Sangue O primeiro aspecto a ser verificado, em uma análise quantitativa e qualitativa do meio onde esse fluxo é gerado, caracteriza-se na verificação

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1 Sangue A função básica do sistema cardiovascular é comunicação das células entre si, produzindo um fluxo, e com o meio externo, havendo uma integração com os sistemas respiratório, renal e digestivo.

2 Sangue O primeiro aspecto a ser verificado, em uma análise quantitativa e qualitativa do meio onde esse fluxo é gerado, caracteriza-se na verificação da quantidade de sangue intravascular no organismo, denominada volemia. A volemia é proporcional ao grau de hidratação do individuo.

3 Sangue A volemia é um elemento fundamental para que o sistema cardiovascular exerça sua função de distribuir fluxo; dessa forma, com a diminuição da volemia, há um prejuízo da função global cardiovascular.

4 Sangue O sangue, devido a sua complexidade, e o fato de ser composto por células que exercem funções específicas, pode ser chamado de tecido, do ponto de vista funcional. O sangue não é um líquido; ele se encontra em um estado fisiológico normal, próximo à composição líquida, na verdade, mais próximo do estado de sol (gel diluído).

5 Sangue Para se conhecer a composição do sangue, a forma mais comum é a sua análise bioquímica e celular, por meio do hemograma. O sangue é composto basicamente de água (aproximadamente 90%), e é dividido em plasma (60%) e células.

6 Sangue

7 Sangue Os componentes celulares do sangue: Os glóbulos vermelhos Os glóbulos brancos As plaquetas As proteínas albumina e hemoglobina Diferença entre plasma e soro Os eletrólitos Os micronutrientes Os hormônios e excretas metabólicas O grupo ABO O fator Rh

8 Glóbulos vermelhos As hemácias (eritrócitos) são células anucleadas, que não se dividem, possuindo um tempo de vida limitado de cerca de 120 dias. Após esse período, sua membrana torna-se mais rígida, sendo incorporada pelo sistema retículo-endotelial, baço, fígado, e tendo seus componentes reaproveitados, inclusive o componente proteico da membrana, como a hemoglobina, para a formação de novas hemácias.

9 Glóbulos vermelhos Pode-se dizer que a hemácia é um pacote de hemoglobina, e sua morfologia é de um disco bicôncavo, sendo preenchida por essa proteína, que possui duas unidades, duas alfa e duas beta, com radicais heme.

10 Glóbulos vermelhos A quantidade de hemácias presente no sangue de um indivíduo normal é na ordem de 3 a 4 milhões por decilitro de sangue. Se for analisada a quantidade de leucócitos (células brancas), outro grupo células presente, é observada uma quantidade muito inferior, sendo de 5 mil a 8 mil leucócitos por decilitro de sangue. Por isso, considera-se, na prática, que quase todo o hematócrito é constituído de células vermelhas.

11 Glóbulos brancos Há dois tipos de glóbulos brancos: os mononucleares e os polimorfonucleares.

12 Glóbulos brancos Referente aos mononucleares, tem-se como principal representante os linfócitos, sendo os mais numerosos, e também os monócitos. Quando os monócitos fazem diapedese, penetrando e se fixando nos tecidos, recebem o nome de macrófagos.

13 Glóbulos brancos Quanto aos polimorfonucleares, há três tipos: os eosinófilos, os basófilos e os neutrófilos. Dentre eles, os neutrófilos são os que mais estão presentes no sangue, e estão relacionados à reação de infecções do tipo bacteriana. Os eosinófilos estão relacionados a infecções do tipo parasitárias e a reações alérgicas. Em quadros de reação alérgica, o indivíduo encontra-se com eosinofilia: aumento de eosinófilos na circulação. Os basófilos estão envolvidos no processo alérgico; quando fixados nos tecidos, são chamados de mastócitos. Essas células, na sua forma adulta, possuem núcleos segmentados, enquanto que, na sua forma imatura, seu núcleo é na forma de bastão, dando nome à célula.

14 Glóbulos brancos Neutrófilos - Que fagocitam e destroem bactérias; Eosinófilos - Que aumentam seu número e se ativam na presença de certas infecções e alergias; Basófilos - Que segregam substâncias como a heparina, de propriedades anticoagulantes, e a histamina; Linfócitos - Que desempenham um papel importante na produção de anticorpos e na imunidade celular; Monócitos - Que digerem substâncias estranhas não bacterianas.

15 Plaquetas Alguns autores não consideram as plaquetas como um tipo celular, uma vez que elas não apresentam núcleo e são formadas através de fragmentos de um trombócito. O trombócito é formado por grânulos de substâncias vasoativas, que se fragmentam e caem na circulação, caracterizando a formação das plaquetas.

16 Plaquetas

17 As proteínas albumina e hemoglobina A proteína que possui maior quantidade no plasma é a albumina, com concentração de 4 gramas por decilitro. A concentração de hemoglobina no sangue é de 12 gramas por decilitro. Entretanto, a hemoglobina está dentro de uma célula, sendo protegida por uma membrana, que evita que a mesma exerça pressão osmótica no plasma.

18 As proteínas albumina e hemoglobina Dessa forma, a proteína que possui maior concentração no sangue é a hemoglobina; contudo, a que possui maior concentração plasmática é a albumina. Há outras globulinas presentes nos sangue, como a alfaglobulina, a betaglobulina, gamaglobulina (anticorpo). Outras proteínas importantes no sangue são as responsáveis pela coagulação, como o fibrinogênio, possuindo uma grande concentração no plasma.

19 Diferença entre plasma e soro A centrifugação do sangue sem anticoagulante levará à coagulação do centrifugado; durante este processo, há o consumo de fibrinogênio, assim como todos os fatores envolvidos na coagulação, com liberação de substâncias que se encontravam dentro das plaquetas; dessa forma, constituise o soro.

20 Diferença entre plasma e soro Para a obtenção do plasma, faz-se a centrifugação do sangue com o anticoagulante. Observa-se, então, que o fibrinogênio não está presente no soro, pois este foi utilizado para a formação de fibrina, ao contrário do plasma, que o possui. Encontram-se no soro mediadores liberados pelas plaquetas, que não estão presentes no plasma. Pode-se dizer que o soro é, basicamente, o plasma sem o fibrinogênio.

21 Diferença entre plasma e soro Um outro componente celular do sangue são os eletrólitos. O íon que possui maior concentração no sangue é o Na+, com 140 mil equivalentes por litro, seguido pelo Cl- (90 mil equivalentes por litro), HCO3 - (25 mil equivalente por litro), K+ (25 mil equivalente por litro), Mg, dentre outros. A quantidade de K+ é menor, pois o potássio possui um papel importante na eletrofisiologia das membranas musculares e neurais. Esses íons circulam na parte aquosa do plasma.

22 Micronutrientes No sangue também estão presentes micronutrientes, como aminoácidos, pequenos peptídeos, glicose, lipídios, ácidos graxos, fosfolipídios, triglicerídeos. Estes micronutrientes circulam no sangue por meio de uma ligação com apolipoproteínas (parte protéica da lipoproteína). De acordo com a proporção da parte protéica em relação à parte lipídica, a densidade da molécula é diferente, pois os lipídios possuem densidade menor que a água e as proteínas possuem densidade maior que a água.

23 Micronutrientes Devido a isso, existem quatro tipos básicos de lipoproteínas: HDL (alta densidade), LDL (baixa densidade), VLDL (densidade muito baixa) e quilomícron. A concentração do quilomícron na circulação linfática é infinitamente maior do que na circulação sangüínea. A diferença na densidade dessas lipoproteínas explica o porquê da maior concentração de HDL ser protetora para eventos cardiovasculares.

24 Micronutrientes No processo de desenvolvimento de arteriosclerose, assim como infarto do miocárdio e infarto cerebral, a concentração de HDL, sendo maior, irá proporcionar uma maior captação de colesterol do endotélio, devido a sua maior parte proteica, levando-o ao meio para ser metabolizado. Em contraposto, o aumento da concentração de LDL contribui com o desenvolvimento de arteriosclerose, pois ela tem o papel de distribuição do colesterol em direção ao endotélio.

25 Os hormônios e excretas metabólicas Também são encontrados no sangue hormônios, podendo ser proteicos, como a insulina, tireoidiano, ou lipídicos, derivados do colesterol, sendo representados pelos hormônios sexuais e suprarrenais. Há também excretas metabólicas, derivadas do produto do metabolismo da circulação renal e linfática, como uréia, creatinina, assim como moléculas no estado gasoso, oxigênio e gás carbônico.

26 O grupo ABO É importante salientar que nem todas as hemácias são iguais; algumas proteínas que estão presentes na superfície da membrana das hemácias são diferentes entre os indivíduos. Dessa forma, existe três grupos de proteínas que variam de um indivíduo para o outro: ABO, Rh e MN.

27 O grupo ABO Em relação ao grupo ABO, algumas pessoas possuem as proteínas de membrana dos eritrócitos que foram chamadas de tipo A. Outros possuem um diferente tipo de proteína que foi denominada de tipo B. Outras possuem as duas proteínas, ou não possuem nenhuma das duas. É dessa forma que se dividem os diferentes grupos sanguíneos.

28 O grupo ABO Também estão presentes no sangue anticorpos para a proteína que não está presente na membrana do eritrócito. Por exemplo, quem possui a proteína do tipo A na circulação, possui o aglutinogênio do tipo A e gamaglobulinas do tipo B.

29 O grupo ABO A doação de sangue é feita sempre transferindo o sangue a um indivíduo que não possua anticorpos para o aglutinogênio do doador. Dessa forma, um indivíduo A não poderá receber sangue do tipo B, pois ele possuirá anticorpo contra a proteína B. Assim, uma pessoa do tipo A poderá doar sangue para outra do mesmo tipo sangüíneo, ou para outra que não possua anticorpo anti-a, sendo esse indivíduo do tipo AB.

30 O grupo ABO O mesmo ocorre com o tipo sangüíneo B. O tipo sanguíneo O possui anti-a e anti-b, não possuindo proteínas na membrana do eritrócito, podendo este sangue ser transfundido para qualquer pessoa, caracterizando o doador universal. Entretanto, como o indivíduo possui gamaglobulinas do tipo A e B, a transfusão deve ser em pouca quantidade.

31 O grupo ABO

32 O fator RH Uma outra proteína importante é o fator Rh, que pode existir na membrana ou não. O individuo Rh+ não desenvolve o anticorpo, uma vez que possui a proteína na membrana. Entretanto, o que é Rh-, não possui a proteína na membrana, desenvolvendo o anticorpo. Assim, um indivíduo Rh- pode doar sangue para um outro Rh+, entretanto, o oposto não pode ocorrer.

33 A hemostasia O processo de hemostase é importante, pois previne a perda da volemia. É um processo de interrupção do sangramento, sendo composto de duas partes: vascular e sanguínea. O processo vascular é referente à reação vascular a uma determinada agressão, e o processo sanguíneo é o de coagulação. No processo vascular, a hemostasia causa um reflexo neural de vasoconstrição simpática e, principalmente, um reflexo miogênico com a contração muscular, assim como os mediadores vasoconstritores liberados pelas plaquetas.

34 A hemostasia Quanto maior for à destruição celular, no processo da lesão vascular, maior será a vasoconstrição, pois maior será a liberação de mediadores vasoconstritores, a reação miogênica será mais potente e o reflexo neural, mais poderoso. A vasoconstrição é o efeito mais importante que ocorre numa lesão, podendo interromper o sangramento por alguns segundos.

35 A hemostasia A fase sanguínea pode ser dividida em fase plaquetária e fase de formação de coágulo. A fase plaquetária é a ativação das plaquetas, com a adesão entre elas, e posterior degranulação, funcionando como um tampão físico na lesão. Esse papel de tampão que as plaquetas assumem é contínuo, pois todos os vasos sanguíneos são compostos de células endoteliais que se encaixam.

36 A hemostasia Em alguns momentos, há a formação de poros que são continuamente obstruídos pelas plaquetas. Um indivíduo com trombocitopenia apresenta uma expressão cutânea denominada petéquia, apresentando sangramento na forma de pontinhos na pele, por todo o corpo. No caso de uma lesão pequena, pode não ocorrer coagulação, pois a fase plaquetária pode, sozinha, desenvolver uma hemostasia.

37 Coagulação sanguínea Quando há uma lesão maior, é necessário que ocorra a fase de formação de coágulo. A coagulação é um processo de amplificação de uma resposta inicial, desencadeada por uma via intrínseca ou extrínseca. A via intrínseca é, basicamente, ligada à ativação de enzimas dentro do próprio sangue, e é, tipicamente, desencadeada quando ocorre estase sanguínea, ou seja, quando, no local da lesão, a velocidade do fluxo diminui muito, leva a facilitação de interação entre algumas proteínas, desencadeando a coagulação e a formação de trombo.

38 Coagulação sanguínea Já a via extrínseca está diretamente relacionada à lesão vascular, e a exposição desses fatores intrínsecos a substâncias no interstício. Independente se o processo de coagulação se dá através da via extrínseca ou intrínseca, o resultado será a ativação da enzima protrombinase, que catalisa a transformação de protrombina em trombina. A trombina é uma enzima importante, pois ela que catalisa a transformação de fibrinogênio em fibrina, formando a rede de coágulo sobre o qual vai se desenvolver o tampão.

39 Coagulação sanguínea A hemofilia é uma doença genética, sendo que a mais comum é a que possui uma deficiência na síntese do fator VIII, o que leva ao processo de coagulação mais lento, sendo pouco eficiente, e necessitando receber transfusões periódicas, porém não do sangue total, mas de um concentrado de plasma, composto principalmente de fatores da coagulação denominado de crio-concentrado. É um concentrado de plasma, rico em proteínas, dentre elas os fatores da coagulação, que tendem a repor a capacidade de coagulação. Paralelamente à formação do trombo, existe ativação do sistema do plasminogênio, que ocorre mais lentamente, e é responsável pelas enzimas capazes de interromper a coagulação e de quebrar o coágulo.

40 Hemograma O hemograma pode ser entendido como o exame do sangue periférico que permite fazer avaliação da série vermelha, série branca (leucócitos), e das plaquetas. Grosso modo, o sangue pode ser conceituado como um fluido que contém várias substâncias químicas em solução e uma variedade de células em suspensão. Participa de todas as atividades vitais do organismo oferecendo meios, para a respiração e nutrição celular, bem como, controlando as infecções e as hemorragias. Assim entendido, o sangue é formado por uma parte líquida (plasma) e pelos elementos figurados (hemácias ou eritrócitos, leucócitos e plaquetas).

41 Hemograma O estudo laboratorial da série vermelha é composto de vários testes que serão comentados a seguir. Ele é chamado de eritrograma. A análise dessa grande ferramenta laboratorial nos é capaz de informar as condições do sistema de transporte de gases; indicar possíveis situações de carência nutricional, alterações na produção, aumento de destruição ou outras perdas sanguíneas; diagnosticar anemia ou poliglobulia (aumento exagerado na quantidade de glóbulos vermelhos no sangue).

42 Hemograma O número de eritrócitos por mm³ nos fornece uma estimativa indireta do conteúdo de hemoglobina (Hb) no sangue. Os valores de referência são de: Homens: 4,5-6 milhões/mm³ Mulheres: 4-5, 5 milhões mm³

43 Hemoglobina (Hb) Hemograma A quantidade de hemoglobina (peso/volume) pode ser utilizada como índice da capacidade de transporte de oxigênio no sangue. O teor total de Hb no sangue depende de dois fatores: da quantidade de eritrócitos e da concentração de Hb nos mesmos.

44 Homens: g/dl Mulheres: g/dl Hemograma Apesar disso, alguns trabalhos demonstram que seria mais adequado considerar anêmicos apenas pacientes com Hb menor que 13g/dl (homens) e menor que 11g/dl (mulheres). A determinação de Hb é mais sensível e precisa que o hematócrito (Hct) para detecção de anemia.

45 Hematócrito (Hct) A percentagem de massa em relação ao volume original de sangue após centrifugação sanguínea é o hematócrito. Centrifuga-se uma amostra total de sangue anticoagulado num tubo especial. O hematócrito depende principalmente do número de eritrócitos, embora seja levemente afetado pelo volume das células.

46 Hematócrito (Hct) Atualmente o hematócrito é obtido por aparelhos automatizados. A metodologia automatizada não mede diretamente o hematócrito mas mede o volume da hemácia (eritrócito) ou tamanho médio da hemácia (VCM) e quantifica o número de hemácias no sangue. O hematócrito é obtido então pelo cálculo: Ht=VCM x número de hemácias/10

47 Hematócrito (Hct) Os valores médios são diferentes segundo o sexo e idade, e variam entre 0,42-0,52 (42%-52%) nos homens e 0,36-0,48 (36%-48%) nas mulheres. Caso o valor seja inferior à média significa que existe pouca quantidade de glóbulos vermelhos e se for superior existe uma maior quantidade de glóbulos vermelhos para o volume de sangue. Esta é uma medida cada vez mais importante para efeitos clínicos, estando associada ao diagnóstico de anemia.

48 Volume corpuscular médio (VCM) O VCM é calculado pela divisão do valor do Hct pela contagem de eritrócitos. As principais causas de macrocitose (aumento do VCM) são: alcoolismo, deficiência de ácido fólico, deficiência de vitamina B12, graus significativos de reticulocitose (sangramentos agudos ou anemia hemolítica), síndromes mielodisplásicas, recém-nascidos, hipotireoidismo, síndrome de Down.

49 Volume corpuscular médio (VCM) As principais causas de microcitose (diminuição do VCM) são: deficiência crônica de ferro, talassemia menor (alfa ou beta), anemia sideroblástica, esferocitose congênita, doenças crônicas (uremia, doenças do colágeno, infecções crônicas graves, etc.), entre outras causas menos comuns.

50 Hemoglobina corpuscular média (HCM) É uma estimativa da quantidade de Hb (peso), em média, no eritrócito. A HCM é influenciada pelo tamanho dos eritrócitos e pela quantidade de Hb na hemácia. Por conseguinte, conclui-se que a HCM está aumentada na macrocitose e diminuída na microcitose e na hipocromia. Valores de referência: pg

51 Concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM) Representa a concentração média de Hb no eritrócito. A CHCM não depende apenas do tamanho da célula. A CHCM é dada pela divisão do valor de Hb pelo Hct. Valores de referência: 32-36%

52 Concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM) CHCM aumentada -Esferocitose-Hemoglobina livre intraplasmática (hemólise intravascular) -Fumantes CHCM diminuída -Deficiência crônica de ferro -Anemia sideroblástica -Anemia de doenças crônicas

53 Amplitude de distribuição dos eritrócitos (RDW red cell distribution width) Em condições normais a maioria dos eritrócitos tem aproximadamente o mesmo tamanho. A presença de doença pode modificar o tamanho de alguns eritrócitos, como na fragmentação por hemólise microangiopática ou na reticulocitose por perda sanguínea aguda.

54 Reticulócitos Reticulócito é uma forma entre a hemácia madura e os precursores etritroblásticos. Nesse estágio o núcleo já foi expulso da célula, enquanto alguns microssomos e ribossomos permanecem por um a dois dias. Essas estruturas não são visualizadas por corantes de Wright oi Giemsa, mas podem ser observadas após técnicas de coloração vital com azul-decresil ou azul-de-metileno.

55 Reticulócitos Algumas vezes os reticulócitos apresentam uma coloração azul-acinzentada pelo método de Wright, em contraste com a cor vermelholaranjada dos eritrócitos normais. Esse fenômeno é conhecido como policromatofilia. Também pode apresentar com coloração de Wright agregados de ribossomos citoplasmáticos de distribuição uniforme em pontos, fenômeno conhecido por pontilhado basófilo.

56 Reticulócitos A contagem de reticulócitos constitui um índice de produção de eritrócitos maduros na medula óssea. O aumento periférico de reticulócitos significa maior liberação dos mesmos pela medula em resposta a um determinado estímulo. Geralmente os reticulócitos possuem um VCM maior que os eritrócitos maduros. Quando a reticulocitose é intensa, pode haver aumento do índice de VCM total e anisocitose.

57 Reticulócitos Causas mais comuns de reticulocitose: anemia hemolítica, crônica ou aguda; sangramento agudo; após tratamento da deficiência de B12/folato/ferro. Em certas anemias causadas por eritropoiese ineficaz, a contagem de reticulócitos encontra-se normal ou diminuída. A contagem também pode estar diminuída durante crises aplásicas temporárias.