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1 IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE Nome: ricardo soares da costa Data de Nascimento: 05/01/1979 Título Eleitoral: Possui cônjuge ou companheiro(a)? Sim CPF do cônjuge ou companheiro(a): Houve mudança de endereço? Não Um dos declarantes é pessoa com doença grave ou portadora de deficiência física ou mental? Não Endereço: Rua Itanhaem Número: 210 Complemento: Bairro/Distrito: vila menck Município: Carapicuíba UF: SP CEP: DDD/Telefone: (11) Natureza da Ocupação: Ocupação Principal: Tipo de declaração: 01 - Empregado de empresa do setor privado, exceto de instituições financeiras 730 Trabalhador da fabricação e instalação eletro-eletrônica Declaração de Ajuste Anual Original Nº do recibo da última declaração entregue do exercício de 2015: DEPENDENTES CÓDIGO NOME DATA DE NASCIMENTO CPF 11 Renata Regina de Matos 11/01/ Rayssa Matos da Costa 18/12/ Rayane Matos da Costa 29/01/2014 TOTAL DE DEDUÇÃO COM DEPENDENTES 6.825,24 ALIMENTANDOS NOME RESIDENTE DATA DE NASCIMENTO CPF Eduardo de oliveira Costa No Brasil 01/02/2008 RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURÍDICA PELO TITULAR NOME DA FONTE PAGADORA REND. RECEBIDOS DE PES. JURÍDICA CONTR. PREVID. OFICIAL IMPOSTO RETIDO NA FONTE 13º SALÁRIO IRRF SOBRE 13º SALÁRIO AB Energy do Brasil LTDA , , , ,79 CNPJ/CPF: / ,32 VIBROPAC INDÚSTRIA E COMÉRCIO DE EQUIPAMENTOS LTDA CNPJ/CPF: / ,00 TOTAL , , , ,79 106,32 RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURÍDICA PELOS DEPENDENTES RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA FÍSICA E DO EXTERIOR PELO TITULAR Página 1 de 7

2 RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA FÍSICA E DO EXTERIOR PELOS DEPENDENTES Página 2 de 7

3 RENDIMENTOS ISENTOS E NÃO TRIBUTÁVEIS 01. Bolsas de estudo e de pesquisa caracterizadas como doação, exceto as da linha 15, exclusivamente para proceder a estudos ou pesquisas e desde que os resultados dessas atividades não representem vantagem para o doador, nem importem contraprestação de serviços 02. Capital das apólices de seguro ou pecúlio pago por morte do segurado, prêmio de seguro restituído em qualquer caso e pecúlio recebido de entidades de previdência privada em decorrência de morte ou invalidez permanente 03. Indenizações por rescisão de contrato de trabalho, inclusive a título de PDV, e por acidente de trabalho; e FGTS 9.165,94 Beneficiário CPF CPF/CNPJ da Fonte Pagadora Nome da Fonte Pagadora Valor Titular / AB Energy do Brasil LTDA 9.165, Lucro na alienação de bens e/ou direitos de pequeno valor ou do único imóvel; lucro na venda de imóvel residencial para aquisição de outro imóvel residencial; redução do ganho de capital 05. Lucros e dividendos recebidos pelo titular e pelos dependentes 06. Parcela isenta de proventos de aposentadoria, reserva remunerada, reforma e pensão de declarante com 65 anos ou mais 07. Pensão, proventos de aposentadoria ou reforma por moléstia grave ou aposentadoria ou reforma por acidente em serviço 08. Rendimentos de cadernetas de poupança e letras hipotecárias 09. Rendimento de sócio ou titular de microempresa ou empresa de pequeno porte optante pelo Simples Nacional, exceto pro labore, aluguéis e serviços prestados 10. Transferências patrimoniais - doações e heranças 11. Parcela não tributável correspondente à atividade rural 12. Imposto sobre a renda de anos-calendário anteriores compensado judicialmente neste ano-calendário % (setenta e cinco por cento) dos rendimentos do trabalho assalariado recebidos em moeda estrangeira por servidores de autarquias ou repartições do Governo Brasileiro situadas no exterior, convertidos em reais 14. Incorporação de reservas ao capital / Bonificações em ações 15. Bolsas de estudo e de pesquisa caracterizadas como doação, quando recebidas exclusivamente para proceder a estudos ou pesquisas, recebidas por médico-residente e por servidor da rede pública de educação profissional, científica e tecnológica que participe das atividades do Pronatec 16. Benefícios indiretos e reembolso de despesas recebidos por voluntário da Fifa, da Subsidiária Fifa no Brasil ou do Comitê Organizador Brasileiro (LOC) que auxiliar na organização e realização das Copas das Confederações Fifa 2013 e do Mundo Fifa Transferências patrimoniais - meação e dissolução da sociedade conjugal e da unidade familiar 18. Ganhos líquidos em operações no mercado à vista de ações negociadas em bolsas de valores nas alienações realizadas até R$ 20.00, em cada mês, para o conjunto de ações 19. Ganhos líquidos em operações com ouro, ativo financeiro, nas alienações realizadas até R$ em cada mês Página 3 de 7

4 20. Recuperação de Prejuízos em Renda Variável (bolsa de valores, de mercadorias, de futuros e assemelhados e fundos de investimento imobiliário) 21. Rendimento bruto, até o máximo de 90%, da prestação de serviços decorrente do transporte de carga e com trator, máquina de terraplenagem, colheitadeira e assemelhados 22. Rendimento bruto, até o máximo de 40%, da prestação de serviços decorrente do transporte de passageiros 23. Restituição do imposto sobre a renda de anos-calendário anteriores 24. Outros TOTAL RENDIMENTOS SUJEITOS À TRIBUTAÇÃO EXCLUSIVA / DEFINITIVA 9.165, º salário 2.967, Ganhos de capital na alienação de bens e/ou direitos 03. Ganhos de capital na alienação de bens, direitos e aplicações financeiras adquiridos em moeda estrangeira 04. Ganhos de capital na alienação de moeda estrangeira em espécie 05. Ganhos líquidos em renda variável (bolsas de valores, de mercadorias, de futuros e assemelhados e fundos de investimento imobiliário) 06. Rendimentos de aplicações financeiras 07. Rendimentos recebidos acumuladamente º salário recebido pelos dependentes 09. Rendimentos recebidos acumuladamente pelos dependentes 10. Juros sobre capital próprio 11. Participação nos lucros ou resultados 12. Outros TOTAL 2.967,79 RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURÍDICA PELO TITULAR (IMPOSTO COM EXIGIBILIDADE SUSPENSA) RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURÍDICA PELOS DEPENDENTES (IMPOSTO COM EXIGIBILIDADE SUSPENSA) RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS DE PESSOA JURÍDICA RECEBIDOS ACUMULADAMENTE PELO TITULAR RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS DE PESSOA JURÍDICA RECEBIDOS ACUMULADAMENTE PELOS DEPENDENTES Página 4 de 7

5 IMPOSTO PAGO / RETIDO 01. Imposto complementar 02. Imposto pago no exterior pelo titular e pelos dependentes Imposto devido com os rendimentos no exterior Imposto devido sem os rendimentos no exterior Diferença a ser considerada para cálculo do imposto (limite legal) 03. Imposto sobre a renda na fonte (Lei /2004) 04. Imposto retido na fonte do titular 05. Imposto retido na fonte dos dependentes 2.903, Carnê-Leão do titular 07. Carnê-Leão dos dependentes PAGAMENTOS EFETUADOS CÓD. NOME DO BENEFICIÁRIO CPF/CNPJ do Beneficiário NIT VALOR PAGO PARC. NÃO EMPREGADO DEDUTÍVEL DOMESTICO Alimentando: Eduardo de oliveira Costa 30 Eduardo de oliveira Costa 5.85 DOAÇÕES EFETUADAS DECLARAÇÃO DE BENS E DIREITOS DÍVIDAS E ÔNUS REAIS ESPÓLIO DOAÇÕES A PARTIDOS POLÍTICOS DOAÇÕES DIRETAMENTE NA DECLARAÇÃO - ECA Página 5 de 7

6 NOME: CPF: ricardo soares da costa RESUMO RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS Recebidos de Pessoa Jurídica pelo titular ,26 Recebidos de Pessoa Jurídica pelos dependentes Recebidos de Pessoa Física/Exterior pelo titular Recebidos de Pessoa Física/Exterior pelos dependentes Recebidos acumuladamente pelo titular Recebidos acumuladamente pelos dependentes Resultado tributável da Atividade Rural TOTAL ,26 DEDUÇÕES Contribuição à previdência oficial e Funpresp (até o limite do ente patrocinador) 3.627,33 Contribuição à previdência oficial (Rendimentos recebidos acumuladamente) Contribuição à previdência complementar, Fapi e Funpresp (acima do limite do ente patrocinador) Dependentes 6.825,24 Despesas com instrução Despesas médicas Pensão alimentícia judicial 5.85 Pensão alimentícia por escritura pública Pensão alimentícia judicial (Rendimentos recebidos acumuladamente) Livro caixa TOTAL ,57 IMPOSTO DEVIDO IMPOSTO A RESTITUIR 2.903,36 Base de cálculo do imposto ,69 SALDO DE IMPOSTO A PAGAR Imposto devido Dedução de incentivo PARCELAMENTO Imposto devido I Valor da quota Contribuição Prev. Empregador Doméstico Número de Quotas Imposto devido II Imposto devido RRA Total do imposto devido IMPOSTO PAGO Imposto retido na fonte do titular 2.903,36 Imp. retido na fonte dos dependentes INFORMAÇÕES BANCÁRIAS Carnê-Leão do titular Banco 184 Carnê-Leão dos dependentes Agência (sem DV) 0048 Imposto complementar Conta para crédito Imposto pago no exterior Imposto retido na fonte (Lei nº /2004) Imposto retido RRA Total do imposto pago 2.903,36 TRIBUTAÇÃO UTILIZANDO AS DEDUÇÕES LEGAIS Página 6 de 7

7 EVOLUÇÃO PATRIMONIAL Bens e direitos em 31/12/2014 Bens e direitos em 31/12/2015 Dívidas e ônus reais em 31/12/2014 Dívidas e ônus reais em 31/12/2015 OUTRAS INFORMAÇÕES Rendimentos isentos e não tributáveis 9.165,94 Rendimentos sujeitos à tributação exclusiva/definitiva 2.967,79 Rendimentos tributáveis - imposto com exigibilidade suspensa Depósitos judiciais do imposto Imposto pago sobre Ganhos de Capital Imposto pago Ganhos de Capital Moeda Estrangeira - Bens, direitos e Aplicações Financeiras Total do imposto retido na fonte (Lei nº /2004), conforme dados informados pelo contribuinte Imposto pago sobre Renda Variável Doações a Part. Políticos, Comitês Financ. e Candidatos Imposto a pagar sobre o Ganho de Capital - Moeda Estrangeira em Espécie Imposto diferido dos Ganhos de Capital Imposto devido sobre Ganhos de Capital Imposto devido sobre ganhos líquidos em Renda Variável Imposto devido sobre Ganhos de Capital Moeda Estrangeira - Bens, direitos e aplic. financeiras Página 7 de 7

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