ALTERNATIVA À REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRA: DOS AVANÇOS ÀS DIFICULDADES

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1 O CAPSi COMO ALTERNATIVA À REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRA: DOS AVANÇOS ÀS DIFICULDADES Carolina Macieira Lopes 1 João Vitor Schmidt 2 Júlio César da Silva Maciel de Lima 3 Sybil Dietrich 4 RESUMO: Oriundo de um processo substitutivo dos saberes e práticas psiquiátricas, o CAPS surge como importante alternativa aos modelos de atendimento vigentes, propiciando cidadania e humanização aos pacientes. O CAPSi (Centro de Atenção Psicossocial para Infância e Adolescência) é um serviço de atenção diária destinada ao atendimento de crianças e adolescentes gravemente comprometidos psiquicamente. O presente estudo surge como uma proposta de discutir a atenção em saúde mental infantil a partir da estratégia dos CAPSi. A metodologia empregada foi revisão bibliográfica de sites de revistas científicas. De acordo com o material encontrado, pode-se perceber que a família constitui um importante papel no tratamento dos usuários, uma vez que crianças e adolescentes ainda são dependentes e encontra-se em processo de desenvolvimento. Dentre as estratégias utilizadas, o grupo terapêutico funciona como um importante meio de apoio para os usuários e cuidadores no sentido de oferecer um espaço para a palavra e consequentemente para o desenvolvimento de cada um. As dificuldades encontradas nesses campos de trabalho demonstram a necessidade da continuidade da reforma psiquiátrica, que parece cada vez mais envolvida em um plano político e institucional. PALAVRAS-CHAVE: reforma psiquiátrica, CAPSi, saúde mental infantil. INTRODUÇÃO Nos meandros da reforma psiquiátrica, a discussão frente ao atendimento psicossocial à pacientes com transtornos psíquicos progrediu substancialmente. Oriundo de um processo substitutivo dos saberes e práticas psiquiátricas, o CAPS surge como importante alternativa aos modelos de atendimento vigentes, propiciando cidadania e humanização aos pacientes. Decorrente disto amplia-se a demanda às novas populações, das quais crianças e jovens constituem um importante grupo, tornando necessários estudos que pudessem expandir o olhar aos tratamentos de transtornos mentais infantis. 1 Acadêmica do curso de Psicologia, Universidade Estadual do Centro-Oeste, UNICENTRO. 2 Graduado em Psicologia na Universidade Estadual do Centro-Oeste, UNICENTRO. 3 Acadêmico do curso de Psicologia, Universidade Estadual do Centro-Oeste, UNICENTRO. 4 Psicóloga do Centro de Referência da Assistência Social (CRAS) do Município de Teixeira soares- PR. CRP -08/16069.

2 Tal necessidade fora refletida na inexistência de evidências empíricas que indicassem qualidade sobre a eficácia de tais tratamentos relativos à população infantil, fato acrescentado ao atraso na inclusão da saúde mental infantil e juvenil na agenda das políticas de saúde mental, nacional e internacionalmente. O recente conhecimento sistematizado sobre a freqüência, prejuízo funcional e conseqüências na vida adulta associadas aos transtornos mentais da infância e adolescência constituiu outro importante fator que justifica tal necessidade em se ampliar estudos e práticas frente ao trabalho com crianças com transtornos mentais (COUTO, DELGADO & DUARTE, 2006). CAPS Centro de Atenção Psicossocial - surgiu a partir do cenário da Reforma Psiquiátrica como um dispositivo estratégico para atenção do indivíduo que está sofrendo psiquicamente, pautada nos princípios do SUS e com o objetivo de inclusão social. (BARBOSA & NETO ET. AL, 2009). Entende-se este momento de renovação, reflexão e prática da chamada Reforma Psiquiátrica, como uma mudança no modelo pautado no hospital psiquiátrico para uma nova perspectiva de atenção baseada no modo psicossocial. Segundo Barros (2004) os CAPS enfrentam essa mudança do paradigma dominante, o psiquiátrico, para o paradigma emergente, a saúde mental, que necessita novos discursos e novas práticas que tentam tratar o transtorno mental sob outra lógica. Os CAPS se constituem como uma das principais estratégias do Ministério da Saúde para essa mudança de paradigma. Seu objetivo é oferecer atendimento à população de sua área de abrangência, realizando o acompanhamento clínico e a reinserção social dos usuários pelo acesso ao trabalho, lazer, exercício dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários. É um serviço de atendimento de saúde mental criado para ser substitutivo às internações em hospitais psiquiátricos. (BRASIL, 2004). As ofertas desses serviços apresentam proposições que vão de encontro aos conceitos preconizados pela Reabilitação Psicossocial. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2001), a Reabilitação Psicossocial é visto como um processo e não uma técnica, que tem como objetivo oferecer aos indivíduos inadaptados em decorrência do transtorno mental, condições para exercer suas potencialidades e capacidades de forma independente na sociedade. Busca-se com isso, a autonomia do individuo, visando substituir o modelo hospitalocêntrico, evitando as internações e favorecendo o exercício da cidadania e da inclusão social dos usuários e de suas famílias na comunidade.

3 Para Hoffmann, Santos e Mota (2008), apesar do Brasil ter desde 1982 informações epidemiológicas em saúde mental infantil, a atenção pública dirigida ao grupo infanto-juvenil tem sido marcada por instituições de natureza privada ou filantrópica, tornando-se as únicas opções de cuidado disponível a este público. Para este público, destina-se o CAPSi (Centro de Atenção Psicossocial para Infância e Adolescência). O CAPSi é um serviço de atenção diária destinada ao atendimento de crianças e adolescentes gravemente comprometidos psiquicamente. Estão incluídos nessa categoria os portadores de autismo, psicoses, neuroses graves e todos aqueles que, por sua condição psíquica, estão impossibilitados de manter ou estabelecer laços sociais (BRASIL, 2004). O caráter atual da problemática, somado às produções pouco numerosas na área e a necessidade de se ampliar tais estudos, perfazem o escopo que objetivou o presente trabalho. Nesse sentido, o presente estudo surge como uma proposta de discutir a atenção em saúde mental infantil a partir da estratégia dos CAPSi. METODOLOGIA Procurou-se um contato inicial com a realidade da instituição que se destina a tratar de tais crianças e jovens, o CAPSi, por intermédio de uma pesquisa bibliográfica, de caráter exploratório. A revisão realizou-se a partir de uma pesquisa de artigos que tratavam sobre o tema nos seguintes sites: Scientific Eletronic Library Online ( Periódicos Eletrônicos de Psicologia ( A partir da palavra-chave CAPSi foram encontrados 15 artigos, os quais, 12 foram selecionados de acordo com a temática e o objetivo da pesquisa. Além disso, foi realizada uma pesquisa sobre informações da temática no site do Ministério da saúde ( Reservando-se da instituição como um todo, procurou-se discutir as principais características do CAPSi e seus eventuais benefícios, levando em consideração, por fim, sua situação atual nas políticas de saúde nacionais. DISCUSSÃO Em relação aos projetos de atendimentos no ambiente do CAPSi, a criança e o adolescentes ainda estão em condição de desenvolvimento, dependente tanto

4 financeiramente de seus cuidadores, quanto emocionalmente. É nesse sentido que a família tem papel importante para o tratamento, tal como nos aponta Kantorski e Coimbra et. al (s/d), onde os familiares podem ter contribuições importantes no que se refere a questões administrativas do tratamento além de ser uma fonte de apoio emocional e suporte social significativa. Segundo Sei, Souza e Arruda (2008) a família é responsável pelo acolhimento e sustentação do desenvolvimento da criança, sendo importante sua presença no processo psicoterapêutico. A família constitui um elo entre o indivíduo e a sociedade, visto que é uma fonte de apoio ao usuário e estimula-o à adesão ao tratamento. (KANTORSKI & COIMBRA ET. AL, S/D). Assim, é importante que a mesma seja integrada nas estratégias de cuidado do usuário de forma que ultrapasse sua atuação para além de mera fonte de informações e trajetórias do paciente. (BARBOSA & NETO ET. AL, 2009) Barbosa e Neto et. al (2009) em uma pesquisa dos prontuários dos CAPSi no estado de São Paulo a respeito da atuação da família no processo terapêutico das crianças e adolescentes, afirmam que as famílias tem sido pouco privilegiadas nas ações das equipes que compõem esses CAPSi. As principais condutas terapêuticas indicadas aos familiares são grupos como, por exemplo, de orientação, apoio e oficinas. Por outro lado, os grupos de cuidadores como uma estratégia presente nos CAPSi são formas de acolhimento aos pais e também uma forma de colocá-los como atuantes no processo de tratamento da criança. Além disso, podem permitir um vínculo maior com a instituição, com os profissionais e outros pacientes. Os grupos funcionam como um espaço de troca de informações, reflexões, processos identificatórios e experiências emocionais com o potencial terapêutico (TOLEDO, 2006). A orientação dos pais permite, de acordo com Sei, Souza e Arruda (2008) acolher os pais em suas angústias, propiciar maior atenção ao desenvolvimento da criança, do seu funcionamento mental, da dinâmica familiar entre pai-mãe-filho e da evolução do tratamento. Outra estratégia de trabalho interessante de ser apontada aqui é a respeito de grupos operativos e terapêuticos voltados para as crianças e adolescentes usuários do CAPSi. Toledo (2004) relata seu trabalho desenvolvido no CAPSi infanto-juvenil de Santo Amaro, onde parte-se da idéia de que os usuários não obtiveram e necessitam de um ambiente facilitador para o desenvolvimento integral do sujeito e assim cabe aos profissionais colocarem-se nesta posição frente a esta demanda. Nesse sentido, a autora

5 aponta que a própria presença física dos profissionais permite um setting terapêutico para a configuração de um vínculo com os pacientes. O indivíduo só pode conhecer-se através do outro, das relações estabelecidas, do modo como este outro responde as demandas do indivíduo. Desta forma a proposta do CAPSi de Santo Amaro visa à organização de uma rede de cuidados em saúde mental para crianças e adolescentes de caráter multidisciplinar. Sendo que os grupos de crianças são formados por critérios que contemplam a idade, o diagnóstico, o comportamento, as necessidades e o grau de desenvolvimento psíquico de seus integrantes. De modo que os grupos de familiares aconteça nos mesmos horários que os grupos de crianças, sendo a estrutura de ambos bastante semelhantes. (TOLEDO, 2004). Para Rufatto (2006), o grupo terapêutico, não é apenas um lugar de depósito de angústias e ansiedades, é um espaço de troca e sustentação destas, que tem no psicoterapeuta o mediador. Sendo que é necessário olhar para todas as comunicações, sejam estas conscientes ou inconscientes, verbais ou não verbais, vindas dos participantes ou do grupo como um todo. O grupo terapêutico de base psicanalítica aflora os processos transferências e contratransferenciais presentes nas relações humanas, além dos elementos intersubjetivos, intra-subjetivos e transubjetivos. O grupo terapêutico funciona, segundo Toledo (2004), como um potencial de apoio e contato, permitindo uma experiência de re-apoio do desenvolvimento psíquico daqueles que foram insuficientes ou inadequados. Assim, não só o terapeuta tem a função de contenção dos conflitos, mas todo o grupo. A respeito disso, Rufatto (2006) fala que o escutar é uma ferramenta importantíssima e que precisa ser desenvolvida, sendo que no trabalho com grupo já não é mais um privilégio do psicoterapeuta. Assim, através da fala o sujeito vai comunicar algo, preencher um vazio, ocupar um espaço, pois esta pode ter diferentes finalidades e é preciso estar atento às diferentes utilizações que se faz do uso da fala. Leão e Barros (2008) apontam que embora o CAPS seja um serviço destinado a promover a reabilitação Psicossocial, tem enfrentado dificuldades por centralizar as suas ações ao atendimento clínico e ambulatorial. É importante, portanto, a capacitação e a supervisão dos recursos humanos em saúde mental, tendo em vista que, apenas ter em mãos prédios novos e bem localizados não garantem a inclusão social dos sujeitos portadores de transtornos mentais. A pesquisa de Couto, Duarte e Delgado (2006) indicam as dificuldades atuais dos CAPSi s: a expansão da rede está aquém da necessária, atingindo um percentual

6 baixo em relação à totalidade dos CAPS em funcionamento no país, tendo se mantido inalterado em aproximadamente 7% ao longo dos anos. O que os autores também apontam, é que o problema central no país diz respeito não à inexistência de recursos aos serviços públicos, mas à desarticulação destes frente à intersetorialidade no cuidado à saúde mental de crianças e adolescentes. Acrescidos a isto, a necessária expansão dos demais serviços que compõem a rede de cuidados, e a gestão territorial das demandas constituem-se como necessidades à melhoria das condições do sistema CAPSi. A ausência de CAPSi faz com que, na necessidade de efetuar atendimentos à população infantil, tais atendimentos ocorram nos centros existentes. Frente a isso, outro desafio atual diz respeito à orientação de estender aos CAPS I, II, III e AD e aos ambulatórios de saúde mental a cobertura para tratamento de crianças e adolescentes, na ausência de recursos específicos (COUTO, DELGADO & DUARTE, 2006). Embora existir, na realidade brasileira, serviços públicos em diferentes setores que se dirigem à infância, através do exame dos dados oficiais de tal realidade, não é possível afirmar a existência no país de uma rede conseqüente de cuidados (op cit). Em pesquisa feita no município de Cascavel PR, Scandolara et al (2009) indicaram que, por parte dos profissionais envolvidos no CAPSi, o atendimento no centro de atendimento psicossocial a crianças existente é de boa qualidade, apesar de haverem dificuldades inerentes. Se por um lado, houve positividade em considerar o bom atendimento disponibilizado e a possibilidade de reinserção social pelo CAPSi; fora reconhecido que há deficiência de recursos humanos (entendida como a maneira de compreender e abordar o tema da loucura), dificuldades de acesso por parte do públicoalvo, dificuldades de articular os diversos serviços que constituem a rede de apoio ao CAPSi, e dificuldades em propiciar uma participação mais ativa da família do paciente ao tratamento. Ao passo que os CAPSi, em conjunto a toda rede de CAPS, constituem-se como a alternativa mais viável para o trabalho em saúde mental, muito ainda deve ser feito à propiciar-lhes as condições que requerem. Corroboramos com Couto, Duarte e Delgado (2006) ao ressaltarem a importância de um sistema eficaz de monitoramento das ações e diretrizes que constituem o escopo da política e da saúde mental na infância e adolescência, o que certamente faz-se necessário também ao processo, ainda atual, de reforma psiquiátrica e desinstitucionalização da doença mental. CONSIDERAÇÕES FINAIS

7 Diante do que foi levantado, nota-se a importância em se discutir estratégias não-excludentes para atender os familiares e indivíduos em sofrimento psíquico. Estabelecer um novo olhar dos profissionais a partir de uma mudança estrutural pode significar um avanço no cuidado em saúde mental. Um cuidado que necessita de espaços terapêuticos diversificados, entre eles, grupo de familiares, grupo de medicação, oficinas terapêuticas de criação, expressão e produção, atendimento individual, visita domiciliar, assembléia de usuários, familiares e equipe, busca de faltosos, reunião de equipe e atividades de integração com a comunidade. Além disso, estratégias para inserirem a família como atuantes no tratamento dos usuários, uma vez que são sujeitos em desenvolvimento e muitas vezes, dependentes financeiramente e emocionalmente da família. Os projetos terapêuticos devem respeitar a autonomia de cada indivíduo. A inclusão social deve, além disso, proporcionar o extrapolamento dos muros do manicômio, já que, mesmo não estando internada, a pessoa com transtorno mental continua excluída em decorrência da ideologia manicomial. Uma das alternativas seria então, contemplar a produção de trabalho, acabando com a imagem improdutiva que a pessoa com transtorno mental freqüentemente carrega. Mas e com crianças e adolescentes, como isso poderia ser feito? Dos importantes passos alcançados pela implementação dos CAPS e suas alternativas frente à reforma psiquiátrica, desafios ainda maiores parecem ter emergido. Tais dificuldades demonstram a atualidade de tal reforma e sua continuidade, que parece cada vez mais envolvida em um plano político e institucional. Embora os limites do presente trabalho, fora possível reconhecer que os CAPSi s surgiram pelas melhorias alcançadas no plano da saúde mental, o que certamente, não pode desencorajar o enfrentamento das dificuldades que estão ainda por vir. REFERÊNCIAS BARBOSA, C. NETO, M. FONSECA, F. TAVARES, C. REIS, A. Condutas terapêuticas de atenção às famílias da população infanto-juvenil atendida nos centros de atenção psicossocial infatojuvenis (CAPSI) do estado de São Paulo. Revista Brasileira Crescimento Desenvolvimento Humano. São Paulo, v.19, n. 2, Ago

8 BARROS, S. Concretizando a transformação paradigmática em saúde mental. Tese de livre-docência- Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, São Paulo, BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde mental no SUS: os Centros de Atenção Psicossocial. Brasília, DF, COSELHO REGIONAL DE PSICOLOGIA DO PARANÁ, Revista Contato. Saúde Mental: a estrutura no modelo substitutivo ao hospitalocêntrico. Ano 12 - Edição nº 71 - Set/Out/ Publicação Bimestral. COUTO, M. C. V.; DUARTE, C. S; DELGADO, P. G. G.. A saúde mental infantil na Saúde Pública brasileira: situação atual e desafios. Rev. Bras. Psiquiatr., São Paulo, v. 30, n. 4, Dec HOFFMANN, M. C. C. L.; SANTOS, D. N.; MOTA, E. L. A.. Caracterização dos usuários e dos serviços prestados por Centros de Atenção Psicossocial Infanto-Juvenil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 24, n. 3, Mar KANTORSKI, L. COIMBRA, V. DEMARCO D. NUNES, C. ESLABÃO, A. FRANZMANN, U. Contribuições dos familiares na reabilitação psicossocial de usuários de CAPS do sul do Brasil. LEAO, A; BARROS, S. As representações sociais dos profissionais de saúde mental acerca do modelo de atenção e as possibilidades de inclusão social. Saúde soc., São Paulo, v. 17, n. 1, Mar OMS - ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Organização Panamericana de Saúde. Relatório sobre a saúde no mundo 2001: saúde mental: nova concepção, nova esperança. Genebra, RUFATTO, A.T. O grupo como lugar de aprendizagem. Vinculo. São Paulo, v.3, n.3, Dez SCANDOLARA, A. S. et al. Avaliação do Centro de Atenção Psicossocial Infantil de Cascavel - PR. Psicol. Soc., Florianópolis, v. 21, n. 3, Dec SEI, M. SOUZA, C. ARRUDA, S. O sintoma da criança e a dinâmica familiar: orientação de pais na psicoterapia infantil. Vinculo. São Paulo, v. 5, n.2, Dez TOLEDO, R. O ambiente terapêutico, o grupo e a equipe num CAPSi. Vinculo. São Paulo, v. 1, n.1, Dez TOLEDO, R. A experiência de atendimento a um grupo de familiares em uma centro de atendimento psicossocial infantil (Capsi). Vinculo. São Paulo, v.3, n.3, Dez

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