UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ LAÍS FERNANDA ZANON

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1 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ LAÍS FERNANDA ZANON PERFIL AUDIOLÓGICO DE PORTADORES DE FISSURA LABIOPALATINA DE UMA INSTITUIÇÃO DE SAÚDE DO INTERIOR DO PARANÁ. CURITIBA 2016

2 LAÍS FERNANDA ZANON PERFIL AUDIOLÓGICO DE PORTADORES DE FISSURA LABIOPALATINA DE UMA INSTITUIÇÃO DE SAÚDE DO INTERIOR DO PARANÁ. Trabalho de conclusão de curso apresentado ao colegiado do curso de pós-graduação em Audiologia Clínica da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial à obtenção do título de especialista em Audiologia. Área de concentração: Audiologia Clínica Orientadora: Dra. Angela Ribas. CURITIBA 2016

3 AGRADECIMENTOS Primeiramente a Deus por me guiar nesta jornada. Aos meus pais Beno Zanon e Liane Zanon, pela inestimável dedicação, afeto e caráter exemplar, que possibilitaram a construção da pessoa que hoje sou. Ao meu noivo Ramon Gryczynski, pelo carinho, cumplicidade e incentivo pra continuar apesar das dificuldades. À Professora Dra. Angela Ribas, pelo tempo disponível, pela dedicação e principalmente por ter me ensinado, com rigor e sabedoria. À Banca Examinadora, pelas contribuições oferecidas a este trabalho. À Professora Doraci, por me receber de forma acolhedora em sua escola e pelas contribuições com o trabalho. À Diretora da Associação Pontagrossense de Portadores de Fissuras Labiopalatina, por ter aberto as portas e me recebido com carinho para a realização da pesquisa. Às famílias que participaram da pesquisa por contribuírem para a realização desse trabalho. Aos familiares, Casimiro Gryczynski e Victória Gryczynski por me acolherem em seus lares permitindo a minha formação como especialista. A todos que, direta ou indiretamente, participaram da realização deste trabalho. Muito Obrigada!

4 RESUMO Atualmente a fissura labiopalatina é uma das malformações intrauterinas mais frequentes na nossa população, além das alterações estéticas e funcionais na aquisição e desenvolvimento da linguagem, também pode causar alterações na função auditiva, devido ao mau funcionamento da tuba auditiva que também se está anatomofisiologicamente alterada nas deformidades craniofaciais. Sendo o objetivo do trabalho investigar alterações auditivas em crianças com FLP de uma instituição do interior do Paraná. Para isso foi feito o exame de audiometria e imitanciometria em 20 crianças de ambos os sexo, de 4 a 14 anos. Como resultado foi encontrado alteração em 50% na audiometria das crianças, 81% na timpanometria e 56% nos reflexos acústicos. Conclui-se assim que as alterações auditivas nas crianças fissuradas são grandes e que o exame com maior alteração foi a timpanometria característico de disfunção de orelha média. Palavras chaves: Perda auditiva, Fissura palatina, Lábio leporino, Orelha média, Fonoaudiologia

5 SUMÁRIO 1. Introdução Revisão de Literatura Material e Método Resultados Discussão Conclusão Referências Anexo...24

6 8 1. INTRODUÇÃO Uma das malformações congênitas mais comuns é a fissura labiopalatina, que se estabelece a partir da 4ª semana de vida intrauterina. A fissura pode ocorrer no lábio, palato ou em ambas as estruturas. As alterações provocadas pelas fissuras, além de estéticas, também dificultam algumas funções relacionadas à aquisição e desenvolvimento da linguagem e alterações auditivas, em especial na função da tuba auditiva. A tuba auditiva é uma conexão entre a orelha média e a região oral do paciente. Ela tem as funções de drenagem, aeração e proteção da orelha média frente às secreções da nasofaringe. Com o mau funcionamento da tuba auditiva a ocorrência de otites médias é frequentemente encontrada. A função da tuba auditiva nas crianças com Fissura Labiopalatinas estando alterada, é de extrema importância o acompanhamento auditivo, principalmente sabendo da importância que a audição tem no desenvolvimento da linguagem e no aprendizado escolar. A avaliação da audição é realizada através dos testes da Avaliação Audiológica Básica e através dos resultados é possível detectar precocemente a perda auditiva, o grau e o tipo da perda, além de informações sobre a integridade do sistema auditivo periférico como um todo (AMARAL, 2010). Porém, como a perda auditiva em muitos casos é mínima (CFFa, 2010), a utilização da timpanometria acaba sendo fundamental e permite intervenções clínicas focais. Partindo destas informações o presente estudo tem o objetivo de avaliar a audição de um grupo de crianças com fissuras labiopalatina de uma instituição da cidade de Ponta Grossa/PR. Todas as crianças da pesquisa encontram-se em atendimento fonoaudiológico, tendo como foco a fala, na instituição deste estudo. Porém não fazem acompanhamento auditivo regularmente.

7 9 2. REVISÃO DE LITERATURA As fissuras labiopalatinas (FLP) são malformações congênitas que comprometem o terço médio da face, especificamente a maxila, sendo caracterizada pela falta de fusão dos processos faciais, que ocorrem a partir da 4ª semana de vida intrauterina, podem afetar o lábio, o palato, ou ambos e estar também associadas a outras malformações mais complexas, envolvendo síndromes (PENITO, 2007; SANTOS, 2009). Atualmente a classificação de Spina (AMARAL, 2010) é a mais utilizada para diferenciar cada tipo de fissura. Ela leva em consideração a localização da FLP utilizando o forame incisivo como referência (FIGURA1). A fissura pré-forame incisivo acomete lábio (incompleta) e arcada alveolar (completa). A fissura pósforame incisivo acomete palato duro e palato mole. As fissuras que acometem ambas as regiões pré e pós-forame incisivo são chamadas de transforames. Nas três classificações as fissuras podem ocorrer uni ou bilateralmente (FIGURA 2). Capelozza e Silva (1994) ainda descrevem as fissuras raras de face: fissura nasoocular, fissura oblíqua (buco-ocular), fissura horizontal (macrostomia), fissura transversa (buco-auricular) e fissuras da mandíbula, lábio inferior e nariz. FIGURA 1 Localização do forame incisivo. FONTE: CLASSIFICAÇÃO , Disponível em:

8 10 FIGURA 2 Classificação conforme Spina. Legenda: Grupo1: pré-forame unilateral incompleta; pré-forame bilateral incompleta; préforame unilateral completa; pré-forame bilateral completa. Grupo2: tranforame unilateral; transforame bilateral; Grupo3: pós-forame completa; pós-forame incompleta. FONTE: CLASSIFICASSÃO , Disponível em: Segundo Altmann (1994) existem três teorias quanto as cronologias das cirurgias dos pacientes fissurados, neste trabalho será citada apenas a cronologia mais utilizada pelos pacientes da pesquisa: queiloplastia (lábio) aos três meses de idade, palatoplastia (palato duro) e estafilorrafia (palato mole): dos 12 aos 18 meses. Mesmo após a correção cirúrgica do palato as alterações da orelha média podem persistir, devido aos frequentes episódios de otite (Santos, 2009), resultando em alterações auditivas, sendo o foco deste trabalho. As otites ocorrem devido a malformações anatômicas e/ou funcionais da tuba auditiva e região do esfíncter velofaríngeo. Sendo a perda auditiva do tipo condutivo, de grau leve e bilateral a mais comumente encontrada na literatura, com a medida de imitância acústica revelando ausência do pico indicativo de pressão (AMARAL, 2010; SANTOS, 2009).

9 11 A tuba auditiva é um conduto que comunica a cavidade timpânica com a nasofaringe. Durante a maior parte do tempo a tuba permanece fechada, e sua principal função é equilibrar a pressão do ar na orelha média com a pressão atmosférica. Para o funcionamento adequado da orelha média é imprescindível que a tuba auditiva desempenhe corretamente as suas funções de drenagem, aeração e proteção da orelha média frente às secreções da nasofaringe. Em condições normais o óstio faríngeo da tuba auditiva permanece fechado, dilatando-se durante a deglutição, bocejo ou quando elevada pressão é produzida na nasofaringe (AMARAL, 2010; SANTOS, 2009). A disfunção tubaria crônica é a principal razão para a ocorrência da otite média secretora nas crianças com FLP. Nesses casos a tuba auditiva não se abre na deglutição pelo fato do músculo tensor do véu palatino não exercer sua função, uma vez que sua inserção permanece firme no palato. Se a ventilação não ocorre, pode levar à presença de líquido na orelha média. No entanto mesmo obstruída funcionalmente, a tuba pode abrir-se e provocar aspiração de secreções da nasofaringe, criando condições para a persistência de uma otite média secretora. Além dessa alteração, também podem ser encontradas alterações morfológicas da tuba auditiva, como a hipoplasia ou displasia do tórus tubário e anormalidades nas cartilagens tubárias Esta alteração otológica é mais frequente nas fissuras transforame e pós-forame incisivo, já que estas afetam palato duro e palato mole (AMARAL, 2010; SANTOS, 2009). Considerando que qualquer tipo de perda auditiva pode trazer sérios efeitos no desenvolvimento da criança. A otite média crônica durante o período crítico do desenvolvimento de linguagem pode resultar na produção e percepção alteradas da fala, sendo fundamental o diagnóstico e o tratamento adequado da mesma, evitando-se a instalação de uma perda auditiva e o possível comprometimento do desenvolvimento linguístico, cognitivo, escolar e interpessoal (SANTOS, 2009). A presença de secreção na orelha média ou de perfuração da membrana do tímpano acarreta em dificuldades na transmissão do som. O caráter oscilante, característico da otite média recorrente, leva a uma flutuação na detecção dos sons e essa situação acarreta falta de consistência de estimulação auditiva, dificuldade de

10 12 integração binaural, além de distorção da mensagem recebida, o que prejudica o desenvolvimento da audição, fala e linguagem (AMARAL, 2010). Devido a alta ocorrência de alterações de orelha média em crianças com malformações, Lemos e Ferniman (2008) considera a timpanometria um método largamente aceito para avaliar a função da orelha média, como um procedimento rápido, seguro, não-invasivo e de fácil aplicação. Tendo em vista estes pressupostos, estabelecemos como objetivo deste estudo descrever resultados audiológicos de um grupo de crianças com FLP, e analisar a contribuição da timpanometria para diagnóstico de alterações mínimas de audição.

11 13 3. MATERIAL E MÉTODO Este estudo foi realizado conforme as normas técnicas da Universidade Tuiuti do Paraná (UTP, 2012), Foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Tuiuti do Paraná, sob o número CEP/UTP nº 048/2009 (ANEXO 1). Os responsáveis dos participantes da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO 2), autorizando a participação de seus dados, de acordo com as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos, Resolução Nº 196/96. Trata-se de um estudo transversal, descritivo e comparativo. Foi realizado anamnese com os pais, para investigar o histórico audiológico da criança e a idade da criança. A coleta de dados se deu entre Junho e Setembro de A amostra constituiu-se de 20 indivíduos com FLP. Foram incluídos na pesquisa crianças com FLP do tipo pré-forame incisivo, pós-forame incisivo, transforames e fissuras raras de face. Foram excluídas aquelas com menos de quatro anos, e aquelas que não compareceram nos dias que foram realizados os exames. Neste estudo, todas as crianças da pesquisa realizaram audiometria tonal limiar e imitanciometria, para isso utilizamos a cabine tratada acusticamente e os equipamentos: imitanciômetro Interacoustis AT235 e audiômetro Interacoustics Ad229b, calibrados em 15 de outubro de 2015 Os exames de audiometria tonal (via aérea e via óssea) e logoaudiometria foram realizados seguindo as normativas do Conselho Federal de Fonoaudiologia - CFFA (2010). Os dados foram digitados em planilha eletrônica e analisados estatisticamente. As variáveis estudadas foram gênero e idade da amostra, tipo de FLP, achados da audiometria e da timpanometria.

12 14 4. RESULTADOS A caracterização da amostra de acordo com gênero e idade está descrita nos gráficos 1 e 2. GRÁFICO 1 - Amostra de acordo com o Gênero (N=20) Masculino Feminino FONTE: ZANON, 2016, p.14. GRÁFICO 2 - Amostra de acordo com a idade (N=20) e 5 anos 6 e 7 anos 8 e 9 anos 10 e 11 anos 12 e 13 anos 14 anos Idade FONTE: ZANON, 2016, p.14.

13 15 A idade dos portadores de fissura labiopalatina no estudo variou de 4 a 14 anos, sendo que a maioria tem entre 6 e 7 anos, seguindo a idade de 8 e 9 anos, totalizando 55% dos estudos nesta faixa etária entre os 6 a 9 anos. A caracterização da amostra de acordo com a localização e o tipo de FLP está descrita nos gráficos 3 e 4. GRÁFICO 3 - Amostra de acordo com a localização da fissura (N=20) Pré-forma Transforme Pós-forame Rara de face Tipos de Fissuras Labiopalatinas FONTE: ZANON, 2016, p.15. O tipo de fissura mais presente no estudo foi a transforame incisivo (65%), é a fissura com maior grau de comprometimento anatomofisiologicas no paciente, sendo maior o número de crianças com este comprometimento que procuram a instituição.

14 16 GRÁFICO 4 - Amostra de acordo com o tipo de fissura (N=20) Pré-fissura unilateral direita 4 Transforame bilateral 3 Transforame unilateral direita Transforame unilateral esquerda 4 Pós-forame Transversa (rara) 1 1 Oblíquoa (rara) Tipos de Fisssura Labiopalatina FONTE: ZANON, 2016, p.16. Considerando o local da fissura com relação ao forame incisivo e sua lateralidade, o tipo de fissura mais encontrado foi a fissura transforame unilateral esquerda. É importante destacar a presença de duas fissuras raras de face, a fissura transversa (buco-auricular) que acomete a parte lateral da face da orelha até a boca, e a fissura oblíqua (buco-ocular) que começa no olho e vai até a boca. A caracterização de acordo com a amostra segundo audiometria está descrita no gráfico 5; segundo timpanometria está no gráfico 6; e segundo reflexo acústico no gráfico 7. Constatou-se que uma criança possui tubo de ventilação e uma possui mal formação (estenose de conduto auditivo), o que impediu a realização da imitanciometria.

15 17 GRÁFICO 5 - Amostra de acordo com a audiometria (N=20) Perda condutiva Perda sensorioneural Audição normal FONTE: ZANON, 2016, p.17. A audiometria mostrou que a metade das crianças pesquisadas apresenta alteração auditiva, sendo o maior número delas com problemas condutivos (8 crianças). No gráfico 6 é visualizado a amostra de acordo com a timpanometria. GRÁFICO 6 - Amostra de acordo com a timpanometria (36 orelhas) A B C As FONTE: ZANON, 2016, p.17.

16 18 Na timpanometria as alterações foram ainda mais evidentes, sendo a curva do tipo "C" (15 casos) compatível com disfunção tubária, tipo "B" (10 casos) compatível com otite e perda condutiva ou mista e do tipo "As" (4 casos) compatível com otites e membrana mais densa. Apenas 7 orelhas apresentaram a curva do tipo "A", mais frequente em orelhas normais. GRÁFICO 7 - Amostra de acordo com reflexo acústico (N=18) Ausente 8 Presente FONTE: ZANON, 2016, p18. Outro resultado que esteve alterado na maioria das crianças com fissura labiopalatina foi o reflexo acústico que esteve ausente em 10 dos casos das crianças deste estudo. Na timpanometria os resultados foram analisados por orelha devido à prevalência de crianças com alterações unilaterais, sendo este um exame que avalia isoladamente cada orelha. O Reflexo acústico é um exame que avalia as vias auditivas de forma aferente e eferente, sendo avaliado as duas vias conjuntamente, sendo inviável uma análise por orelhas isoladas. No entanto foi considerado qualquer ausência nos reflexos acústicos. Das 20 crianças avaliadas neste estudo, apesar da presença de perdas auditivas, apenas duas utilizam prótese auditiva. Acredita-se que este fator seja devido ao grande número de crianças com perdas auditivas condutivas, as quais

17 possuem outros tipos de tratamento, como a colocação de tubos de ventilação, encontrado em algumas crianças. 19

18 20 5. DISCUSSÃO O presente estudo é composto de 20 sujeitos de ambos os sexos, com idade de 4 a 14 anos com fissura labiopalatina. No que se refere à distribuição da amostra quanto ao gênero dos sujeitos avaliados, houve uma equiparação de ambos, o que vai ao encontro com as pesquisas de Amaral, 2010 e Mondelli, 2013 em que também demonstraram não haver diferença estatística significante entre os sexos. A idade dos portadores de fissura labiopalatina variou de 4 a 14 anos, período em que as alterações na fala começam a interferir de maneira mais significativa na vida da criança e a procura pelo atendimento fonoaudiológico aumenta. No estudo de Mondelli, 2013 a idade concentra-se na faixa etária de 0 a 11 anos, que segundo o autor: pode ser inferido pelo fato de que atualmente o tratamento da fissura labiopalatina vem sendo acompanhado por um diagnóstico global, inclusive audiológico, o que faz com que a perda auditiva seja diagnosticada na infância. O que em partes não condiz com a realidade das crianças da presente pesquisa, que apesar de estarem em tratamento, não fazem acompanhamento audiológico. A fissura transforame unilateral foi a mais evidente (13 dos casos, sendo 06 do lado esquerdo e 03 do lado direito), sendo compatível com os resultados de Mondelli, 2013 com 47,27% de seus pacientes com fissura transforame unilateral. A audiometria mostrou que a metade das crianças pesquisadas apresenta alteração auditiva, sendo o maior número delas com problemas condutivos (08). Número com grande relevância se comparado com crianças sem malformações da mesma faixa etária. Santos (2009) também obteve maior incidência de perda auditiva condutiva em seu estudo, já Amaral (2010) apresentou resultados normais na maioria das audiometrias (77,27). Na timpanometria as alterações foram ainda mais presentes, sendo que apenas 07 das crianças apresentaram a curva do tipo A, mais frequente em orelhas normais. A curva timpanométrica do tipo C foi a mais recorrente no estudo 15. Segundo Amaral, 2010: a curva C é caracterizada por pico de máxima admitância, deslocada para pressão negativa, compatível com disfunção da tuba auditiva. Há uma relação entre a alta incidência de disfunção da tuba auditiva em pacientes com FLP, assim como atribuem a ela a principal causa da otite média secretora nessas crianças, pois as condições anatômicas e/ou funcionais encontram-se alteradas e

19 21 favorecem a condição inflamatória permanente e acúmulo de líquido estéril na cavidade timpânica. No entanto de acordo com Mondelli, 2013 a curva timpanométrica tipo C, não encontrada tipicamente em portadores de FLP, que demonstra uma pressão altamente negativa na orelha média e pode indicar uma transição entre uma orelha normal e uma orelha que está cheia de fluido. O autor encontrou, no seu estudo, predominância de curva do tipo B, achado que indica a presença de líquido na orelha média, consequente de uma inflamação e presença de otite média secretora, comum em pacientes com FLP, diferente dos achados do presente estudo. Em 10 das 18 crianças que puderam realizar a impedanciometria, o reflexo acústico esteve ausente. Na pesquisa de Amaral, ,5% das crianças apresentou ausência de reflexo, o que significa que, mesmo não sendo a maioria dos casos, ainda é um número considerável de alteração.

20 22 6. CONCLUSÃO A incidência de alterações na avaliação audiológica básica de crianças com fissura labiopalatina foi grande, sendo o exame de timpanometria o mais sensível para detectar problemas de funcionamento da orelha média, comum nesta população.

21 23 REFERÊNCIAS: ALTMANN, Elisa Bento de Carvalho; VAZ, Ana Cristina Nascimento; DE PAULA, Maria Beatriz Salles Faria; KHOURY, Regina Bernardes Ferreira. Tratamento Precoce. In: ALTMANN, E.B.C. Tratamento das Fissuras labiopalatinas. São Paulo, Pró-Fono, 1994, p AMARAL, Maria Isabel Ramos; MARTINS, José Eduardo; SANTOS, Maria Francisca Colella. Estudo da audição em crianças com fissura labiopalatina não sindrômica. Rev. Bras Otorrinolaringol. 2010;76(2): Disponível em: Acesso em: 12. Jul CHAVES, Aline Domingues; GATTO, Cladi Inês; TOMAZZETTI, Clarice Terezinha; MALHEIROS, Márcia de Almeida; ROSSI, Débora Beltrame. Estudo das medidas de imitância acústica em pré-escolares. Disponível em: Acesso em: 02 Ago CLASSIFICAÇÃO de Spina. Disponível em: Acesso em: 16 Out CLASSIFICAÇÃO de Spina. Disponível em: Acesso em: 16 Out FENIMAN, Mariza Ribeiro; SOUZA, Adriana Guerta; JORGE, José Carlos; LAURIS, José Roberto Pereira. Achados otoscópicos e timpanométricos em lactentes com fissura labiopalatina. Rev Bras Otorrinolaringol 2008;74(2): Disponível em: Acesso em: 05. Jul LEMOS, Isabel Cristina Cavalcanti; FENIMAN Mariza Ribeiro. Teste de Habilidade de Atenção Auditiva Sustentada (THAAS) em crianças de sete anos com fissura labiopalatina. Rev. Bras Otorrinolaringol. vol.76 no.2 São Paulo Mar./Abr Disponível em: Acesso em: 30 Ago MONDELLI, Maria Fernanda Capoani Garcia; VENTURA, Luzia Maria Pozzobom; FENIMAN Mariza Ribeiro. OCORRÊNCIA DE PERDA AUDITIVA UNILATERAL EM PACIENTES COM FISSURA LABIOPALATINA. Rev. CEFAC Nov-Dez; 15(6): Disponível em: Acesso em: 30 Ago. 2016

22 SANTOS, Raquel dos; PIAZENTIN-PENNA Silvia Helena Alvarez; BRANDÃO, Giovana Rinaldi. Avaliação audiológica pré-cirurgia otológica de indivíduos com fissura labiopalatina operada. Rev. CEFAC, São Paulo: Disponível em: Acesso em: 03. Ago TABAQUIM, Maria de Lourdes Merighi; JOAQUIM, Rui Mateus. Avaliação neuropsicológica de crianças com fissura labiopalatina. Disponível em: Acesso em: 30 Ago ANEXO 2 CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO NA PESQUISA

23 Eu, abaixo assinado,, RG n, CPF n, residente à, bairro, na cidade de, autorizo, por meio desta, a aluna Lais Fernanda Zanon e sua orientadora Profa. Angela Ribas, docente do curso de Especialização em Audiologia Clínica da Universidade Tuiuti do Paraná, a realizar uma tiragem auditiva pertencente à pesquisa intitulada: PERFIL AUDIOLÓGICO DE PORTADORES DE FISSURA LABIOPALATINA DE UMA INSTITUIÇÃO DO INTERIOR DO PARANÁ. Fui devidamente informado(a) e esclarecido(a) pela aluna e sua orientadora sobre o estudo e os procedimentos envolvidos decorrentes de minha participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento e que não sofrerei nenhum risco, assim como não terei nenhuma remuneração com a minha participação como informante do menor., de de Assinatura: 25