NORMA REGULAMENTADORA FAS-N. 04/00 (Revogada pela NR n. 06/07)

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1 NORMA REGULAMENTADORA FAS-N. 04/00 (Revogada pela NR n. Normatiza as medidas necessárias à operacionalização do Estatuto do Fundo Complementar de Assistência à Saúde - FAS. O Conselho de Administração do FAS, através de seu Presidente, no uso de suas atribuições estatutárias, RESOLVE: CAPÍTULO I Art. 1º. Os serviços do FAS serão ofertados através de módulos com valores variados, aprovados em Assembléia Geral. CAPÍTULO II DO PLANO MÉDICO BÁSICO Art. 2º. A assistência médica-hospitalar e ambulatorial compreenderá: I - consultas; II - exames e diagnósticos complementares; III - meios especiais de tratamento; IV - tratamento clínico e cirúrgico; e V - assistência e internação hospitalar. 1º. Os meios especiais de tratamentos clínicos, dentre outros, compreendem fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia. 2º. As internações hospitalares compreendem os tratamentos clínicos e/ou cirúrgicos com os seguintes encargos básicos: I - despesas com diárias e honorários profissionais; II - despesas com taxas de sala de cirurgia, de uso de equipamentos, instrumentos e outras pertinentes; e III - despesas com medicamentos e outros materiais hospitalares necessários. Art. 3º - Os limites de cobertura na assistência à saúde dos usuários do FAS se darão da seguinte forma: I - as quantidades estipuladas serão consideradas por usuário, a cada exercício financeiro, não cumulativas, conforme quadro do inciso IV deste artigo; II - nos procedimentos limitados o usuário somente poderá utilizar a cota do FAS quando exaurir, completamente, as quantidades previstas no Prosaúde do TRT - 23ª Região;

2 III - os limites estipulados poderão, em casos excepcionais, serem extrapolados, desde que autorizado por deliberação unânime dos membros do Conselho de Administração do FAS, acompanhado de prova inequívoca da gravidade do quadro clínico do paciente; IV - os exames e procedimentos deverão ser, em regra, os constantes na Tabela da Associação Médica Brasileira AMB/92, conforme quadro abaixo: ANÁLISES CLÍNICAS PROCEDIMENTO QUANTIDADE POR USUÁRIO/ANO Anátomo - patológico (exceto necrópsia ) Teste ergométrico 1 Densitometria óssea 1 Diálise e Hemodiálise - pacientes agudos (internados) - pacientes crônicos Não coberto Ecocardiografia c/ mapeamento, fluxo a cores, Doppler, colorido ou não 1 qualquer tipo Holter 1 Inaloterapia Eletrocardiografia Laparoscopia, vídeolaparoscopia diagnóstica e cirúrgica 1 Litotripsia 1 Mapa 1 Medicina Nuclear 1 por categoria constante na tabela da AMB 92. Monitoragem Fetal 1 Eletroencefalografia e Neurofisiologia 1 Eletromiografia e Eletroneuromiografia 1 Endoscopia 1 Fotocoagulação a laser 1 sessão Fonoaudiologia 24 sessões Psicologia 24 sessões Fisioterapia 24 sessões Nutrição consultas 24 consultas Hemoterapia ( somente para pacientes internados em fase aguda ) Provas de função pulmonar 1 Radiodiagnóstico Terapia da Dor - paciente crônico - paciente agudo 6 bloqueios Tomografia Computadorizada 1 Ultra-sonografia 2 (mais uma em caso de gestação ) Ressonância Nuclear Magnética 1 Quimioterapia 12 sessões Radioterapia 12 sessões Radiologia Intervencionista, angiografia e hemodinâmica 1 Laserterapia para correção visual Reembolso até 10 SM* Transplante de órgãos Reembolso até 10 SM* Tratamentos médicos não constantes na Tabela da AMB, mas Reembolso até 10 SM* reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina - CFM Exames invasivos por vídeo 2**

3 * Serão efetuados, no máximo, 3 (três) reembolsos por mês, por procedimento, de forma não cumulável. ** O valor do reembolso será de R$ 50,00 (cinqüenta reais), desde que o valor do procedimento ultrapasse esse limite INTERNAÇÃO PROCEDIMENTO Diárias hospitalares em enfermaria/apartamento Diárias de UTI Internação Psiquiátrica em hospital psiquiátrico ou em unidade de hospital geral por indicação médica psiquiátrica QUANTIDADE POR USUÁRIO/ANO 90 dias 15 dias 10 dias 1º. Os procedimentos limitados deverão ser previamente autorizados pelo FAS, exceto nos casos de emergência quando, então, a autorização poderá ser concedida a posteriori. (Revogado pela NR n. 2º. Os procedimentos ilimitados somente serão cobertos pelo FAS quando o usuário realizá-los fora da rede credenciada da UNIMED. 3º. Na hipótese do parágrafo anterior, o usuário deverá solicitar o reembolso primeiramente ao TRT - 23ª Região indicando, ao final do pedido, o encaminhamento dos autos ao FAS para o reembolso da diferença não coberta pelo Tribunal. 4º. No caso dos quatro últimos procedimentos constantes na Tabela de Análises Clínicas prevista no inc. IV do art. 3º desta Norma, não será necessária a solicitação de autorização prévia. (Revogado pela NR n. 5º. A forma de reembolso obedecerá, via de regra, os mesmos critérios adotados pelo TRT - 23ª Região. Art. 4º. Nos procedimentos autorizados pelo FAS, inclusive reembolso, não será cobrada a cotaparticipação do usuário no custeio dos serviços utilizados. Art. 5º - O usuário que se encontrar fora de Cuiabá ou Várzea Grande - MT deverá comparecer na Rede Credenciada da localidade em que estiver, a fim de solicitar autorização, via intercâmbio, para os procedimentos necessários. 1º. A solicitação deverá ser dirigida ao TRT - 23ª Região, cabendo a este, se for o caso, providenciar a Guia de Encaminhamento ao FAS. Art. 6º - A consulta médica será, ordinariamente, realizada por profissional da Rede Credenciada e terá validade para retorno pelo período definido pela empresa interposta, exceto nos casos em que esta decorrer por justificativa diferente CID, não sendo nesse período autorizadas consultas de idêntica natureza, mesmo que seja realizada com outro profissional. Parágrafo único. Esta regra vale também para os casos de consultas médicas realizadas com profissionais não credenciados pela Unimed.

4 Art. 7º. Não serão cobertos pelo FAS os seguintes atendimentos: I - procedimentos de cura não reconhecidos pela medicina; II - cirurgias plásticas cosméticas e estéticas; III - exames complementares de diagnóstico quando de iniciativa do usuário; IV - check-up sem indicação médica; V - cirurgias ou tratamento para esterilização; VI - inseminação artificial; VII - cirurgias não éticas, inclusive interrupção de gestação; VIII - tratamentos médicos experimentais; IX - tratamentos para cura de impotência sexual masculina e frigidez feminina; X - acidentes, lesões e patologias decorrentes da prática de esportes de risco; XI - tratamento para rejuvenescimento e obesidade; XII - enfermagem particular; XIII - visitas domiciliares por médicos especialistas; XIV - despesas com acompanhantes ou extraordinárias, na hipótese de internação hospitalar, exceto o fornecimento de passagens e pagamento de diárias. 1º - São enquadrados como esportes de risco a asa-delta, motociclismo, caça submarina, boxe, páraquedismo, motonáutica e outros assemelhados. 2º. O usuário, se quiser, poderá nos casos previstos neste artigo solicitar empréstimo pecuniário, nos termos do art. 21 desta Norma. Art. 8º. Além dos procedimentos limitados, previstos no inciso IV do art. 3º, será necessário, também, autorização prévia nos seguintes casos: I - internação para tratamento psiquiátrico; II - cirurgia plástica reparadora; e III - tratamento em série. Art. 9º - O beneficiário que necessitar de autorização prévia deverá solicitar ao TRT - 23ª Região Guia de Encaminhamento ao FAS. CAPÍTULO III DO PLANO ODONTOLÓGICO BÁSICO Art. 10. As categorias de assistência odontológica indireta inclui: I - diagnóstico e prevenção; II - dentística - restauração em geral III - endontia - tratamento de canal IV - periodontia - tratamento de doenças gengivais V - odontopediatria; VI - ortodontia - aparelhos preventivos, interceptativos e corretivos; VII - implantes VIII - cirurgias buco-maxilo-facial, inclusive extrações IX - próteses dentais

5 Parágrafo único. Consideram-se como diagnóstico e prevenção os procedimentos constantes nos Valores Referenciais de Convênios e Credenciamento - VRCC na categoria de: I - diagnóstico; II - radiologia; III - testes e exames laboratoriais; IV - prevenção; V - odontopediatria, compreendendo: aplicação tópica de flúor/verniz, aplicação de selante, aplicação de selante por técnica invasiva, aplicação de cariostático, remineralização e condicionamento em odontopediatria. Art. 11. O usuário deverá solicitar o reembolso primeiramente ao TRT - 23ª Região indicando, ao final do pedido, o encaminhamento dos autos ao FAS para o reembolso da diferença não coberta pelo Tribunal. 1º. Nos casos de procedimentos não cobertos pelo Tribunal, o usuário deverá submeter-se às perícias inicial e final junto ao profissional indicado pelo FAS. 2º. Para a realização da perícia inicial, o usuário deverá apresentar-se munido de orçamento detalhado dos serviços, contendo seus respectivos códigos da Tabela do VRCC. 3º. Na hipótese do parágrafo anterior, o usuário deverá solicitar o reembolso diretamente ao FAS. 4º. O pedido de reembolso deverá ser acompanhado de Nota Fiscal - pessoa jurídica - ou Recibo - pessoa física -, constando o nome, CRO e CPF do profissional que prestou os serviços. (Revogado pela NR n. 5º. O reembolso se dará no percentual de 50% (cinqüenta por cento) do valor efetivamente pago pelo usuário. 6º. Quando o procedimento for coberto, ao mesmo tempo, pelo TRT - 23ª Região e pelo FAS, o valor do reembolso dar-se-á no percentual previsto no parágrafo anterior, tendo por limite o valor remanescente que não tenha sido objeto de reembolso pelo TRT - 23ª Região. 7º. Em se tratando de tratamentos prolongados ou realizados em etapas, o usuário poderá solicitar reembolsos parciais devendo, neste caso, submeter-se às perícias parciais. Art. 12. O limite máximo de reembolso será de R$ 900,00 (novecentos reais) por usuário/ano, incluindose, neste limite, os procedimentos cobertos exclusivamente pelo FAS. Art. 13. O usuário que utilizar de tratamento ortodôntico, deverá submeter-se às perícias inicial e à final, por ocasião, respectivamente, de início e término do tratamento. 1º. Para a perícia final o usuário deverá apresentar-se munido do laudo do ortodentista confirmando o término do tratamento, bem como dos resultados obtidos. 2º. O orçamento do tratamento previsto neste artigo deverá conter:

6 I - todos os aparelhos que serão usados, suas finalidades e valores unitários; II - valor da taxa de manutenção; III - laudo do profissional constando diagnóstico, plano de tratamento e o tempo previsto para o término do mesmo. 3º. Os pedidos de reembolso referentes à manutenção de aparelho ortôdontico serão acumulados e pagos de uma só vez nos meses de março, junho, setembro e dezembro de cada ano. (Revogado pela NR n. Art. 14. Em caso de urgência comprovada o usuário deverá realizar apenas a perícia final. (Revogado pela NR n. 1º. São consideradas urgências as situações envolvendo dor aguda, fratura de próteses, fratura de dentes e restaurações anteriores e queda de coroas. 2º. A perícia final deverá ser solicitada em até dez dias após a realização dos serviços, sendo que, após este prazo, somente serão reembolsáveis os procedimentos que tecnicamente ainda possam ser confirmados pela perícia como efetivamente realizados. CAPÍTULO IV SEÇÃO I DA CONCESSÃO DE DIÁRIAS Art. 15. Serão pagas diárias ao usuário maior de 7 (sete) anos e seu acompanhante quando estes se deslocarem fora do Estado de Mato Grosso, porém, dentro do território nacional. (Revogado pela NR n. 1º. O valor das diárias servem para cobrir, total ou parcialmente, as despesas com hospedagem, refeições e locomoções internas. 2º. O pagamento de diárias ao usuário somente ocorrerá nos casos em que o deslocamento for imprescindível, devendo ser objeto de expressa recomendação médica. 3º. A recomendação de deslocamento deverá ser emitida ou ratificada por médico especialista que atenda no Estado de Mato Grosso. 4º. As diárias não serão devidas ao usuário durante o período em que permanecer internado nas dependências hospitalares. 5º. O deslocamento do acompanhante às expensas do FAS, no que concerne ao pagamento de diárias e concessão de passagens, fica condicionado a expressa recomendação médica, nos termos do 2º deste artigo. Art. 16. O valor das diárias fica fixado em R$ 150,00 (cento e reais) pagos de forma antecipada sobre o número de dias estimado para o afastamento.

7 1º. No dia do retorno será devido o pagamento de apenas 0,5 (meia) diária. (Revogado pela NR n. 2º. Serão concedidas, por usuário, no máximo 10 (dez) diárias por trimestre, de forma não cumulativa, sendo esta regra extensível ao acompanhante. 3º. Para aplicação da regra prevista no parágrafo anterior considerar-se-á o ano civil. (Revogado pela NR n. 4º. Utilizado o número máximo de diárias, as despesas com hospedagem, refeição e locomoção passam a ser de inteira responsabilidade do usuário e de seu acompanhante, não podendo tais despesas serem objetos de solicitação de empréstimo. Art. 17. O beneficiário das diárias deverá apresentar, no retorno, o bilhete de passagem à Administração do FAS. 1º. Quando o beneficiário das diárias for terceiro que não seja sócio do FAS, caberá ao sócio titular/especial ou qualquer um de seus dependentes cumprir a obrigação estipulada no caput deste artigo. 2º. Em caso de extravio do bilhete o beneficiário poderá apresentar documento expedido pela =' empresa responsável pelo transporte que comprove o seu deslocamento. Art. 18. Havendo pagamento em excesso de diárias, os valores deverão ser devolvidos em até 5 (cinco) dias úteis após o retorno. Parágrafo único. Passado esse prazo e não havendo a devolução, o sócio e seus dependentes ficarão suspensos do FAS até a regularização da situação, não lhe sendo cobrada nenhuma contribuição durante o período de suspensão. SEÇÃO I I DA CONCESSÃO DE PASSAGENS Art. 19. Havendo a necessidade do deslocamento para outro Estado brasileiro, mediante expressa recomendação médica local, conceder-se-á ao usuário e seu acompanhante bilhetes de passagens preferencialmente aéreas, via de regra, na classe econômica. Parágrafo único. Será concedida, por usuário, uma passagem, ida e volta, por trimestre, de forma não cumulativa, sendo esta regra extensível ao acompanhante. SEÇÃO I I I DO PROCEDIMENTO PARA CONCESSÃO DE DIÁRIAS E PASSAGENS Art. 20. Para a concessão de diárias e passagens o usuário ou terceiro interessado deverá proceder da seguinte forma:

8 I - encaminhar requerimento ao Presidente do FAS, constando o nome dos beneficiários, CPF, domicílio bancário e período estimado de deslocamento. II - anexar ao requerimento documento médico recomendando o deslocamento do usuário e, se for o caso, a necessidade do acompanhante. Parágrafo único. O período de afastamento deverá ser estimado pelo médico que está recomendando o deslocamento ou pelo profissional ou empresa que prestará os serviços ao usuário. (Revogado pela NR n. CAPÍTULO V DO EMPRÉSTIMO PECUNIÁRIO Art. 21. Quando o usuário comprovar que realizou, integral ou parcialmente, despesas médicas ou odontológicas não reembolsáveis poderá pleitear a concessão de empréstimo pecuniário junto ao FAS. 1º. O valor máximo de empréstimo fica fixado em R$ ,00 (dez mil reais), podendo ser pago em até doze parcelas sem nenhum tipo de acréscimo. 2º. O montante de cada parcela não poderá ser inferior a R$ 20,00 (vinte reais). (Revogado pela NR n. 3º. O valor da parcela somente poderá comprometer até 35% (trinta e cinco por cento) da renda líquida da família apurada na data da concessão do empréstimo. 4º. O pagamento dar-se-á através de autorização de débito em Folha de Pagamento e/ou conta corrente do sócio titular/especial do FAS. 5º. O usuário deverá arcar com os custos da contratação de seguro, cujo valor seja equivalente ao valor do empréstimo e que contemple como beneficiário, em caso de sinistro, o FAS. (Revogado pela NR n. 6º. O valor do seguro poderá ser incluído no valor das parcelas do empréstimo. (Revogado pela NR n. 7º. Em havendo sinistro, o FAS utilizará o dinheiro do seguro para quitar as parcelas vincendas do empréstimo e, o eventual saldo, será devolvido à família do usuário. 8º. O usuário poderá utilizar seguradora indicada pelo FAS ou aquela de sua preferência, desde que observe as coberturas mínimas exigidas para a concessão do empréstimo. 9º. O empréstimo somente será concedido para procedimentos médicos ou odontológicos reconhecidos pelos respectivos Conselhos de Classe e, cuja finalidade, seja ligada à saúde do sócio e seus dependentes. 10. Excetuando a regra do parágrafo anterior, será concedido empréstimo para cobrir despesas com cirurgias plásticas cosméticas ou estéticas.

9 11. O empréstimo é exclusivo para cobrir despesas médicas ou odontológicas realizadas pelo sócio ou pelos seus respectivos dependentes regularmente inscritos no FAS. Art. 22. Para habilitar-se ao empréstimo o usuário deverá apresentar os seguintes documentos: (Revogado pela NR n. I - requerimento dirigido ao Presidente do FAS, com indicação dos dados bancários; II - original ou cópia autenticada dos documentos comprobatórios das despesas realizadas, sendo Nota Fiscal quando se tratar de Pessoa Jurídica ou Recibo quando for Pessoa Física; III - original ou cópia autenticada de documentos que comprovem a renda líquida da família. Parágrafo único. O empréstimo será concedido de forma similar ao previsto nos parágrafos 1º e 2º do art. 27 desta Norma. CAPÍTULO VI DA INTERMEDIAÇÃO DE PLANOS MÉDICOS E ODONTOLÓGICOS Art. 23. O FAS disponibilizará aos usuários planos médicos e odontológicos através de contratos com empresas/cooperativas interpostas. 1º. Poderão ser inscritos nestes planos, dependendo das cláusulas contratuais avençadas, o usuário, seus dependentes, seus pais e eventuais agregados. 2º. Os custos inerentes aos planos disponibilizados serão de inteira responsabilidade do usuário, cabendo ao FAS apenas descontar o valor em Folha de Pagamento e proceder ao pagamento da fatura. 3º. Os planos disponibilizados pelo FAS serão na modalidade empresarial, com preços reduzidos. CAPÍTULO VII DOS CREDENCIAMENTOS Art. 24. O FAS, de acordo com a oportunidade e conveniência, procederá ao credenciamento de profissionais ou empresas nas áreas médica e odontológica. 1º. O credenciamento obedecerá à tabela de valores próprias do FAS. 2º. A realização de serviços na rede credenciada não impede o reembolso das despesas nos termos gerais desta norma. CAPÍTULO VIII DA COBERTURA DA DIFERENÇA DE ACOMODAÇÃO APARTAMENTO Art. 25. O FAS cobrirá a diferença de acomodação, incluindo mão-de-obra e equipamentos, entre enfermaria e apartamento através do sistema de reembolso.

10 1º. O TRT - 23ª Região encaminhará ao FAS, mensalmente, a lista do nome dos usuários e o respectivo valor a ser reembolsado. 2º. O reembolso dar-se-á em conta corrente do usuário no mesmo domicílio bancário indicado para percepção de sua remuneração. 3º. Caso o usuário queira, poderá indicar outro domicílio bancário para o crédito do reembolso. 4º. O reembolso previsto no caput deste artigo segue, no que couber, as normas gerais de reembolso. 5º. Em hipótese alguma serão cobertas despesas com utilização de frigobar. (Revogado pela NR n. CAPÍTULO IX DO SOCORRO MÓVEL Art. 26. O FAS disponibilizará aos usuários, de acordo com a oportunidade e conveniência, atendimentos personalizados móveis aéreo e terrestre. 1º. Poderão ser inscritos nestes planos, dependendo das cláusulas contratuais avençadas, o usuário, seus dependentes, seus pais e eventuais agregados. 2º. Os custos inerentes aos planos disponibilizados serão de inteira responsabilidade do usuário, cabendo ao FAS apenas descontar o valor em Folha de Pagamento e proceder o pagamento da fatura. 3º. Os planos disponibilizados pelo FAS serão na modalidade empresarial, com preços reduzidos. CAPÍTULO X DAS REGRAS GERAIS DE REEMBOLSO Art. 27. Na solicitação de reembolso observar-se-á aos seguintes procedimentos: (Revogado pela NR n. I - requerimento ao Presidente do FAS subscrito pelo usuário titular ou terceiro interessado, indicando os dados bancários para a realização do depósito; II - comprovante de pagamentos efetuados, sendo Nota Fiscal para pessoa jurídica e Recibo para pessoa física; III - em se tratando de Recibo o mesmo deverá constar o nome do profissional que prestou os serviços, número de registro no Conselho Profissional e CPF. 1º. O reembolso será depositado diretamente na conta corrente indicada pelo requerente. (Revogado pela NR n.

11 2º. Na hipótese do requerente indicar banco que não possua agência em Cuiabá, os custos da transferência, via Documento de Crédito - DOC, serão deduzidos do valor depositado ou, se o requerente preferir, poderá optar em receber o reembolso através de cheque nominal a ser retirado diretamente no escritório do FAS, devendo esta opção constar do requerimento inicial. CAPÍTULO XI DAS DISPOSIÇÕES FINAIS Art. 28. Aquele que optar, exclusivamente, pelo Módulo 4 não será considerado sócio do FAS. Art. 29. A disponibilização dos serviços constantes nesta Norma depende do módulo pelo qual optou o usuário. Art. 30. Nos tratamentos de saúde em curso que não tenham sido objetos de ratificação ou recomendação médica expressa de médico local, somente serão concedidas passagens aéreas nos limites previstos do parágrafo único do art. 19 desta Norma. Art. 31. Ficam revogadas as disposições em contrárias, em especial as Normas Regulamentares ns. 1 e 2/99. Esta norma entrará em vigor nesta data. Afixe-se em murais e encaminhe cópias aos usuários. Cuiabá, 25 de fevereiro de NEY MUSSA DE MORAES Presidente do FAS