Doença dos Eritrócitos

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1 Doença dos Eritrócitos Autor: Prof. Dr. Paulo Cesar Naoum Radicais Livres Introdução... 2 Os Componentes Celulares... 2 Elementos Químicos Importantes das Células... 2 O Radical Livre... 3 O Oxigênio como Fonte de Radical Livre... 3 Fontes de Elétrons na Célula... 4 Fontes de Hidrogênio na Célula... 5 Ativação do Oxigênio em Presença de Elétrons e Hidrogênio... 6 Defesa Antioxidante Promovida pela Célula... 7 Lesões Causadas por Radicais Livres... 8 Algumas Fontes de Origem de Radicais Livres... 8 Principais Grupos de Radicais Livres... 9 Lesões dos Radicais Livres na Membrana Ação dos Radicais Livres na Membrana Oxidação das Metalo-Proteínas Ação de Radicais Livres nas Células Falciformes Ação Protetiva Contra a Geração de Radicais Livres Avaliação Laboratorial dos Produtos Resultantes da Degradação Oxidativa da Hemoglobina

2 RADICAIS LIVRES Introdução O organismo humano apresenta uma variedade de funções das quais participam diferentes órgãos e sistemas. As principais atividades orgânicas conhecidas por alimentação, metabolismo, respiração, excreção, circulação, movimentos, estrutura física, capacidade reativa, sensibilidade, coordenação, crescimento e reprodução, dependem da ação integrada das células que compões os diversos sistemas orgânicos. Uma pessoa tem cerca de 1 trilhão de células, das quais 20 a 25 bilhões estão na circulação sangüínea e representadas pelos glóbulos vermelhos ou eritrócitos, glóbulos brancos ou leucócitos, e trombócitos ou plaquetas. Nas células, o gradativo desgaste metabólico resulta na degradação de proteínas, gorduras e carboidratos, cujos sub-produtoss são compostos respectivamente por aminoácidos, ácidos graxos e monossacarídeos. Esses elementos, juntamente com enzimas e sais minerais participam de constantes trocas entre as células. Diante desse processo fisiológico, cada célula pode determinar suas próprias atividades bioquímicas, procurando sempre estabelecer um equilíbrio dinâmico, que na realidade depende também de influências internas e externas. Entre os fatores de equilíbrio bioquímico e fisiológico das células destacam-se aqueles que promovem a manutenção das moléculas de proteínas e enzimas no estado reduzido. Os Componentes Celulares A unidade celular é um complexo biológico de produção e degradação de substâncias, onde se destaca a síntese de proteínas e enzimas. Essa "usina" biológica necessita de estímulos externos e internos para efetuar seu trabalho, incluindo a manutenção da integridade de suas estruturas. Resultante dos processos de transformação decorre a liberação de energia, íons e subprodutos, que são ativadores contínuos de reações celulares, especialmente as que promovem as oxi- nuclear e reduções. Entre os componentes celulares destacam-se: núcleo, membranas citoplasmática, e organelas (mitocôndrias, retículos endoplasmáticos liso e rugoso, lisossomos, complexo de Golgi, centríolos e ribossomos). A maioria desses componentes celulares estão constantemente sob ação de produtos oxidantes, e para se manterem no estado reduzido produzem enzimas anti-oxidantes que participam intensamente no equilíbrio das moléculas são os processos ortomoleculares. Elementos Químicos Importantes das Células Entre os 100 elementos químicos encontrados nas células, 65% é composto pelo oxigênio, 18% por carbono, 9% por hidrogênio e 3% por nitrogênio; os 5% restantes são completados por outros 95 elementos. O predomínio do oxigênio se torna fonte inesgotável de processos 2

3 oxidativos que ocorrem na célula. Por outro lado, o carbono e hidrogênio que compõe significativamente a estrutura da membrana celular são suscetíveis às reações oxidativas provocadas pelo oxigênio. Diante desse breve resumo, conclui-se que a célula ao realizar seu trabalho biológico de produção e degradação, bem como de manutenção, transporte e trocas de substâncias, se apresenta altamente sensível às oxidações celulares. Dessas oxidações resultam produtos instáveis quimicamente e que são conhecidos por radicais livres. Para evitar a geração excessiva de radicais livres a célula se contrapõe aos processos oxidativos por meio de reações conhecidas por redução, com a participação das enzimas anti-oxidantes. O Radical Livre Radical livre é definido como ion, átomo, ou molécula com um elétron desemparelhado. Quando o radical livre envolve o oxigênio em sua estrutura, passa a ser denominado por espécie ativada de oxigênio. O radical livre tende a procurar o seu equilíbrio e, por isso, toma elétron de outra estrutura estabilizada, desestabilizando-a e causando reações em cadeia. Por outro lado, quando um radical livre se encontra com outro radical livre ambos podem se completar e criar uma molécula, um ion ou um átomo estabilizado. Por essa razão a vida de um radical livre é extremamente curta, da ordem de 10-4 segundos, fato que torna impossível a sua avaliação. Entretanto, os efeitos deletérios causados pelos radicais livres podem ser avaliados e quantificados e, por essa razão, tornam-se indicadores biológicos do grau de geração de radicais livres. O Oxigênio como Fonte de Radical Livre Como foi apresentado anteriormente, o oxigênio é o elemento químico mais abundante na natureza e nas células dos organismos vivos, especialmente nas dos animais. O oxigênio tem oito elétrons que se equilibram com os oito neutrons ou prótons do seu núcleo atômico. Entretanto, a disposição dos elétrons em sua órbita atômica está localizada em duas camadas: uma interna com dois elétrons e outra externa com seis elétrons (figura 1). Este átomo de oxigênio está constantementee à procura de outro átomo de oxigênio para formar o oxigênio molecular, O 2. O oxigênio molecular é um bi-radical estável, pois a disposiçãoo de dois dos seus elétrons da camada orbital externa permite que possam reagir com elétrons disponíveis nas células. Dessa forma, o oxigênio molecular se torna um radical livre quando reage com um elétron, fato que desestabiliza-lo tornando-o o íon superóxido (O 2 ), conforme mostra a figura 1. 3

4 Figura 1. Equilíbrio atômico do oxigênio, a molécula de oxigênio como bi-radical estável (O 2 ) e a formação do íon superóxido (O 2 ). Fontes de Elétrons na Célula A principal fonte de elétrons é proveniente do catabolismo celular de proteínas, lipídeos e carboidratos. Os produtos básicos da degradação desses elementos resultam em aminoácidos, ácidos graxos e glicose. A glicose sofre o processo de degradação (glicólise) e libera elétrons que atuam na transformação de aminoácidos e ácidos graxos em acetil coenzima-a. A glicose também se transforma em acetil-coenzima-a após ter-se derivado em Piruvato. A acetil-coenzima-em citrato e oxaloacetato com liberação de CO 2 e elétrons. Esse sofre oxidações transformando-se processo de oxidação do acetil-co-a é também conhecido como ciclo do ácido cítrico. Os elétrons resultantes do processo anterior participam dacadeia de transporte de elétrons e da cadeia de transferência de elétrons, também conhecida como respiração celular. Nesse processo ocorre a produção de energia celular, com a transformação de ADP em ATP, bem como na liberação de água (2H + + ½ O 2 H 2 O) (figura 2). 4

5 Figura 2. Geração de elétrons por catabolismo de proteínas, lipídeos e carboidratos. Fontes de Hidrogênio na Célula A cadeia de transporte de elétrons ocorre nos espaços intermembranas das mitocôndrias, com constantes transformações de NADH em NAD + e liberação de H +, que também é utilizado na respiração celular e na produção de energia e H 2 O (figura 3). 5

6 Figura 3. Produção de energia e H + nos espaços intermembranas da mitocôndria. Ativação do Oxigênio em Presença de Elétrons e Hidrogênio Quando ocorre presença excessiva de oxigênio molecular, ou diminuição da utilização de elétrons e íons hidrogênio durante a oxidação da acetil-co-a e da transferência de elétrons, respectivamente, inicia-se o processo de ativação do oxigênio: 6

7 Defesa Antioxidante Promovida pela Célula A geração dos radicais livres é contínua no interior da célula, entretanto o seu bloqueio por enzimas e componentes anti-oxidantes também é constante. Esse processo é específico conforme a estrutura celular: nas mitocôndrias ocorre a geração de H 2 O 2 que é neutralizada pelas enzimas SOD e GPx; no citoplasma a geração de O 2 e HO recebe a ação antioxidade de SOD, GPx e vitamina C; no peroxissomo a H 2 O 2 é neutralizada pela catalase; no reticuloendoplasma a geração de O 2 sofre a ação da SOD e GPx; na membrana citoplasmática os radicais ROO (peroxil), RO (alcoxil), e ROOH (hidroperóxido) são controlados pela vit. E, beta-caroteno e colesterol (tabela 1). A elevação dos radicais livres no interior das células surge quando há diminuição do estado reduzido, fato que promove gradualmente a oxidação dos produtos orgânicos, afetando as atividades das enzimas. Os radicais livres interferem em reações bioquímicas, produzindo danos efetivos nas estruturas biológicas, notadamente nos ácidos nucleicos e membranas celulares, resultando na formação de tumores e morte celular precoce, respectivamente. Tabela 1. Geração de radicais livres e de antioxidantes por estruturass celulares. SOD (superóxido dismutase), GPx (glutatião peroxidase). Estrutura Mitocôndrias Citoplasma Radicais Livres H 2 O 2 O. 2 HO. Antioxidantes SOD GPx SOD GPx Vit. C Peroxissomo H 2 O 2 Reticuloendoplasma O. 2 catalase SOD GPx Núcleo Membrana - GPx ROO (peroxil) Vit. E RO (alcoxil) ROOH (hidroperóxido) Betacaroteno Colesterol 7

8 Lesões Causadas por Radicais Livres A ação dos radicais livres produzem quatro tipos de lesões celulares por ataque aos lipídeos insaturados, ácidos nucleicos, proteínas e enzimas e polissacarídeos. Essas lesões desencadeiam várias formas de alterações celulares, conforme mostra o esquema abaixo: Algumas Fontes de Origem de Radicais Livres Entre os vários processos biológicos capazes de produzirem radicais livres, destacam-se: 1 CADEIAA RESPIRATÓRIA MITOCONDRIAL: cerca de 2 a 5% do oxigênio molecular se transforma em íon superóxido (O 2 + e - O 2 ), iniciando a cadeia de formação de radicais livres. 2 FAGOCITOSE: Quando ativos, os neutrófilos consomem grandes quantidades de oxigênio e formam radicais livres (O 2, H 2 O 2, HO, O 1 2, ClO ) para metabolizar o material fagocitado. Esses radicais podem ser transferidos para outras células e causarem lesões em suas estruturas. 3 REAÇÃO NA ISQUEMIA-REPERFUSÃO: No infarto do miocárdio há um aumento de xantina oxidase, que em contato com o oxigênio proveniente da reperfusão produz grande quantidade de ions superóxidos, desencadeando a formação de outros radicais livres. 4 REAÇÕES DE DESINTOXICAÇÕES: Através das oxidases do citocromo P-450 (fumo, álcool, químicos, etc.). 5 SÍNTESE DAS PROSTAGLANDINAS: O metabolismo do ácido aracdônico libera radicais hidroxila (HO ). 8

9 6 REAÇÕES IONIZANTES: Por radiólise da água. 7 FOTÓLISE: Luz UV e luz visível. 8 TERMÓLISE: Temperaturas baixas ou elevadas que alteram o metabolismo celular. 9 QUÍMICOS: Reações de óxido-redução na presença de ferro: HOOH + Fe ++ HO + H + O - + Fe +++ Principais Grupos de Radicais Livres Os principais grupos de radicais livres podem ser classificados conforme suas estruturas químicas que determinam a formação de: a. Oxi-radicais (O 2, RO, HO 2, HO, ROO ) b. Peróxidos (H 2 O 2, ROOH, ROOR) c. Espécies excitadas (O 1 2, R 2 C= O 3 ) d. Outros (NO, ClO, O 3, SH) A tabela 2 identifica os diferentes grupos de radicais livres classificados conforme suas estruturas químicas. Tabela 2. Grupos de radicais livres classificados conforme suas estruturas químicas. 9

10 Lesões dos Radicais Livres na Membrana As membranas atuam comoo delimitadoras do conteúdo celular, em reações químicas, na conservação de energia, na comunicação inter-celular, na seletividade iônica e na promoção e catálise de vários eventos moleculares. Sua massa é constituída quase exclusivamente por proteínas, lipídeos e pequena quantidade de carboidratos (glicoproteinas, glicolipídeos). Estruturalmente é, portanto, composta por ampla camada lipoproteica. Desse conjunto, destaca- (ácidos se a composição do folheto bi-molecular formado por dupla camada de fosfolipídeos graxo e fosfato). Essa dupla camada tem áreas hidrofóbicas onde se situam apenas os ácidos graxos, e áreas hidrofilicas nas regiões polares em que se localizam os fosfatos. Assim as áreas hidrolificas estão em contato com os meios interno e externo da célula. Quimicamente há dois tipos de ácidos graxos que compõe a membrana: os saturados e os insaturados. Os ácidos graxos saturados se caracterizam por terem ligações simples entre seus carbonos e pela resistência à oxidação. Os ácidos graxos insaturados tem duplas ligações entre seus carbonos e são sensíveiss à oxidação. Um outro elemento químico importante na estrutura da membrana celular é o colesterol. O colesterol é o mais importante esterol, contendo uma cadeia alquila lateral (formada por carbonos e hidrogênios), núcleos esteróides, e a "cabeça polar" OH. Por ser uma substância anfótera (reage com ácido e base) tem grande facilidade em penetrar na área hidrofóbica e se ligar ao fosfolipideo, formando uma barreira que impede a ação dos radicais livres contra a região carbonada dos ácidos graxos. As figuras 3, 4 e 5 figuras mostram a composição química da membrana celular e sua suscetibilidade ao ataque de radicais livres. Figura 4. Representação esquemática da estrutura da membrana celular e suas áreas hidrofóbica e hidrofílica, da química dos ácidos graxos, e da defesa da membrana contra os radicais livres. 10

11 Figura 5. Ação do radical íon superóxido (O 2 ) contra a região carbonada de ácido graxo insaturado. Ação dos Radicais Livres na Membrana A área hidrofóbica da membrana é suscetível aos ataques dos radicais livres e, além disso, os ácidos graxos insaturados são espontaneamente oxidados em presença do oxigênio. Quando o nível de colesterol no interiorr da membrana está diminuindo, ou quando há presença de ferro ou cobre, ocorre a oxidação dos fosfolipídeos, desencadeando a formação do radical alquil lipidico, oxigênio centrado, radical peroxil e hidroperoxil: 11

12 Os radicais livres provenientes da oxidação da membrana (radicais intermediários) reagem com o ferro (quando presente) e formam produtos finais estabilizados: o malonaldeido e o 4- hidroxinonenal: As principais conseqüências da lipoperoxidação da membrana são as seguintes: alteração da permeabilidade alteração do transporte de substâncias orgânicas e inorgânicas alteração da bomba de Na +, K +, Ca ++ e ATPase danos ao DNA morte celular precocee Oxidação das Metalo-Proteínas Entre as metalo-proteínas a hemoglobina é a mais complexa, e é a que representa maior interesse científico. A sua oxidação implica em vários processos de transformações químicas com destaque para a formaçãoo de subprodutos de degradação: metahemoglobina, hemicromos 1 e 2, e corpos de Heinz (fig. 6) ). Durante essas transformações há a geração de radicais O 2, HO e H 2 O 2 que atacam e deformamm a membrana eritrocitária. 12

13 Figura 6. Oxidação da hemoglobina, resultando em produtos de degradação (metahemoglobina, hemicromos e corpos de Heinz e geração de radicais livres (O 2, H 2 O 2, HO e Fe +++ ). Nas células precursoras dos eritrócitos (eritroblastos) a geração de radicais livres provoca danos ao DNA. O processo oxidativo da hemoglobina é dependente de três situações distintas, mas que podem estar presente conjuntamente: a. Deficiência de enzimas eritrocitárias: meta-hb redutase, SOD, GPx e catalase; b. Aumento do potencial oxidativo exógeno: poluentes (NOx, SOx), drogas oxidantes (sulfas), alimentos com alto teor de nitritos; c. Defeito do grupo heme por mutação dos aminoácidos que o protegem, permitindo a contínua oxidação do ferro. 13

14 Por outro lado, o fato dos eritrócitos representarem uma população celular significativa, com circulação constante por todo o organismo, é aceitável que as células afetadas por radicais livres, ou espécies ativadas de oxigênio, promovam a "introdução" desses elementos oxidantes para o interior dos eritrócitos. Qualquer uma das causas apresentadas desencadeiam a oxidação da hemoglobina, ao mesmo tempo em que são liberadas as espécies ativadas de oxigênio (O 2, HO, H 2 O 2 ). A liberação de radicais de oxigênio exige rápida ação de enzimas antioxidantes (SOD, GPx e catalase), cujas dosagens se mostram elevadas quando estas não estão deficientes. Assim, na deficiência dessas enzimas antioxidantes, ou nas situações em que os produtos oxidantes se tornam excessivos no interior dos eritrócitos, a hemoglobina se oxida constantemente e sofre degradação. Sob a análise microscópica é possível visualizar os corpos de Heinz, que são produtos da degradação oxidativa da molécula de hemoglobina (fig. 7). Figura 7. Corpos de Heinz agregados junto às membranas de eritrócitos, após a incubação com azul de crezil-brilhante a 1%. Os corpos de Heinz estão geralmente impregnados junto à membrana eritrocitária, e a própria membrana sob ação do estresse oxidativo proveniente da reação do radical O - 2 com Fe +++ provoca rigidez e alteração da estrutura da membrana, com modificações da proteína banda 3 (fig. 8). Figura 8. Microscopia eletrônica de eritrócito em que os corpos de Heinz agregados à membrana eritrocitária foram removidos por fagocitose de macrófago, causando lesão à membrana do eritrócito. 14

15 Esse processo induz o reconhecimento imunológico que resultará na fagocitose dos corpos de Heinz pelos macrófagos durante a circulação no baço. Ao retirar os corpos de Heinz dos eritrócitos, estas células apresentam-se como se tivessem sido mordidas, podendo ser identificadas em esfregaçoss de sangue periférico. Quando a extensão desse processo é abrangente, pode ocorrer hemólise e, consequentemente, a anemia. Dessa forma, conclui-se que os eritrócitos podem ser sensíveis indicadores de estresses oxidativos que causam a geração de radicais livres. Ação de Radicais Livres nas Células Falciformes A geração de radicais livres em eritrócitos com Hb S está na dependência do processo de polimerização das moléculas desoxigenadas de Hb S. A instabilidade da Hb S causada pelo aumento da deoxi-hbs, juntamente com as alterações da bomba de sódio, potássio e cálcio, desencadeia a formação de hemicromos e estresse oxidativo. Sob estresse oxidativo, as membranas eritrocitárias sofrem lesões causadas pela peroxidação lipídica (fig. 9), modificação da assimetria dos fosfolipídeos e das proteínas espectrina e actina. Assim, a célula falciforme se torna irreversível, fato que eleva ainda mais a liberação de produtos endógenos de peroxidação lipídica. Associam-se a este fato as falhas dos mecanismos anti-oxidativos devido à redução principalmente de GPx e catalase. Dessa forma, a célula falciforme irreversível se torna mais aderente ao endotélio e às conseqüências fisiopatológicas da facização: estase sangüínea, infarto tecidual, crises dolorosas e lesões crônicas dos órgãos. Figura 9. O desencadeamento da geração de radicais livres é iniciado após o processo de polimerização da desoxi-hbs, causando lesões nas células falciformes e consequências patológicas. 15

16 Ação Protetiva Contra a Geração de Radicais Livres A ação antioxidante se faz por meio de quatro mecanismos: 1. Controle enzimático 2. Controle hidrofóbico 3. Protetores hidrofílicos 4. Protetores estruturais O controle enzimático é realizado por três enzimas: SOD, catalase e GPx. A SOD atua no sentido de catalizar a transformação de O 2 em H 2 O 2, para isso acelera a introdução de 2H+ na molécula do ion superóxido: O 2 + 2H + + e - H 2 O 2. A catalase e o GPx atuam no sentido de transformar a H 2 O 2 em H 2 O, incluindo um processo intermediário com liberação do radical HO e a adição de íon H + e eletrons para resultar em H 2 O. O controle hidrofóbico é especifico para evitar a peroxidação da membrana celular. Este processo tem início quando o "excesso" de oxigênio molecular ataca os ácidos graxos insaturados, transformando-oss em radical alquil lipídico pela retirada de H: O controle hidrofóbico é efetuado por alfa-tocoferol e beta caroteno, que atuam na remoção de O 2. Os protetores hidrofílicos são os antioxidantes caracterizados pelo ácido ascórbico, cisteína e glutatião reduzido. Esses antioxidantes atuam contra os produtos intermediários de radicais livres com características: H 2 O 2, HO, ROO e ROOR que se solubilizam na água celular. Os protetores estruturais são formados por moléculas de colesterol que penetram na área hidrofóbica da membrana plasmática e se envolve com os fosfolipídeos da região hidrofílica, formando uma barreira entre o radical livre e a cadeia carbonada do ácido graxo. 16

17 Avaliação Laboratorial dos Produtos Resultantes da Degradação Oxidativa da Hemoglobina As atividades fisiológicas dos eritrócitos requerem processos contínuos de preservação da membrana celular e da manutenção do estado reduzido da hemoglobina. Naturalmente com o envelhecimento dessas células ocorrem desgastes de atividades funcionais das bombas de sódio, potássio e ATPase, bem comoo de enzimas eritrocitárias, especialmente as anti-oxidantesdesencadeia processos oxidativos da hemoglobina produzindo Assim, o eritrócito ao envelhecer metahemoglobina e corpos de Heinz, fato que permite avaliar valores normais para metahemoglobinas até 2% do total da hemoglobina circulante. Da mesma forma, a presença de corpos de Heinz em eritrócitos pode ser identificado na proporção de 1 eritrócito com corpos de Heinz para cada 500 a 1000 eritrócitos normais. Quando ocorre oxidação excessiva da hemoglobina, motivada por processos exógenos (ex: medicamentos oxidantes, poluentes oxidantes, etc.) ou por deficiência hereditária de enzimas anti-oxidantes (SOD, GPx, catalase, G6PD deficiente, e metahb-redutase)instáveis), os valores de metahemoglobina e corpos de Heinz situam-se acimaa da normalidade. ou por alteração estrutural da Hb (ex: Hb M e Hb A busca da causa do processo oxidativo poderá ser solucionada quando o paciente estiver fazendo uso de medicamentos oxidativos, ser portador de Hb M, de Hb instáveis, de deficiência de G6PD, ou de deficiência de meta Hb redutase. Particularmente a deficiência de G6PD tem elevada prevalência em nossa população, e dessa forma os portadores apresentam níveis elevados de metahemoglobinaa e corpos de Heinz, além da suscetibilidade a produtos oxidantes. Quando se afastam as causass adquiridas (drogas e poluentes oxidantes) e hereditárias (Hb M, Hb Instáveis, anemia falciforme, Hb S/Beta talassemia e talassemia beta maior) é necessário pesquisar as deficiências de enzimas anti-oxidantes, em especial a metaemoglobina redutase, superóxido dismutase, catalase e glutatião peroxidase. É importante destacar que os eritócitos falcêmicos, notadamente aqueles da anemia falciforme, apresentam níveis elevados de metaemoglobina e corpos de Heinz. Quando os doentes falcêmicos padecem tambémm de deficiências de enzimas anti-oxidantes é comum que as conseqüências lesivas aos eritrócitos sejam mais intensas. Da mesma forma ocorre na talassemia beta, pois o desequilíbrio entre as globinas alfa e beta devido ao bloqueio total (b 0 talassemia maior) ou parcial (b + talassemia maior) do gene da globina beta, induz o desequilíbrio e a precipitação da globina alfa livre". As globinas alfa "livres" precipitadas se oxidam facilmente e induzem a lipoperoxidação das camadas lipoproteicas das membranas eritrocitárias, com formação de corpos de Heinz, e a conseqüente remoção desses corpúsculos pelos macrófagos do sistema retículo endotelial (SRE). A remoção dos corpos de Heinz deformam os eritrócitos, encurtam a vida da célula e causa anemia. (Figura 10). 17

18 Figura 10. Geração de radicais livres por meio de autoxidação da globina alfaa despareada na talassemia beta. Os radicais livres, em especial Fe +++ e O 2 causam lesões oxidativas na membrana do eritrócito beta talassêmico. Diante do que foi apresentado, a avaliação dos produtos de degradação da hemoglobina (dosagem de metaemoglobina e pesquisa de corpos de Heinz) se torna importante para o conhecimento dos processoss oxidativos que ocorrem notadamente na anemia falciforme e talassemia beta maior. O controle periódico dessa avaliação, associado com outras análises laboratoriais necessárias, certamente poderá permitir aos médicos desses pacientes o entendimento mais eficiente da evolução clínica de ambas patologias. 18