RECIBO DE ENTREGA DA DECLARAÇÃO DE AJUSTE ANUAL OPÇÃO PELAS DEDUÇÕES LEGAIS

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1 MINISTÉRIO DA FAZENDA SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL IMPOSTO SOBRE A RENDA PESSOA FÍSICA EXERCÍCIO 2()16 ANO-CALENDÁRIO 2015 RECIBO DE ENTREGA DA DECLARAÇÃO DE AJUSTE ANUAL OPÇÃO PELAS DEDUÇÕES LEGAIS IDENTIFICAÇÃO DO DECLARANTE DECLARAÇÃO ORIGINAL CPF do declarante I Nome do declarante I Endereço RUA TERRITORIO FERNANDO NORONHA Bairro/Distrito CEP Município (AEROPORTO TERESINA TOTAL RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS Telefone (86) Número Complemento 2050 BL E AP101 UF Pl IMPOSTO DEVIDO IMPOSTO A RESTITUIR ,05 SALDO DO IMPOSTO A PAGAR ,71 IMPOSTO A PAGAR GANHO DE CAPITAL- MOEDA EM ESPÉCIE PARCELAMENTO (Vencimento da 1 a quota em 29/04/2016) NÚMERO DE QUOTAS VALOR DA QUOTA ,23 Declaração recebida via Internet JV pelo Agente Receptor SER PRO em 25/04/2016 às 19:13: Página 1 de 2

2 .. NOME: CPF: IMPOSTO SOBRE A RENDA PESSOA FÍSICA DECLARAÇÃO DE AJUSTE ANUAL EXERCÍCIO 2016 ANO-CALENDÁRIO 2015 IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE Nome: CPF: Data de Nascimento: 11/12/1964 Título Eleitoral: Possui cônjuge ou companheiro( a)? Sim CPF do cônjuge ou companheiro( a): Houve mudança de endereço? Não Um dos declarantes é pessoa com doença grave ou portadora de deficiência física ou mental? Não Endereço: Complemento: Rua TERRITORIO FERNANDO NORONHA BL E AP101 Número: 2050 Bairro/Distrito: AEROPORTO Município: Teresina UF: Pl CEP: DDD/Telefone: (86) Natureza da Ocupação: Ocupação Principal: 41 - Membro ou servidor público da administração direta municipal 225 Médico P ;tro profissional: Tipo de declaração: Declaração de Ajuste Anual Original N' do recibo da última declaração entregue do exercício de 2015: DEPENDENTES ALIMENTANDOS RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURÍDICA PELO TITUI.AR NOME DA FONTE PAGADORA REND. CONTR. RECEBIDOS DE PREVID. PES. JURÍDICA OFICIAL IMPOSTO 13º SALÁRIO IRRF SOBRE RETIDO NA 13' SALÁRIO FONTE S DE SAUDE , , , ,12 751,72 CNPJ/CPF: / FUNDACAO HOSPITALAR DE TERESINA , , , , ,59 CNPJ/CPF: / TOTAL , , , , ,31 RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURÍDICA PELOS DEPENDENTES RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA FÍSICA E DO EXTERIOR PELO TITULAR RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA FÍSICA E DO EXTERIOR PELOS DEPENDENTES Página 1 de 7

3 NOME: CPF: IMPOSTO SOBRE A RENDA PESSOA FÍSICA DECLARAÇÃO DE AJUSTE ANUAL EXERCÍCIO 2016 ANO-CALENDÁRIO Recuperação de Prejuízos em Renda Variável (bolsa de valores, de mercadorias, de futuros e assemelhados e fundos de investimento imobiliário) 21. Rendimento bruto, até o máximo de 90%, da prestação de serviços decorrente do transporte de carga e com trator, máquina de terraplenagem, colheitadeira e assemelhados 22. Rendimento bruto, até o máximo de 40%, da prestação de serviços decorrente do transporte de passageiros 23. Restituição do imposto sobre a renda de anos-calendário anteriores 24. Outros TOTAL RENDIMENTOS SUJEITOS À TRIBUTAÇÃO EXCLUSIVA I DEFINITIVA ' salário 02. Ganhos de capital na alienação de bens e/ou direitos 03. Ganhos de capital na alienação de bens, direitos e aplicações financeiras adquiridos em moeda estrangeira 98, , Ganhos de capital na alienação de moeda estrangeira em espécie 05. Ganhos líquidos em renda variável (bolsas de valores, de mercadorias, de futuros e assemelhados e fundos de investimento imobiliário) 06. Rendimentos de aplicações financeiras 07. Rendimentos recebidos acumuladamente º salário recebido pelos dependentes 09. Rendimentos recebidos acumuladamente pelos dependentes 1 O. Juros sobre capital próprio 11. Participação nos lucros ou resultados 12. Outros TOTAL RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURÍDICA PELO TITULAR (IMPOSTO COM EXIGIBILIDADE SUSPENSA) s'- informações ,87 RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURÍDICA PELOS DEPENDENTES (IMPOSTO COM EXIGIBILIDADE SUSPENSA) RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS DE PESSOA JURÍDICA RECEBIDOS ACUMULADAMENTE PELO TITULAR RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS DE PESSOA JURÍDICA RECEBIDOS ACUMULADAMENTE PELOS DEPENDENTES Página 3 de 7

4 ~OME: CPF: IMPOSTO SOBRE A RENDA PESSOA FÍSICA DECLARAÇÃO DE AJUSTE ANUAL EXERCÍCIO 2016 ANO-CALENDÁRIO 2015 DECLARAÇÃO DE BENS E DIREITOS CÓDIGO DISCRIMINAÇÃO SITUAÇÃO EM 31/ /12/ AQUISICAO DE UM VEICULO FIAT 500 LOUNGE, PLACA Nll- 5584, COR PRETO, DE JELTA VEICULOS L TOA CNPJ / SALDO EM CONTA CORRENTE DO BANCO DO BRASIL 4.178, , Brasil 11 AQUIS DE APTO SIT. AV RIO POTY, 1685, ED JARDIM POSITANO AP 1103, B ,95 DE FATIMA, TE/PI, ADQ DE BETACON CONSTRUCOES LTDA, CNPJ ; A QUEM FOI PAGO O MONTANTE DE R$ FINANCIADO PELA CAIXA ECON. FEDERAL, O VR DE R$ , TOTAL FINANCIADO R$ ,17 14 UMA GLEBA DE TERRA RURAL SIT. NO LUGAR RIBEIRO, DATA CABECEIRAS DE SANTO ANTONIO, MUNICIPIO DE CABECEIRAS DO PIAUI, COM AREA DE 53,20 HA, ADQUERIDO DE EDEMAR DA SILVA OLIVEIRA, CPF ,87. (TRAZIDO DA DEC. DE MINHA ESPOSA ANA DOS SANTOS MOTA CPF ) TOTAL , ,27 DÍVIDAS E ÔNUS REAIS CÓDIGO DISCRIMINAÇÃO SITUAÇÃO EM 31/12/2014 SITUAÇÃO EM 31/ VALOR PAGO EM BB CONSIGNACAO 5.864, ,60 TOTAL 5.864, ,60 ESPÓLIO DOAÇÕES A PARTIDOS POLÍTICOS DOAÇÕES DIRETAMENTE NA DECLARAÇÃO- ECA Página 5 de 7

5 NOME; CPF:. ~_ IMPOSTO SOBRE A RENDA PESSOA FfSICA I fdeclaraçao DE AJUSTE ANUAL EXERCÍCIO 2016 ANO-CALENDÁRIO 2015 EVOLUÇÃO PATRIMONIAL Bens e direitos em 31/12/2014 Bens e direitos em 31/12/2015 Dívidas e ônus reais em 31/i2/2014 Dívidas e ônus reais em 31/12/ , , ,90 OUTRAS INFORMAÇÕES Rendimentos isentos e não tributáveis Rendimentos sujeitos à tributação exclusiva/definitiva Rendimentos tributáveis - imposto com e~igibilidade suspensa Depósitos' judiciais do imposto imposto pago sobre Ganhos de Capital Imposto pago Ganhos de Capital Moeda Estrangeira- Bens, direitos e Aplicações Financeiras Total do imposto retido na fonte {Lei n /2004), conforme dados informados pelo contribuinte In to pago sobre Renda Variável Doações apart. Políticos, Comitês Financ. e Candidatos Imposto a pagar sobre o Ganho de Capital~ Moeda Estrangeira em Espécie Imposto diferido dos Ganhos de Capital Imposto devido sobre Ganhos de Capital Imposto devido sobre ganhos líquidos em Renda Variável Imposto devido sobre Ganhos de Capital Moeda Estrangeira~ Bens, direitos e aplic. financeiras 98, ,87 Página 7 de 7

6 r --~ ~ ~ 4 ~~.~~ ~ , IMPOSTO SOBRE A RENDA PESSOA FÍSICA - MINISTÉRIO DA FAZENDA SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL EXERCÍCIO 2016 ANO-CALENDÁRIO 2015 RECiBO DE ENTREGA DA DECLARAÇÃO DE AJUSTE ANUAL- OPÇÃO PELO DESCONTO SIMPLIFICADO IDENTIFICAÇÃO DO DECLARANTE DECLARAÇÃO ORIGINAL CPF do declarante Nome do declarante ANA DOS SANTOS MOTA Endereço AVENIDA RIO POTY I FATIMA o TERESINA 1 Bairro/Distrito CEP Município TOTAL RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS Telefone (86) Número Complemento 1685 AP-1103 EDJ POSITANO UF Pl (Valores em Rea1s) ,03 1POSTO DEVIDO IMPOSTO A RESTITUIR ,51 SALDO DO IMPOSTO A PAGAR ,74 IMPOSTO A PAGAR GANHO DE CAPITAL- MOEDA EM ESPÉCIE PARCELAMENTO (Vencimento da 1a quota em 29/04/2016) NÚMERO DE QUOTAS VALOR DA QUOTA ,43 Declaração recebida via Internet JV pelo Agente Receptor SERPRO em 26/04/2016 às 18:42: I l j Página 1 de 2

7 -NOME: CPF: ANA DOS SANTOS MOT A IMPOSTO SOBRE A RENDA PESSOA FISJCA DECLARAÇÃO DE AJUSTE ANUAL EXERCÍCIO 2016 ANO-CALENDÁRIO 2015 IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE Nome: ANA DOS SANTOS MOTA Data de Nascimento: 07/02/1957 Possui cônjuge ou companheiro( a)? Sim CPF: Título Eleitoral: CPF do cônjuge ou companheiro( a): Houve mudança de endereço? Não Um dos declarantes é pessoa com doença grave ou portadora de deficiência física ou mental? Não Endereço: Avenida RIO POTY Número: 1685 Complemento: AP-1103 ED J POSITANO Bairro/Distrito: FATIMA Município: Teresina UF: Pl CEP: o DDD/Telefone: (86) Natureza da Ocupação: Ocupação Principal: Tipo de declaração: 02 - Empregado de instituições financeiras públicas e privadas 41 O Bancário, economiário, escriturário, secretário, assisten1e e auxiliar administrativo Declaração de Ajuste Anual Original Nº do recibo da última declaração entregue do exercício de 2015: DEPENDENTES ALIMENTANDOS RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURÍDICA PELO TITULAR NOME DA FONTE PAGADORA RENO. CONTR. RECEBIDOS DE PREVID. PES. JURÍDICA OFICIAL IMPOSTO 13º SALÁRIO IRRF SOBRE RETIDO NA 13º SALÁRIO FONTE FUNCEF ,12 466, , ,28 229,37 Ct-.rJ/CPF: / MUNICIPIO DE CABECEIRAS DO PIAUI , ,31 CNPJ/CPF: / FUNDO DO REGIME GERAL DE PREVIDENCIA SOCIAL CNPJ/CPF: / ,91 797, ,38 66,59 TOTAL , , , ,66 295,96 RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURÍDICA PELOS DEPENDENTES RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA FÍSICA E DO EXTERIOR PELO TITULAR RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA FÍSICA E DO EXTERIOR PELOS DEPENDENTES Página 1 de 5

8 ,f~ome:.. ANA DOS SANTOS MOTA CPF: IMPOSTO SOBRE A RENDA- PESSOA FÍSICA DECLARAÇÃO DE AJUSTE ANUAL EXERCÍCIO 2016 ANO-CALENDÁRIO 2015 PAGAMENTOS EFETUADOS CÓD. NOME DO BENEFICIÁRIO CPF/CNPJ do Beneficiário NIT VALOR PAGO PARC.NÃO EMPREGADO DEDUTIVEL DOMESTICO 99 SAUDE CAIXA- SISTEMA DE SAUDE E / ,78 BEM ESTAR 99 SAUDECAIXA / ,79 26 SAUDE CAIXA- SISTEMA DE SAUDE E / ,13 BEM ESTAR DOAÇÕES EFETUADAS DI.ARAÇÃO DE BENS E DIREITOS CÓDIGO DISCRIMINAÇÃO SITUAÇÃO EM 31/12/ /12/ CEF- SALDO EM POUPANCA 752,47 TOTAL 752,47 DÍVIDAS E ÔNUS REAIS CÓDIGO DISCRIMINAÇÃO SITUAÇÃO EM 31/12/2014 SITUAÇÃO EM 31/12/2015 VALOR PAGO EM EMPRESTIMO FUNCEF- FUNDACAO DOS , ,58 ECONOMIARIOS FEDERAIS CNPJ / EMPRESTIMO JUNTO A CEF CONTRATO , , , /52 11 EMPRESTIMO CONTRAI DO JUNTO A CEF , , ,56 MEDIANTE /89 11 EMPRESTIMO JUNTO A CEF CONTRATO , , EM'PRESTIMO JUNTO A F:UNCEF CONTRATO , TOTAL , , ,71 ESPÓLIO DOAÇÕES A PARTIDOS POLÍTICOS Página 3 de 5

9 NOME: ANA DOS SANTOS MOT A CPF: IMPOSTO SOBRE A RENDA- PESSOA FÍSICA DECLARAÇÃO DE AJUSTE ANUAL EXERCÍCIO 2016 ANO-CALENDÁRIO 2015 EVOLUÇÃO PATRIMONIAL Bens e Direitos em 31/12/2014 Bens e Direitos em 31/12/2015 Dividas e Ônus Reais em 31/12/2014 Dividas e Ônus Reais em 31/12/2015 Informações do cônjuge ou companheiro(a) 752, , ,83 OUTRAS INFORMAÇÕES Rendimentos isentos e não tributáveis Rendimentos sujeitos à tributação exclusiva/definitiva Rendimentos tributáveis - imposto com exigibilidade suspensa Depósitos judiciais do imposto Imposto pago sobre Ganhos de Capital Imposto pago Ganhos de Capital Moeda Estrangeira Bens, direitos e Aplicações Financeiras T ' do imposto retido na fonte (Lei n /2004), conforme dados informados pelo contribuinte Imposto pago sobre Renda Variável Doações a Part. Políticos, Comitês Financ. e Candidatos Imposto a pagar sobre o Ganho de Capital. Moeda Estrangeira em Espécie Imposto diferido dos Ganhos de Capital Imposto devido sobre Ganhos de Capital Imposto devido sobre ganhos líquidos em Renda Variável Imposto devido sobre Ganhos de Capital Moeda Estrangeira- Bens, direitos e ap!ic. financeiras 6.342,66 Página 5 de 5

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