Declaração de Bens e Valores (Lei Nº 8.439/92 e Decreto Nº 5.483/2005)

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1 Anexo II da Portaria 298 Declaração de Bens e Valores (Lei Nº 8.439/92 e Decreto Nº 5.483/2005) ( ) Declaração de Ingresso (preencher os itens 1, 2, 8, 9, 11 e 12) ( ) Declaração de Desligamento (preencher todos os itens) ( ) Declaração de Atualização Anual (preencher todos os itens com informações relativas ao exercício anterior) 1. IDENTIFICAÇÃO DO AGENTE PÚBLICO Nome: Título Eleitoral: Data de Nascimento: Endereço Completo: CEP: Município/UF: Telefone: 2. DEPENDENTES Relação de Dependência: Data Nascimento: 3. RENDIMENTOS RECEBIDOS DE PESSOAS JURÍDICAS PELO TITULAR Fonte Pagadora: Rendimentos - R$: CNPJ: TOTAL R$: Informar principal fonte pagadora com CNPJ:

2 4. RENDIMENTOS RECEBIDOS DE PESSOAS JURÍDICAS PELOS DEPENDENTES Fonte Pagadora: CNPJ: CPF Rendimentos - R$: Total R$: Informe qual a principal fonte pagadora com CNPJ: 5. RENDIMENTOS RECEBIDOS DE PESSOAS FÍSICAS E DO EXTERIOR PELO TITULAR Pessoa Física R$ Exterior R$: Total R$: JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ Total Anual R$: 6. RENDIMENTOS RECEBIDOS DE PESSOAS FÍSICAS E DO EXTERIOR PELOS DEPENDENTES JAN FEV Pessoa Física R$: Exterior R$: Total R$:

3 MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ Total Anual: 7. OUTROS RENDIMENTOS 1- Bolsa de estudo e pesquisa, desde que não represente vantagem ao doador e não caracterize contraprestação de serviço. 2- Capital das apólices de seguro ou pecúlio pago por morte do segurado restituído em qualquer caso e pecúlio recebido de entidades de previdência privada em decorrência de morte ou invalidez permanente. 3- Indenizações por rescisão de contrato de trabalho, inclusive a título de PDV, e por acidente de trabalho e FGTS. 4-Lucro na alienação de bens e/ou direitos de pequeno valor ou do único imóvel; redução de ganho de capital. 5-Lucros e dividendos recebidos pelo titular e pelos dependentes. 6-Parcela isenta de proventos de aposentadoria, reserva remunerada, reforma e pensão de declarantes com 65 anos ou mais. 7-Pensão, proventos de aposentadoria ou reforma por moléstia grave ou aposentadoria ou reforma por acidente em serviço. 8-Rendimentos de cadernetas de poupança e letras hipotecárias. 9-Rendimento de sócio ou titular de microempresa ou empresa de pequeno porte optante pelo simples, exceto pro labore, aluguéis e Serviços Prestados. 10-Transferências patrimoniais-doações, heranças, meações e dissolução da sociedade conjugal ou unidade familiar. 11-Parcela isenta correspondente à atividade rural.

4 12-Demais rendimentos isentos e não tributáveis dos dependentes. Total R$: 8. DECLARAÇÃO DE BENS E DIREITOS Informar data, valor de aquisição e de alienação (informar destinatário com CPF), quando for o caso. Descrição: Tipo (*): Ano de : Ano de : (*)Tipo: Imóveis - Terreno, apartamento, casa, loja, outros; veículos, embarcações, semoventes, dinheiros, títulos, ações, e qualquer outra espécie de bens e valores patrimoniais localizados no País ou no exterior. 9. DÍVIDAS E ONUS REAIS Discriminar dívidas e ônus reais com nome do beneficiário ou credor Descrição: Ano de : Ano de :

5 10. INFORMAÇÕES DO CONJUGE E DEMAIS DEPENDENTES Rendimentos: 11. BENS E DIREITOS DO CONJUGE E DEMAIS DEPENDENTES Caso os bens ou direitos do conjuge e demais dependentes não estejam informados acima, discriminálos abaixo informando data, valor de aquisição e de alienação, quando for o caso. Descrição: Tipo (*): Ano de : Ano de : (*)Tipo: Imóveis - Terreno, apartamento, casa, loja, outros; veículos, embarcações, semoventes, dinheiros, títulos, ações, e qualquer outra espécie de bens e valores patrimoniais localizados no País ou no exterior.

6 12. DÍVIDAS E ONUS REAIS DO CONJUGE E DEMAIS DEPENDENTES Caso as dívidas e ônus reais do conjuge e demais dependentes não estejam informados acima, favor dicriminá-los abaixo. Descrição: Ano de : Ano de : Declaro que as informações contidas neste formulário são a expressão da verdade e estou ciente de que a prestação de informações falsas poderá ensejar a responsabilização administrativa, penal e civil. ASSINATURA DO DECLARANTE

ANEXO II. DECLARAÇÃO DE BENS E VALORES (Lei nº /92 e Decreto nº /2005) ( ) Declaração de Ingresso Preencher os itens 1, 2, 8, 9, 11 e 12

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