M. bovis COMO CAUSA DE ZOONOSE

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1 M. bovis COMO CAUSA DE ZOONOSE ELIANA ROXO 1 RESUMO: A tuberculose bovina, como a humana, volta a assumir grande importância em todo o mundo, especialmente nos países em desenvolvimento, alcançando índices acima de 1%, acometendo aproximadamente 3,5 milhões de animais só entre Brasil e Argentina. Crescentes são as perdas econômicas com baixa na produtividade do rebanho e condenação de carcaças em matadouro. Não se sabe em nosso meio a real importância do M. bovis como doença de caráter profissional ou sua transmissão à população por meio do consumo de leite e seus derivados. Conceitos de epidemiologia, patogenia e diagnóstico são revistos com a finalidade de atualizar os conhecimentos sobre o aspecto da tuberculose bovina como zoonose. PALAVRAS-CHAVE: M. bovis; tuberculose humana; tuberculose bovina; revisão. Introdução A tuberculose foi reconhecida primeiramente como doença causada por um agente infeccioso em animais e, historicamente, a transmissibilidade da doença a partir de material humano aos animais (coelho) foi descrita pela primeira vez por Villemin em Mas foi Robert Koch que em 1882 descobriu o agente infeccioso, corando-o pela fucsina-anilina e isolando-o em meio de cultura em A diferenciação entre o bacilo humano, bovino e o aviário foi primeiramente descrita 21 nos EUA por Smith em A tuberculose ressurge hoje como a doença infecciosa humana que mais mata em todo o mundo, causando aproximadamente três milhões de mortes a cada ano. São diagnosticados dez milhões de casos novos a cada ano, principalmente nos países do Terceiro Mundo 12. O advento da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida - AIDS em muito colaborou para o aumento no número de casos de tuberculose nos grandes 1 Seção de Patologia Clínica Instituto Biológico São Paulo SP Brasil. Rev. Ciênc. Farm.. São Paulo. 18(1): ,

2 centros urbanos 23, 25. Segundo Oreilley & Daborn, 19 a AIDS aumentou o risco de manifestação da doença em humanos, tanto por M. tuberculosis como possivelmente por M. bovis. 6 A tuberculose bovina era considerada o maior problema em saúde publica por sua transmissão ao homem por meio do leite de vacas infectadas, acometendo principalmente crianças e adolescentes. O desenvolvimento da pasteurização contribuiu intensamente para minimizar esse problema; 6, 19 contudo, em alguns países ainda persisto o hábito de consumir leite cru 12 ou preparar derivados com leite não fervido. Até o século passado, a tuberculose por M. bovis se manifestava principalmente em crianças, causando escrofulose (linfadenite cervical), tuberculose intestinal ou outras formas da doença extrapulmonar 6. Este quadro foi modificado pelo controle e erradicação da tuberculose nos bovinos em diversos países e pela pasteurização do leite, após a Segunda Guerra Mundial. Hoje, nos países desenvolvidos, o que se observa são principalmente manifestações da forma pulmonar em adultos e, nas formas extrapulmonares, a infecção do trato gênito-urinário, acometendo especialmente habitantes da zona rural 6. Collins & Yates 4 notificaram 137 casos do tuberculose humana por M. bovis (2,7%) na região sudeste da Inglaterra. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a tuberculose como zoonose é preocupante, principalmente nos países em desenvolvimento, onde o conhecimento do problema é escasso. Assim, são necessárias melhorias nos aspectos de saúde pública veterinária em relação à infecção por M. bovis, especialmente nas populações de risco 25. Grupos ocupacionais como magarefes e tratadores de animais são os principalmente afetados. 19 Contudo, dados sobre M. bovis em humanos na América Latina e Caribe hoje são muito escassos, especialmente em crianças. Este fato ocorre principalmente devido ao método de eleição para diagnóstico da tuberculose em humanos representado pela baciloscopia do escarro, carecendo do isolamento e identificação do agente na maioria dos laboratórios da rede de saúde. Por ser o quadro patológico e o tratamento convencional praticamente o mesmo na tuberculose causada tanto pelo bacilo humano, quanto pelo bacilo bovino, pouca importância se dá à identificação do agente para fins epidomiológicos. 6, 7 Na Argentina, que dispõe de uma alta taxa de diagnóstico bacteriológico para a tuberculose humana com isolamento e identificação do agente, a doença por M. bovis assume um caráter basicamente profissional, com transmissão principal por aerossóis. No período de 1984 a 1989, entre 2,4% 0 6,2% dos casos humanos eram causados pelo bacilo bovino, sendo que 64% deles eram magarefes e tratadores de animais. 14 A tuberculose bovina é causada pelo M. bovis e possui distribuição mundial, concentrando-se principalmente em países em desenvolvimento e em criações intensivas, como em bovinos leiteiros. A tuberculose bovina concentra-se principalmente na América do Sul, que também detém a maior população bovina Brasil tem atualmente uma população bovina maior que 140 milhões de cabeças, e dados de 1986 mostram que o nível de infecção estava entre 0,9% e 2,9%, com 6,2% a 102 Rev. Ciênc. Farm.. São Paulo. 18(1): ,1997

3 26,3% dos rebanhos possuindo animai infectados, sem que essas taxas mostrassem tendência de diminuição. A taxa de lesões encontradas em matadouro era de 0,14% dos animais abatidos 9, 10. Muitas espécies são descritas como hospedeiras do M. bovis, como o bovinos e os 7, 16, 19 suínos, mas muitas espécies domésticas e silvestres são susceptíveis. O M. tuberculosis é menos patogênico para o bovino, sendo que a doença nessa espécie toma caráter auto-limitante; não foi observada transmissão entre bovinos ou de bovinos para humanos. 19 Infecção de bovinos pelo M. avium não é freqüente, podendo desenvolver lesões em nível de linfonodos e raramente generalizam. A tuberculose bovina é uma doença primordialmente respiratória e basicamente de transmissão aerógena entre as espécies. 16, 19 Apenas 1% das vacas tuberculosas eliminam o bacilo no leite 6 de forma intermitente. Os animais infectados são a principal fonte de infecção, sendo a via oro-faríngea a porta de entrada mais comum. Pastos e alimentos contaminados são de menor importância na transmissão da doença 16. O bovino, uma vez infectado, já é capaz de transmitir a doença a outros, mesmo antes do desenvolvimento de lesões teciduais. O agente pode ser eliminado pela respiração, pelo corrimento nasal, leito, fezes, urina, secreções vaginais e uterinas e pelo sêmen. A ingestão de leite contaminado é a principal via de transmissão para animais jovens e também para o homem. A transmissão transplacentária é considerada muito rara ou inexistente nos bovinos. As vias de transmissão menos comuns são a intra-uterina e o coito, pelo sêmen contaminado. 19 Kleeberg 12 admite que o homem é tão sensível ao bacilo bovino quanto ao bacilo humano. A tuberculose humana por M. bovis pode ter origem exógena, pelo contágio via aerógena a partir de bovinos tuberculosos ou via digestiva pela ingestão de leite contaminado. 9, 12 Classicamente era descrita como de ocorrência menos comum a via percutânea, por abrasão da pele em açougueiros e magarefes. 6 A infecção endógena, por reativação do foco primário, é observada em indivíduos adultos com idade avançada em países onde se logrou a erradicação da tuberculose bovina há décadas. 8 Contudo, pode-se observar o contágio homem a homem. 4, 6 É possível o contágio de bovinos a partir de pacientes bacilíferos infectados por M bovis ou ainda pela urina de pacientes com tuberculose urogenital que excretam nos cochos e bebodouros. 6 Patogenia Quando a infecção se dá pelo trato respiratório (aerossóis), o pulmão é o órgão primeiramente atingido, assim como os linfonodos regionais. Já quando a infecção é pela via digestiva, a lesão se dá no sítio de entrada, principalmente nos linfonodos faríngeos e mesentéricos. No entanto, pode atingir praticamente todos os órgãos quando da generalização do processo. Em uma primo infecção pulmonar, os bacilos vão se alojar no tecido, promovendo uma reação inflamatória, caracterizada como uma Rev. Ciênc. Farm.. São Paulo. 18(1): ,

4 pneumonia. A doença se instala basicamente nos pulmões, formando nódulos caseosos, de tamanhos variados, em muitos casos confluentes tomando todo o parênquima pulmonar e formando lesões cavitárias, com expectoração de material bacilífero. Por intermédio de uma reinfecção exógena ou endógena, pela recrudescência da lesão, esta se torna necrosada, podendo atingir os tecidos vizinhos e se disseminar por toda a economia do indivíduo. Quando a resistência orgânica é baixa, acontece a disseminação do agente pelo parênquima pulmonar pela via aérea ou pela via hematógena, atingindo o linfonodo regional, formando metástases em outros órgãos. Ocorro no foco inicial uma infiltração celular, necrose de caseificação e circunscrição da lesão, que pode evoluir para resolução e calcificação. A presença de um nódulo calcificado, predominantemente no terço distal do lobo caudal, e/ou aumento do volume do linfonodo regional denomina-se "Complexo Primário". Os bacilos podem permanecer nos linfonodos ou nos nódulos tuberculosos por longos períodos, 18, 21, 26 multiplicando-se ou sob a forma "dormente" Apesar de a tuberculose bovina ser definida como uma doença crônica debilitante, também pode assumir caráter agudo e progressivo. Qualquer tecido pode ser afetado, mas as lesões de aspecto caseoso são mais comumente observadas nos linfonodos de cabeça, pescoço, mediastínicos e mesentéricos, pulmões, intestinos, fígado, baço, pleura e peritôneo. Os sintomas da doença nos animais podem não estar presentes em infecções recentes e, quando da evolução do quadro após vários anos, podem aparecer sinais característicos como emaciação progressiva, aumento de volume dos linfonodos e em alguns casos tosse, dispnéia e episódios de diarréia intercalados com constipação. 7 A mastite tuberculosa é de difícil diagnóstico, não alterando as características físico-organolépticas do leite. As lesões causadas no homem por ambos os bacilos são indistingüíveis. Os bacilos podem diferir na freqüência de disseminação a partir do "Complexo Primário" podendo haver a reativação do foco local ou distante, causando a doença muitos anos após a infecção. O "Complexo Primário" formado pelo M. bovis muitas vezes pode não ser identificado devido a sua localização. 6 Diagnóstico A tuberculose bovina é diagnosticada in vivo pelo exame clínico e o teste tuberculínico, obrigatório para a produção de leite e para a comercialização de animais; após a morte, é diagnosticada pelos exames histopatológico e bacteriológico, incluindo sondas de DNA e técnica de PCR. 7 O teste tuberculínico é uma resposta de hipersensibilidade tardia mediada por linfócitos T sensibilizados, deflagrada em indivíduos previamente expostos ao bacilo tuberculoso. No bovino caracteriza-se por um aumento de espessura da pele determinado pelo infiltrado de células mononucleares e edema mais ou menos pronunciado Rev. Ciênc. Farm.. São Paulo. 18(1): ,1997

5 O uso da tuberculina foi testado primeiramente por Koch, em 1882, como possível cura para a tuberculose em humanos, fato este que caiu em descrédito poucos anos mais tarde. 24 Doyle foi o primeiro autor a reconhecer o valor da tuberculina, que até hoje é aplicada ao diagnóstico da tuberculose no homem e nos animais. 24 A tuberculina de Koch possuía proteínas estranhas oriundas do caldo de carne utilizado para cultivo da micobactéria e que induzia resposta não especifica. Então, Dorset desenvolveu um meio sintético sem proteínas para o cultivo de bacilo tuberculoso. 15 Atualmente distinguem-se três tipos de tuberculinas: 1) a O.T. (Old Tuberculin) preparada nos moldes originalmente desenvolvidos por Koch; 2) a HCSM (heat concentrated sintetic medium) ou tuberculina preparada em meio sintético concentrada pelo calor; e 3) a PPD (purified protein derivative) onde o conteúdo protéico oriundo do cultivo bacilar é purificado por métodos químicos. A tuberculina HCSM também pode ser chamada de O.T., pois a princípio não mais se admite a produção de tuberculinas que não sejam preparadas em meio totalmente sintético. As tuberculinas O.T.. e PPD não são comparáveis biologicamente, pois possuem composições distintas e diferentes relações dose/efeito. A tuberculina O.T. é obtida a partir da concentração pelo calor de um filtrado de cultura de Mycobacterium tuberculosis ou M. bovis, dependendo do país, para uso intradérmico em mamíferos. As estirpes mais utilizadas são C, DT, PN e H 37 Rv de M.tuberculosis e AN 5 de M. bovis, pois são de maior produção de nitrogênio protéico e estáveis em laboratório. 20 A semelhança do que se pode observar no homem, alguns animais, ainda que infectados, não respondem aos testes tuberculínicos. Fatores como infecção recente, final de gestação e desnutrição podem ocasionar falsos negativos aos testes. Contudo, animais em estado avançado de infecção podem manifestar o fenômeno de "anergia", definido como ausência de reatividade cutânea à tuberculina em indivíduos previamente sensibilizados. A resposta nos bovinos aparece comumente após 30 a 50 dias da infecção. Aplicação indevida da tuberculina pode interferir no resultado do teste. Após a tuberculização, os animais apresentam sua capacidade de responder a novos testes diminuída; a esse fenômeno dá-se o nome de dessensibilização. A capacidade é recobrada após um período de 42 a 60 dias. Nos bovinos ocorre imunossupressão até 4 a 6 semanas do parto, que pode ocasionar resultados falsonegativos ao testo tuberculínico em animais recém-paridos. Imunossupressão também pode ocorrer nos casos de má nutrição, à semelhança do que ocorre em humanos e cobaias. Resultados falso-negativos podem ocorrer por variações inerentes ao próprio teste ou por variações na leitura e interpretação do teste. Tratamentos inescrupulosos com certas drogas também são citados corno causadores de resultados falso-negativos. 15 Um pequeno número de reações não específicas (falso-positivos) pode ocorrer em animais tuberculinizados, visto que o teste simples caudal tem uma especificidade de 96% a 98,8% e o teste comparativo tem especificidade de pelo menos 99%. Contudo, em alguns animais reatores não são observadas lesões ao abate. Para diferenciar falsopositivos de lesões não observadas, é necessário que se faça uma inspeção post mortem bem minuciosa, o que muitas vezes é difícil de realizar em matadouro. Causas Rev. Ciênc. Farm.. São Paulo. 18(1): ,

6 de reações inespecíficas incluem animais sensibilizados por M. paratuberculosis, 7, 15, 18 M.avium, skin tuberculosis e micobactérias do meio ambiente. Para determinar o significado de reações tuberculínicas positivas em animais sem lesões visíveis ao abate é necessário exame bacteriológico de amostras congeladas enviadas ao laboratório, principalmente linfonodos colhidos assepticamente. O cultivo para primo isolamento do M. bovis pode ser processado pelo método tradicional de Petroff 79 ou pela descontaminação com cloreto de hexadecilpiridino e semeadura em meios à base de ovo, como Stonebrink, ou à base de ágar, como Middlebrook 7H11 e B83. A adição de 5% de C0 2 não tem efeito sobre o isolamento do M. bovis e concentrações maiores podem ser até prejudiciais. 2 O meio de cultura mais recomendado para e primo isolamento de M. bovis é o Stonebrink contendo piruvato de sódio e não glicerina. O crescimento deste se dá após 3 a 8 semanas de incubação. 7 O isolamento do M. bovis pode demorar até mais de 12 semanas e a identificação da cepa isolada por métodos bioquímicos também é demorada. Técnicas recentes como utilização de anticorpos monoclonais e sondas de DNA podem diminuir o tempo necessário para a identificação da amostra. 2 O exame histopatológico pode ser aplicado principalmente em regiões de alta prevalência da doença por ser de conclusão rápida para o diagnóstico presuntivo, mas posteriormente deve ser confirmado em definitivo pelo cultivo da amostra. 2 Controle da doença O tratamento da tuberculose bovina foi motivo de estudos para diversos autores em todo o mundo. 3, 11, 13 Contudo, não se obtém por meio de tratamento a eliminação de todos os animais portadores do agente tuberculoso, mantendo assim a fonte de infecção e perpetuando a doença no rebanho. Medidas gerais de higiene, como limpeza e desinfecção das instalações, cuidado na introdução de novos animais no rebanho (com testes negativos, provenientes de rebanhos livres, quarentenário e isolamento de animais suspeitos) também são importantes para evitar que a doença se instale na propriedade. 22 Programas de controle e erradicação da tuberculose bovina estão sendo aplicados em diversos países, baseando-se no uso do teste tuberculínico e no sacrifício dos 1, 5, 7, 25 animais reagentes. Um dos benefícios dos programas de erradicação da tuberculose bovina, além de diminuir as perdas econômicas, é a prevenção da doença na população humana Rev. Ciênc. Farm.. São Paulo. 18(1): ,1997

7 ROXO, E. M. bovis as zoonose s agent. Rev. Ciênc. Farm (São Paulo),, v.18, n.1, p , Abstracts: Bovine tuberculosis, as in the human, turns to assume great importance all over the world, specially in developing countries, getting rates higher than 1%, affecting about 3,5 million animals only between Brazil and Argentine. The economic losses are increasing by decreasing the herd productivity and carcass condemnation at slaughter. It is unknown the real importance of M. bovis as occupational disease or its transmission to the man through consumption of milk or dairy products. Concepts of epidemiology, pathogenesis and diagnosis are reviewed with the subject of update the knowledge of bovine tuberculosis as a zoonosis. KEYWORDS. M bovis; human tuberculosis; bovine tuberculosis; review. Referências bibliográficas 1 CAFFREY, 3. P. status of bovine tuberculosis eradication programs in Europe. Vet. Microbiol., v.40, p.1-4, CORNER, L. A. Post mortem diagnosis of Mycobacterium bovis infection in cattle. Vet. Microbiol., v. 40, p.53-63, CORRÊA, W. M., CORRÊA, C. N. M. Enfermidades infecciosas dos mamíferos domésticos. São Paulo: Varela, p. 4 COLLINS, C. H., YATES, M.D., GRANGE, J. M. A study of bovine strains of Mycobacterium tuberculosis isolated from humans in South-East England, Tubercle, v.62, p , DOBBELAER, H. et al. The potency of bovine PPD tuberculins in guinea-pigs and in tuberculous cattle. J. Biol. Stand.., v.11, p , GRANGE, J. M., YATES, M.D. Zoonotic aspects of Mycobacterium bovis infection. Vet Microbiol., v.40, p , HAAGSMA, J. Bovine tuberculosis. OlE Manual (Amendment 2), p. 8 KANTOR, I. N. Bacteriologia de la tuberculosis humana y animal. OPAS/OMS, p. (Nota Tecnica, 11). 9. Situación dela tuberculosis bovina en América Latina y el Caribe. OPAS/OMS, p. (Nota Tecnica, 8). 10 KANTOR, I. N., RITACCO, V. Bovine tuberculosis in Latin America and the Caribbean: current status, control and eradication programs. Vet.Microbiol., v.40, p.5-14, KLEEBERG, H. K. The use of chemoterapeutic agents in animal tuberculosis. Veterinarian, v.4, p , KLEEBERG, H. K. Tuberculosis humana do origen bovino y salud pubilca. Rev.Sci.Tech. O.I.E., v. 3, p.55-76, LANGENEGGER, 3., LANGENEGER, C. H., OLIVEIRA, J. D. Tratamento da tuberculose bovina com isoniazida. Pesq.Vet.Bras., v.1, p.1-6, LATINI, M. S. et al. In: KANTOR, I. N., RITACCO, V. Bovine tuberculosis in Latin America and Caribbean: current status, control and eradication programs. Vet.Microbiol., v.40, p.5-14, Rev. Ciênc. Farm.. São Paulo. 18(1): ,

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