de acordo com a altura do indivíduo, com os lábios selados; 2. Foram tomados os cuidados necessários, por meio de constantes orientações aos pacientes, para limitar mudanças na posição cervical enquanto eram posicionados no cefalostato. O paciente foi orientado a caminhar pequenos passos para frente e para trás, até que as olivas auriculares do cefalostato ficassem posicionadas ao nível da orelha externa, não induzindo, desta forma, mudanças na posição da cabeça. As olivas auriculares foram suavemente encostadas na orelha externa para estabilizar a cabeça no sentido látero-lateral; 3. O paciente foi orientado a segurar um peso de 1Kg em cada mão para que os ombros ficassem abaixados e não houvesse sobreposição destes com a coluna cervical; 4. O chassi foi ajustado tanto no plano vertical como no plano horizontal de forma que tocasse suavemente o ombro esquerdo do paciente sem alterar a postura. 5. No momento da obtenção da telerradiografia em norma lateral, após o posicionamento do indivíduo em posição natural da cabeça e segundos antes do disparo do Raio X, houve ingestão de 10 ml de contraste de sulfato de bário Bariogel 100% (Laboratório Cristalia), suspensão oral 150 ml, com a finalidade de delimitar e evidenciar os contornos da língua, nos seus limites superior, anterior e inferior, para facilitar a demarcação na radiografia. A ingestão deste produto, na quantidade especificada, é inócua para o paciente A posição de repouso da língua (PRL) foi denominada como sendo a posição em que se encontrava a língua imediatamente após realizar um movimento ativo voluntário, ou seja, a deglutição, a fim de obtermos um padrão de acomodação e posicionamento da língua com o mesmo grau de complexidade em toda amostra.

35 4.3. Demarcação dos limites da língua na radiografia Um exemplo das radiografias obtidas após a ingestão de sulfato de bário pode ser visto na Figura 6. Visualização da posição da língua FIGURA 6- Posição de repouso da língua após deglutição da solução de sulfato de bário.

36 4.4. Traçado cefalométrico Sobre cada radiografia foram traçadas as estruturas anátomo-radiográficas de interesse para a elaboração do cefalograma, sobre um negatoscópio em uma sala escurecida, por um único observador. Foram utilizadas folhas de acetato transparente medindo 175mm x 175mm e com espessura de 0,003, colocadas sobre cada uma das radiografias e fixadas às mesmas, nas extremidades, com fita adesiva (3M). Os traçados foram, então, efetuados com iluminação por negatoscópio de fabricação própria, utilizando lapiseira PD345 (Pentel) provida de grafite preto HB de 0,5 mm de espessura. Para o traçado das linhas e planos e para as medições das grandezas foram utilizados régua e transferidor (Acrimet) Desenho anatômico As estruturas anatômicas desenhadas foram (Figura 7): 1-perfil mole 2-contorno anterior do osso frontal e dos ossos nasais 3-osso esfenóide 4-fissura pterigo-maxilar 5-maxila 6-palato mole 7-sutura esfenoetmoidal 8-mandíbula 9- incisivo superior 10- incisivo inferior 11- língua

37 FIGURA 7- Desenho anatômico das estruturas utilizadas no traçado cefalométrico Marcação dos pontos e linhas usados no estudo: Após o desenho anatômico foram marcados os seguintes pontos cefalométricos: 1- Ponto SE ponto esfenoetmoidal (ponto na parte mais superior da sutura esfenoetmoidal). Quando houve duplicidade de imagem da referida sutura, determinou-se o ponto médio entre as duas imagens traçadas (Figura 8). FIGURA 8- ponto SE- esfenoetmoidal

38 2- Ponto Pt - ponto mais ântero superior da fissura pterigomaxilar. Quando houve duplicidade de imagem da referida fissura, determinou-se o ponto médio entre as duas imagens traçadas (Figura 9). FIGURA 9 -ponto Pt 3- Ponto Iii - ponto mais superior da coroa do incisivo inferior Feita a marcação destes pontos, foram traçadas as seguintes linhas cefalométricas. (Figura 10). 1- Linha M- Linha que une o ponto SE e o ponto Pt. ZAPATA 35, Linha C- Linha perpendicular à linha M passando pela incisal do incisivo inferior. Esta linha secciona a língua no sentido horizontal. Traçada a linha C, sobre ela foram marcados os seguintes pontos, observados nas figura Ponto AL- ponto mais anterior da língua, sobre a linha C; 2- Ponto PL- ponto mais posterior da língua, sobre a linha C; 3- Ponto a- ponto médio da distância entre os pontos AL e PL. Passando pelo ponto a, e paralelamente à linha M, foi traçada a linha S, como observada na figura 12.

39 Em seguida, procedeu-se a marcação dos demais pontos, conforme podemos observar na figura Ponto b - ponto de intersecção da linha S com o dorso da língua 2-Ponto c - ponto de intersecção da linha S com o palato duro FIGURA 12 Traçado cefalométrico utilizado para a obtenção das medidas para determinação da posição de repouso da língua.

40 Após a demarcação destes pontos foram feitas as seguintes medidas lineares (Figura 13): AL 1- comprimento da língua- segmento de reta AL-PL 2- altura da língua no ponto médio- segmento de reta a-b 3- distância da língua ao palato, no ponto médio- segmento de reta b-c 5- distância da ponta da língua à incisal do incisivo inferior- segmento de reta Iii FIGURA 13 Segmentos de reta utilizados para se obter as medidas usadas para na determinação da posição de repouso da língua

41 4.5 Determinação do Tipo Facial Os indivíduos da amostra foram divididos em dólico faciais, mesofaciais ou braquifaciais, segundo o índice Vert, proposto por RICKETTS 31 em Método estatístico Para descrição dos dados desta pesquisa, foi utilizada a estatística descritiva com parâmetros de média, desvio padrão, valor mínimo e máximo, percentil de 5% e de 95%. ( DAHLBERG -1940) 13 Para comparar as diferenças entre sexo e tipo facial utilizou-se a análise de variância a dois critérios modelo fixo, sendo adotado nível de significância de 5% (ZAR,1996) 35. Os dados foram analisados por meio de tabelas e gráficos contendo valores de média, desvio padrão, valor mínimo, valor máximo, percentil 5% e percentil 95%, sendo assinalados com um asterisco( *) os valores estatisticamente significantes. Os procedimentos estatísticos foram executados no programa Statistica for Windows v.5.1 ( StatSoft Inc., USA).

42 RESULTADOS

43 5- RESULTADOS A seguir apresentaremos os resultados deste estudo com o qual objetivamos determinar a posição de repouso da língua, por meio de telerradiografias laterais em indivíduos com oclusão normal. A Tabela 2 e o Gráfico 1 representam a média e o desvio padrão das medidas estudadas: 1- comprimento da língua, 2- altura da língua, 3- distância da porção média do dorso da língua até o palato duro e 4- distância entre a ponta da língua e a borda incisal do incisivo inferior, em mm, para cada sexo e tipo facial. A Tabela 3 representa a análise de variância a dois critérios, entre sexo e tipo facial, para a medida comprimento da língua- AL- PL. A Tabela 4 representa a análise de variância a dois critérios, entre sexo e tipo facial, para a medida a-b, ou seja, a altura da língua. A Tabela 5 representa a análise de variância a dois critérios, entre sexo e tipo facial, para a distância entre o dorso da língua e o palato duro- medida b-c. A Tabela 6 representa a análise de variância a dois critérios, entre sexo e tipo facial, para a medida AL-Iii, ou seja, a distância entre a ponta da língua e a incisal do incisivo inferior. A Tabela 7 e o Gráfico 2 representam a média, o desvio padrão, o valor mínimo, o valor máximo, o percentil 5% e o percentil 95% das medidas estudadas, de todos os indivíduos da amostra.

44 Para verificar o erro sistemático intra-examinador foi utilizado o teste t pareado. Na determinação do erro casual utilizou-se o cálculo de erro proposto por Dahlberg (HOUSTON, 1983) 20. erro = 2 d 2n onde, d = diferença entre 1 a e 2 a medições n = número de radiografias retraçadas Os resultados das avaliações do erro sistemático, avaliado pelo teste t pareado, e do erro casual medido pela fórmula de DAHLBERG 13 estão mostrados na TABELA 1. TABELA 1 Média e desvio padrão das duas medições, e teste t pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual. Medida 1a. Medição 2a. Medição média dp média dp t p Erro PL-AL 64,15 6,85 63,92 6,79 1,148 0,273 0,52 A-B 18,19 4,17 18,12 4,07 0,805 0,436 0,24 B-C 5,31 4,25 5,23 4,25 0,562 0,584 0,34 Al-Iii 6,15 3,49 6,04 3,29 0,640 0,534 0,45

45 TABELA 2 Média e desvio padrão das medidas estudadas, em mm, para cada sexo e tipo facial. Sexo Padrão n PL-AL a-b b-c AL-Iii média dp média dp média dp média dp Braqui 24 62,6 8,9 17,6 4,0 6,7 4,2 8,3 6,2 Fem Meso 13 62,2 5,5 18,0 6,0 7,7 4,1 6,5 4,6 Dólico 3 63,5 3,5 20,0 4,6 5,3 1,2 6,5 3,5 Braqui 11 60,0 12,7 15,0 8,5 8,2 7,3 7,5 4,5 Masc Meso 12 63,9 6,1 17,5 6,1 8,3 5,7 5,6 3,6 Dólico 3 65,7 5,0 22,3 2,5 6,0 4,6 4,7 2,1 Legenda para TABELA 2 e GRÁFICO 1 PL-AL= comp da língua; a-b= altura da língua; b-c= distância do dorso ao palato duro; Al-Iii= distância entre a ponta da língua e a borda incisal do incisivo inferior GRÁFICO 1 - Média das medidas estudadas, em mm, para cada sexo e tipo facial mm Fem Braqui Fem Meso Fem Dólico Masc Braqui Masc Meso Masc Dólico 0 PL-AL A-B B-C AL-Iii Medida

46 TABELA 3 Análise de Variância a dois critérios (Sexo e Tipo facial), para a medida comprimento da língua (PL-AL). Efeito GL QM GL QM efeito efeito efeito efeito Sexo 1 1, ,492 0,024 0,878 Tipo 2 38, ,492 0,533 0,590 Interação 2 38, ,492 0,540 0,585 GL graus de liberdade QM quadrado médi o F estatística da análise de variância p probabilidade F p TABELA 4 Análise de Variância a dois critérios (Sexo e Tipo facial), para a medida altura da língua (a-b). Efeito GL QM GL QM efeito efeito efeito efeito F p Sexo 1 0, ,070 0,016 0,900 Tipo 2 61, ,070 1,860 0,165 Interação 2 17, ,070 0,533 0,590 GL graus de liberdade QM quadrado médio F estatística da análise de variância p - probabilidade TABELA 5 Análise de Variância a dois critérios (Sexo e Tipo facial), para a medida distância do dorso da língua até o palato duro (b-c). Efeito GL QM GL QM efeito efeito efeito efeito F p Sexo 1 8, ,495 0,316 0,576 Tipo 2 13, ,495 0,526 0,594 Interação 2 1, ,495 0,051 0,950 GL graus de liberdade QM quadrado médio F estatística da análise de variância p - probabilidade

47 TABELA 6 Análise de Variância a dois critérios (Sexo e Tipo facial), para a medida distância da ponta da língua até a borda incisal do incisivo inferior (AL-Iii). Efeito GL QM GL QM efeito efeito efeito efeito Sexo 1 13, ,577 0,529 0,470 Tipo 2 28, ,577 1,100 0,339 Interação 2 0, ,577 0,024 0,976 GL graus de liberdade QM quadrado médio F estatística da análise de variância p probabilidade F p Para nenhuma medida houve diferença estatisticamente significante quanto ao sexo ou tipo facial. Portanto, para descrição das medidas optou-se por agrupar elementos estudados (tabela 7e gráfico 2), conforme podemos observar a seguir.

48 TABELA 7 Média, desvio padrão, valor mínimo, valor máximo, percentil 5% e percentil 95% das medidas estudadas, dos 66 indivíduos da pesquisa. Medida média dp mínimo máximo P5% P95% PL-AL 62,5 8,2 33,0 79,0 49,0 73,0 a-b 17,5 5,7 2,0 28,5 8,0 26,0 b-c 7,3 4,9 0,0 22,0 1,5 15,0 AL-Iii 7,1 5,0 1,0 30,5 2,0 17,0 Legenda para TABELA 7 e GRÁFICO 2 Pl-Al= comp da língua; a-b= altura da língua; b-c= distância entre o dorso da língua e o palato duro; Al-Iii= distância entre a borda incisal do incisivo inferior e a ponta da língua GRÁFICO 2 Média, desvio padrão, valor mínimo e valor máximo das medidas estudadas, dos 66 sujeitos da pesquisa. mm PL-AL A-B B-C AL-Iii

49 DISCUSSÃO

50 6- DISCUSSÃO A seguir apresentaremos a discussão deste estudo no qual objetivamos determinar a posição de repouso da língua (PRL), em indivíduos com oclusão normal e respiração nasal. A posição de repouso da língua é estudada na literatura desde a década de quarenta e inúmeros são os questionamentos relacionados à sua posição na cavidade oral até os dias de hoje. WRIGHT et al 34,em 1949, descreveram pela primeira vez o termo posição normal da língua, em contraste com a posição anormal, que consideraram ser uma posição mais retraída na cavidade oral. A metodologia empregada se baseou em achados clínicos e de certa forma bastante subjetivos, pois a língua foi observada com abertura bucal bastante pequena, suficiente apenas para permitir sua visualização. Atualmente encontramos maneiras mais sofisticadas, com tecnologia avançada, que permitem uma melhor visualização da língua, tais como as telerradiografias, a cinefluorografia e a videofluoroscopia, como relatadas por JABUR 21 (1997). A autora realizou um levantamento bibliográfico sobre o posicionamento habitual da língua em indivíduos com oclusão normal, e referiu estudos mostrando diferenças de opiniões quanto à importância da ação da língua sobre os arcos dentários, seja esta em repouso ou em função. Segundo VAN DER LINDEN 33 (1990), estabelecer a postura de repouso dos lábios e da língua é fundamental, uma vez que estas estruturas influenciam a forma dos arcos dentários e a morfologia facial durante a fase de crescimento da face. Vários autores como LOWE et al 24 (1985); BIANCHINI 5 (1994); HARUKI et al 19 (1995); CARDOSO et ai 10 (1997) e GRABER et ai 16 (1999), fizeram uso da telerradiografia lateral, utilizando-se de contraste, e concordam com sua eficácia para visualização da língua. Entretanto JABUR 21 (1997) prefere a cinefluorografia e a videofluoroscopia por serem exames dinâmicos, e questiona a validade das avaliações estáticas como a cefalométrica, pois acredita que a língua não tenha uma posição estática dentro da boca e que, em um mesmo indivíduo, pode assumir várias posições. BRADER 6 (1972) considerou que a forma do arco dentário é determinada não só pelos dentes como também pela ação das forças da língua e dos tecidos periorais. As forças

51 teciduais de repouso são as principais determinantes da morfologia do arco, em contraste com as forças intermitentes dos músculos em funcionamento. Para este autor, forças pesadas, mas breves, como a gerada pela função lingual na fonação, podem dissipar-se com pequenos efeitos devido à falta de tempo para resposta óssea quantitativa, enquanto que as forças de repouso, leves, porém duráveis, possuem a capacidade da determinação morfológica das estruturas de um indivíduo. Pudemos verificar em nosso estudo (Tabela 1), a distribuição dos valores das médias e dos desvios padrão para as medidas, em mm: 1-comprimento da língua (AL- PL), 2-altura da língua (a-b), 3-distância do dorso da língua, na sua porção média até o palato duro ( b-c), e 4-distância entre a ponta da língua e a incisal do incisivo inferior ( AL- Iii), de acordo com o sexo e tipo facial. Em nossa amostra, o número de indivíduos braquifaciais tanto do sexo masculino quanto do sexo feminino foi maior (35 indivíduos), seguido dos mesofaciais (25), havendo apenas 6 dolicofaciais. O fato de ter havido esta ocorrência pode sugerir que indivíduos com oclusão normal e principalmente em se tratando de respiradores nasais geralmente apresentam tendência ao tipo braquifacial. Este padrão facial apresenta características ósseas como plano horizontais cefalométricos pouco divergentes e características musculares típicas, como músculos fortes compostos por fibras largas (RICKETTS 31,1982). Independentemente do tipo facial e do sexo, as médias das medidas da posição de repouso da língua se apresentaram similares, apenas algumas vezes ligeiramente menores no sexo feminino como é o caso da medida do comprimento da língua (ponto PL-AL), com 63,5 mm no sexo feminino e 65,7 mm no sexo masculino, ambas encontradas no tipo dolicofacial (Tabela 1). Acreditamos que estas diferenças ocorram devido ao componente físico característico de cada sexo que acaba por promover condições funcionais específicas, principalmente no que se refere às estruturas do sistema estomatognático, como ocorre neste estudo. A seguir discutiremos, isoladamente, cada medida utilizada para verificar a posição de repouso da língua, e assim tornarmos mais valiosa nossa discussão. A Tabela 2 apresenta a análise de variância a dois critérios (sexo e tipo facial) para a medida comprimento da língua PL-AL. Não encontramos diferença estatisticamente significante ao analisarmos esta interação. Tal fato sugere que

52 independentemente do sexo e do tipo facial ser braqui, meso ou dólico, a língua ocupa um espaço na cavidade oral de maneira que se acople à sua estrutura anatômica. Vale ressaltar que a medida que obtivemos do comprimento da língua não significa, em hipótese alguma, o seu comprimento real, pois sabemos da sua capacidade de acomodação em função do seu tônus e da mobilidade que ela e todo o sistema estomatognático apresenta. Sendo assim, verificamos que não é o comprimento da língua que varia nesses indivíduos e sim a sua posição na cavidade oral, ou mesmo sua capacidade de acomodação. Esses achados são concordantes com os descritos por CLEALL 11 em 1965, que, em uma pesquisa usando exame de cinefluoroscopia, observou que a posição de repouso da língua para cada tipo de oclusão está relacionada com os desvios morfológicos e que o sistema estomatognático possui grande capacidade de adaptação. Na literatura encontramos diferentes maneiras de se referir ao comprimento da língua no sentido da posição ântero-posterior que ela ocupa na cavidade bucal. MCNAMARA JR 26 (1984) referiu raramente observar uma obstrução da faringe inferior devido ao posicionamento mais posterior da língua, porém o autor observou que uma largura entre a parte posterior da língua e a parede anterior da orofaringe, medida na base da mandíbula, maior que 15 mm, sugere um posicionamento anterior da língua, podendo esta protrusão lingual ocorrer por uma hipertrofia de amígdalas ou por uma postura habitual inadequada da língua. PEAT 28 (1968) em uma amostra com 103 indivíduos com más-oclusões, sendo elas biprotrusões, overjets e overbites exagerados, verificou que em 77 indivíduos a língua não preencheu a cavidade oral no sentido ântero-posterior. Já, numa visão contrária à apresentada anteriormente, COOKSON 12 (1967) referiu não haver diferença entre a proporção do tamanho da língua e da cavidade oral em indivíduos de diferentes idades; e nem correlação entre a posição habitual da língua, o padrão esquelético, a área da cavidade oral e os padrões oclusais. Já ao analisarmos as medidas de maneira individualizada (ANEXO G), verificamos que a maior medida encontrada para o comprimento da língua entre os 40 indivíduos do sexo feminino, foi de 79 mm num indivíduo braquifacial do sexo feminino, (indivíduo 1) e a menor medida foi 49 mm, também num indivíduo braquifacial do mesmo sexo ( indivíduo 20 ). E, entre os 26 indivíduos do sexo masculino, a variação