REND. RECEBIDOS DE PES. JURÍDICA TOTAL , , , ,24

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1 IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE Nome: Data de Nascimento: 20/04/1955 Título Eleitoral: Houve mudança de endereço? Não Endereço: RUA ANTONIO DE CARVALHO Número: 1355 Complemento: ED.MAISON VERSAILES Bairro/Distrito: VILA TONANI Município: Dourados UF: MS CEP: DDD/Telefone: Natureza da Ocupação: Ocupação Principal: 31 Membro ou servidor público da adm direta estadual e do DF 103 Membro do Poder Legislativo (Senador, Deputado Federal, Deputado Estadual e Vereador) Esta declaração é retificadora? Não Nº do recibo da última declaração entregue do exercício de 2007: RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOAS JURÍDICAS PELO TITULAR CNPJ/CPF da principal fonte pagadora: / NOME DA FONTE PAGADORA CNPJ/CPF REND. RECEBIDOS DE PES. JURÍDICA CONTR. PREVID. OFICIAL IMPOSTO NA FONTE 13º SALÁRIO CAMARA DOS DEPUTADOS / , , , , , , , ,24 RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOAS FÍSICAS E DO EXTERIOR PELO TITULAR PESSOA FÍSICA EXTERIOR PREVIDÊNCIA OFICIAL DEPENDENTES PENSÃO ALIMENTÍCIA LIVRO CAIXA CARNÊ-LEÃO Darf pago cód Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOAS FÍSICAS E DO EXTERIOR PELOS DEPENDENTES Página: 1

2 PESSOA FÍSICA EXTERIOR PREVIDÊNCIA OFICIAL DEPENDENTES PENSÃO ALIMENTÍCIA LIVRO CAIXA CARNÊ-LEÃO Darf pago cód Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez RENDIMENTOS ISENTOS E NÃO-TRIBUTÁVEIS Bolsa de estudo e pesquisa, desde que não represente vantagem ao doador e não caracterize contraprestação de serviço Capital das apólices de seguro ou pecúlio pago por morte do segurado, prêmio de seguro restituído em qualquer caso e Pecúlio recebido de entidades de previdência privada em decorrência de morte ou invalidez permanente Indenizações por rescisão de contrato de trabalho, inclusive a título de PDV, e por acidente de trabalho e FGTS Lucro na alienação de bens e/ou direitos de pequeno valor ou do único imóvel; Lucro na venda de imóvel residencial para aquisição de outro imóvel residencial; redução do ganho de capital. Lucros e dividendos recebidos 322,95 Beneficiário CNPJ Fonte Pagadora Valor Titular / UNICRED DOURADOS 322,95 Parcela isenta de proventos de aposentadoria, reserva remunerada, reforma e pensão de declarantes com 65 anos ou mais Pensão, proventos de aposentadoria ou reforma por moléstia grave ou aposentadoria ou reforma por acidente em serviço Rendimentos de cadernetas de poupança e letras hipotecárias Rendimento de sócio ou titular de microempresa ou empresa de pequeno porte optante pelo simples, exceto pro labore, Aluguéis e Serviços Prestados Transferências patrimoniais - doações, heranças, meações e dissolução da sociedade conjugal ou unidade familiar Parcela isenta correspondente à atividade rural Outros: DIARIAS E DESPESAS DE VIAGEM, RESTITUICAO DE IMPOSTO DE REND Demais rendimentos isentos e não-tributáveis dos dependentes , ,77 Página: 2

3 RENDIMENTOS SUJEITOS À TRIBUTAÇÃO EXCLUSIVA / DEFINITIVA 13º salário Ganhos de capital na alienação de bens e/ou direitos Ganhos de capital na alienação de bens, direitos e aplicações financeiras adquiridos em moeda estrangeira Ganhos de capital na alienação de moeda estrangeira em espécie Ganhos líquidos em renda variável (bolsas de valores, de mercadorias, de futuros e assemelhadas) Rendimentos de aplicações financeiras Outros 13º salário recebido pelos dependentes Rendimentos sujeitos à tributação exclusiva/definitiva dos dependentes, exceto 13º Salário IMPOSTO PAGO , , ,17 Imposto complementar: Imposto pago no exterior: Imposto devido com os rendimentos no exterior: Imposto devido sem os rendimentos no exterior: Diferença a ser considerada para cálculo do imposto (limite legal): Imposto de renda na fonte (Operações em bolsa - Lei /2004): DEPENDENTES CÓDIGO NOME DATA DE NASCIMENTO CPF 31 HERMENEGILDA RESENDE PEREIRA 27/09/ DE DEDUÇÃO COM DEPENDENTES 1.584,60 PAGAMENTOS E DOAÇÕES EFETUADOS CÓDIGO NOME DO BENEFICIÁRIO CPF/CNPJ NIT EMPREGADO VALOR PAGO PARC. NÃO DEDUTíVEL 30 CRISTINA APARECIDA GONZALES PEREIRA CAIXA VIDA & PREVIDENCIA / ,36 26 UNIMED DOURADOS / ,43 36 UNIMED SEGURADORA S/A / ,33 20 CAIRO -CENTRO AVANCADO DE IMPLANTE E REABILITACAO S/S LTDA / CIMO CENTRO DE IMAGENS E MODELOS EM ODONTOLOGIA S/C LTDA / ,00 DECLARAÇÃO DE BENS E DIREITOS 13 UM IMOVEL URBANO N. 14 QUADRA 47 CONF.MATR CRI DE DOURADOS/MS., 449,67 449,67 Página: 3

4 DECLARAÇÃO DE BENS E DIREITOS 32 COTAS DE CAPITAL DO HOSPITAL SANTA ROSA LTDA 3.568, ,00 32 COTAS DE CAPITAL: CECM DOS MEDICOS DE DOURADOS LTDA- UNICRED CGC / , ,70 41 CAIXA ECONOMICA FEDERAL - POUPANCA 58, ,48 61 BANCO DO BRASIL S/A C/ , ,95 11 UM APARTAMENTO NO 102 NO EDIFICIO MAISON VERSALIS, ADQ. EM 10/09/2003, FICA PERTENCENDO POR INTEIRO AO SR. GERALDO R. PEREIRA POR SE TRATAR DA SEPARACCAO JUDICIAL CONF. PROCESSO N , ,51 61 BANCO DO BRASIL S/A C/ 0391/28676 POUPANCA OURO 206,70 222,61 61 BANCO DO BRASIL S/A C/ 0391/3655 OUROCAP , ,30 63 DINHEIRO EM ESPECIE MOEDA NACIONAL PREVINVEST - CAIXA ECONOMICA FEDERAL CERTIFICADO , ,13 95 BB ADMINISTRADORA DE CONSORCIO S/A, VALOR PAGO EM 2007 R$ ,60, BEM CONTEMPLADO CONF. NF. NO EMITIDA EM 30/05/07, VLR. DO BEM R$ ,00 (HONDA CIVIC ANO 2007) , ,35 41 POUPEX BANCO DO BRASIL S/A 126,75 136,39 73 CAIXA ECONOMICA FEDERAL B - TITULO NO , ,83 73 CAIXA ECONOMICA FEDERAL - TITULO , ,83 73 CAIXA ECONOMICA FEDERAL - TITULO ,51 308,47 21 UM VEICULO COROLA XEI, ANO 2005, ADQ. ATRAVEZ DA ITAULEASING ARRE. MERCANTIL, EM 31/08/05 CONF. NF PARCELAS PAGAS EM 2007 R$ ,43. VEICULO VENDIDO EM 12/07/07 PARA LUIZA GONCALVES RIBEIRO, CPF VLR. DA VENDA R$ ,23 21 UM VEICULO UNO MILE, ANO 2005, ADQ. EM 27/06/05 CONF. NF Página: 4

5 DECLARAÇÃO DE BENS E DIREITOS 61 BANCO DO BRASIL S/A CONTA CORRENTE N ,29 354,23 61 BANCO DO BRASIL S/A CONTA ,88 82,30 21 VEICULO PAJERO ANO 2003/2004 PLACA HRS-6262 ADQ. EM.15/09/06, DE WALTER DE FATIMA PEREIRA,CPF VENDIDO EM 17/07/07 PARA WALTER DE FATIMA PEREIRA CPF VLR. DA VENDA R$ COTA DE CAPITAL DA UNIMED DE DOURADOS - COOP. DE TRABALHO MEDICO CGC / AQUISICAO DA FRACAO, DETERMINADO PELO APARTAMENTO EM FASE DE CONSTRUCAO DO CONDOMINIO RESIDENCIAL SAINT MICHEL, UNIDADE 302 E RESPECTIVO TERRENO A RUA CIRO MELO, LOTE A ( FORMADO PELOS LOTES 10 E 11) DA QUADRA 4 JARDIM AMERICA - DOURADOS MS. CONF. MATRICULA CRI - DOURADOS MS. 13 UM IMOVEL DETERMINADO PELO LOTE 10 DA QUADRA 07 DO LOTEAMENTO PORTAL DO RIO FORMOSO EM BONITO MS CONF. CONTRATO NO , , , ,39 DÍVIDAS E ÔNUS REAIS 12 SALDO NEGATIVO NA CAIXA ECONOMICA FEDERAL 1.854,05 376,67 12 UNICRED - SALDO NEGATIVO EM CONTA CORRENTE 433,22 421,25 11 BANCO DO BRASIL S/A CONTA ,88 11 BANCO DO BRASIL S/A CDC , ,68 11 BANCO DO BRASIL S/A CREDITO VEICULO, VALOR PAGO EM , , ,60 INFORMAÇÕES DO CÔNJUGE/COMPANHEIRO(A) CPF do cônjuge/companheiro(a): Base de cálculo Total imposto pago Carnê-leão e imposto complementar Rendimentos isentos e não tributáveis Rendimentos sujeitos à tributação exclusiva (inclusive 13º salário) RESULTADO ESPÓLIO CPF do inventariante: Endereço do inventariante: Nome do inventariante: Página: 5

6 DOAÇÕES A PART. POLÍTICOS, COMITÊS FINANC. E CANDIDATOS NOME CNPJ VALOR DA DOAÇÃO Página: 6

7 RESUMO RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS Recebidos de pessoas jurídicas pelo titular Recebidos de pessoas jurídicas pelos dependentes Recebidos de Pessoa Física/Exterior pelo titular Recebidos de Pessoa Física/Exterior pelos dependentes Resultado tributável da Atividade Rural ,70 DEDUÇÕES Contribuição à previdência oficial 1.393,92 Contribuição à previdência privada e FAPI Dependentes Despesas com instrução Despesas médicas Pensão alimentícia judicial Livro caixa IMPOSTO DEVIDO Base de cálculo Imposto Dedução de incentivo Imposto devido I IMPOSTO PAGO IMPOSTO A RESTITUIR ,06 SALDO DE IMPOSTO A PAGAR ,69 PARCELAMENTO ,69 Contribuição Prev. Empregador Doméstico Imposto devido II ,69 EVOLUÇÃO PATRIMONIAL Bens e direitos em 31/12/2006 Bens e direitos em 31/12/2007 Dívidas e ônus reais em 31/12/2006 Dívidas e ônus reais em 31/12/2007 Valor da quota Número de Quotas INFORMAÇÕES BANCÁRIAS , , , , , ,83 Imposto retido na fonte do titular Imp. retido na fonte dos dependentes Carnê-Leão ,52 Banco Agência (sem DV) Imposto complementar Conta para crédito Imposto pago no exterior IMPOSTO A PAGAR Imposto retido na fonte (Operações em bolsa - Lei nº /2004) Ganhos de Capital - moeda em espécie , , , , ,60 Informações do cônjuge OUTRAS INFORMAÇÕES Rendimentos isentos e não-tributáveis Rendimentos sujeitos à tributação exclusiva/definitiva Imposto pago sobre Ganhos de Capital Imposto pago Moeda Estrangeira - Bens, direitos e aplicações financeiras , ,17 Total do imposto retido na fonte (Operações em bolsa - Lei nº /2004), conforme dados informados pelo contribuinte Imposto pago sobre Renda Variável Doações a Part. Políticos, Comitês Financ. e Candidatos Página: 7