DISFUNÇÕES DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR UMA VISÃO ETIOLÓGICA E TERAPÊUTICA MULTIDISCIPLINAR

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1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL DISFUNÇÕES DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR UMA VISÃO ETIOLÓGICA E TERAPÊUTICA MULTIDISCIPLINAR ERIKA KARINA FAVERO SÃO PAULO 1999

2 RESUMO As disfunções da articulação temporomandibular ( DTMs ) têm sido muito pesquisadas e discutidas devido às grandes controvérsias existentes nesta área. Neste trabalho teórico, serão mostrados os componentes anatômicos e fisiológicos da articulação temporomandibular ( ATM ), a terminologia e classificação das disfunções temporomandibulares, seus principais sinais e sintomas, as bases etiológicas e os tratamentos envolvidos nesta patologia. Atualmente parece ser consenso que fatores estruturais, funcionais e psicológicos estejam reunidos, caracterizando multifatoriedade à origem dessa disfunção. O tratamento de casos de disfunção da ATM exige um conhecimento profundo da etiologia do problema pois alguns recursos multidisciplinares são necessários. Esta monografia poderá ser útil para vários profissionais como fonoaudiólogos, odontólogos, psicólogos, otorrinolaringologistas, fisioterapeutas e psiquiatras pela própria determinação multifatorial da patologia e a busca do tratamento multidisciplinar.

3 ABSTRACT The temporomandibular joint dysfunctions ( TMD ) have been very investigated and debated due to great controversies that exist in this area. In this theoretical research, it will be showed the anatomical and physiological components of temporomandibular joint, the terminology and classification of temporomandibular joint dysfunctions, theirs main signs and symptons, the aetiologics basis and the treatments involved in this pathology. At this moment concepts be consensus that structurals, functionals and psychologicals factors is reunited, caracterizing multifactorial to the origen of this dysfunction. The treatment of temporomandibular joint dysfunction' cases claims an intense knowledge of the problems' aetiology because some multidisciplines resourses are necessary. This monograph may be useful to many professionals as Speech Language Pathologists, Dentists, Psychologists, Nose and Throat Doctors, Physiotherapists and Psychiatrists for own multifactorial determination of the pathology and the research of the multidisciplinary treatment.

4 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO 2. DISCUSSÃO TEÓRICA Articulação Temporomandibular Anatomia Biomecânica Normal da ATM Disfunções Temporomandibulares Terminologia e Classificação Sinais e Sintomas Diagnóstico das Condições Clínicas Etiologia das Disfunções Temporomandibulares Tratamento das Disfunções Temporomandibulares Medicamentos Terapia Fonoaudiológica Meios Fisioterápicos no Tratamento das DTMs Acupuntura Tratamento Psicológico Terapêutica Protética - Oclusão Terapêutica Cirúrgica 3. CONSIDERAÇÕES FINAIS 4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 5. ANEXOS

5 1- INTRODUÇÂO A articulação temporomandibular ( ATM ) é uma das mais nobres articulações do corpo humano. Por sua complexidade, está sujeita a uma série de interferências e depende da estabilidade anatômica e funcional de todo o sistema estomatognático. O sistema estomatognático compreende, além da ATM, ossos ( maxila e mandíbula ), músculos, dentes, espaços, vasos sanguíneos, nervos, órgãos, glândulas que, ao receberem informações do sistema nervoso central, atuam conjuntamente na execução das funções neurovegetativas ( sucção, mastigação, deglutição, respiração e fala ) e manutenção da postura. Todo este complexo sistema, trabalhando de forma integrada, necessita de sincronia e organização. Qualquer alteração em um de seus componentes pode determinar um desequilíbrio de seu funcionamento. As consequências do desequilíbrio são variadas e podem resultar em uma disfunção temporomandibular. Nos E.U.A., mais de 10 milhões de pessoas sofrem dos Distúrbios da Articulação Temporomandibular. O termo Disfunção da Articulação Temporomandibular representa uma série de problemas clínicos envolvendo a ATM e/ou a musculatura mastigatória. Apesar de ser, tradicionalmente, vista como uma síndrome, atualmente é considerada como um conjunto de desordens relacionadas ao sistema mastigatório. Seu diagnóstico depende da avaliação dos sintomas, que são revelados pelo paciente durante a anamnese, e dos sinais, que são pesquisados pelo profissional durante o exame clínico. O sintoma inicial mais comum é a dor localizada nos músculos mastigatórios ou na região da ATM, geralmente agravada durante a mastigação ou movimentos mandibulares. Outros sintomas incluem dores de ouvido, cefaléia e dores na face. Ruídos na articulação e limitações durante os movimentos

6 mandibulares representam os sinais clínicos mais frequentemente observados. As articulações temporomandibulares como parte integrante do sistema estomatognático têm sido motivo de exaustivos estudos. Ao longo dos anos, tem sido grande o avanço alcançado nas pesquisas dos problemas da disfunção temporomandibular. Com o advento das Academias Americana e Européia de Desordens Craniomandibulares, o enfoque científico sobre o assunto tornou-se mais efetivo e atualmente, mais difundido em todas as partes do mundo. No entanto, grande ainda é a controvérsia que cerca o tema não apenas em bases conceituais como em bases etiológicas e terapêuticas. Em decorrência das divergências de opinião dentro desta temática, é propósito deste estudo teórico demonstrar a etiologia multifatorial das DTM e os diversos tratamentos envolvidos nesta patologia. 2 - DISCUSSÃO TEÓRICA Articulação temporomandibular Anatomia Maciel ( 1996 ) afirma que os ossos unem-se uns aos outros para compor o esqueleto. Esta união não tem a finalidade restrita de colocá-los em contato, mas também a de permitir movimento. Como esta união não se faz da mesma maneira entre todos os ossos, a maior ou menor possibilidade de movimento muda com o tipo de união existente. Para indicar estas conexões entre quaisquer partes rígidas do esqueleto quer sejam ossos, quer sejam cartilagens, empregam-se os termos juntura ou articulação. Segundo Solberg ( 1989 ), a articulação temporomandibular, também conhecida como articulação craniomandibular, é filogeneticamente recente, peculiar aos mamíferos e tem muitas características distintas.

7 Molina ( 1995 ) refere que a ATM está localizada entre a região distal e superior terminal da mandíbula e a região inferior e lateral do osso temporal. Está delimitada posteriormente pela espinha pós-glenóide, a região escamosa do temporal, o conduto auditivo externo e a região posterior da fossa glenóide, anteriormente pelo tubérculo articular, medialmente pela espinha do esfenóide, lateralmente pela parede lateral externa da fossa glenóide e o músculo masseter e superiormente pelo osso temporal e arco zigomático. A descrição anatômica a seguir está totalmente baseada em Cabezas( 1997 ), Molina ( 1995 ) e Solberg ( 1989 ) ( Figs. 1 e 2 ). COMPONENTES ARTICULARES A ATM é um componente do aparelho estomatognático, constituindo um sistema dinâmico. Sendo considerada a juntura mais complexa do corpo humano, é composta principalmente pelo côndilo mandibular, parte móvel que se desloca, e pelo osso temporal, parte fixa. Separando completamente estes dois ossos para que não se articulem diretamente existe um tecido fibrocartilaginoso, resistente, denominado disco articular que divide o espaço virtual entre o côndilo e o osso temporal em superior e inferior. A articulação superior localiza-se entre a fossa mandibular do temporal e a eminência articular e o disco. A mesma funciona com movimento de deslocamento, onde se tem a translação. A articulação inferior, sendo uma articulação giratória, apresenta um movimento de rotação. A ATM difere das outras articulações por não estar revestida por cartilagem hialina, mas por uma camada de tecido fibroso avascular, sendo este tecido resistente às forças compressivas. Todas as superfícies articulares e o disco estão

8 recobertos por tecido fibrocartilaginoso não possuindo sistema vasculonervoso nas áreas que suportam pressão, como o disco, principalmente, em sua porção central fibrosa densa. O teto da fossa mandibular do osso temporal é bastante fino, o que demonstra não ser uma área que suporta pressão, uma vez que o côndilo não se articula neste lugar. CÔNDILO MANDIBULAR O côndilo da mandíbula é composto pela cabeça e pescoço. A cabeça tem o formato ovóide e é muito mais convexa no sentido ântero-posterior do que no sentido mediolateral e com convexidade aumentando ao redor do pólo medial. A parte superior do côndilo é a superfície que articula junto à ATM, apresentando o eixo perpendicular ao ramo da mandíbula. O tamanho do côndilo no adulto é de aproximadamente 15 a 20 mm de comprimento e 8 a 10 mm de largura e sua margem lateral externa está só a 1mm abaixo da pele, o que facilita a palpação durante o movimento mandibular. Anteriormente, o côndilo apresenta uma zona rugosa que se une com o colo do côndilo, chamada fossa pterigóidea, na qual se insere o feixe inferior do músculo pterigóideo lateral. O polo lateral do côndilo é, às vezes, pontiagudo, projeta-se discretamente para o plano dos ramos e apresenta uma área rugosa, onde se une ao disco articular e ao ligamento temporomandibular ou lateral. O pólo medial é frequentemente arredondado e estende-se para dentro do plano dos ramos da mandibula. FOSSA MANDIBULAR A porção do osso temporal que aloja o côndilo mandibular é composto de uma concavidade chamada fossa mandibular, também denominada

9 cavidade glenóide ou articular. A fossa é recoberta por tecido fibrocartilaginoso, assim como o processo condilóide da mandíbula em sua superfície articular. É composta inteiramente pela porção escamosa do osso temporal, situada na face inferior do osso temporal, anterior aos elementos do tímpano do complexo temporal, sendo, na parte posterior, côncava tanto no sentido ântero-posterior quanto lateral. Na parte anterior localiza-se a eminência articular, que anatomicamente apresenta duas vertentes ou paredes, uma anterior mais rasa e outra posterior frequentemente mais íngreme e uma crista, denominada crista da eminência articular. A inclinação anatômica da parede posterior da eminência determina a trajetória dos movimentos condilares. A parte côncava da fossa mandibular não constitui um componente funcional da mesma, servindo apenas como receptor para o côndilo, quando se aproxima a mandíbula da maxila. A parte superior está constituída pela superfície côncava superior do disco e o côndilo da mandíbula. Ao relacionar as superfícies articulares tanto da eminência articular quanto do côndilo mandibular, estas apresentam as superfícies articulares convexas demonstrando uma relação incongruente que torna necessária a existência do disco que passa a ser a compensação funcional desta incongruência. A fossa mandibular situa-se abaixo e na frente do meato acústico externo, sendo limitada, no meio, pela fissura escamotimpânica e atrás pelo tubérculo pós-glenóide do osso temporal que faz o limite posterior da fossa mandibular. A porção timpânica do osso temporal encontra-se atrás da ATM, e com o tubérculo pós-glenóide impede-se um deslocamento posterior que traumatizaria esta área. DISCO ARTICULAR O disco articular é uma placa de forma ovalada, com perfil em S itálico nos cortes sagitais. O disco separa a ATM em dois compartimentos, que além de dividir em duas cavidades por intermédio das superfícies bicôncavas, estas são

10 recíprocas e congruentes nos dois compartimentos, de tal modo que, tanto o côndilo como a eminência articular do osso temporal encontram-se em contato, não entre si, mas contra a superfície oposta do disco. A porção central ou intermediária do disco é de pequena espessura em torno de 1 a 2 mm e está localizada entre as superfícies articulares que suportam pressão. Esta porção do disco é constituida de um tecido conjuntivo denso fibroso, totalmente avascular e aneural e, como consequência, sob qualquer lesão apresenta caráter de irreversibilidade. O disco se insere dentro das margens laterais rugosas do côndilo pela parte medial e lateral. Nesse sentido, o disco e a cápsula estão separadamente unidos medial e lateralmente em inserções independentes da cápsula, o que permite que o disco se movimente com o côndilo. Na parte posterior, o disco está ligado à cápsula por um coxim esponjoso retrodiscal, mostrando uma área de tecido frouxo ricamente vascularizado denominado zona retrodiscal. Ele está constituido por uma camada superior e inferior de feixes alargados de tecido conjuntivo que emergem e divergem do disco para o fuso com a cápsula articular acima e abaixo, denominada zona bilaminar. A lâmina superior liga-se ao processo pós-glenóide e é fixada por fibras elásticas que exercem um efeito retrátil no disco, sob certas condições. Sua borda medial é o verdadeiro limite posterior da articulação. A lâmina inferior curva-se inferiormente ao lado do côndilo, unindo-se à cápsula no limite inferior do espaço articular, no colo condilar. Pela frente, o disco encontra-se em conexão com a cápsula, onde o feixe superior do músculo pterigóide lateral se insere, através da cápsula na parte média do bordo anterior do disco. O disco é estabilizado pelos ligamentos do côndilo, de tal forma que este fique fixo em posição, evitando que se movimente para trás e para cima, quando a mandíbula exerce uma grande pressão.

11 CÁPSULA ARTICULAR A cápsula ou ligamento articular é uma membrana fibrosa e fina que circunda a articulação e une suas partes. É constituída de tecido conjuntivo, cujas fibras ricas em colágeno não se estiram. Apresenta-se em duas camadas, uma membrana fibrosa um pouco frouxa e bem resistente que é externa e a membrana sinovial que constitui a camada interna da cápsula. A cápsula insere-se no osso temporal nos limites médio e lateral da fossa mandibular e na frente, até a eminência articular, e atrás, aparece na superfície anterior da apófise pós-glenóide, inserindo-se no colo do côndilo mandibular. Atua para resistir a qualquer pressão mediana, lateral ou inferior que tende a separar ou deslocar as superfícies articulares, e desta forma, define os limites anatômicos e funcionais da ATM, entre a fossa mandibular, eminência articular e nos polos medial e lateral do côndilo, abaixo da inserção dos ligamentos colaterais. A cápsula é um pouco fina, mas a superfície lateral é reforçada pelo ligamento lateral ou temporomandibular. LIGAMENTOS O ligamento temporomandibular é um ligamento denominado colateral, e apresenta suas fibras orientadas de tal maneira, que nos movimentos da articulação estas fibras não são distendidas ou relaxadas o que indica que os ligamentos da ATM não restringem o movimento normal da mandíbula e não são necessários para o funcionamento da articulação. Embora acredite-se que este ligamento limite os movimentos retrusivos da mandíbula, protegendo os tecidos da região posterior da ATM. O ligamento esfenomandibular é um resquício da cartilagem de Meckel. Eleva-se a partir da espinha angular do osso esfenóide e da fissura petrotimpânica e depois corre em direção posterior e externamente até inserir-se na

12 língua da mandíbula. Este ligamento é passivo durante os movimentos da mandíbula, mantendo relativamente a mesma intensidade de tensão durante a abertura e o fechamento da boca. O ligamento estilomandibular é uma densa concentração localizada na fáscia cervical, estendendo-se a partir do processo estilóide para o ângulo mandibular, cobrindo a superfície externa do processo e do ligamento estilóide e ligando-se ao osso na parte posterior do ângulo mandibular, difundindo-se anteriormente como ampla lâmina fascial cobrindo a superfície interna do músculo pterigóide medial. O ligamento estilomandibular está frouxo quando as arcadas estão fechadas ou quando a mandíbula está em repouso e relaxa-se notoriamente quando a boca está aberta, porque o ângulo da mandíbula oscila para cima e para trás e ao mesmo tempo o côndilo desliza para baixo e para frente. MEMBRANA SINOVIAL A membrana sinovial é a camada mais interna da cápsula fibrosa e ocupa virtualmente todas as áreas de não suporte de tensão dentro da articulação. A camada interna da cápsula é revestida de células endoteliais específicas que formam a estrutura da membrana sinovial, ricamente vascularizada e inervada, cuja função é produzir líquido sinovial e prover nutrientes aos tecidos intracapsulares e capacidade imunológica. Esta membrana é especialmente abundante nos setores mais vascularizados e inervados das superfícies superior e inferior da zona retrodiscal, sempre se apresentando nas regiões periféricas à área funcional. O líquido sinovial é uma ultrafiltragem de plasma sanguíneo composto principalmente de ácido hialurônico altamente polimerizado, que é responsável pela qualidade viscosa escorregadia e deslizante. A quantidade de líquido sinovial aumenta quando a articulação

13 encontra-se sob maior pressão e o número de movimentos mandibulares também é aumentado, promovendo lubrificação e nutrição a todas as superfícies da ATM. Um mecanismo de lubrificação saturada é encontrado quando as superfícies são sujeitas a forças de compressão, sem movimento, evitando fricção acentuada. No entanto, numa compressão prolongada, a capacidade de liberação do líquido pode ser esgotada resultando em alterações nos tecidos intracapsulares. Estes aspectos são comuns em indivíduos que apresentam hábito parafuncional de apertamento dental crônico. VASCULARIZAÇÃO E INERVAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR A ATM é vascularizada pela circulação colateral de todos os vasos sanguíneos na área da articulação. A porção anterior da ATM obtém sua irrigação das artérias profundas, temporal posterior e massetérica. As faces posterior e média da ATM são irrigadas por ramos da artéria maxilar, artérias timpânicas anterior, auricular profunda e meníngea média. As faces posterior e lateral da articulação são irrigadas por ramos da artéria temporal superficial. As veias que drenam a ATM desembocando no plexo pterigóideo, temporal superficial e maxilar correspondem às artérias que a irrigam. Estas mesmas áreas se encontram inervadas, inclusive a cápsula articular, o tecido subsinovial e a periferia do disco articular, porém, as áreas de pressão que são a porção central do disco articular, as superfícies articulares do côndilo e do osso temporal parecem não ter inervação. O nervo trigêmio, com seu ramo do nervo mandibular, desvia ramos articulares de suas divisões anterior e posterior para a ATM. Estes ramos são do mesmo tronco nervoso que enervam os músculos mastigatórios. A porção anterior da ATM está inervada pelo ramo anterior do nervo mandibular ( ramo do trigêmio ) e ramos do nervo massetérico. A porção posterior da ATM está inervada pelos ramos do nervo aurículo-temporal da divisão posterior do

14 ramo mandibular do nervo trigêmio. A ATM possui terminações de Ruffini, órgãos tendinosos de Golgi, terminações de Paccini e terminações livres, sendo estas últimas as mais numerosas BIOMECÂNICA NORMAL DA ATM Segundo Maciel ( 1996 ), em uma posição postural, sem interferências da condição oclusal, o côndilo é estabilizado por uma contração moderada de alguns músculos, o que caracteriza a tonicidade normal do sistema. Os principais músculos envolvidos nesta condição são os temporais, que posicionam os côndilos superiormente na fossa, os masseteres e os pterigóideos mediais, ântero-superiormente são os pterigóideos laterais inferiores que posicionam os côndilos horizontalmente na parede posterior da eminência articular. Cabezas ( 1997 ) refere que a ATM é o único osso móvel do crânio, ligando-se à base craniana através de uma articulação dupla bilateral, que se movimenta sinergicamente. Os componentes ósseos da articulação estão separados por uma estrutura composta de tecido conjuntivo fibroso denso que é o disco articular, e a limitação e integridade são mantidas pelos ligamentos, que são compostos por fibras colágenas que têm comprimento específico. Molina ( 1995 ) acredita que os ligamentos atuam como guias para restringir certos movimentos mandibulares de rotação e translação, bordejantes e intrabordejantes dentro dos limites estabelecidos pela cápsula, ligamentos, músculos e proprioceptores. Okenson ( 1991 ) afirma que o esforço constante dos ligamentos através de movimentos bordejantes poderá alterar seu comprimento uma vez que têm pouca habilidade para esticar-se. Quando isto ocorre frequentemente se alongam, criando mudanças na biomecânica da ATM que podem levar a mudanças patológicas. O mesmo autor ressalta que a ATM é capaz de movimentos de

15 dobradiça e de deslocamento e, portanto, é conhecida como articulação ginglimoartrodial e para simplificar o mecanismo desta articulação complexa, separa-se em duas distintas articulações. A articulação inferior é constituída pelo côndilo e pelo disco articular inserido por ligamentos e que formam o complexo côndilo-disco onde ocorre o movimento de rotação. A articulação superior é formada pelo complexo côndilo-disco que se articula com a fossa mandibular, ocorrendo nela o movimento de translação. Douglas ( 1988 ) refere que os movimentos mandibulares de abertura e fechamento bucal são produzidos pelos músculos elevadores e depressores da mandíbula. Os músculos elevadores têm como função básica a elevação da mandíbula, mas também participam de outros movimentos mandibulares. Dividem-se em: - Temporal: além da elevação, contraem-se os feixes anteriores, na abertura máxima e os feixes posteriores, na retração da mandíbula e age no deslocamento contralateral. Seus fascículos dorsais se contraem na translação com oclusão e os ventrais na rotação com oclusão. Este músculo é o fundamental na determinação do tônus muscular na posição postural da mandíbula ( Fig. 3.1 ). - Masseter: além de ser elevador, contribui significativamente para a projeção anterior da mandíbula, como também para sua lateralidade ( Fig. 3.2 ). - Pterigóideo medial: paralelo ao masseter, é também elevador e age de conjunto com o masseter na protrusão e no movimento de lateralidade da mandíbula com boca fechada ( Fig. 3.3 ). Os músculos depressores têm como função básica a depressão da mandíbula e cumprem também outras funções secundárias ( Figs. 3.4 e 3.5 ). Dividem-se em: - Pterigóideo lateral: alem da depressão, determina projeção da mandíbula para frente, e movimentos de lateralidade, com contração unilateral ( do lado ativo ) e relaxamento contralateral ( do lado passivo). - Digástrico: faz parte dos músculos supra-hióideos. É basicamente depressor, como

16 todos os músculos supra-hióideos, produzindo, ademais retropulsão da mandíbula. Deve-se salientar que na abertura bucal, o iniciador é o pterigóideo lateral e o digástrico segue-o. - Genióideo: é também supra-hióideo e depressor da mandíbula. Quando a boca está fechada, puxa o hióide para cima, diminuindo o soalho da boca e facilitando a deglutição. É ainda retropulsor da mandíbula. - Milóideo: deprime a mandíbula quando o hióide está fixo, caso contrário, favorece a deglutição puxando o hióide para cima, como o faz o genióideo. Osborn, citado por Cabezas ( 1997 ), refere que o côndilo articulase na zona intermediária do disco e é mantido nesta posição pela pressão interarticular constante dada pelos músculos elevadores da mandíbula ( masseter, temporal e pterigóideo medial ) e ligamentos articulares. Apesar da pressão entre o côndilo, disco e fossa mandibular estar de acordo com a atividade dos músculos elevadores, sempre alguma pressão é mantida para prevenir separação das superfícies articulares. Se o contato entre elas for perdido, a possibilidade de deslocamento existirá. Solberg ( 1989 ) relata que durante a abertura bucal, o disco articular gira posteriormente próximo ao côndilo, enquanto o complexo disco-côndilo se move para frente e para baixo, próximo à eminência articular. A forma de tensão do ligamento posterior, em meia abertura, auxilia a trazer para trás o disco em rotação próximo ao côndilo. Cabezas ( 1997 ) refere que anterior ao complexo disco- - côndilo está o músculo pterigóideo lateral com seus feixes superior e inferior. Acredita-se que o feixe inferior do pterigóideo seja ativado juntamente com os músculos depressores da mandíbula durante a abertura bucal. Barros & Rode ( 1995 ) consideram que durante a abertura total da boca, o deslize do disco é anulado pela limitação do estiramento do músculo, pela resistência na cápsula e pela falta de superfície articular disponível. O exagero movimento de abertura da mandíbula além deste ponto causar subluxação, tal como o movimento irregular, espasmódico, do complexo disco - côndilo sobre as superfícies

17 não articulares. Quando a boca é aberta completamente, o tecido mole é sugado nos lados póstero-laterais da articulação. Segundo Solberg ( 1989 ), durante o fechamento a articulação recebe o máximo de tensão. Neste ponto, repentinas forças perturbadoras são criadas sobre o côndilo, pela resistência do bolo alimentar. A atividade no feixe superior do músculo pterigóideo lateral juntamente com os músculos elevadores da mandíbula produz um componente anterior de tensão sobre o disco e faz com que este se mova para frente. O mesmo autor refere que no fechamento, o disco funciona como uma cunha em movimento, para assegurar um contato total entre os componentes da articulação, durante a máxima função. Durante a abertura e fechamento da mandíbula, o disco e o côndilo movimentam-se juntos não pela inserção dos ligamentos mas por duas razões fundamentais: morfologia do disco e pressão interarticular. Maciel ( 1996 ) relata que na primeira fase de abertura ocorre um pequeno movimento do côndilo, que ao girar em torno de seu próprio eixo determina a chamada rotação. Na sequência de abertura, o conjunto côndilo - disco desliza pela parede posterior da eminência articular, caracterizando o movimento de translação. Afirma ainda que no fechamento bucal, a função básica da contração dos músculos pterigóideos laterais superiores parece ser a de coordenar o retorno do disco articular de forma suave à sua posição de repouso. Cabezas ( 1997 ) ressalta que a morfologia do disco e a pressão interarticular sempre presentes garantem a manutenção do côndilo na zona intermediária mais fina do disco. Se existir alguma mudança na morfologia do disco ou uma alteração na pressão interarticular, o movimento disco - côndilo pode ser alterado e, de fato, é o começo de uma desordem de interferência do disco.

18 2.2 - DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES TERMINOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO Okenson, citado por Paiva, Vieira, Costa, Maia (1993), refere que ao longo dos anos os distúrbios funcionais do sistema mastigatório têm sido identificados com as mais variadas expressões. Assim, Distúrbios da Articulação Temporomandibular tornou-se uma designação popular até que em 1959 Shore introduziu o termo Síndrome de Disfunção da Articulação Temporomandibular. Anos mais tarde Ramfjord e Ash criaram a expressão Distúrbios Funcionais da Articulação Temporomandibular. Outras denominações foram ainda criadas, enfatizando os aspectos etiológicos tais como: Distúrbio Oclusomandibular e Mioartropia da Articulação Temporomandibular. Outras ainda, evidenciando o aspecto dor como por exemplo: Síndrome Dor - Disfunção e Síndrome Dor - Disfunção da Articulação Temporomandibular. Paiva, Vieira, Costa, Maia ( 1993 ) relatam que uma vez que os sintomas nem sempre são restritos à articulação temporomandibular, alguns autores acreditam que um termo mais coletivo deveria ser usado, passando então a existir a expressão Desordens Craniomandibulares. Os mesmos autores referem que em 1982, Bell sugeriu então o termo Disfunções Temporomandibulares que tem ganho popularidade em todo o mundo. De modo semelhante à terminologia e à etiologia, muito diversificada também tem sido a classificação das disfunções temporomandibulares. Com base na literatura, a classificação que parece estar sendo mais aceita é aquela proposta por Bell ( 1990 ), que divide as desordens temporomandibulares em: A - Desordens musculares agudas ( espasmo muscular, miosite ); B - Desordens do complexo côndilo-disco; C- Desordens inflamatórias da ATM; D - Alterações da mobilidade mandibular e E - Alterações de crescimento -desenvolvimento.

19 SINAIS E SINTOMAS Takahashi & Araújo ( 1995 ) verificaram que os principais sinais e/ou sintomas da DTM são: dores nos músculos da mastigação ou nas articulações temporomandibulares ou em áreas vizinhas. As dores são espontâneas ou à mastigação. Apresentam também ruídos articulares, limitação de abertura, incoordenação de movimentos mandibulares, abrasões dentárias acentuadas ou fraturas frequentes de dentes e/ou de restaurações. Rhoden, Nicolini, Sordi, Rambo ( 1992 ) referem que os principais sinais e sintomas são: * Dor na região auricular, podendo irradiar-se para o ângulo mandibular. * Sensibilidade muscular em nível do temporal, pterigóideo e masseter. * Clic e estalido na articulação temporomandibular. * Limitação do movimento da mandíbula. * Sensibilidade em toda musculatura do sistema estomatognático e cervical. Sovieiro, Abreu, Castro, Bastos, Souza ( 1997 ) relatam que o sintoma inicial mais comum é a dor localizada nos músculos mastigatórios ou na região da ATM, geralmente agravada durante a mastigação ou durante movimentos mandibulares. Outros sintomas incluem dores de ouvido, cefaléia e dores na face. Ruídos na articulação e limitações durante os movimentos mandibulares representam os sinais clínicos mais frequentemente observados. Outros sinais incluem a tensão dos músculos mastigatórios e travamento ou luxação mandibular. Aguiar ( 1988 ) enfatiza que os principais sinais e sintomas são: dor de cabeça, dificuldade para deglutir, desvios da mandíbula durante abertura, modificação no encaixe dos dentes, pequenos estalos ao abrir e fechar a boca, sensação de travamento da mandíbula, dores na articulação, face, ombros e pescoço, assimetria da mandíbula, assimetria da face, macrognatismo ( mandíbula grande ) e micrognatismo ( mandíbula pequena ). O mesmo autor afirma que, muitas vezes, as disfunções na ATM

20 não causam dores no local lesionado, mas sim em outras áreas da cabeça. Isto acontece porque o cérebro não consegue interpretar qual é a origem do problema e provoca reações nas musculaturas mais comprometidas. Considera ainda que dores nas têmporas e atrás da cabeça podem ser provocadas pela musculatura fatigada do músculo do pescoço usado em excesso devido às DTMs. Dores atrás dos olhos e no topo da cabeça podem ser provocadas pela musculatura fatigada da parte posterior da cabeça. As dores de cabeça na lateral do crânio, provocadas por contratura dos músculos da mastigação, têm uma ocorrência em torno de 70 a 80 % na população. Costen, citado por Aguiar ( 1988 ), refere que os primeiros sintomas seriam: otalgia, zumbido, sensação de bloqueio nos ouvidos, dor na região occipital e vértex, sensação de queimaduras na faringe e na língua, secura na boca, gosto metálico, entre outras, que se conhece como Síndrome de Costen. Para Rhoden, Nicolini, Sordi, Rambo (1992 ), os sintomas cruciais são dor nos músculos mastigadores ( mialgia ) e disfunção mastigatória. A dor, geralmente unilateral, é descrita pelo paciente como dor surda nas regiões temporal, pré-auricular, goníaca e cervical. Pode ser relativamente constante, porém mais frequentemente o paciente relata que a dor é pior pela manhã, outros relatam que é relativamente suave pela manhã e aumenta gradativamente à tarde, exacerbando-se na hora das refeições. Barros & Rode ( 1995 ) afirmam que a dor decorrente dos distúrbios da ATM decorrem da inervação do nervo trigêmio. O nervo trigêmio tem componentes motores e sensoriais. Apresenta três ramos com fibras aferentes para o gânglio trigeminal ( Gasser ): oftálmico, maxilar e mandibular. As fibras de dor e temperatura têm neurônios secundários que procedem do gânglio para os núcleos sensório e espinal. A aferência central desses neurônios é no córtex sensorial cerebral ( giro pós-central e sistema reticular ativador ascendente ). Essa associação enfatiza os inexplicáveis componentes físico e emocional que caracterizam a dor. Segundo os mesmos autores, as outras estruturas são inervadas

21 pelas segunda e terceira divisões do trigêmio: dura mater, órbita, seios paranasais, membrana timpânica, cavidade oral e dentição, o que explica a dor irradiada apresentada pelos pacientes. Czlusniak & Feres ( 1993 ) relatam que os sintomas otológicos vistos em DTMs são provavelmente devido às relações anatômicas, uma vez que o ouvido médio e externo estão separados da ATM somente pela lâmina timpânica. Muitas vezes o paciente confunde dor na ATM com otalgia, já que otalgia é muito mais frequente e reconhecida. Garcia, Madeira, Oliveira ( 1995 ) demonstraram que os sinais e sintomas da ATM são variáveis de acordo com o grupo de indivíduos estudados, o que justifica a existência de resultados diferentes, encontrados nos vários estudos descritos na literatura DIAGNÓSTICO DAS CONDIÇÕES CLÍNICAS Segundo Cabezas ( 1997 ), a seguir estão apresentados os principais diagnósticos de acordo com a American Academy of Oral Pain ( 1993 ). As DTMs compreendem dois grandes grupos de pacientes: os que apresentam patologias da ATM propriamente dita e os que apresentam distúrbios relacionados aos músculos da mastigação. A ATM é passível às mesmas patologias que as outras articulações do corpo: anormalidades congênitas e do desenvolvimento como deslocamentos, trauma, anquilose, artrites, tumores e alterações do disco intraarticular.

22 Desordens internas - Anomalias congênitas e do desenvolvimento Agenesia condilar Na agenesia condilar pode-se ter outras anomalias associadas como em outras partes da mandíbula, ouvido médio e interno, osso temporal, parótida, músculos da mastigação e nervo facial. O Rx da mandíbula e ATM mostra o grau de envolvimento do osso e ainda outras anomalias. O tratamento é cirúrgico seguido de tratamento ortodôntico, devendo ser precoce a fim de evitar maior deformidade da face, estabelecendo-se a altura normal da mandíbula e restauração da parte de crescimento ausente. Hipoplasia condilar Pode ser de origem congênita, no entanto geralmente é decorrente de infecção, trauma ou irradiação durante o período pós-natal de crescimento. Essa anomalia gera uma deformidade facial caracterizada por diminuição do corpo mandibular e desvio de queixo para o lado afetado. Do lado contralateral temos um alongamento da mandíbula e a face é achatada. O diagnóstico é feito a partir da anamnese, exame físico e sinais radiológicos de deformidade. O tratamento é cirúrgico com aumento do lado hipoplásico ou diminuição do lado normal no adulto, seguido de tratamento ortodôntico, para estabelecer uma oclusão dentária normal. Lesões traumáticas separando esta da fossa craniana média. O teto da fossa glenóide é uma camada muito fina de osso Este osso raramente é fraturado, apesar de em injúrias severas o

23 côndilo poder ser dirigido contra esta barreira fina. Isto é verdade por três razões: * o disco articular absorve o shock. * a cabeça do côndilo é angulada para adiante sobre o pescoço do ramo mandibular. * o pescoço do côndilo, sendo muito mais fino que o ramo ou o côndilo, tende a fraturar primeiro, desta forma protegendo o teto fino e a fossa craniana média. Os sinais e sintomas encontrados são: * dor pré-auricular. * dificuldade para abrir a boca. * se apenas um lado for acometido, há um desvio da mandíbula para o lado afetado. * frequentemente uma mordida anterior. O diagnóstico é baseado em achados físicos e radiológicos. O tratamento constitui-se de fixação maxilomandibular e às vezes redução cruenta. Luxação A mandíbula permanece em posição aberta da boca quando luxada. Podem ser definidas três formas: * episódio simples agudo. * luxação crônica recorrente. * luxação crônica permanente. A primeira requer redução manual sob anestesia local e sedação ou anestesia geral. A luxação crônica recorrente e luxação crônica permanente requerem tratamento cirúrgico. Anquilose As causa mais comuns são: trauma e artrite reumatóide, eventualmente anormalidades congênitas, infecções e neoplasias. Pode-se encontrar dois tipos de anquilose:

24 * envolvimento da articulação. * envolvimento das estruturas extra-articulares. Ao Rx pode-se observar: deformidade condilar, estreitamento e irregularidade do espaço interarticular ou obliteração da morfologia normal do osso. O tratamento é cirúrgico. Artrite São as patologias mais frequentes da ATM, podendo ter várias etiologias: * Traumática: pode ser consequência de traumas de mandíbula sem fratura. O sinais e sintomas são endurecimento, dor e limitação do movimento da articulação. A radiografia pode ser negativa ou mostrar alargamento do espaço interarticular ou hemorragia. Nos casos de crianças, os pais devem ser orientados quanto ao possível retardamento do crescimento mandibular. O tratamento é sintomático com restrição da movimentação da ATM. * Infecciosas: são raras na ATM. Podem estar associadas a infecções sistêmicas como sífilis, gonorréia ou tuberculose, por infecção local ou hematogênica. Caracteriza-se por sinais flogísticos e trismo. O tratamento é feito com antibióticos e antiinflamatórios, eventualmente pode ser necessária drenagem cirúrgica. * Artrite reumatóide: nem sempre se apresenta como primeiro sintoma. Clinicamente apresenta-se com dor bilateral, endurecimento e edema da articulação e limitação do movimento. O tratamento é feito com AINH, corticóide e eventualmente hidroxicloriquina e penicilamida. A cirurgia pode ser necessária na presença de anquilose.

25 Neoplasias São incomuns. Entre os tumores benignos, pode-se encontrar: condroma, osteocondroma e osteoma. Mais raramente entre os tumores benignos encontra-se: mixoma, displasia fibrosa, granuloma de células gigantes, sinovialoma, condroblastoma, osteoblastoma e hemangioma sinovial. Tumores malígnos são ainda mais incomuns: fibrossarcoma, condrossarcoma e mieloma múltiplo. Pode haver invasão da ATM por tumores da bochecha ou parótida. Os sinais e sintomas são: dor, movimento limitado da mandíbula e dificuldade de oclusão dentária. A radiografia mostra destruição óssea, com imagens de aposição e reabsorção. O tratamento é cirúrgico. Deslocamentos do disco articular São causados pelo rompimento ligamentar entre o disco interarticular e o côndilo da mandíbula com consequente deslocamento do músculo pterigóideo lateral. O deslocamento mais comum é antero-medial devido a orientação do músculo pterigóideo lateral. Pode-se dividir os deslocamentos em três tipos: * Deslocamento do disco com redução - O disco está deslocado da sua posição em direção anterior e medial ou lateral, com redução em abertura total, geralmente resultando em um ruído. Sinais e sintomas principais * clique recíproco na ATM tanto em abertura como em fechamento, que ocorre num ponto a pelo menos 5 mm a mais na abertura da distância interincisal do que no fechamento e é eliminado em abertura protrusiva.

26 * clique na ATM nos movimentos de abertura e fechamento e reproduzível em duas ou três tentativas consecutivas e clique durante excursão lateral ou protrusão em duas ou três tentativas consecutivas. * Deslocamento de disco sem redução e com abertura limitada - O disco está deslocado da sua posição normal para uma posição anterior e medial ou lateral, com abertura mandibular limitada. Sinais e sintomas principais * história de limitação significativa de abertura. * excursão contralateral menor que 7 mm e/ou desvio não-corrigido para o lado ipsilateral na abertura. * distensão passiva aumenta a abertura por 4 mm ou menos, além da abertura máxima não-assistida. * ausência de ruído articular ou presença de ruído articular não satisfazendo critérios de deslocamento de disco com redução. * Deslocamento de disco sem redução e sem abertura limitada - Uma condição em que o disco é deslocado da sua posição entre o côndilo e a eminência para uma posição anterior e medial ou lateral, não-associada à abertura limitada. Sinais e sintomas principais * história de limitação significativa da abertura mandibular. * máxima abertura não-assistida maior que 35 mm. * distensão passiva aumenta a abertura em 5 mm ou mais, além da abertura máxima não-assistida. * excursão contralateral maior que 7 mm.

27 * presença de ruídos articulares não satisfazendo critérios de deslocamento de disco com redução. * nos casos que permitem exame por imagens, pode-se utilizar a artrografia ou ressonância magnética que revelam a posição do disco articular sem redução. Desordens musculares Até pouco tempo, os distúrbios musculares eram classificados como Disfunção Miofascial Dolorosa, para classificar as dores dos músculos da mastigação. No entanto recentemente com a consideração de inúmeros fatores, a ela associados, preferiu-se nomear esta síndrome como fibromialgia, sendo o distúrbio da ATM mais comum. Os sinais e sintomas encontrados são dor na ATM, geralmente referida como dor mal localizada que se irradia para a orelha ( área pré-auricular e dentro do ouvido ), mandíbula, têmporas, face, em repouso ou durante função e também em resposta à palpação. Pode limitar a abertura de boca e acomete na maioria das vezes uma das articulações apenas. Podem estar associados a outros sintomas como: cefaléia ( do tipo tensional ), diminuição da audição, zumbido e dor neurálgica, mas que não são explicadas fisiopatologicamente. Esse distúrbio acomete principalmente mulheres entre os 20 e 40 anos de idade. Muitos pacientes apresentam bruxismo diurno ou noturno e distúrbios do sono. O diagnóstico é difícil uma vez que deve-se afastar primeiramente todas as possibilidades de causas orgânicas. Radiografias simples ( transcraniana, transfaríngea ou panorâmica ), tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética para determinar a posição do disco interarticular podem ajudar no diagnóstico. Os exames laboratoriais também podem ser úteis para se afastar doenças sistêmicas como por exemplo a artrite reumatóide..

28 2.3 - ETIOLOGIA DAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES Sovieiro, Abreu, Castro, Bastos, Souza ( 1997 ) referem que apesar de as DTMS não apresentarem etiologia definida, acredita-se que fatores funcionais, estruturais e psicológicos estejam reunidos, caracterizando multifatoriedade à origem dessa disfunção. Umaña ( 1986 ) afirma que os fatores etiológicos da disfunção são definidos segundo teorias diversas. No mesmo estudo, cita as causas mais frequentes em ordem decrescente: ranger de dentes noturno, ranger de dentes diurno, apertamento dental, mastigação unilateral, onicofagia e hábitos de morder lábios, lápis e outros. De acordo com Vanderas ( 1987 ), maloclusão e disfunção não representam uma relação de simples causa e efeito. Assim sendo, o tratamento precoce de maloclusões não pode garantir a prevenção do desenvolvimento de problemas na ATM. O mesmo autor refere que dos hábitos parafuncionais, o bruxismo tem sido o mais investigado nos estudos que avaliam os fatores relacionados com a DTM. No entanto, ainda não se tem subsídios para determinar até que ponto o bruxismo, por si só, seria suficiente para provocar o aparecimento da DTM. Afirma, ainda, que o desenvolvimento dos sinais e sintomas da disfunção vai depender também da frequência, da duração e da intensidade do hábito parafuncional, que pode variar de indivíduo para indivíduo e, até mesmo, de uma noite para a outra na mesma pessoa. Molina ( 1989 ), num estudo sobre oclusão e articulação temporomandibular, considera que a disfunção da ATM podia estar presente com maior frequência em pacientes com as seguintes características na oclusão: * indivíduos portadores de mordida cruzada posterior uni ou bilateral. * indivíduos portadores de maloclusão Classe II - 2ª divisão de Angle. * pacientes que apresentam oclusões mutiladas. * indivíduos com curva de Spee exagerada, combinada com interferências grosseiras do

29 lado do balanceio. Mostra ainda um resumo da etiologia da disfunção da ATM exposto no Quadro 1 através de um breve histórico. Na opinião de Moyers ( 1991 ) há uma grande evidência de que os sinais e sintomas precoces são, frequentemente, associados com maloclusões morfológicas de Classe II, mordida cruzada, sobremordida profunda e talvez mordida aberta. Rhoden, Nicolini, Sordi, Rambo ( 1992 ) refletem que grande número dos seres humanos passam a vida com maloclusão, sem apresentar a sintomatologia da disfunção muscular da articulação temporomandibular. No mesmo estudo, citam as causas mais comuns em ordem decrescente: perda precoce dos dentes, ausência parcial ou total dos elementos dentários, perda da dimensão vertical ( próteses totais inadequadas ), presença de contato prematuro, mordidas cruzadas, migração dentária, mastigação unilateral, bruxismo e prognatismo e laterognatismo ( maloclusão esquelética ). Czlusniak & Feres ( 1993 ) afirmam que as desarmonias oclusais estão diretamente relacionadas às patologias que envolvem a articulação temporomandibular. Ricketts, citado por Czlusniak & Feres ( 1993 ), relacionou quatro possíveis fatores etiológicos de distúrbios articulares, causados por condições de problemas de oclusão, como função excessiva, posicionamento distal, interferência e perda de apoio posterior. Paiva, Vieira, Costa, Maia ( 1993 ) realizam uma ampla discussão com diversos autores em seus estudos, dos quais irei citar quatro autores a seguir: Laskin ( 1969 ) explicando a sua teoria psico-fisiológica das disfunções da ATM sugere a designação de Síndrome Dor - Disfunção - Miofascial comentando o envolvimento primário dos músculos da mastigação e sua respectivas fascias no estágio inicial do quadro disfuncional. Para o autor, o estresse emocional seria o fator principal na etiologia da disfunção.

30 Krough - Poulsen ( 1980 ) relata que fatores oclusais associados às respostas dos músculos e articulações temporomandibulares e às condições gerais e emocionais do paciente, podem deflagrar o quadro. Gelb ( 1988 ) refere que os fatores etiológicos das desordens craniomandibulares são múltiplos incluindo fatores genéticos, desenvolvimentais, fisiológicos, traumáticos, patológicos, ambientais, mentais e comportamentais. Solberg ( 1989 ) afirma que compreender a etiologia das disfunções temporomandibulares não é simples. Tanto os fatores centrais como os periféricos parecem ser importantes juntamente com os fatores morfo-funcionais ( oclusão e bruxismo ) e psicológicos ( ansiedade e tensão ). Okeson ( 1995 ), num breve histórico, coloca que em 1987 Seligman & Pullinger realizaram um estudo não convincente das relações entre oclusão e desordens funcionais do sistema mastigatório. Cita em seguida os mesmos autores ( 1988 ), numa segunda revisão, os quais afirmam que as mais controladas pesquisas falharam em demonstrar qualquer relação entre o lado de trabalho e não trabalho e sinais ou sintomas das DTM. Por fim, numa terceira revisão ( 1991 ), consideram os achados sobre os fatores oclusais relacionados a DTM inexpressivos se considerados isoladamente e concluem que é importante investigar a relação entre as DTMs e uma combinação de fatores no indivíduo. O mesmo autor relata que existem dois caminhos para a condição oclusal afetar a ATM. O primeiro se relaciona com o aparecimento de mudanças repentinas na condição oclusal. Embora mudanças repentinas possam criar respostas dolorosas no músculo, muito frequentemente novos engramas musculares são desenvolvidos e o paciente se adapta com pequenas consequências. A segunda maneira pela qual a condição oclusal pode afetar a ATM é na presença de instabilidade ortopédica. A instabilidade ortopédica deve ser significante e a sobrecarga deve estar presente para acarretar respostas nos músculos mastigatórios e consequentemente na ATM. Garcia, Madeira, Oliveira ( 1995 ) afirmam que a musculatura em

31 hiperatividade, devido à maloclusão, associado a períodos de estresse e fadiga, pode provocar o aparecimento de sintomas dolorosos na musculatura do complexo condilar. Dawson, citado por Takahashi & Araújo ( 1995 ), destaca que menos de 3% de todos os DTMs são problemas primários de patologias da própria articulação, sendo quase todos os demais distúrbios articulares resultados da incoordenação dos músculos mastigatórios, podendo ou não estar relacionados com vários graus de trauma. Barros & Rode ( 1995 ) enfatizam que tratamento ortodôntico prévio também tem sido observado em mais de 40% de 150 indivíduos que apresentam sintomas e sinais de distúrbios funcionais da ATM. O tratamento ortodôntico pode contribuir para a disfunção e induzir a sequelas ainda maiores como por exemplo alterações articulares degenerativas muitos anos após o tratamento ortodôntico. Portnoi ( 1995 ) cita estudos que mostram que a influência de fatores emocionais no sistema mastigatório tem sido explicada por induzir atividades parafuncionais e por causar aumento da tensão muscular. Takahashi & Araújo ( 1995 ) em pesquisa realizada não encontram um número significativo de pacientes com quadro clínico que os classifiquem como portadores de DTM, de origem oclusal. Ainda referem que além da questão bastante discutida da relação oclusal com ATM, o envolvimento emocional tem sido apresentado como fator relevante no desencadeamento e/ou agravamento dos problemas de DTM. Maciel ( 1996 ) refere que a disfunção da articulação temporomandibular tem sido observada com muita frequência em cantores profissionais, tocadores de violino, datilógrafas, em indivíduos com hábitos viciados para dormir, telefonistas, em indivíduos com hábitos de sexo oral prolongado, entre outros. O fator etiológico mais importante, nestes casos, reside no uso e estiramento prolongado de grupos musculares de cabeça, pescoço, coluna cervical, entre outros. Segundo Sovieiro, Abreu, Castro, Bastos, Souza ( 1997 ), algumas condições, como maloclusões e parafunções ( principalmente bruxismo e travamento dos dentes ), estão presentes com certa frequência em