J Complemento. J Número S/N. Declarações. I Munidpio I CEP. Página 14 MINIST~RIO DA FAZENDA 0,00 0,00 IMPOSTO SOBRE A RENDA- PESSOA F[SICA

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1 Página 14 Declarações MINIST~RIO DA FAZENDA IMPOSTO SOBRE A RENDA- PESSOA F[SICA SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL EXERCI CIO 2017 ANO-CALENDÁRIO 2016 RECIBO DE ENTREGA DA -OPÇAO PELAS DEDUÇOES LEGAIS IDENTIFICAÇÁO DO DECLARANTE DECLARAÇAO ORIGINAL CPF do declarante I Nome do declarante Endereço Bairro/Distrito I CEP I Munidpio J Número S/N J Complemento!Telefone (61) tdf F RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS ,60 IMPOSTO DEVIDO ,24 IMPOSTO A RESTITUIR 6.458,82 SALDO DO IMPOSTO A PAGAR IMPOSTO A PAGAR GANHO DE CAPITAL - MOEDA EM ESPtCIE RESTITUIÇAO CÚDIGO DO BANCO 001 AGtNCIA BANCÁRIA 4885 CONTA PARA CRtDITO Declaração recebida via Internet JV pelo Agente Receptor SERPRO em 20/04/2017 às 23:03: Página 1 de 2

2 Página 15 NOME: CPF: IMPOSTO SOBRE A RENDA- PESSOA FISICA IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE EXERCICIO 2017 ANO-CALENDÁRIO 2016 Nome: Data de Nascimento: Possui cônjuge ou companhelro(a)l 11/07/1964 Não CPF: Titulo Eleitoral: Houve mudança de endereço? Não Um dos declarantes é pessoa com doença grave ou portadora de deficiência ffsica ou 'flental7 Endereço: Complemento: Náo Número: Bairro/Distrito: S/N Munidpio: CEP: t-mali: Natureza da Ocupação: Ocupação Principal: Tlpo de declaração: N do recibo da última declaração entregue do exerdclo de 2016: DEPENDENTIES BrasOia UF: DDD/Telefone: DDD/Celular. 21 -Membro ou servidor público da administração direta federal 104 Membro do Ministério Público (Procurador e Promotor) Declaração de Ajuste Anual Original DF (61) CÓDIGO NOME DATA DE NASCIMENTO CPF 28/06/1996 DE DEDUÇÃO COM DEPENDENTES 2.27S,08 NOME RESIDENTE DATA DE NASCIMENTO CPF No RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURIDICA PELO TITULAR NOME DA FONTE PAGADORA RENO. RECEBIDOS DE PES. JURIDICA CONTR. PREVI O. OFICIAL 19/02/1969 IMPOSTO RETIDO NA FONTE 13 SALÁRIO IRRF SOBRE 13 SALÁRIO MINISTERIO PUBLICO DO DF E TERRITORIOS CNP J/CPF: / , , , , , , , , ,93 RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURIDICA PELOS DEPENDENTES P.lgina 1 de 9

3 Página 16 NOME: CPF: RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA FfSICA E DO EXTERIOR PELO TITULAR IMPOSTO SOBRE A RENDA- PESSOA FfSICA EXERCfCIO 2017 ANO-CALENDÁRIO 2016 NIT/PIS/PASEP: RENDIMENTOS TRABALHO NÃO ASSALARIADO ALUGUÉIS OUTROS EXTERIOR Jan 153,00 Fev 2.297,96 Mar 2.297,96 Abr 2.964,00 Ma i 5.78 Jun 5.78 Jul 5.78 Age 5.78 Sol 5.78 Out 5.05 Nev Dez ,92 DEDUÇÕES 0.00 CARNÉ LEÃO PREVIDÊNCIA OFICIAL DEPENDENTES PENSÃO ALIMENTÍCIA LIVRO CAIXA DARFPAGO CÓD.0190 Jan 189,59 Fev 189,59 Mar Abr 189,59 Mal 189,59 Jun 189,59 Jul 189,59 Age 189,59 Set 189,59 Out 0,00 189,59 Nev 189,59 Dez 189, , , ,68 RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA FfSICA E DO EXTERIOR PELOS DEPENDENTES Sem informações Página2 de 9

4 Página 17 NOME: CPF: IMPOSTO SOBRE A RENDA - PESSOA FiSICA EXERCiCIO 2017 ANO-CALENDÁRIO 2016 RENDIMENTOS ISENTOS E NÃO TRIBUTÁVEIS 01. Bolsas de estudo e de pesquisa caracterizadas como doação, exceto médico-residente ou Pronatec, exclusivamente para proceder a estudos ou pesquisas e desde que os resultados dessas atividades na o representem vantagem para o doador, nem Importem contraprestação de serviçcs 02. Bolsas de estudo e de pesquisa caracterizadas como doação, quando recebidas exclusivamente para proceder a estudos ou pesquisas. recebidas por médico-residente e por servidor da rede pública de educaçao profissional, cientlfica e tecnológica que participe das atividades do Pronatec 03. Capital das apólices de seguro ou pecúlio pago por morte do segurado, prêmio de seguro restilufdo em qualquer caso e pecúlio recebido de entidades de previdência privada em decorrência de morte ou Invalidez permanente 04. Indenizações por rescisão de contraio de trabalho, inclusive a titulo de PDV, e por acidente de trabalho; e FGTS 05. Ganho de capital na alienação de bem, direito ou conjunto de bens ou direitos da mesma natureza, alienados em um mesmo mês, de valor lotai de alienação até R$ 20.00, para ações alienadas no mercado de balcão, e R$ 35.00, nos demais casos. 06. Ganho de capital na alienaçao do único imóvel por valor Igual ou inferior a R$ e que, nos últimos 5 anos, não tenha efetuado nenhuma outra alienação de Imóvel 07. Ganho de capital na venda de Imóveis residenciais para aquisição, no prazo de 180 dias, de Imóveis residenciais localizados no e redução sobre o ganho de capital 08. Ganho de capital na alienaçao de moeda estrangeira mantida em espécie cujo total de alienações, no anocalendário, seja Igual ou inferior ao equivalente a US$ 5, Lucros e dividendos recebidos 10. Parcela Isenta de proventos de aposentadoria. reserva remunerada, reforma e pensão de declarante com 65 anos ou mais 11. Pensão, proventos de aposentadoria ou reforma por moléstia grave ou aposentadoria ou reforma por acidente em serviço 12. Rendimentos de cadernetas óe poupança, letras hipotecarias, letras óe cr~ito ao agronegõclo e lmoblllârlo (LCA e LCI) e certificados de recebfveis do agronegóclo e Imobiliários (CRA e CRI) Beneficiário CPF ntular CNPJ da Fonte Pagadora ~orne da Fonte Pagadora BANCO DO BRASIL ,09 Valor 2.315, Rendimento de sócio ou titular de microempresa ou empresa de pequeno po1e optante pelo Simples Nacional, exceto pro labore, aluguéis e serviços prestados 14. Transferências patrimoniais doações e heranças 15. Parcela não tributável correspondente à atividade rural 16. Imposto sobre a renda de anos-calendário anteriores compensado judicialmente neste ano-calendário % (setenta e cinco por cento) dos rendimentos do trabalho assalariado recebidos em moeda estrangeira por servidores de autarquias ou repartoções do Governo eiro situadas no e~teri or, convertidos em reais 18. lncorporaçao de reservas ao capital/bonificações em ações Páglna3de 9

5 Página 18 NOME: CPF: IMPOSTO SOBRE A RENDA PESSOA FfSICA EXERCfCIO 2017 ANO-CALENDÁRIO Transferências patrimoniais - meação e dissolução da sociedade conjugal e da unidade familiar 20. Ganhos lfquldos em operações no mercado à vista de ações negociadas em bolsas de valores nas alienações realizadas até R$ 20.00, em cada mês, para o conjunto de ações 21. Ganhos llquidos em operações com ouro, ativo financeiro, nas alienações realizadas até R$ em cada mês 22. Recuperação de prejulzos em renda variável (bolsa de valores, de mercadorias, de futuros e assemelhados e fundos de Investimento imobiliário) 23. Rendimento bruto, até o máximo de 90%, da prestação de serviços decorrente do transporte de carga e com trator, máquina de terraplenagem, colheitadeira e assemelhados 24. Rendimento bruto, até o máximo de 40%, da prestação de serviços decorrente do transporte de passageiros 25. Restituição do Imposto sobre a renda de anos-calendárlo anteriores 4.955, Outros Beneficiário n tular ntutar CPF CPFICNPJ da Fonte Pagadora Nome da Fonte Pagadora Oescriçào MINISTERIO PUBLICO DO DF E AUXILIO AUMENTACAO TERRITORIOS MINISTERIO PUBLIDO DO DF E ABONO PECUNIARIOIJUROS TERRITORIOS E OUTROS RENDIMENTOS ,07 Valor , , ,22 RENDIMENTOS SUJEITOS À TRIBUTAÇÃO EXCLUSIVA I DEFINITIVA salário 02. Ganhos de capital na alienação de bens e/ou direitos 03. Ganhos de capital na alienação de bens, direitos e aplicações financeiras adquiridos em moeda estrangeira 04. Ganhos de capital na alienação de moeda estrangeira em espécie 05. Ganhos Hquidos em renda variável (bolsa de valores, de mercadorias, de futuros e assemelhados e fundos de investimento imobiliário) 06. Rendimentos de aplicações financeiras Beneflclâtio CPF CNPJ da Fonte Pagadora Nome da Fonte Pagadora , ,81 Valor Titular / BANCO DO BRASIL 8.798, Rendimentos recebidos acumuladamente ' salário recebido pelos dependentes 09. Rendimentos recebidos acumuladamente pelos dependentes 1 O. Juros sobre capital próprio 11. Participação nos lucros ou resultados 12. Outros RENDIMENTOS TAIBUT Á V EIS RECEBIDOS DE PESSOA JURÍDICA PELO TITULAR (IMPOSTO COM EXIGIBILIDADE SUSPENSA) 7.015, ,62 Sem informações Página 4de 9

6 Página 19 NOME: CPF: IMPOSTO SOBRE A RENDA- PESSOA F[SICA EXERC[CIO 2017 ANO.CALENDÁRIO 2016 RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JUR[DICA PELOS DEPENDENTES (IMPOSTO COM EXIGIBILIDADE SUSPENSA) RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS DE PESSOA JUR[DICA RECEBIDOS ACUMULADAMENTE PELOS DEPENDENTES IMPOSTO PAGO I RETIDO Ol.lmposto complementar 02. 1mposto pago no exterior pelo titular e pelos dep ndentes Imposto devido com os rendimentos no exterior Imposto devido sem os rendimentos no exterior Diferença a ser considerada para cálculo do Imposto (limite legal) 03.1mpostosobre a renda na fonte (Lel11.033/2004) 04. Imposto retido na fonte do titular 05. Imposto retido na fonte dos dependentes 06. Carnê-Leão do titular 07. Carnê-Leão dos dependentes , ,68 Página 5 de 9

7 Página 20 NOME: CPF: IMPOSTO SOBRE A RENDA- PESSOA FISICA EXERCICIO 2017 ANO-CALENDÁRIO 2016 PAGAMENTOS EFETUADOS COD. NOME DO BENEFICIÁRIO CPF/CNP J do Beneficiário NIT EMPREGADO DOMESTICO VALOR PAGO PARC. NÂO DEDUT[VEL DOAÇOES EFETUADAS DECLARAÇÃO DE BENS E DIREITOS COOIGO DISCRIMINAÇÃO SITUAÇÃO EM 31/12/ /12/ UM APARTAMENTO NA SQSW 302 BLOCO D APT 521, EDIF. VIVENDAS RESIDENCE CLUB. EM BRASILIAIDF, ADQ EM 26/07/ , ,28 11 UM APARTAMENTO NA SQSW 100 BLOCO 8 APT 405, EDIF BAYARD LUCAS, EM BRASILIA/DF. ADQ 23/06/ , ,22 11 UM APARTAMENTO NA AOS OI BLOCO G APT 304, OCTOGONAL. EM BRASILIA/DF, COM DE M2 E FRACAO IDEAL DE0,010416, REG SOB O NR R-15 MATR , DO CARTORIO DO 1 O OFICIO DO REG I MOVEIS ADQ DE ROBERTO CAVALCANTE BARBOSA E SUA MULHER CHRISTIANE MARANHAO DE OLIVEIRA BARBOSA, ESCRITURA LAVRADA NO CART. 30 OFIC DE NOTAS E PROTESTOS DETlTULOS DE BRASILIAIDF. ADQ EM 23/02/ , ,27 11 UM APARTAMENTO NA AOS 08 BLOCO D APT 60S, COM VAGA DE GARAGEM VINCULADA, EM BRASILIAIDF, ADQ EM 30/10/2012 DE ISABEL CRISTINA BARBOSA GUEDES CPF POR R$ UM AUTOMOVEL HYUNDAI TUCSON/201 S-2016 PLACA PAD 5714, ADQ EM 05/02/201S DE SAGA S/ A CNPJ / POR RS , , ,00 21 UM AUTOMOVEL ASX 2WD 2.0 CVT/201 S-2015 PLACA PAH 0809, ADQ EM 29/06/2015 DE NARA VEICULO$ LTDA CNPJ / POR RS SALDO EM CONTA POUPANCA BB , ,00 45 SALDO EM CONTA APLICACAO BB REF DI PLUS ESTILO , ,83 61 SALDO EM CONTA CORRENTE BB ESTILO 716, , ,20 Pâgina 6de 9

8 Página 21 NOME: CPF: DIVIDAS E ÓNUS REAIS CÓDIGO DISCRIMINAÇÃO SITUAÇÃO EM 31/12/2015 IMPOSTO SOBRE A RENDA - PESSOA FISICA EXERCICIO 2017 ANO-CALENDÁRIO 2016 SITUAÇÃO EM 31/ VALOR PAGO EM BANCO DO BRASIL (CDC VEICULO) , , , , , ,40 ESPÓLIO Sem lnformaçoes DOAÇÕES A PARTIDOS POLITICOS DOAÇÕES DIRETAMENTE NA DECLARAÇÃO- ECA Página 7 de 9

9 Página 22 NOME: CPF: RESUMO RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS Recebidos de Pessoa Jurldlca pelo titular Recebidos de Pessoa Jurldlca pelos dependentes Recebidos de Pessoa Flslca/Exterior pelo litular Recebidos de Pessoa Flsica/Exterior pelos dependentes Recebidos acumuladamente pelo titular Recebidos acumuladamente pelos dependentes Resultado tributável da Alivldade Rural TRIBUTAÇÃO UTILIZANDO AS DEDUÇÕES LEGAIS DEDUÇÕES Contribuição à previdência oficial e à previdência complementar pública (até o limite do patrocinador) Contrlbulçl!o à previdência oficial (Rendimentos recebidos acumuladamente) Contribuição à previdência complementar, pública (acima do limite do patrocinador) ou privada, e Fapl Dependentes Despesas com instrução Despesas médicas Pensao allmentlcla judicial Pensao alimentlcia por escritura pública Pensão allmentlcla judicial (Rendimentos recebidos acumuladamenle) Llvro caixa IMPOSTO DEVIDO Base de cálculo do Imposto Imposto devido Dedução de incentívo I mposlo devido I Contribuição Prev. Empregador Doméslico Imposto devido li Imposto devido RRA Total do imposto devido IMPOSTO PAGO Imposto relido na fonte do titular lmp. relido na fonte dos dependentes Carnll-Leao do titule r Carnê Lel!o dos dependentes Imposto complementar Imposto pago no exterior Imposto retido na fonte (Lei n' ) Imposto relido ARA To tal do Imposto pago IMPOSTO A RESmUIR ,50 SALDO DE IMPOSTO A PAGAR , PARCELAMENTO ,24 Valor da quota Número de Quotas , , , ,68 Banco 4.247, ,06 IMPOSTO SOBRE A RENDA- PESSOA FISICA EXERCICIO 2017 ANO-CALENDÁRIO 2016 INFORMAÇÕES BANCÁRIAS Agência (sem DV) Conta para crédito , ,92 o.oo , , , , , ,t , Página 8 de 9

10 Página 23 NOME: CPF: IMPOSTO SOBRE A RENDA PESSOA FISICA EXERCiCIO 2017 ANO-CALENDÁRIO 2016 EVOLUÇÃO PATRIMONIAL Bens e dlre"os em 31/ Bens e direllos em 31/12/2016 Dividas e Onus reais em 31/ Dividas e Onus reais em , , , ,03 OUTRAS INFORMAÇÕES Rendlmenros lsenlos e não lrlbulávels Rendlmenlos sujeilos à lriburaçao excluslva/deflnillva Rendimentos tribuláveis imposto com exigibilidade scspensa DepOsitas judiciais do Imposto Imposto pago sobre Ganhos de Capital Imposto pago Ganhos de Capital Moeda Eslrangelra - Bens, dlrelros e ApUcaçOes Rnanceiras Total do imposto retido na fonte (Lei n' /2004), conforme dados informados pelo contribuinte Imposto pago sobre Renda Variável DoaçOes a Partldos Pollticos e Candidatos a Cargos Eletivos fmposro a pagar sobre o Ganho de Capllal - Moeda ESirangelra em Espécie Imposto diferido dos Ganhos de Capital Imposto devido sobre Ganhos de Capital Imposto devido sobre ganhos liquidas em Renda Variável Imposto devido sobre Ganhos de Capital Moeda Estrangeira - Bens, direitos e aplic. financeiras , , Página 9 de 9

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