ESTIMATIVA DA DOSE COLETIVA NA POPULAÇÃO PORTUGUESA DEVIDO A EXAMES MÉDICOS DE RADIODIAGNÓSTICO E DE MEDICINA NUCLEAR

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1 ESTIMATIVA DA DOSE COLETIVA NA POPULAÇÃO PORTUGUESA DEVIDO A EXAMES MÉDICOS DE RADIODIAGNÓSTICO E DE MEDICINA NUCLEAR Pedro Teles IRPA Brasil, 18 de Abril de 2013 Rio de Janeiro, Brasil

2 Dose Datamed 2 Portugal?? A Realidade Portuguesa A avaliação de doses na população na população portuguesa é uma obrigação legal (artigo 14 do Decreto- Lei 165/2002); No caso português, em específico, não existe uma tradição de avaliação de doses na população devido a actividades médicas, como ocorre noutros países; A transmissão em tempo útil de dados relativos à realidade portuguesa ao projecto Dose Datamed 2 da Comissão Europeia foi de extrema importância ; Esta transmissão de dados foi feita em tempo útil e dentro dos prazos estabelecidos; Espera-se que a participação portuguesa possa servir de ponto de partida para uma nova atitude nacional relativamente a este tema.

3 Grupo de trabalho/consórcio Em Maio de 2012, formou-se um grupo de trabalho para que a participação portuguesa no projecto Dose Datamed II fosse bem sucedida. Ana Gabriela Cardoso, Hospital Garcia de Orta Ana Pascoal, King's Health Partners Academic Health Sciences Centre Graciano Paulo, Professor Coordenador, ESTES-Coimbra Hélder Pereira, Associação Portuguesa de Intervenção Cardiovascular Isabel Lança, Administração Regional da Saúde - Centro Joana Santos, Professora Adjunta, ESTES-Coimbra José Castanheira, ARS - Norte Luis Janeiro, Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa Maria Carmen de Sousa, Física Médica, IPOCFG, EPE Nuno Matela, Instituto de Biofísica e Engenharia Biomédica Patrick de Sousa, LIP, Lisboa Paula Simãozinho, ARS - Algarve Pedro Carvoeiras, Medical Consult Pedro Vaz, CTN, Coordenador da UPSR Adriano Natário, Administração Central do Sistema de Saúde Ana Mendes, Administração Regional da Saúde - Alentejo Carlos Pires, Coordenador da Área de Gestão de Informação, ARS-LVT Joaquim Azevedo, Administração Regional da Saúde - Algarve Luis Pires, ADSE Nuno Teixeira, Escola Superior de Tecnologias da Saúde de Lisboa

4 O consórcio Dose Datamed Portugal reúne ainda entidades públicas e privadas com interesse na dosimetria em Medicina. ICNAS Instituto de Ciências Nucleares Aplicadas à Saude

5 Objectivos do consórcio Dose Datamed 2 Portugal Demos resposta ao solicitado pelo projecto Dose Datamed II (ENER/2010/NUCL/SI ), financiado pelo comissão europeia, que tinha como objectivos: a estimativa da dose colectiva da população europeia devido a procedimentos médicos, utilizando uma metodologia comum (RP 154/EC); a implementação de uma base de dados de doses colectivas em Medicina, a nível europeu, a ser actualizada periodicamente (objectivo ainda não atingido); A estimativa da dose colectiva na população portuguesa devido aos 20 exames de radiodiagnóstico mais expressivos (TOP 20) e também aos exames de medicina nuclear foi efectuada com sucesso Trasmissão de dados pelo consórcio Dose Datamed Portugal ao Dose Datamed II 30 de Novembro de 2011 Fez-se também uma caracterização do Sistema de Saúde e do parque tecnológico portugueses

6 Metodologia do consórcio Dose Datamed 2 Portugal De acordo com o artigo 14 do Decreto-Lei 165/2002 as doses na população devem ser estimadas periodicamente, tendo o Pólo Tecnológico e Nuclear do IST um papel preponderante nesta avaliação RP 154 Metodologia Caracterização do SNS Colheita de frequências dos top 20 Colheita de frequências e actividades anuais em Medicina Nuclear Colheita de estudos de estimativas de dose efectuados em Portugal

7 Resultados para os exames de Medicina Nuclear Pedro Teles Congresso Português de Saúde Pública 24 de Outubro 2012 Coimbra, Portugal

8 Metodologia Em 2010 existiam 26 centros de Medicina Nuclear ( que participaram de 35 no total, ou seja 73% do universo de centros de medicina nuclear ) em Portugal, dos quais, 13 na região da Grande Lisboa 6 na região Centro 6 na região do Grande Porto e restante zona Norte 1 no Algarve Foi enviado um inquérito com uma lista de procedimentos de medicina nuclear, em que se requisitava aos centros que preenchessem as frequências anuais dos procedimentos para 2010 assim como a actividade média por procedimento. A dose per caput para cada exame ( x) é dada por: D / caput( x)( msv) A ( x)( MBq) avg i= 1 = N freq ( x) e ( msv / MBq) population i x Factores de conversão dados pelos ICRP 53, 80, e 106 Onde a actividade média ponderada por exame é dada por A avg (x): A avg ( x) = N i= 1 A freq ( x) i i 73% de respostas extrapolação linear multiplicação dos por 1/0,73=1,37

9 Os exames considerados no inqúerito A ficha a ser preenchida pelos diferentes centros continnha uma lista de 27 exames de medicina nuclear típicos (Cintigrafia óssa, renal; Perfusão Miocárdica, angiografia, etc.), com discriminação do radionuclido utilizado, assim como a sua forma química. Estes exames encontravam-se divididos em cinco grandes grupos: exames ósseos, cardíacos, renais, hepáticos, e da tiróide Em adição era permitido aos centros adicionarem exames que considerassem pertinentes para o estudo seja pela actividade elevada administrada ou por terem elevada frequência anual Constatámos que estes exames contribuíam pouco para a dose colectiva total

10 Resultados obtidos Dose colectiva anual total 840 mansv ou 0,080 msv/caput Tomografia de Emissão de Positrões - Estudo de Corpo Inteiro com TC diagnóstico; 2,2 Cintigrafia da Tiroideia ; 2,5 Angiografia de Radionuclideos em Equilíbrio ; 3,7 Cintigrafia de Perfusão Miocárdio - Tálio; 2,0 Restantes; 5,2 Cintigrafia Óssea; 20,8 Cintigrafia de Perfusão Miocárdio (Esforço) - MIBI; 5,2 Cintigrafia de Perfusão Miocárdio (Esforço) - Tetro; 18,2 Cintigrafia de Perfusão Miocárdio (Repouso) - MIBI; 5,5 Tomografia de Emissão de Positrões - Estudo de Corpo Inteiro ; 9,6 Cintigrafia de Perfusão Miocárdio (Repouso) - Tetro; 16,9 Cintigrafia perfusão do miocárdio (MIBI + Tetrafosmina): 47,8% da dose colectiva total Cintigrafia óssea: 20,8% da dose colectiva total PET e PET+CT : 11,8% da dose total (9,6% para PET e 2,2% para PET+TC)

11 Comparação c/ outros países number of exams per 1000 population Bone Heart Thyroid Lung Kidney TOTAL PORTUGAL (2010) ,1 0, UK ( )* 3 2 0, Switzerland (2004)* Germany (2002)* Belgium ( )* Belgium Germany Switzerland UK PORTUGAL Bone Heart Thyroid Lung Kidney remainder 0% 20% 40% 60% 80% 100% frequency distribution (%) * Dados para os outros países retirados do Anexo 2 do RP 154

12 Conclusões A dose colectiva na população portuguesa, estimada pelo nosso inquérito, devido a exames de medicina nuclear, e em 2010, foi de ~0,08 msv/caput; Existe uma elevada incidência de exames cardíacos em comparação com restantes países europeus (padrão semelhante com outros países sul-europeus); Os exames PET aparecem apenas em 4º lugar contribuindo ~11% para a dose colectiva total.

13 Resultados para as frequências dos exames TOP 20 Pedro Teles Congresso Português de Saúde Pública 24 de Outubro 2012 Coimbra, Portugal

14 Metodologia Para os exames convencionados, e exames dos funcionários públicos, utilizámos os dados compilados pelas ARSs e pela ADSE, através dos códigos de reembolso; A cada exame dos top 20 corresponde um código de reembolso, que é compilado pelas administrações correspondentes, que têm bases de dados com estes resultados Foram requisitados os dados para o ano de Para os exames efectuados a nível hospitalar, foi realizado um inquérito a 122 hospitais portugueses

15 Os exames top 20 e os códigos de reembolso TOP 20 exam Codes ARS Codes ADSE 1 Tórax Frente (PA) e Perfil 030.2/ / Coluna Cervical Frente e Perfil Coluna Dorsal Frente e Perfil Coluna Lombar Frente e Perfil Mamografia Abdómen Frente Bacia e anca Frente ou Frente + Perfil Anca /1962/ Trânsito esófago-gastro-duodenal 008.6/009.4/ /1912/ Clíster Opaco 015.9/ Trânsito do intestino delgado Urografia Intravenosa Angiografia APIC APIC 13 TC Crânio-encefálica TC Pescoço TC Tórax TC coluna / TC abdómen TC pélvica TC Toraco-abdómino-pélvico ou TC aorta torácica ou abdominal ns ns 20 Angioplastia coronária APIC APIC Requisitaram-se às 5 ARSs valores para 2010, que depois se somaram para se obterem os dados finais para os exames convencionados Os dados das frequências anuais para a angiografia e angioplastia coronárias foram obtidas directamente da APIC

16 Dados através de sistema de reembolsos+ APIC The "TOP 20 list" RP154(minus Total number per annual frequency Angio) 1 Os Specific dados exams obtidos included in através exam types do *) sistema de reembolsos year per 1000 pop Chest/Thorax only thorax: one incidence, two incidences ,91 estão falseados pelo simples facto de, por exemplo, as radiografias de tórax serem, na sua maioria realizadas no regime geral e não através dos convencionados, e Cervical spine cervical spine: 2 incidences ,96 Thoracic spine Thoracic spine: 2 incidences ,05 Lumbar spine (inc.lsj) Lumbar spine: 2 incidences ,06 Mammography Mammography ,33 Abdomen por exemplo, simple abdomen: no 1 caso incidencede Portugal, haver um programa ,30 Pelvis & hip hip: 1 incidence ,29 de rastreio de Cancro da Mama. esophagial transit; gastroduodenal transit monocontrast (with and without hietal hernia screening); gastroduodenal transit dual contrast Ba meal (with and without hietal hernia screening); ,26 2 Isto explica a necessidade do inquérito aos hospitais Ba enema opaque aenema mono and dual contrast ,70 Ba follow-through small intestinal transit ,15 IVU IVU (with contrast) 764 0,07 CT head CT head ,68 CT neck CT neck ,13 INQUÉRITO CT chest CT chest ,69 CT spine spinal TC - cervical, dorsal, lumbar, sacro-coccigeal (each segment) ,03 CT abdomen upper abdomen TC ,14 CT pelvis pelvic TC ,19 CT trunk nc nc nc

17 Inquérito aos Hospitais Em Outubro de 2011 foram enviadas cartas a 122 hospitais a requisitar participação no projecto DDM2 Portugal Recebemos 28 respostas (23% do número total de hospitais). Das quais de 22 Hospitais Públicos de 4 Hospitais Privados de 1 Hospital Universitário de 1 Hospital Militar Resultados

18 Resultados inquérito hospitalar The "TOP 20 list" RP154 (minus angio) FROM THE HOSPITALS Total number per year annual frequency per 1000 pop Chest/Thorax ,71 Cervical spine ,20 Thoracic spine ,62 Lumbar spine (inc.lsj) ,80 Mammography ,69 Abdomen ,72 Pelvis & hip ,66 Ba meal ,36 Ba enema ,13 Ba follow-through 478 0,05 IVU 0 0,00 CT head ,15 CT neck ,40 CT chest ,57 CT spine ,66 CT abdomen ,64 CT pelvis ,44 CT trunk ,04

19 Metodologia para estimar as frequências totais Total number per annual frequency % reimbursement The "TOP 20 list" RP154 FINAL VALUES year per 1000 pop % hospital survey codes Chest/Thorax ,58 82,4 17,6 Cervical Convencionados spine + Inquérito hospitais 45,28 69,2 30,8 Thoracic spine ,45 46,6 53,4 Lumbar spine (inc.lsj) Considerando que temos 23% dos resultados 50,28 dos hospitais 50,2 49,8 Mammography ,04 18,0 82,0 podemos fazer uma extrapolação, Abdomen ,55 94,8 5,2 Pelvis & hip ,59 74,7 25,3 Ba meal ,83 55,6 44,4 Ba enema ,27 44,9 55,1 Ba follow-through Em seguida, adicionamos os resultados das 0,34 ARSs+ADSE 57,4 42,6 IVU 764 0,07 0,0 100,0 Cardiac angiography ,01 0,0 100,0 CT head ,74 65,1 34,9 CT neck ,88 93,2 6,8 CT chest Desta forma obtemos uma estimativa para a 21,24 totalidade do 73,2 total 26,8 CT spine ,24 34,0 66,0 de exames top 20 realizados em Portugal CT abdomen ,96 75,5 24,5 CT pelvis ,81 76,9 23,1 CT trunk ,24 nc 100,0 PTCA ,16 0,0 100,0 NOTA: os dados das frequências anuais de Angiografia e Angioplastia foram obtidos da APIC (Associação Portuguesa de Intervenção Cardiovascular) e são os mais robustos.

20 Os Top 10 mais frequentes (freq/1000 hab) Thoracic spine; 24,45 CT chest; 21,24 Remainder; 79,81 Pelvis & hip; 44,59 Chest/Thorax; 346,58 Abdomen; 44,55 Cervical spine; 45,28 CT head; 47,74 Mammography; 65,04 Lumbar spine (inc.lsj); 50,28

21 Comparação com outros países number of exams per 1000 population 1. Chest/thorax 5. Mammography 13. CT Head 11. IVU TOTAL PORTUGAL (2010) , Considerando que top 20 correspondem a entre 50 e 75% do total de exames UK ( ) Switzerland (2004) Germany (2002)

22 Doses colectivas dos exames TOP20

23 Estimativa de doses nos exames top 20 A estimativa das doses nos exames top 20 consistiu em: Compilar estudos existentes (académicos e publicações) e posterior análise da sua compatibilidade com a metodologia prevista no documento RP 154 Realizar um estudo-piloto em algumas salas de radiologia em Portugal com a colaboração de alguns físicos de empresas de outsourcing privadas (GyRad, e Medical Consult) A metodologia adoptada para estimar a dose em Gy foi a que está estabelecida no documento RP 154 Resultados

24 The "TOP 20 list" RP154 Portugal* Typical effective dose E (in msv) Higher exposure group (DE, CH) Average exposure group (All 10) Lower exposure group (NL, UK) 1 Chest/Thorax 0,10±0,05 0,25 0,10 0,03 2 Cervical spine 0,05±0,03 0,70 0,27 0,04 3 Thoracic spine 0,57±0,57 2,00 1,00 0,40 4 Lumbar spine 1,07±0,60 2,80 1,90 0,50 5 Mammography 0,13±0,07 0,40 0,33 0,25 6 Abdomen 0,72±0,41 1,80 1,50 0,50 7 Pelvis & hip 0,82±0,46 1,35 0,90 0,45 8 Ba meal 7,84±7,84 15,00 7,70 2,60 9 Ba enema 13,28±13,28 12,50 8,60 6,40 10 Ba follow 24,50 10,00 4,40 11 IVU 4,16±4,16 3,50 4,00 2,60 12 Cardiac angiography 6,80±3,81 11,25 9,10 5,30 13 CT head 1,89±1,89 2,40 2,00 1,60 14 CT neck 1,72±1,72 2,80 2,50 2,40 15 CT chest 4,88±2,73 8,20 8,00 6,60 16 CT spine 9,30±9,30 6,00 5,30 3,60 17 CT abdomen 6,73±3,77 13,50 12,00 10,20 18 CT pelvis 4,10±4,10 8,80 8,70 8,70 19 CT trunk 7,66±7,66 24,40 14,00 10,40 20 PTCA 14,50±14,50 17,00 14,00 13,15

25 Conclusões - exames top 20 Para os exames top 20 a dose colectiva total para Portugal é de mansv±28,3%, ou ~0,9 msv/caput; Elevada dose devido a exames TC, que perfazem mais de 70% do total da dose colectiva total na população; A radiologia convencional, assim como para a fluoroscopia, apesar de perfazerem mais de 80 % do total de exames anuais, apenas representam cerca de 22% do total da dose colectiva na população (doses menores do que em TC!!) Os exames coronários representam apenas 4% do total.

26 Sumário geral Dose colectiva Medicina Nuclear : 840±10% ManSv ou 0,08 msv/caput Dose colectiva TOP 20: 9895 mansv±28,3% ou 0,9 msv/caput TOTAL geral ~1000ManSv ou ~1mSv/caput (para 2010!!) Portugal é um país que se encontra no grupo dos países exposição média a elevada a radiações ionizantes na Europa

27 É a primeira vez que um estudo deste tipo é realizado em Portugal; A dose colectiva devido aos TOP 20 e aos exames de medicina nuclear em Portugal é de - ~1mSv/caput, o que coloca o país na classificação de países de média dose a nível europeu; O valor obtido é duas vezes mais elevado que o valor obtido num estudo pioneiro realizado em 1992, mesmo levando em conta as incertezas regista-se um aumento significativo (R Serro et al, RPD) O consórcio DDM Portugal considera que este tipo de exercício deveria ser realizado periodicamente em Portugal, em colaboração com os restantes países europeus. O consórcio DDM Portugal considera importante dar visibilidade aos resultados obtidos, através de artigos científicos, relatórios e workshops. No futuro próximo pretende-se criar um consórcio nacional que possa responder à necessidade de avaliação periódica das doses colectivas em Portugal. Encontramo-nos neste momento a compilar os dados de medicina nuclear já para os anos de 2011 e 2012 ESPERAMOS QUE ESTE TRABALHO POSSA CONTRIBUIR PARA UMA MUDANÇA DE POSTURA EM PORTUGAL NO QUE CONCERNE A TEMÁTICA DA UTILIZAÇÃO DE RADIAÇÕES IONIZANTES EM PORTUGAL ESPERAMOS SENSIBILIZAR OS DIFERENTES ACTORES NACIONAIS, ASSIM COMO O PÚBLICO PARA O TEMA DA UTILIZAÇÃO DE RADIAÇÕES IONIZANTES NA MEDICINA.

28 Vimara Peres, fundador do Condado Portucalense, 868 d.c. Obrigado!!!!