PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO. Registro: ACÓRDÃO

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1 ACÓRDÃO Registro: Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº , da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMICO SAUDE LTDA sendo apelados TATIANA MUZA e RT MUZA SOLUCIONS INFORMATICA LTDA. ACORDAM, em do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão. O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores J.L. MÔNACO DA SILVA (Presidente sem voto), A.C.MATHIAS COLTRO E ERICKSON GAVAZZA MARQUES. São Paulo, 14 de dezembro de Christine Santini RELATORA Assinatura Eletrônica

2 Apelação Cível nº ( /8-00) São Paulo Apelante: Amico Saúde Ltda. (atual denominação de Cigna Saúde Ltda.) Apelado: Tatiana Muza e RT Muza Solutions Informática Ltda. Juiz Prolator: Antonio Marcelo Cunzolo Rimola TJSP (Voto nº ) Apelação Cível. Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual cumulada com obrigação de fazer Plano de saúde Aplicação do Código de Defesa do Consumidor Tratamento quimioterápico no Hospital São Camilo Negativa de cobertura do tratamento, sob alegação de ausência de credenciamento do hospital eleito no plano contratado Deficiência de informação no rol dos hospitais credenciados (não indicados por especialidade) que macula a restrição contratual, presumindo-se a existência de cobertura para o tratamento Manutenção da condenação da ré para fornecer cobertura ao tratamento no hospital eleito apontado como credenciado, sem restrição de especialidade. Nega-se provimento ao recurso de apelação. 1. Trata-se de ação declaratória de nulidade de cláusula contratual cumulada com obrigação de fazer movida por Tatiana Muza e RT Muza Solutions Informática Ltda. em face de Amico Saúde Ltda., atual denominação de Cigna Saúde Ltda, alegando, em síntese, que são beneficiária e contratante do plano coletivo de assistência médicohospitalar firmado com a ré em , na modalidade Plano 1084, sendo que, em , a autora foi internada com urgência no Hospital São Camilo, que faz parte da rede credenciada da ré. Diagnosticada com Leucemia Mielóide Aguda, iniciou tratamento na 2

3 mesma data. Ocorre que a ré se nega a autorizar a continuidade do tratamento naquele nosocômio, insistindo na sua transferência para um hospital da rede própria. Requer que a ré seja condenada a assegurar a continuidade do tratamento no hospital credenciado eleito e a declaração de nulidade das cláusulas contratuais que restrinjam esse direito. A ação foi julgada procedente, condenada a ré a arcar com todo o tratamento da autora, já efetivado ou por se efetivar, nos moldes dos pedidos de fls. 15. Condenada, ainda, a arcar com as custas e despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 5 salários mínimos (fls. 1261/1265 e 1275). Inconformada, apela a ré, requerendo, em síntese, a improcedência da ação e, alternativamente, a sua reforma para determinar que a autora observe a rede credenciada de seu plano para eventual internação futura e constar a procedência parcial em razão do não acolhimento do pedido de declaração de nulidade de cláusulas. Sustenta regularidade na sua conduta, uma vez que o hospital eleito pela autora não se encontra credenciado para o tratamento oncológico, no plano contratado pela empresa-autora (fls. 1277/1287). (fls. 1293/1295). Processado o recurso, foram juntadas as contra-razões É o relatório. 3

4 2. O recurso não merece provimento. Por primeiro, cumpre salientar que, tratando-se de plano de saúde, são aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor. Nas lições de Cláudia Lima Marques (in Contratos no Código de Defesa do Consumidor, 4ª edição, página 399): (...) apesar da L.9656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: Dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina de grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviço ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os 4

5 contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6º do Código(...)` Anote-se que, tratando-se de típico contrato de adesão, o contrato de plano de saúde deve ter a interpretação das cláusulas contratuais sempre realizada em favor da parte aderente, aliás na forma consagrada antes mesmo da edição do Código de Defesa do Consumidor, que, nesse ponto, tão-só reforçou o tratamento diferenciado a ser dado ao hipossuficiente para o fim de equilibrar a situação contratual das partes. É o que se pode conferir no trabalho de Nelson Santiago Reis, Procurador de Justiça de Pernambuco, publicado no site Jus Navigandi, sob o título O Consumidor e os seguros ou planos de saúde. Anotações acerca dos contratos: cláusulas e práticas abusivas, no qual argumenta: No caso dos planos e seguros de saúde, agravam-se as pressões, pois os contratos são de conteúdo comparativamente idêntico uns aos outros, as cláusulas gerais são fundamentalmente as mesmas, e algumas variações que existam não afetam a substância, o que estreita a margem de opção do consumidor. No entanto, o objetivo é um só, o de proporcionar cobertura para o tratamento de doenças e das conseqüências de acidentes sofridos pelo 5

6 associado, o que caracteriza a atividade própria das empresas e compõe a sua denominação social. O alcance do objetivo central do contrato e a concretização da atividade a que se propõe o fornecedor, hão de ser assegurados através da correta aplicação da lei, considerando-se a vontade contratual como subsidiária, a ser efetivada quando não colidir com a vontade legal expressa no sistema jurídico no qual está inserida a contratação. Ademais, o caput do artigo 4º da Lei nº 8.078/90 estabelece que o objetivo da Política Nacional de Relações de Consumo deve ser o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria da sua qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia das relações de consumo. O inciso I do artigo 4º da Lei nº 8.078/90, por sua vez, é expresso ao aludir à necessidade de observância do princípio da vulnerabilidade do consumidor, demonstrando ser este a parte mais frágil na relação de consumo. Segundo se extrai da doutrina de Arruda Alvim e outros (in Código do Consumidor Comentado, RT, 2ª edição, p. 45): A vulnerabilidade do consumidor é incindível do 6

7 contexto das relações de consumo e independe de seu grau cultural ou econômico, não admitindo prova em contrário, por não se tratar de mera presunção legal. É, a vulnerabilidade, qualidade intrínseca, ingênita, peculiar, imanente e indissociável de todos que se colocam na posição de consumidor, em face do conceito legal, pouco importando sua condição social, cultural ou econômica, quer se trate de consumidorpessoa jurídica ou consumidor-pessoa física. Para Nelson Nery, com a argúcia que lhe é habitual, o princípio da vulnerabilidade que permeia as relações de consumo está em verdade a dar realce específico ao princípio constitucional da isonomia, dispensando-se tratamento desigual aos desiguais Acrescenta Jorge Alberto Quadros de Carvalho Silva (in Código de Defesa do Consumidor Anotado, Saraiva, 2001, p. 13): O CDC pressupõe a vulnerabilidade do consumidor, partindo do princípio de que ele, por ser a parte econômica, jurídica e tecnicamente mais fraca, nas relações de consumo, encontra-se, normalmente, em posição de inferioridade, na administração de seus interesses com o fornecedor. A Lei n /90, ao contrário do Código de Processo Civil, parte do pressuposto de que, nas relações de consumo, existe 7

8 uma desigualdade fática, uma relação vertical e de poder, entre fornecedores e consumidores, razão por que, ao estabelecer uma série de direitos e vantagens para o consumidor, tenta igualar a sua posição jurídica na relação contratual concreto. Em face de tais disposições, passa-se à análise do caso Na hipótese, não há controvérsia em relação à necessidade do tratamento, reconhecendo a ré a existência de cobertura contratual para o tratamento oncológico. Defende, entretanto, a regularidade da negativa de cobertura em razão da existência de restrição ao hospital eleito pela autora, no plano contratado. No entanto, embora a ré sustente a falta de credenciamento do hospital eleito, é necessário ressaltar que a redação do contrato permite dúbia interpretação pela consumidora, induzindo-a a erro, como observou o MM. Juízo a quo. Note-se, ainda, que o Hospital São Camilo (Pompéia) é indicado como credenciado na relação de principais hospitais da rede de atendimento (fls. 64 e 92), não havendo qualquer restrição por especialidade no contrato firmado (fls. 65/91). Assim, havendo restrição no Manual do Usuário ao atendimento naquele nosocômio, há propaganda enganosa na divulgação da rede de atendimento, devendo responder a ré pelo fato, ressaltando-se a interpretação em favor do 8

9 consumidor, consagrada pelo Código de Defesa do Consumidor. A ré defende, ainda, a transferência da autora para um de seus hospitais próprios, conforme previsão contratual: Conforme avaliação do médico assistente e o a CIGNA SAÚDE, os Beneficiários atendidos na Rede Referenciada e Não Referenciada poderão ser removidos para a Rede Própria (destaque não constante no original) Ressalte-se, no entanto que esta cláusula prevê mera possibilidade de remoção dos pacientes, o que, no caso em tela, é inaplicável, pois a remoção da autora é contra-indicada, salientando-se que a autora se encontra em tratamento oncológico desde a data de sua internação, em , havendo manifestação médica contrária à sua transferência de hospital (fls. 43/54 e 1267). Além disso, como já visto, não cumpriu a ré com o dever de informar de forma clara a restrição do Hospital São Camilo no que toca a internações de oncologia, devendo o contrato ser interpretado em favor da autora. Dessa forma, por qualquer ângulo, são insubsistentes as alegações da ré para não fornecer cobertura ao tratamento pleiteado, no hospital eleito pela autora. Anote-se que a mera falta de declaração de nulidade da cláusula não leva à sucumbência parcial da autora, já que tal 9

10 cláusula não é aplicável ao caso em tela. Por derradeiro, com relação aos tratamentos futuros, tem-se por correta a determinação de que todo o tratamento da autora deva ser feito no Hospital São Camilo (Pompéia), que é credenciado, devendo ser afastadas as cláusulas contratuais que limitem o atendimento por especialidade, em face do constante a fls. 64. Deve, portanto, ser mantida a R. Sentença apelada. ao recurso de apelação. 3. À vista do exposto, pelo meu voto nego provimento Christine Santini Relatora 10