Uma Rede de Telemedicina em Larga Escala para Saúde Pública no Brasil

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1 Uma Rede de Telemedicina em Larga Escala para Saúde Pública no Brasil P&D de Tecnologias e sua Aplicação para o Sistema de Saúde Pública 1. Introdução Cleidson Cavalcante, Rafael Simon Maia e Aldo von Wangenheim O Cyclops é um grupo de pesquisa e desenvolvimento direcionado para a área de tecnologia em saúde. Criado em 1997, através de uma proposta entitulada The Cyclops Project, aprovada pelo programa de cooperação internacional CNPq/GMD/DLR - German-Brazilian Cooperation Programme on Information Technology, o Cyclops tornou-se um projeto-chapéu que desenvolve tecnologias de software para os mais variados domínios de aplicação de sistemas de informação em saúde. Entre as tecnologias desenvolvidas, destacam-se as de telemedicina, prontuário eletrônico, sistemas de arquivamento, comunicação de sinais e imagens médicas, planejamento cirúrgico e suporte automatizado para diagnóstico por imagem. Atualmente, alocado no Laboratório de Telemedicina Hospital Universitário e no Laboratório de Processamento de Imagens e Computação Gráfica Centro Tecnológico, ambos na Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), o Cyclops conta com um grupo multidisciplinar (cientistas da computação, médicos, dentistas, enfermeiros, engenheiros e gestores) de 62 pessoas. A consolidação das tecnologias desenvolvidas pelo Cyclops possibilitou a composição de soluções e sua aplicação em projetos de telemedicina e telessaúde tornando-se um pólo gerador de P&D de Tecnologias e gestor de iniciativas governamentais. O governo do Estado de Santa Catarina, atento ao excesso de centralização de seu serviço de atendimento público e à necessidade de melhoria no atendimento médico de sua população, percebeu a importância da utilização da telemedicina como uma ferramenta para a redução de custos e melhoria na qualidade de vida do paciente. Diante deste contexto, o Cyclops, a partir de sua experiência de mais de uma década desenvolvendo e testando sistemas de telemedicina, propôs à Secretaria de Estado da Saúde, a Rede Catarinense de Telemedicina (RCTM). Neste capítulo apresentaremos o modelo de implementação da RCTM que sintetiza a filosofia básica dos projetos voltados para a telemedicina coordenados pelo Cyclops: transposição do conhecimento acadêmico para seu benefício

2 social. A RCTM concretiza a integração e acessibilidade à informação a partir da Internet garantindo a funcionalidade necessária para uma melhor qualidade no trabalho, tornando possível gerar exames e efetuar laudos, virtualmente, a partir de qualquer localidade que disponha de um acesso à internet. 2. Santa Catarina e a Telemedicina 2.1. O Estado O Estado de Santa Catarina (SC), localizado no sul do Brasil, tem uma área física de 95,4 mil km 2, sendo aproximadamente do tamanho de pequenos países da Comunidade Européia como Áustria, Hungria, Irlanda ou Portugal. Com uma população de aproximadamente 5,100 milhões de habitantes, é dividida em 293 municípios que abrigam cidades relativamente pequenas. Seu território, a partir do litoral, avança 730 km em direção a sua divisa com a Argentina; seu litoral estende-se por 500 km, e é onde se concentra a maior parte da população e também a maior parte dos equipamentos e profissionais médicos. Correlação do número de médicos/1000 habitantes distribuídos nos municípios Segundo o Atlas de Desenvolvimento Humano no Brasil, em termos de população, (65,0%) pessoas viviam em municípios com um número de médicos residentes por mil habitantes entre 0,00 e 0,93; (26,8%) entre 0,93 e 1,85; (0,5%) entre 1,85 e 2,78; (1,4%) entre 2,78 e 3,70; e (6,4%) entre 3,70 e 4,63.

3 Devido a esta centralização de profissionais médicos especialistas no litoral, onde cidades como Florianópolis possuem uma relação de 4,58 médicos/1000 habitantes, quanto o recomendado pela OMS é de 1,00 Med/1000hab, o paciente tem que ser transportado de ambulância a grandes distâncias, acarretando um custo adicional ao já oneroso sistema de saúde do Estado. Isso não somente acontece para a realização de exames de alta complexidade, mas também em exames relativamente simples com um eletrocardiograma Rede Catarinense de Telemedicina RCTM A idéia que sustenta todo o projeto é manter o custo de implementação em um patamar mínimo, utilizar tecnologias geradas nas universidades, minimizar a modificação no modo de trabalho dos médicos e profissionais técnicos dos centros de saúde. As doenças do aparelho circulatório são as maiores causas de mortes em Santa Catarina, sendo crítico o intervalo de tempo entre a verificação dos sintomas e o tratamento. Portanto, é de vital importância a utilização da telemedicina como uma maneira de fornecer atendimento imediato aos possíveis doentes. Desta forma, além da teleradiologia, transmissões em tempo real de ecocardiogramas e eletrocardiogramas são hoje possíveis através dos serviços da RCTM, fornecendo suporte para o diagnóstico em tempo real. Mesmo a transmissão assíncrona, que é utilizada no contexto deste projeto é muito mais rápida do que transportar um paciente a um especialista, reduzindo o tempo de diagnóstico e de regulação para um a quatro dias aproximadamente. A utilização do padrão DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) também se aplica aqui, pois o mesmo abrange os exames de hemodinâmica e angiografia trazendo os mesmo benefícios da teleradiologia. Em muitos casos onde um exame de difícil interpretação ou em que o radiologista ou médico generalista se sinta inseguro a respeito de seu laudo, é possível, utilizando ferramentas de teleconferência, viabilizar encontros virtuais entre especialistas para a discussão de tais exames. A utilização de tecnologias de baixo custo tal como a Sala de Laudos Virtual (SLV) fornece as características de baixo custo, acessibilidade e baixa requisição de banda de rede factível para o contexto brasileiro Padrões, Tecnologias utilizadas e Funcionamento da RCTM Em decorrência do desenvolvimento anterior de tecnologias DICOM pelo Cyclops, e pelas vantagens do seu uso em termos de integração e compatibilidade entre equipamentos diferentes, ficou evidente que ele deveria ser empregado amplamente pela RCTM. Foram

4 utilizados neste projeto praticamente todas as modalidades DICOM disponíveis, como o DICOM WaveForm, DICOM Structured Report e as modalidades TC, CR, XA, RM, e NM. Cada um dos hospitais será conectado à Internet por um link fornecido pelo Centro de Informática e Automação do Estado de Santa Catarina (CIASC) ou de banda larga ADSL, de no mínimo 300 Kbs, ao custo aproximado de R$ 100 mensais, cerca de US$ 30. O Estado é dividido em oito macros regiões, que por sua vez também são divididas em regiões menores, formando trinta micros regionais no total. Cada centro macro regional contará com uma Central de Telemedicina / Regulação, sendo que a Central de Telemedicina / Regulação principal está localizada na capital do Estado, Florianópolis. Nessas Centrais um servidor DICOM receberá todo o trafego de exames vindos dos hospitais de sua macro região. Esses exames serão enviados para um portal na Internet sob a forma de exames não laudados, e ficarão disponíveis para que os médicos possam acessar e efetuar o laudo. As questões de segurança necessárias foram tratadas como prioridade. O Conselho Federal de Medicina (CFM) exige que as transferências de informações médicas pela internet utilizem um canal de criptografia segura entre o servidor http e o browser do usuário. Essa transferência segura é realizada através de um canal criptográfico utilizando o protocolo SSL, uma chave criptográfica fornecida e autenticada pela entidade certificadora estadual, a ICP-SC. Adicionalmente às exigências do CFM, optou-se por utilizar outras medidas de segurança, garantindo a autenticidade e veracidade dos documentos com o máximo de validade jurídica, de maneira a se poder atingir os quesitos de certificação, protocolação ou mesmo assinatura digital. 3. O Modelo de Atendimento Médico No modelo de atendimento atual, inicialmente, o paciente é examinado por um clinico geral. Caso constatada a necessite de exames de maior complexidade, não existentes em sua cidade, é preenchido um documento de Transferência para Fora de Domicilio (TFD) e enviado para a central de regulação em Florianópolis. O pedido é analisado pela junta reguladora e decide-se se o exame, procedimento ou internação é realmente necessário, respondendo então com a autorização ou não do procedimento para a cidade onde o paciente se encontra. Esse processo atualmente é demorado, de um a seis meses aproximadamente, pois é extremante comum faltarem informações e exames sobre a

5 patologia do paciente, sendo necessário a realização de outros exames. No novo modelo de atendimento a partir da implantação da RCTM, o procedimento básico de atendimento médico pelo clínico geral ao paciente continuará o mesmo. Entretanto, em caso de necessidade de exames de média e alta complexidade, a TFD será enviada para a Central de Regulação da sua macro-região. Esse processo será posteriormente realizado on-line. Haverá uma junta reguladora nesta Central de Regulação, que decidirá sobre a necessidade da realização ou não do exame. Caso não haja especialistas nessa Central, deverá ser realizada uma teleconferência com a central de regulação principal, localizada em Florianópolis. O exame após ser recebido no servidor DICOM, será enviado como um exame para o portal de telemedicina. No portal o exame do paciente será analisado e o diagnóstico então será realizado. Todo esse procedimento fica muito mais rápido de ser realizado, de um a quatro dias aproximadamente, pois a uma notável diminuição no tempo gasto com o Correio convencional e com o transporte do paciente até o local onde se encontre o equipamento e o médico especialista para a realização do exame e do laudo. 4. Resultados Obtidos Os primeiros nodos da RCTM entraram em funcionamento no segundo semestre de 2005 e mais 40 pontos estão previstos para O primeiro nodo entrou em funcionamento cidade chamada Quilombo, onde foi instalado um equipamento de ECG digital. Quilombo passou a atender as 6 pequenas cidades que a rodeiam, saltando de 19 para 100 exames de ECG realizados por mês, e diminuindo a distância que os pacientes dessas cidades deveriam percorrer em até 250km, para o outra cidade com equipamento de ECG disponível, Chapecó. Outros municípios estratégicos quanto também apresentam resultados significativos ainda na fase piloto:

6 5. Perspectivas Além da RCTM, o Cyclops coordena outros projetos em parceria com órgãos de governo municipal, estadual e federal, onde o objetivo para os próximos três anos é sincronizar tais projetos potencializando seus recursos sobre o sistema de saúde pública de maneira sistêmica e integrada estimulando a atualização continuada dos profissionais, maior resolutividade dos casos ainda no estágio da atenção primária e ações preventivas de saúde: Através do projeto REMEP FLN, ampliar a capacidade de conexão entre os nove grandes estabelecimentos de saúde de Florianópolis, inclusive o HU-UFSC, de maneira que este anel de fibra óptica forneça comunicação em alta velocidade para cerca de 70% da capacidade de atendimento de média e alta complexidade do Estado. Em parceria com a RCTM e com a RUTE, interconectar esse anel óptico aos nodos regionais e nacionais respectivamente. Início das atividades 12/2007. Expansão da Telessaúde para os serviços de Atenção Primária à Saúde que visará, no caso de Santa Catarina, integrar as ações já existentes da RCTM aos núcleos de Profissionais de Saúde da Família (PSF). A meta é atingir cem pontos de PSF. Início das atividades Integração do sistema eletrônico móvel aos demais sistemas de registro eletrônico do paciente das unidades de atenção básica do Serviço Municipal de Saúde (SMS), do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) e da Secretaria de Estado da Saúde(SES-SC). Essa integração pretende promover a otimização nas ações assistências através do mapeamento constante das necessidades, agilidade na interoperabilidade entre as instâncias do serviço público de saúde (SMS, SES e SAMU) e ampliação das chances de resolutividade dos casos ainda na fase de atenção primária. Início das atividades 12/2007.

7 Normas técnicas para os serviços e tecnologias em telemedicina no Brasil. Como um desdobramento do projeto Sistema Brasileiro de Telemedicina (SBTM) que, a partir de uma parceria entre o Ministério da Saúde, SES-SC, e a UFSC ( Cyclops-Telemedicina), tem o objetivo de construir um conjunto de normas técnicas para regulamentar as tecnologias de telemedicina no país.