Fatores de Risco para Infecção da Ferida Operatória na Cirurgia Colorretal Eletiva

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1 55 ARTIGO ORIGINAL Fatores de Risco para Infecção da Ferida Operatória na Cirurgia Colorretal Eletiva JOÃO CARLOS COSTA DE OLIVEIRA 1, JOSÉ MAURO DOS SANTOS 1, FELIPE FELÍCIO 2, DOUGLAS HENRY BORGES 3, CLÁUDIA ALVES SILVA 4 RESUMO Foram analisados, em estudo de Coorte Histórica, os prontuários de 78 pacientes submetidos a cirurgias colorretais eletivas no Serviço de Colo-Proctologia do Hospital Universitário de Florianópolis - SC, no período de janeiro de 1994 a dezembro de O objetivo foi avaliar os fatores de risco relacionados ao próprio paciente para a infecção da ferida operatória. O índice geral de infecção da ferida nas cirurgias colorretais eletivas foi de 35,9%, com 71,5% superficiais e 28,5% profundas. Dentre os fatores estudados, apenas o tabagismo, o tempo de internação pré -operatório igual ou superior a 14 dias e o tempo de cirurgia de 180 minutos ou mais, apresentaram influência estatisticamente significante ( p<0,05 ) no desenvolvimento da infecção da ferida operatória. ABSTRACT Risk Factors for Infection of the Surgical Wound in Elective colorectal Surgeries The purpose of this study was, through a Historical Cohort study, to evaluate the risk for infection of the surgical wound in elective colorectal surgeries performed at the Coloproctology Service of the Florianopolis - SC University Hospital, in the period from January 1994 to December Seventy-eight medical records were revised and identified the risk factors for infection of the surgical wound. Among the factors analysed, only the smoking, the hospital preoperatory time equal or superior to 14 days and the surgical time equal or superior to 180 minutes, presented significant statistical value (p<0,05) in the infection development of the surgical wound. 1 Professor Auxiliar do Departamento de Clínica Cirúrgica do CCS/UFSC 2 Professor Titular do Departamento de Clínica Cirúrgica do CCS/UFSC. 3 Médico ex-aluno do Hospital Universitário - UFSC. 4 Médica Residente de Cirurgia Geral do Hospital Universitário - UFSC Endereço para correspondência: João Carlos Costa de Oliveira Rua João Marçal, Trindade, Florianópolis - SC CEP joaoc@ccs.ufsc.br Descritores: - Cirurgia de cólon e reto - Fatores de risco - Infecção de ferida operatória Keywords: - Colon and rectal surgery - Risk factors - Surgical wound infection

2 56 Oliveira JCC, Santos JM, Felício F, Borges DH, Silva CA INTRODUÇÃO As complicações infecciosas, caracterizadas pela supuração da ferida operatória e, menos freqüentemente, por peritonites e abscessos intra-abdominais, permanecem um sério problema na cirurgia colorretal eletiva, apesar dos cuidados técnicos e do uso difundido de antibióticos entéricos ou sistêmicos em associação com preparo intestinal mecânico pré-operatório 1,2, 3. Uma série de fatores estudados estão envolvidos na determinação de infecção da ferida operatória. Germes com virulência em número suficiente, imunidade do hospedeiro, idade do paciente, estado nutricional, tabagismo, doenças sistêmicas, infecção prévia, presença de colostomia, escore da avaliação pré-operatória da American Society of Anesthesiologists (ASA), tempo de internação pré-operatório, tipo e local da operação, duração da cirurgia, transfusão sangüínea, hipotermia no transoperatório, estadiamento de Dukes no câncer colorretal, estrutura hospitalar, enfermagem, capacidade da equipe cirúrgica, além de outros em estudo, têm sido descritos como fatores relacionados com a infecção da ferida cirúrgica 4, 5,6,7, 8,9, 10, 11,12,13,14, 15. Apesar de não necessariamente ser uma complicação que determine risco de vida ao paciente, a infecção cirúrgica prolonga o tempo de internação e, conseqüentemente, aumenta os custos médicohospitalares 2, 16,17. O propósito desta análise foi avaliar quais os fatores de risco estão envolvidos com maior incidência de infecção da ferida operatória nas cirurgias colorretais eletivas, realizadas no Serviço de Colo -Proctologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina, em Florianópolis. MÉTODO Foram analisados, em estudo de Coorte Histórica, os prontuários de 78 pacientes submetidos a cirurgias colorretais eletivas no Serviço de Colo -Proctologia do Hospital Universitário ( HU-UFSC ) de Florianópolis - SC, no período de janeiro de 1994 a dezembro de Os seguintes itens foram avaliados, buscando-se correlação com a presença de infecção da ferida cirúrgica: idade, desnutrição, nível de albumina sérica, doença sistêmica, tabagismo, infecção recente e órgão acometido, presença de colostomia no momento da cirurgia, escore da American Society of Anesthesiology (ASA), tempo de internação pré-operatório (em dias), tempo de cirurgia (em minutos após a incisão cirúrgica) e estadiamento de Dukes no carcinoma colorretal. O diagnóstico de infecção da ferida operatória foi definido pelos critérios do sistema NNIS (National Nosocomial Infeccion Surveillance System) do CDC (Center for Disease Control - EUA). A infecção da ferida operatória superficial ou incisional deveria ocorrer no local da incisão até 30 dias da cirurgia e envolver pele, tecido subcutâneo ou músculo localizado acima da fáscia. Era determinada quando pelo menos um dos seguintes fatores estava presente: 1) drenagem de secreção purulenta pela incisão ou pelo dreno localizado sobre a camada fascial; 2) organismos isolados a partir de culturas de fluidos de uma ferida operatória de fechamento primário; 3) pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas de infecção: dor ou sensibilidade, edema, rubor ou calor localizados, e a ferida aberta deliberadamente pelo cirurgião, a menos que a mesma tivesse cultura negativa; 4) diagnóstico da infecção realizado pelo cirurgião ou médico assistente. Já a infecção profunda da ferida operatória deveria obedecer pelo menos um dos critérios: 1) drenagem de secreção purulenta através de dreno colocado abaixo da camada fascial; 2) ferida operatória aberta espontaneamente ou deliberadamente pelo cirurgião e pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas: febre ( >38º ), dor localizada ou sensibilidade, a menos que a cultura fosse negativa; 3) abscesso ou outra evidência de infecção visualizada no exame direto durante o procedimento cirúrgico ou durante o exame histopatológico; 4) diagnóstico de infecção realizado por um cirurgião; e ocorrer no local da cirurgia no prazo de 30 dias após o procedimento cirúrgico, ou no prazo de um ano, se a infecção parecesse relacionar-se com o procedimento cirúrgico, e envolvesse tecidos ou espaços localizados abaixo da fáscia. Todos os pacientes receberam preparo intestinal pré-operatório idêntico, com dieta líquida sem resíduos nos dois dias que precederam a cirurgia, cinco comprimidos de dulcolax na antevéspera e ingestão de 1500 ml de uma solução de manitol a 10% em suco de laranja coado na véspera. A profilaxia antibiótica foi realizada com 2g de cefoxitina, administrada por via intravenosa, 30 minutos antes do procedimento cirúrgico. Quando o tempo de cirurgia prolongava-se por mais de 3 horas, uma segunda dose de antibiótico era infundida. Demais cuidados pré, peri e pós-operatórios seguiram rotinas preestabelecidas pelo Serviço de Colo- Proctologia do HU-UFSC, formado por três cirurgiões com formação na mesma instituição de Graduação e de Residência Médica, com experiência profissional por mais de 10 anos, e pela Comissão de Controle e Infecção Hospitalar do HU-UFSC. Para a análise estatística foi utilizado o teste quiquadrado, sendo adotado como estatisticamente significativo p<0,05, além da medida do risco relativo, em que foram usados intervalos de confiança de 95%.

3 Fatores de Risco para Infecção da Ferida Operatória na Cirurgia Colorretal Eletiva 57 RESULTADOS Dos 78 pacientes submetidos a cirurgia colorretal eletiva, 52,6% eram do sexo feminino, prevalencendo a raça branca em 98,7% dos casos. A idade média do grupo foi de 60 anos ( DP + 16,0 ), com extremos de 13 e 85 anos. Os carcinomas do cólon e do reto foram as indicações mais freqüentes para os procedimentos cirúrgicos em 37,2% e 23,1%, respectivamente.(tabela 1). TABELA 1 Indicações para os procedimentos cirúrgicos Indicação Número Percentual Neoplasia de cólon Neoplasia de reto Colostomia prévia Neoplasia da junção retossigmóide Polipose colônica familiar Doença diverticular do cólon Outros ,2 23,1 10,3 7,7 5,1 5,1 11,5 TOTAL ,0 As cirurgias mais realizadas foram as colectomias em 44,9%, seguidas pelas retossigmoidectomias em 20,5% e fechamento de ostomias em 19,2% dos casos, conforme tabela 2. Colectomias Retossigmoidectomia Fechamento de ostomia Confecção de ostomia Amputação abdomino -perineal do reto Polipectomia por colostomia Outros TABELA 2 Cirurgias realizadas Cirurgia Número 35 Percentual 44, , ,2 8 10, ,7 2,6 6,4 O índice geral de infecção da ferida operatória foi de 35,9%, com 71,5% superficiais e 28,5% profundas. Dos fatores de risco analisados, o tabagismo, o tempo de internação pré-operatório de 14 dias ou mais e o tempo de cirurgia maior ou igual a 180 minutos foram estatisticamente significantes (p<0,05) como fatores determinantes de infecção da ferida cirúrgica. O tabagismo esteve presente em 67,9% dos pacientes. Destes, 52% apresentaram infecção da ferida operatória, contra 28,3% dos não tabagistas (p=0,04). O risco relativo foi de 2,74 (intervalo de confiança 95%: 1,02 a 7,36 ). Em 61,4% dos pacientes, as cirurgias se prolongaram por 180 minutos ou mais, havendo um índice de infecção da ferida cirúrgica de 46%. Nos pacientes com tempo de cirurgia menor que 180 minutos, a incidência de infecção da ferida operatória ficou em 17,9%. O risco relativo foi de 3,92 (intervalo de confiança 95%: 1,28 a 11,96). O tempo de internação pré -operatório maior ou igual a 14 dias foi constatado em 26,9% dos pacientes, onde 57,1% apresentaram infecção da ferida operatória, contra 28,1% dos pacientes com tempo de internação préoperatório abaixo de 14 dias (p=0,02). O risco relativo foi de 3,42 ( intervalo de confiança 95%: 1,21 a 9,66 ). Os outros fatores de risco avaliados não apresentaram influência estatisticamente significante (p>0,05) nas infecções de ferida operatória encontradas. Tabela 3. TABELA 3 Fatores de risco para infecção de ferida operatória Fator de risco Tabagismo Tempo de cirurgia Tempo de internação doença sistêmica Dukes C ASA 3 e 4 Infecção prévia Idade > 50 anos Colostomia prévia Albumina < 2,5 *Intervalo de confiança 95%. DISCUSSÃO Número de pacientes Risco relativo (IC* 95%) 2,74 (1,02-7,36) 3,92 (1,28-11,96) 3,42 (1,21-9,66) 1,97 (0,77-5,04) 1,87 (0,49-7,18) 1,85 (0,72-4,81) 1,84 (0,71-4,77) 1,03 (0,34-3,18) 0,95 (0,33-2,75) 0,56 (0,18-1,76) Várias combinações de preparo intestinal mecânico pré-operatório associado a antimicrobianos têm resultado em índices mais baixos de infecção da ferida operatória nas cirurgias colorretais, incidindo em 3 a 23% nas séries mais recentes. No entanto, a infecção no sítio cirúrgico continua sendo uma importante causa de morbimortalidade 18, 19, 20,21,22,23. A infecção superficial ou incisional da ferida operatória é o tipo mais comum de complicação infecciosa, sendo os abscessos intracavitários e as peritonites menos freqüentes 1,2, 3. O índice geral de infecção da ferida nas cirurgias colorretais eletivas no grupo estudado foi de 35,9%, com 75,5% do tipo incisional e 28,5% profundas.

4 58 Oliveira JCC, Santos JM, Felício F, Borges DH, Silva CA Inúmeros fatores peri-operatórios têm sido relatados como predisponentes para infecção da ferida cirúrgica. Dentre os fatores estudados, apenas o tabagismo, o tempo de internação igual ou superior a 14 dias e o tempo de cirurgia de 180 minutos ou mais, apresentaram influência estatisticamente significante (p<0,05) no desenvolvimento da infecção da ferida operatória. Os tabagistas apresentam um maior índice de infecção e tempo de internação pós-operatórios que os não fumantes. Dos fatores que contribuem para esta susceptibilidade, destaca-se a diminuição da tensão de oxigênio nos tecidos por aproximadamente 1 hora após cada cigarro consumido 9, 24. Nos procedimentos cirúrgicos mais prolongados há maiores perdas sangüíneas e, às vezes, ocorre choque hipovolêmico, comprometendo a resistência geral do paciente, tornando-os mais susceptíveis à infecção da ferida operatória 20, 21, 23, 25. O tempo de internação pré-operatório também influencia no desenvolvimento da infecção da ferida cirúrgica. Cruse e Foorde demostraram que a taxa de infecção pós-operatória duplica a cada semana que o paciente permanece internado antes da cirurgia. O paciente fica mais exposto às infecções nosocomiais e a pele destes tornam-se colonizadas por bactérias às quais não possui resistência 9,16, 26, 27. Uma série de estudos constatou haver um maior risco de infecção da ferida operatória seguindo cirurgias do cólon sigmóide e reto, quando comparado a procedimentos envolvendo o cólon proximal. Logo, o tipo de cirurgia realizada também está correlacionado com risco de infecção pós-operatória 18, 22, 27. A idade elevada tem sido relatada como importante fator de risco, o qual estaria associado a uma freqüência aumentada de doenças crônicas e alterações na função do linfócitot(16) 18,19,26. Contudo, não houve relação significante neste estudo. Outros fatores de risco, tais como: doenças sistêmicas, presença de infecção remota do trato urinário, pele e vias respiratórias, o índice de ASA, colostomia no momento da cirurgia, desnutrição, além de alguns mais recentes em estudo, como transfusão sangüínea e hipotermia leve trans-operatória, também influenciam na probabilidade de infecção pós-operatória 9, 15,27, 28, 29. Todavia, não foram estatisticamente relevantes nesta casuística. CONCLUSÃO Os resultados sugerem que o tabagismo, o tempo de internação pré-operatório igual ou superior a 14 dias e as cirurgias com duração de 180 minutos ou mais são fatores de risco importante para a infecção da ferida operatória nas cirurgias colorretais eletivas, realizadas no Hospital Universitário de Florianópolis - SC. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Buffara JR, Brenner S, Souza FJ, Marchesini JB, Malafaia O. Infecção em cirurgia colorretal. Estudo retrospectivo de 621 casos. 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