Nome: ADRIANA MARTINS FERREIRA CPF: Data de Nascimento: 07/01/1989 Título Eleitoral: Possui cônjuge ou companheiro(a)?

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1 IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE Nome: ADRIANA MARTINS FERREIRA Data de Nascimento: 07/01/1989 Título Eleitoral: Possui cônjuge ou companheiro(a)? Não Houve mudança de endereço? Não Um dos declarantes é pessoa com doença grave ou portadora de deficiência física ou mental? Não Endereço: Rua PADRE FELIARDO BARROS Número: 133 Complemento: Bairro/Distrito: CENTRO Município: Lavras UF: MG DDD/Telefone: CEP: DDD/Celular: Natureza da Ocupação: Ocupação Principal: Tipo de declaração: 01 - Empregado de empresa do setor privado, exceto de instituições financeiras 529 Vendedor e prestador de serviços do comércio, ambulante, caixeiro-viajante e camelô Declaração de Ajuste Anual Original Nº do recibo da última declaração entregue do exercício de 2017: DEPENDENTES CÓDIGO NOME DATA DE NASCIMENTO CPF 21 ANA CARINA MARTINS FERREIRA 15/10/ TOTAL DE DEDUÇÃO COM DEPENDENTES 2.275,08 ALIMENTANDOS RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURÍDICA PELO TITULAR NOME DA FONTE PAGADORA REND. RECEBIDOS DE PES. JURÍDICA CONTR. PREVID. OFICIAL IMPOSTO RETIDO NA FONTE 13º SALÁRIO IRRF SOBRE 13º SALÁRIO CALÇADOS FUGIMOTO LTDA ME , , , ,49 CNPJ/CPF: / ,62 TOTAL , , , ,49 63,62 RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURÍDICA PELOS DEPENDENTES Página 1 de 7

2 RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA FÍSICA E DO EXTERIOR PELO TITULAR NIT/PIS/PASEP: RENDIMENTOS TRABALHO NÃO ASSALARIADO ALUGUÉIS OUTROS EXTERIOR Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set 70 Out 70 Nov 70 Dez 70 TOTAL 2.80 DEDUÇÕES CARNÊ-LEÃO PREVIDÊNCIA OFICIAL DEPENDENTES PENSÃO ALIMENTÍCIA LIVRO CAIXA DARF PAGO CÓD Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez TOTAL RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA FÍSICA E DO EXTERIOR PELOS DEPENDENTES Página 2 de 7

3 NOME: CPF: ADRIANA MARTINS FERREIRA RENDIMENTOS ISENTOS E NÃO TRIBUTÁVEIS 04. Indenizações por rescisão de contrato de trabalho, inclusive a título de PDV, e por acidente de trabalho; e FGTS Beneficiário CPF CNPJ da Fonte Nome da Fonte Valor Titular / CAIXA ECONOMICA FEDERAL TOTAL RENDIMENTOS SUJEITOS À TRIBUTAÇÃO EXCLUSIVA / DEFINITIVA º salário 2.572, Rendimentos de aplicações financeiras 2.00 Beneficiário CPF CNPJ da Fonte Nome da Fonte Titular / BANCO BRADESCO SA 2.00 Valor TOTAL RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURÍDICA PELO TITULAR (IMPOSTO COM EXIGIBILIDADE SUSPENSA) 4.572,49 RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURÍDICA PELOS DEPENDENTES (IMPOSTO COM EXIGIBILIDADE SUSPENSA) RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS DE PESSOA JURÍDICA RECEBIDOS ACUMULADAMENTE PELO TITULAR RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS DE PESSOA JURÍDICA RECEBIDOS ACUMULADAMENTE PELOS DEPENDENTES IMPOSTO PAGO / RETIDO 01. Imposto complementar 02. Imposto pago no exterior pelo titular e pelos dependentes Imposto devido com os rendimentos no exterior Imposto devido sem os rendimentos no exterior Diferença a ser considerada para cálculo do imposto (limite legal) 03. Imposto sobre a renda na fonte (Lei /2004) 04. Imposto retido na fonte do titular 1.203, Imposto retido na fonte dos dependentes 06. Carnê-Leão do titular 07. Carnê-Leão dos dependentes PAGAMENTOS EFETUADOS CÓD. NOME DO BENEFICIÁRIO CPF/CNPJ do Beneficiário NIT VALOR PAGO PARC. NÃO EMPREGADO DEDUTÍVEL DOMÉSTICO Titular 01 CENTRO DE ENSINO EURECA LTDA / Página 3 de 7

4 PAGAMENTOS EFETUADOS CÓD. NOME DO BENEFICIÁRIO CPF/CNPJ do Beneficiário NIT VALOR PAGO PARC. NÃO EMPREGADO DEDUTÍVEL DOMÉSTICO 10 RENATO SOUZA Dependente: ANA CARINA MARTINS FERREIRA 01 CENTRO DE ENSINO EURECA LTDA / DOAÇÕES EFETUADAS DECLARAÇÃO DE BENS E DIREITOS CÓDIGO DISCRIMINAÇÃO SITUAÇÃO EM 31/12/ /12/ IMOVEL RESIDENCIAL ADQUIRIDO DE PAULO MENDONCA, CPF FINANCIADO PELA CAIXA ECONOMICA FEDERAL, CNPJ / SENDO ENTRADA DE R$ (PROVENIENTE DE FGTS, APLICACAO FINANCEIRA E DINHEIRO EM ESPECIE) E O RESTANTE EM 120 PARCELAS DE R$ PAGO EM 2017 R$ DO FINANCIAMENTO. Inscrição Municipal (IPTU): Logradouro: RUA DOS PLANETAS Nº: 100 Comp.: Município: Lavras UF: MG CEP: Área Total: 200,0 m² Data de Aquisição: 10/05/2017 Registrado no Cartório: Sim Registro: Matrícula: Bairro: Nome Cartório: MORADA DO SOL I CARTORIO REGISTRO DE IMOVEIS DE LAVRAS 45 APLICACAO FINANCEIRA DE RENDA FIXA JUNTO AO BANCO BRADESCO SA (DADO R$ COMO PARTE DA ENTRADA NA COMPRA DO IMOVEL DO ITEM 1) CNPJ: / DINHEIRO EM ESPECIE REMANESCENTE DE HERANCA RECEBIDA EM 2016 DE ANDRESSA RAIANE FERREIRA, CPF (DADO INTEGRALMENTE COMO PARTE DA ENTRADA NA COMPRA DO IMOVEL DO ITEM 1) AUTOMOVEL FORD FIESTA 2010/2010 ADQUIRIDO EM 2010 DA VIVA VEÍCULOS LTDA, CNPJ / RENAVAM: Página 4 de 7

5 DECLARAÇÃO DE BENS E DIREITOS CÓDIGO DISCRIMINAÇÃO SITUAÇÃO EM 31/12/ /12/ CONSORCIO DE UMA HONDA CG 160 TIITAN CONTRATADO DA BY MOTOS LAVRAS, CNPJ / PARA SER PAGO EM 48 PARCELAS. PAGO EM 2017 O VALOR DE R$ 60. CNPJ: / TOTAL DÍVIDAS E ÔNUS REAIS ESPÓLIO DOAÇÕES A PARTIDOS POLÍTICOS DOAÇÕES DIRETAMENTE NA DECLARAÇÃO - ECA Página 5 de 7

6 NOME: CPF: ADRIANA MARTINS FERREIRA RESUMO RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS Recebidos de Pessoa Jurídica pelo titular ,45 Recebidos de Pessoa Jurídica pelos dependentes Recebidos de Pessoa Física/Exterior pelo titular 2.80 Recebidos de Pessoa Física/Exterior pelos dependentes Recebidos acumuladamente pelo titular Recebidos acumuladamente pelos dependentes Resultado tributável da Atividade Rural TOTAL ,45 DEDUÇÕES Contribuição à previdência oficial e à previdência complementar pública (até o limite do patrocinador) 3.361,68 Contribuição à previdência oficial (Rendimentos recebidos acumuladamente) Contribuição à previdência complementar, pública (acima do limite do patrocinador) ou privada, e Fapi Dependentes 2.275,08 Despesas com instrução 7.123,00 Despesas médicas 1.60 Pensão alimentícia judicial Pensão alimentícia por escritura pública Pensão alimentícia judicial (Rendimentos recebidos acumuladamente) Livro caixa TOTAL ,76 IMPOSTO DEVIDO IMPOSTO A RESTITUIR 1.203,58 Base de cálculo do imposto ,69 SALDO DE IMPOSTO A PAGAR Imposto devido Dedução de incentivo PARCELAMENTO Imposto devido I Valor da quota Contribuição Prev. Empregador Doméstico Número de Quotas Imposto devido II Imposto devido RRA Aliquota efetiva (%) Total do imposto devido IMPOSTO PAGO Imposto retido na fonte do titular 1.203,58 Imp. retido na fonte dos dependentes Carnê-Leão do titular Banco INFORMAÇÕES BANCÁRIAS Carnê-Leão dos dependentes Agência (sem DV) Imposto complementar Conta para crédito Imposto pago no exterior Imposto retido na fonte (Lei nº /2004) Imposto retido RRA Total do imposto pago 1.203,58 TRIBUTAÇÃO UTILIZANDO AS DEDUÇÕES LEGAIS Página 6 de 7

7 EVOLUÇÃO PATRIMONIAL Bens e direitos em 31/12/2016 Bens e direitos em 31/12/2017 Dívidas e ônus reais em 31/12/2016 Dívidas e ônus reais em 31/12/ OUTRAS INFORMAÇÕES Rendimentos isentos e não tributáveis Rendimentos sujeitos à tributação exclusiva/definitiva 4.572,49 Rendimentos tributáveis - imposto com exigibilidade suspensa Depósitos judiciais do imposto Imposto pago sobre Ganhos de Capital Imposto pago Ganhos de Capital Moeda Estrangeira - Bens, direitos e Aplicações Financeiras Total do imposto retido na fonte (Lei nº /2004), conforme dados informados pelo contribuinte Imposto pago sobre Renda Variável Doações a Partidos Políticos e Candidatos a Cargos Eletivos Imposto a pagar sobre o Ganho de Capital - Moeda Estrangeira em Espécie Imposto diferido dos Ganhos de Capital Imposto devido sobre Ganhos de Capital Imposto devido sobre ganhos líquidos em Renda Variável Imposto devido sobre Ganhos de Capital Moeda Estrangeira - Bens, direitos e aplic. financeiras Página 7 de 7

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