TUBERCULOSE BOVINA: REVISÃO BOVINE TUBERCULOSIS: REVIEW

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1 TUBERCULOSE BOVINA: REVISÃO Eliana ROXO 1 RESUMO A tuberculose bovina, como a humana, volta a assumir grande importância em todo o mundo, especialmente nos países em desenvolvimento, alcançando índices acima de 1%, acometendo aproximadamente 3,5 milhões de animais só entre Brasil e Argentina. Crescentes são as perdas econômicas com baixa na produtividade do rebanho e condenação de carcaças em matadouro. Não se sabe em nosso meio a real importância do M.bovis como doença de caráter profissional ou sua transmissão à população através do consumo de leite e seus derivados. Conceitos de epidemiologia, patogenia e diagnóstico são revistos com a finalidade de atualizar os conhecimentos e uniformizar a conduta de combate à enfermidade, baseando-se na experiência de outros países. PALAVRAS-CHAVE: M.bovis, tuberculose bovina, revisão BOVINE TUBERCULOSIS: REVIEW ABSTRACTS Bovine tuberculosis, as in the human, turns to assume great importance all over the world, specially in developing countries, getting rates higher than 1%, affecting about 3,5 million animals only between Brazil and Argentine. The economic losses are increasing by decreasing the herd productivity and carcass condemnation at slaughter. It is unknown the real importance of M.bovis as occupational disease or its transmission to the man through consumption of milk or dairy products. Concepts of epidemiology, pathogenesis and diagnosis are reviewed with the subject of update the knowledge and to standardize the strategies to control the disease, based on the other countries experience. KEY WORDS: M.bovis, bovine tuberculosis, review. INTRODUÇÃO 1Pesquisadora Científica - Seção de Patologia Clínica - Instituto Biológico - C.P.7119, CEP São Paulo-SP, Brasil

2 A tuberculose foi reconhecida primeiramente como doença causada por um agente infeccioso em animais e historicamente a transmissibilidade da doença a partir de material humano aos animais (coelho) foi descrita pela primeira vez por Villemin em Mas foi Robert Koch, que em 1882, descobriu o agente infeccioso, corando-o pela fucsina-anilina e isolando-o em meio de cultura em A diferenciação entre os bacilo humano bovino, e o aviário foi primeiramente descrita nos EUA por Smith em 1897 (PRITCHARD, 1988). A tuberculose ressurge hoje como a doença infecciosa que mais mata em todo o mundo, causando aproximadamente três milhões de mortes a cada ano. São diagnosticados dez milhões de casos novos a cada ano, principalmente nos países do Terceiro Mundo (KLEEBERG, 1984). O advento da síndrome de imunodeficiência adquirida -AIDS, em muito colaborou para o aumento no número de casos de tuberculose nos grandes centros urbanos (SAUBOLLE, 1989; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1993). Segundo O'REILLY e DABORN (1995), a AIDS aumentou o risco de manifestação da doença em humanos, tanto por M.tuberculosis como possivelmente por M.bovis. Segundo a Organização Mundial da Saúde, a tuberculose como zoonose é preocupante, principalmente nos países em desenvolvimento, onde o conhecimento do problema é escasso. Assim, são necessárias melhorias nos aspectos de saúde pública veterinária em relação à infecção por M.bovis, especialmente nas populações de risco (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1993). Grupos ocupacionais, como magarefes e tratadores de animais são os principalmente afetados (O'REILLY & DABORN, 1995). A tuberculose bovina era considerada como o maior problema em saúde pública por sua transmissão ao homem através do leite de vacas infectadas. Contudo, o desenvolvimento da pasteurização contribuiu intensamente para minimizar esse problema (O'REILLY & DABORN, 1995). Dados sobre M.bovis em humanos na América Latina e Caribe são muito escassos, especialmente em crianças. Este fato ocorre principalmente devido ao método de eleição para diagnóstico da tuberculose em humanos representado pela baciloscopia do escarro. Na Argentina, que dispõem de uma alta taxa de diagnóstico bacteriológico para a tuberculose humana com isolamento e identificação do agente, a doença por M.bovis assume um caráter basicamente profissional, com transmissão principal por aerossóis. No período de 1984 a 1989, entre 2,4 e 6,2% dos casos humanos eram causados pelo bacilo bovino, sendo que 64% deles eram magarefes e tratadores de animais (LATINI et alli, 1994). AGENTE ETIOLÓGICO O agente causador da tuberculose é um bacilo álcool-ácido resistente, ou seja, que quando corado pela fucsina a quente, não se descora pelo álcool clorídrico ( coloração de Ziehl-Neelsen). Pertence à ordem Actinomycetales e ao gênero Mycobacterium (KANTOR, 1979). As espécies causadoras da tuberculose clássica foram agrupadas no "Complexo Mycobacterium tuberculosis", constituído pelo M.tuberculosis, M.bovis e M.africanum, este último ainda não isolado no Brasil.

3 O bacilo é moderadamente resistente ao calor, dissecação e diversos desinfetantes. Permanece viável em estábulos, pasto e esterco por até 2 anos, até 1 ano na água e por até 10 meses nos produtos de origem animal contaminados. Agentes desinfetantes como fenólicos, formólicos, álcool e em especial pelo hipoclorito de sódio são bastante eficientes no combate ao bacilo, contudo sua ação pode ser afetada pela concentração do produto, o tempo de exposição, a temperatura e a presença de matéria orgânica. Compostos de amônio quaternários e clohexidine não destróem o bacilo. O calor úmido a 60 o C mata o bacilo rapidamente. A pasteurização, consistindo no tratamento do leite a 62,8-65,6 o C por 30 min ou 71,7 o C por 15 segundos mata além das micobactérias, a maioria dos microrganismos não-esporulados. É rapidamente destruído pela luz solar direta em ambiente seco. Em condições de umidade, temperatura e ao abrigo da luz solar, se mantém viável por longos períodos, como até 2 anos no interior dos estábulos (RUSSEL et alli, 1984). EPIDEMIOLOGIA A tuberculose bovina é causada pelo M.bovis e possui distribuição mundial, concentrando-se principalmente em países em desenvolvimento e em criações intensivas, como em bovinos leiteiros. A tuberculose bovina concentra-se principalmente na América do Sul, que também detém a maior população bovina (KLEEBERG, 1984). Na América Latina e Caribe existem aproximadamente 300 milhões de bovinos, dos quais 73,7% estão em áreas com prevalência de tuberculose maior que 1%. Brasil e Argentina juntos possuem 3,5 milhões de bovinos infectados pelo bacilo tuberculoso espalhados por todo o território, que representa quase 2% da população bovina existente (KANTOR & RITACCO, 1994). O Brasil tem atualmente uma população bovina maior que 140 milhões de cabeças e dados de 1986 mostram que o nível de infecção estava entre 0,9 a 2,9%, com 6,2 a 26,3% dos rebanhos possuindo animais infectados, sem que essas taxas mostrassem tendência de diminuição. A taxa de lesões encontradas em matadouro era de 0,14% dos animais abatidos (KANTOR & RITACCO, 1994; KANTOR, 1988). Em países desenvolvidos, estima-se que as perdas econômicas decorrentes da tuberculose alcançam 10% da produtividade do gado leiteiro afetado (KANTOR, 1988). Na Argentina, as perdas na produção leiteira chegam a 18%, com retardo da primeira lactação e diminuição do número e duração das lactações (NADER & HUSBERG, 1994). Muitas espécies são descritas como hospedeiras do M.bovis, como bovinos, humanos, búfalos e diversos outros animais domésticos e silvestres (MORRIS et alli, 1994; O'REILLY & DABORN, 1995). Alguns são hospedeiros terminais e desenvolvem uma doença auto-limitante. Em alguns países, como Gram Bretanha, Irlanda, Nova Zelândia e Zâmbia, animais silvestres participam como reservatórios silvestres de M.bovis para animais domésticos (O'REILLY & DABORN, 1995). HAAGSMA (1995) define o bovino como o hospedeiro verdadeiro da tuberculose bovina, mas muitas espécies domésticas e silvestres são susceptíveis, entre elas

4 o búfalo e o bisão. O M.tuberculosis é menos patogênico para o bovino, sendo que a doença nessa espécie toma caráter auto-limitante; não foi observada transmissão entre bovinos ou de bovinos para humanos (O'REILLY & DABORN, 1995). Infecção de bovinos pelo M.avium não é freqüente, podendo desenvolver lesões a nível de linfonodos e raramente generalizam. A tuberculose é uma doença primordialmente respiratória e basicamente de transmissão aerógena entre as espécies (MORRIS et alli, 1994; O'REILLY & DABORN, 1995). Os animais infectados são a principal fonte de infecção, sendo a via orofaríngea a porta de entrada mais comum. Pastos e alimentos contaminados são de menor importância na transmissão da doença (MORRIS et alli, 1994). O bovino, uma vez infectado, já é capaz de transmitir a doença a outros, mesmo antes do desenvolvimento de lesões teciduais. O agente pode ser eliminado pela respiração, pelo corrimento nasal, leite, fezes, urina, secreções vaginais e uterinas e pelo sémen. A ingestão de leite contaminado é a principal via de transmissão para animais jovens e também o homem. A transmissão transplacentária é considerada muito rara ou inexistente nos bovinos. As vias de transmissão menos comum são a intra-uterina e o coito, através de sémen contaminado (NEIL et alli, 1994). PATOGENIA Quando a infecção se dá pelo trato respiratório (aerossóis), o pulmão é o órgão primeiramente atingido, assim como os linfonodos regionais. Já quando a infecção é pela via digestiva, a lesão se dá no sítio de entrada, principalmente nos linfonodos faríngeos e mesentéricos. No entanto, pode atingir praticamente todos os órgãos quando da generalização do processo. Em uma primo infecção pulmonar, os bacilos vão se alojar no tecido, promovendo uma reação inflamatória, caracterizada como uma pneumonia. A doença se instala basicamente nos pulmões, formando nódulos caseosos, de tamanhos variados, em muitos casos confluentes tomando todo o parênquima pulmonar e formando lesões cavitárias, com espectoração de material bacilífero. Através de uma reinfecção exógena ou endógena, pela recrudescência da lesão, esta se torna necrosada, podendo atingir os tecidos vizinhos e se disseminar por toda a economia do indivíduo. Quando a resistência orgânica é baixa, acontece a disseminação do agente pelo parênquima pulmonar pela via aérea ou pela via hematógena, indo atingir o linfonodo regional, indo formar metástases em outros órgãos. Ocorre no foco inicial uma infiltração celular, necrose de caseificação e circunscrição da lesão, que pode evoluir para resolução e calcificação. A presença de um nódulo calcificado, predominantemente no terço distal do lobo caudal, e/ou aumento de volume do linfonodo regional denomina-se "Complexo Primário". Os bacilos podem permanecer nos linfonodos ou nos nódulos tuberculosos por longos períodos, se multiplicando ou sob a forma "dormente" (YOUMANS, 1979; PRITCHARD, 1988; O'REILLY & DABORN, 1995 ) Apesar da tuberculose bovina ser definida como uma doença crônica debilitante, também pode assumir caráter agudo e progressivo. Qualquer tecido pode ser

5 afetado, mas as lesões de aspecto caseoso são mais comumente observadas nos linfonodos de cabeça, pescoço, mediastínicos e mesentéricos, pulmões, intestinos, fígado, baço, pleura e peritôneo. Os sintomas da doença nos animais podem não estar presentes em infecções recentes e quando da evolução do quadro, podem aparecer sinais característicos como emaciação progressiva, aumento de volume dos linfonodos e em alguns casos tosse, dispnéia e episódios de diarréia intercalados com constipação (HAAGSMA, 1995). DIAGNÓSTICO A tuberculose bovina é diagnosticada in vivo pelo exame clínico e o teste tuberculínico; após a morte, pelos exames post mortem, histopatológico e bacteriológico, incluindo sondas de DNA e técnica de PCR (HAAGSMA, 1995). O teste tuberculínico é uma resposta de hipersensibilidade tardia mediada por linfócitos T sensibilizados, deflagrada em indivíduos previamente expostos ao bacilo tuberculoso. O uso da tuberculina foi testado primeiramente por Koch, em 1882, como possível cura para a tuberculose em humanos, contudo, a tuberculina de Koch possuía proteínas estranhas oriundas do caldo de carne utilizado para cultivo da micobactéria e que induzia resposta não específica. Então, Dorset desenvolveu um meio sintético sem proteínas para o cultivo de bacilo tuberculoso (MONAGHAN et alli, 1994). Distinguem-se três tipos de preparações de tuberculinas: 1) a O.T. (Old Tuberculin) nos moldes originalmente desenvolvida por Kock; 2) a HCSM ( heat concentrated sintetic medium) ou tuberculina preparada em meio sintético e concentrada pelo calor; e 3) PPD ( purified protein derivate). A tuberculina HCSM também pode ser chamada de O.T., pois a princípio não mais se admite a produção de tuberculinas que não sejam preparadas em meio totalmente sintético. As tuberculinas O.T. e PPD não são comparáveis biologicamente, pois possuem composições distintas e diferentes relações dose/efeito. A tuberculina O.T. é obtida a partir da concentração pelo calor de um filtrado de cultura de Mycobacterium tuberculosis ou M.bovis, dependendo do país, para uso intradérmico em mamíferos. As estirpes mais utilizadas são C, DT, PN e H 37 Rv de M.tuberculosis e AN5 de M.bovis, pois são as estirpes de maior produção de nitrogênio proteico e estáveis em laboratório. O filtrado possui substâncias produzidas pelo bacilo vivo, como metabólitos e originários da ruptura deste. É um composto de proteínas, polipeptídeos e carbohidratos que podem desencadear uma resposta de hipersensibilidade tardia em indivíduos sensibilizados. Segundo as normas internacionais de padrões biológicos, a tuberculina O.T. possui de U.I./ml. PPD é um derivado do crescimento de bacilo em meio líquido, onde o conteúdo proteico é precipitado a partir do filtrado por meio da adição de ácido tricloracético e mensurado através de provas bioquímicas, ajustando-se o conteúdo de Nitrogênio proteico, conforme os padrões internacionais. Todavia, as etapas de esterilização e purificação podem desnaturar parte das proteínas, sendo necessária a avaliação da atividade biológica frente ao padrão de referência (ORGANIZACIÓN MUDIAL DE LA SALUD, 1968). O conteúdo proteico da tuberculina bovina não necessariamente

6 representa sua atividade biológica. Esta avaliação depende de teste biológico em animais, frente a uma preparação de referência. O teste em cobaios é seguro, especialmente quando os animais são sensibilizados com M.bovis vivo virulento, mas periodicamente deveria ser avaliado em bovinos artificial ou naturalmente infectados (O'REILLY & DABORN, 1995). A reação tuberculínica caracteriza-se por ser um infiltrado de células mononucleares no local da aplicação, com formação de edema mais ou menos pronunciado. esta é uma reação de hipersensibilidade tardia mediada por linfócitos T sensibilizados (NEIL et alli, 1994). Alguns animais, ainda que infectados, não respondem aos testes tuberculínicos. Fatores como, infecção recente, final de gestação e desnutrição podem ocasionar falsos negativos aos testes. Contudo, animais em estado avançado de infecção podem manifestar o fenômeno de anergia, definido como ausência de reatividade cutânea à tuberculina em indivíduos previamente sensibilizados, cujo mecanismo ainda não está bem elucidado. Animais recém-infectados também não respondem ao teste tuberculínico. A resposta nos bovinos aparece comumente após 30 a 50 dias da infecção. Aplicação indevida da tuberculina pode interferir no resultado do teste. Após a tuberculinização, os animais apresentam sua capacidade de responder a novos testes diminuida, a esse fenômeno dá-se o nome de dessensibilização. A capacidade é recobrada após um período de 42 a 60 dias. Nos bovinos ocorre imunossupressão até quatro a seis semanas do parto, que pode ocasionar resultados falso-negativos ao teste tuberculínico em animais recém-paridos. Imunossupressão também pode ocorrer nos casos de má nutrição, a semelhança do que ocorre em humanos e cobaios. Resultados falso-negativos podem ocorrer por variações inerentes ao próprio teste ou por variações na leitura e interpretação do teste. Tratamentos inescrupulosos com certas drogas também são citados como causadores de resultados falsonegativos (MONAGHAN et alli, 1994). Um pequeno número de reações não específicas podem ocorrer em animais tuberculinizados, visto que o teste simples caudal tem uma especificidade de 96 a 98,8% e o teste comparativo tem especificidade de pelo menos 99%. Contudo, em alguns animais reatores não são observadas lesões ao abate. Para diferenciar falso-positivos de lesões não observadas, é necessário que se faça uma inspeção post mortem bem minuciosa, o que muitas vezes é difícil de examinar a nível de matadouro. Causas de reações não específicas incluem animais sensibilizados por M.paratuberculosis, M.avium, "skin tuberculosis" e micobactérias do meio ambiente (MONAGHAN et alli, 1994). A especificidade também pode ser afetada pela tuberculina e o tipo de teste utilizados, pelos critérios de interpretação e pela exposição ao M.avium, M.paratuberculosis, outras micobactérias ambientais ou pela "skin tuberculosis" (O'REILLY & DABORN, 1995). O teste simples, com apenas uma aplicação de tuberculina bovina possui sensibilidade entre 32 e 99% e especificidade entre 75,5 e 99,9%, ou seja, possui grande sensibilidade e altíssima especificidade. Alguns fatores interferem na sensibilidade do teste tuberculínico, como a dose de tuberculina utilizada os critérios de interpretação do teste, intervalo pós-infecção e pós-parto, variações impostas pelo operador, entre outros (O'REILLY & DABORN, 1995). FRANCIS e colaboradores (1978) pesquisando várias tuberculinas demostraram que o teste simples caudal possui uma sensibilidade de 81,8% e especificidade de 93,3% e, quando aumentava-se a dose de tuberculina aplicada para 0,4 mg, a sensibilidade alcançava a especificidade. Concluíram que, entre os testes simples, o

7 teste cervical proporciona o máximo em sensibilidade e o teste caudal o máximo em especificidade. Em bovinos, o teste comparativo possui uma especificidade semelhante ao teste simples caudal e possui uma sensibilidade muito baixa. HAAGSMA (1995) refere que o teste comparativo é usado para diferenciar os animais infectados pelo M.bovis daqueles expostos a outras micobactérias ou gêneros afins e o teste é considerado positivo em bovinos quando a resposta ao PPD bovino for ao menos 4,00 mm maior que do PPD aviário; de 1 a 4 mm é considerado suspeito. A tuberculina sintética concentrada pelo calor - HCSM é menos específica que o PPD - purified protein derivative. A dose recomendada para bovinos é de UI de PPD bovino (usualmente 1,0 mg/ml), determinadas por ensaios biológicos frente a um padrão de referência internacional. O teste tuberculínico não é efetivo em todas as espécies animais. KANTOR e colaboradores (1984) observaram sensibilidade de 75% no teste comparativo contra 87,5% no teste simples cervical e semelhante em sensibilidade ao teste simples caudal. Aumentando-se a dose de tuberculina aplicada, a sensibilidade dos testes aumenta, mantendo a especificidade, contudo não se pode alcançar 100% de sensibilidade num teste tuberculínico, devido a presença de animais anérgicos no rebanho. KANTOR e colaboradores (1984) declararam que as vantagens principais do teste simples caudal são a alta sensibilidade, similar ao teste simples cervical, facilidade e rapidez de aplicação e leitura, com também alta especificidade, servindo apropriadamente para fins de triagem de rebanho. O teste comparativo teria uso limitado a elucidar rebanhos "problema". Todavia, a sensibilidade e a especificidade dos testes tuberculínicos podem ser modificadas na dependência da dosagem de PPD utilizada e dos critérios de interpretação dos resultados. DOBBELAER e colaboradores (1983) utilizaram modelos experimentais para avaliação de potência de PPD, sensibilizando animais com suspensão de BCG vivo ou suspensão de M.bovis morto pelo calor em veículo oleoso, verificando que a resposta ao PPD pode variar significativamente entre bovinos e cobaios e que seria ideal testar-se cada tuberculina na mesma espécie a que ela se destina. Neste sentido, KANTOR e colaboradores (1984) verificaram que a inoculação de bacilos vivos sensibiliza melhor que a suspensão de bacilo morto em veículo oleoso. O exame post mortem pode ser afetado pelo critério na inspeção da carcaça e os sítios observados. O exame cuidadoso de pelo menos seis pares de linfonodos entre os de cabeça (mandibulares, parotídeos e retrofaríngeos), toráxicos (mediastínicos e bronquiais), mesentéricos e da carcaça (pré-escapulares, ilíacos, isqueáticos, sacral e inguinal superficial), bem como pulmão, fígado, baço, rim, úbere e órgãos genitais, pode identificar até 95% dos animais com lesões macroscópicas (CORNER, 1994). Para determinar o significado de reações tuberculínicas positivas em animais sem lesões visíveis ao abate é necessário o exame bacteriológico de amostras enviadas ao laboratório congeladas, principalmente linfonodos colhidos ascepticamente. O cultivo para primo isolamento de M.bovis pode ser processado pelo método tradicional de Petroff ou pela descontaminação com cloreto de hexadecilpiridino e semeadura em meios a base de ovo, como Stonebrink, ou a a base de agar, como Middlebrook 7H11 e B83 (KANTOR, 1979; HAAGSMA, 1995). A adição de 5% de CO 2 não tem efeito sobre o isolamento de M.bovis e concentrações maiores podem ser até prejudiciais (CORNER, 1994).

8 O meio de cultura mais recomendado para o primo-isolamento de M.bovis é o Stonebrink contendo piruvato de sódio e não glicerina. O crescimento deste se dá após três a cinco semanas de incubação (HAAGSMA, 1995). O isolamento de M.bovis pode demorar até mais de 12 semanas e a identificação da cepa isolada por métodos bioquímicos também é demorada. Técnicas recentes como utilização de anticorpos monoclonais e sondas de DNA podem diminuir o tempo necessário para a identificação da amostra (CORNER, 1994). O exame histopatológico pode ser aplicado principalmente em regiões de alta prevalência da doença por ser de mais conclusão mais rápida para o diagnóstico presuntivo, que deve ser confirmado em definitivo pelo cultivo da amostra (CORNER, 1994). CONTROLE DA DOENÇA O tratamento da tuberculose bovina foi motivo de estudos para diversos autores em todo o mundo (CORREA & CORREA, 1983; KLEEBERG, 1967; LANGENEGGER et alli, 1981). Em regiões de alta prevalência, o tratamento monovalente com isoniazida, associado a rigorosas medidas de higiene e de manejo sanitário, bem como sacrifício de parte do rebanho doente, proporcionou considerável redução dos índices de reatividade. Contudo, não se obtém através do tratamento a eliminação de todos os animais portadores do agente tuberculoso, mantendo assim a fonte de infecção e perpetuando a doença no rebanho. Programas de controle e erradicação da tuberculose bovina estão sendo aplicados em diversos países, especialmente nas Américas, baseando-se no uso do teste tuberculínico e no sacrifício dos animais reagentes, como preconizado por normas internacionais. Alguns países adotaram além da capacitação e credenciamento de médicos veterinários para o diagnóstico da tuberculose bovina, a certificação de "rebanhos livres" e "áreas livres", a fim de estimular as medidas de controle e erradicação da doença. (DOBBELAER et alli, 1983; ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, 1992; CAFFREY, 1994; KANTOR & RITACCO, 1994; TWEDDLE & LIVINGSTONE, 1994; HAAGSMA, 1995). Um dos benefícios dos programas de erradicação da tuberculose bovina, além de dirimir as perdas econômicas e os entraves para o comércio exterior de animais e seus produtos, é a prevenção da doença na população humana (ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, 1992; HAAGSMA, 1995). Medidas gerais de higiene, como limpeza e desinfecção das instalações, cuidado na introdução de novos animais no rebanho (com testes negativos provenientes de rebanhos livres, quarentenário e isolamento de animais suspeitos) também são importantes para evitar que a doença se instale na propriedade (ROXO, 1995). REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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