NOME: FABIANA GARCIA DELGADO TOLEDO CPF: DECLARAÇÃO DE AJUSTE ANUAL IMPOSTO SOBRE A RENDA - PESSOA FÍSICA IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE

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1 IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE Nome: FABIANA GARCIA DELGADO TOLEDO Data de Nascimento: 13/09/1976 Título Eleitoral: Possui cônjuge ou companheiro(a)? Sim CPF do cônjuge ou companheiro(a): Houve mudança de endereço? Não Um dos declarantes é pessoa com doença grave ou portadora de deficiência física ou mental? Não Endereço: Avenida JARDIM Número: 138 Complemento: COND. VISTA ALEGRE Bairro/Distrito: NOVA VINHEDO Município: Vinhedo UF: SP CEP: DDD/Telefone: (19) DDD/Celular: (19) Natureza da Ocupação: Ocupação Principal: Tipo de declaração: Nº do recibo da última declaração entregue do exercício de 2016: 91 - Natureza da ocupação não especificada anteriormente 000 Outras ocupações não especificadas anteriormente Declaração de Ajuste Anual Original DEPENDENTES ALIMENTANDOS RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURÍDICA PELO TITULAR RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURÍDICA PELOS DEPENDENTES Página 1 de 8

2 RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA FÍSICA E DO EXTERIOR PELO TITULAR NIT/PIS/PASEP: RENDIMENTOS TRABALHO NÃO ASSALARIADO ALUGUÉIS OUTROS EXTERIOR Jan 1.15 Fev 1.15 Mar 1.15 Abr 1.276,06 Mai 1.276,06 Jun 1.276,06 Jul 1.276,06 Ago 798,84 Set Out Nov Dez TOTAL 9.353,08 DEDUÇÕES CARNÊ-LEÃO PREVIDÊNCIA OFICIAL DEPENDENTES PENSÃO ALIMENTÍCIA LIVRO CAIXA DARF PAGO CÓD Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez TOTAL RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA FÍSICA E DO EXTERIOR PELOS DEPENDENTES Página 2 de 8

3 RENDIMENTOS ISENTOS E NÃO TRIBUTÁVEIS 01. Bolsas de estudo e de pesquisa caracterizadas como doação, exceto médico-residente ou Pronatec, exclusivamente para proceder a estudos ou pesquisas e desde que os resultados dessas atividades não representem vantagem para o doador, nem importem contraprestação de serviços 02. Bolsas de estudo e de pesquisa caracterizadas como doação, quando recebidas exclusivamente para proceder a estudos ou pesquisas, recebidas por médico-residente e por servidor da rede pública de educação profissional, científica e tecnológica que participe das atividades do Pronatec 03. Capital das apólices de seguro ou pecúlio pago por morte do segurado, prêmio de seguro restituído em qualquer caso e pecúlio recebido de entidades de previdência privada em decorrência de morte ou invalidez permanente 04. Indenizações por rescisão de contrato de trabalho, inclusive a título de PDV, e por acidente de trabalho; e FGTS 05. Ganho de capital na alienação de bem, direito ou conjunto de bens ou direitos da mesma natureza, alienados em um mesmo mês, de valor total de alienação até R$ 20.00, para ações alienadas no mercado de balcão, e R$ 35.00, nos demais casos. 06. Ganho de capital na alienação do único imóvel por valor igual ou inferior a R$ e que, nos últimos 5 anos, não tenha efetuado nenhuma outra alienação de imóvel 07. Ganho de capital na venda de imóveis residenciais para aquisição, no prazo de 180 dias, de imóveis residenciais localizados no Brasil e redução sobre o ganho de capital 08. Ganho de capital na alienação de moeda estrangeira mantida em espécie cujo total de alienações, no anocalendário, seja igual ou inferior ao equivalente a US$ 5, Lucros e dividendos recebidos 10. Parcela isenta de proventos de aposentadoria, reserva remunerada, reforma e pensão de declarante com 65 anos ou mais 11. Pensão, proventos de aposentadoria ou reforma por moléstia grave ou aposentadoria ou reforma por acidente em serviço 12. Rendimentos de cadernetas de poupança, letras hipotecárias, letras de crédito do agronegócio e imobiliário (LCA e LCI) e certificados de recebíveis do agronegócio e imobiliários (CRA e CRI) 3.205,11 Beneficiário CPF CNPJ da Fonte Pagadora Nome da Fonte Pagadora Valor Titular / BANCO CITIBANK S/A 69,86 Titular / BANCO DO BRASIL S.A 3.135, Rendimento de sócio ou titular de microempresa ou empresa de pequeno porte optante pelo Simples Nacional, exceto pro labore, aluguéis e serviços prestados 14. Transferências patrimoniais - doações e heranças 15. Parcela não tributável correspondente à atividade rural 16. Imposto sobre a renda de anos-calendário anteriores compensado judicialmente neste ano-calendário % (setenta e cinco por cento) dos rendimentos do trabalho assalariado recebidos em moeda estrangeira por servidores de autarquias ou repartições do Governo Brasileiro situadas no exterior, convertidos em reais 18. Incorporação de reservas ao capital / Bonificações em ações Página 3 de 8

4 19. Transferências patrimoniais - meação e dissolução da sociedade conjugal e da unidade familiar 20. Ganhos líquidos em operações no mercado à vista de ações negociadas em bolsas de valores nas alienações realizadas até R$ 20.00, em cada mês, para o conjunto de ações 21. Ganhos líquidos em operações com ouro, ativo financeiro, nas alienações realizadas até R$ em cada mês 22. Recuperação de prejuízos em renda variável (bolsa de valores, de mercadorias, de futuros e assemelhados e fundos de investimento imobiliário) 23. Rendimento bruto, até o máximo de 90%, da prestação de serviços decorrente do transporte de carga e com trator, máquina de terraplenagem, colheitadeira e assemelhados 24. Rendimento bruto, até o máximo de 40%, da prestação de serviços decorrente do transporte de passageiros 25. Restituição do imposto sobre a renda de anos-calendário anteriores 26. Outros TOTAL RENDIMENTOS SUJEITOS À TRIBUTAÇÃO EXCLUSIVA / DEFINITIVA 3.205, º salário 02. Ganhos de capital na alienação de bens e/ou direitos 03. Ganhos de capital na alienação de bens, direitos e aplicações financeiras adquiridos em moeda estrangeira 04. Ganhos de capital na alienação de moeda estrangeira em espécie 05. Ganhos líquidos em renda variável (bolsa de valores, de mercadorias, de futuros e assemelhados e fundos de investimento imobiliário) 06. Rendimentos de aplicações financeiras 2.114,23 Beneficiário CPF CNPJ da Fonte Pagadora Nome da Fonte Pagadora Valor Titular / BANCO DO BRASIL 2.112,61 Titular / BANCO CITIBANK S/A 1, Rendimentos recebidos acumuladamente º salário recebido pelos dependentes 09. Rendimentos recebidos acumuladamente pelos dependentes 10. Juros sobre capital próprio 11. Participação nos lucros ou resultados 12. Outros TOTAL 2.114,23 RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURÍDICA PELO TITULAR (IMPOSTO COM EXIGIBILIDADE SUSPENSA) RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURÍDICA PELOS DEPENDENTES (IMPOSTO COM EXIGIBILIDADE SUSPENSA) Página 4 de 8

5 NOME: CPF: FABIANA GARCIA DELGADO TOLEDO RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS DE PESSOA JURÍDICA RECEBIDOS ACUMULADAMENTE PELO TITULAR RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS DE PESSOA JURÍDICA RECEBIDOS ACUMULADAMENTE PELOS DEPENDENTES IMPOSTO PAGO / RETIDO PAGAMENTOS EFETUADOS CÓD. NOME DO BENEFICIÁRIO CPF/CNPJ do Beneficiário NIT VALOR PAGO PARC. NÃO EMPREGADO DEDUTÍVEL DOMESTICO Titular 21 JN CLINICA MED DE SAUDE LTDA ME / ,96 10 ANDRE MEIRELLES DOS SANTOS ,49 10 ARMANDO PEREIRA SANTOS FILHO ,49 DOAÇÕES EFETUADAS DECLARAÇÃO DE BENS E DIREITOS CÓDIGO DISCRIMINAÇÃO SITUAÇÃO EM 31/12/ /12/ % DE UM IMOVEL SITO A RUA PADRE SABOIA DE MEDEIROS, VILA MARIA ALTA - SP, RECEBIDO EM HERANCA DO SR. ABILIO JOSE DELGADO - CPF , NO VALOR DE R$ 5783,75, CONFORME FORMAL DE PARTILHA , , % DE UM IMOVEL SITO A AVENIDA EDE, VILA EDE - SP, RECEBIDO EM HERANCA DO SR. ABILIO JOSE DELGADO - CPF , NO VALOR DE R$ 45274,25, CONFORME FORMAL DE PARTILHA , , % DE UM IMOVEL SITO A RUA JAPI, VILA EDE - SP, RECEBIDO EM HERANCA DO SR. ABILIO JOSE DELGADO - CPF , NO VALOR DE R$ 11945,75, CONFORME FORMAL DE PARTILHA , , % DE UM APARTAMENTO SITO A RUA PANTOJO, APTO AGUA RASA - SP POUPANCA CITIBANK 2.125,27 49 BB RF LP 5 MIL , ,38 Página 5 de 8

6 DECLARAÇÃO DE BENS E DIREITOS CÓDIGO DISCRIMINAÇÃO SITUAÇÃO EM 31/12/ /12/ POUPANCA BB OURO , , % IMOVEL PREDIO RESIDENCIAL - CIDADE DE VINHEDO - ADQUIRIDO EM 24/10/13 NO VALOR DE R$ PAGOS DA SEGUINTE FORMA: RECURSOS PROPRIOS R$ E O SALDO FINANCIADO JUNTO AO BANCO SANTANDER EM 360 MESES, CONTRATO NR.: SALDO PAGO ATUALIZADO EM 31/12/ CONTA CORRENTE BANCO DO BRASIL - AG CC ,30 45 APLICACAO AUTOMATICA 550,54 21 VEICULO TRACKER GM - ANO PLACA GBZ VEICULO ADQUIRIDO EM OUTUBRO 2015 UTILZADO COMO PARTE DE PAGAMENTO O VEICULO ZAFIRA DECLARADO PELO CONJUGE FABIO EDUARDO TOLEDO SOB CPF TOTAL , ,14 DÍVIDAS E ÔNUS REAIS ESPÓLIO DOAÇÕES A PARTIDOS POLÍTICOS Página 6 de 8

7 RESUMO TRIBUTAÇÃO UTILIZANDO O DESCONTO SIMPLIFICADO RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS E DESCONTO SIMPLIFICADO Recebidos de Pessoa Jurídica pelo titular Recebidos de Pessoa Jurídica pelos dependentes Recebidos de Pessoa Física/Exterior pelo titular 9.353,08 Recebidos de Pessoa Física/Exterior pelos dependentes Recebidos acumuladamente pelo titular Recebidos acumuladamente pelos dependentes Resultado tributável da Atividade Rural TOTAL DE RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS 9.353,08 Desconto Simplificado 1.870,61 Base de cálculo do Imposto 7.482,47 Imposto devido Imposto devido RRA Total do imposto devido IMPOSTO PAGO Imposto retido na fonte do titular Imp. retido na fonte dos dependentes Carnê-Leão do titular Carnê-Leão dos dependentes Imposto Complementar Imposto pago no exterior Imposto retido na fonte (Lei nº /2004) Imposto retido RRA Total do imposto pago IMPOSTO A RESTITUIR SALDO IMPOSTO A PAGAR PARCELAMENTO Valor da quota Número de Quotas 0 INFORMAÇÕES BANCÁRIAS Débito automático: NÃO Banco Agência (sem DV) Conta para crédito - Página 7 de 8

8 EVOLUÇÃO PATRIMONIAL Bens e Direitos em 31/12/ ,79 Bens e Direitos em 31/12/ ,14 Dividas e Ônus Reais em 31/12/2015 Dividas e Ônus Reais em 31/12/2016 OUTRAS INFORMAÇÕES Rendimentos isentos e não tributáveis 3.205,11 Rendimentos sujeitos à tributação exclusiva/definitiva 2.114,23 Rendimentos tributáveis - imposto com exigibilidade suspensa Depósitos judiciais do imposto Imposto pago sobre Ganhos de Capital Imposto pago Ganhos de Capital Moeda Estrangeira - Bens, direitos e Aplicações Financeiras Total do imposto retido na fonte (Lei nº /2004), conforme dados informados pelo contribuinte Imposto pago sobre Renda Variável Doações a Partidos Políticos e Candidatos a Cargos Eletivos Imposto a pagar sobre o Ganho de Capital - Moeda Estrangeira em Espécie Imposto diferido dos Ganhos de Capital Imposto devido sobre Ganhos de Capital Imposto devido sobre ganhos líquidos em Renda Variável Imposto devido sobre Ganhos de Capital Moeda Estrangeira - Bens, direitos e aplic. financeiras Página 8 de 8

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