PALAVRAS-CHAVE: Déficit de Atenção / Hiperatividade. Fisioterapia. Acessibilidade. Inclusão.

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1 A INCLUSÃO DA PESSOA COM DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE: COMPROMISSOS DA FISIOTERAPIA COM A SOCIEDADE INCLUSIVA Thaís Silva de Souza 1 Lizandra Andrade Nascimento 2 RESUMO: Neste estudo, enfatizamos as responsabilidades do profissional da Fisioterapia diante dos indivíduos diagnosticados com transtorno do Déficit de Atenção / Hiperatividade. Trata-se de um desafio considerável qualificar o processo formativa, a fim de que possamos trabalhar na perspectiva inclusiva, superando preconceitos, discriminações e a exclusão. Para tanto, faz-se necessário compreender a acessibilidade como uma das principais metas da sociedade contemporânea, especialmente a partir dos fundamentos legais como: Referenciais de Acessibilidade na Educação Superior e a Avaliação in Loco do Sistema Nacional de Avaliação da Educação Superior (SINAES), de julho de 2013; o Programa Incluir: acessibilidade à Educação Superior (IFES ); a Nota Técnica 385/2013; a Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência Lei /2015, que institui o Estatuto da Pessoa com Deficiência; e o Instrumento de Avaliação de Cursos de Graduação Cabe, portanto, conceber o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) e seus impactos no padrão motor e no equilíbrio postural, bem como no processo de aprendizagem e no desempenho escolar. Destaca-se, pois, a relevância da equipe interdisciplinar, na qual o fisioterapeuta poderá atuar junto aos indivíduos, à família e à escola, orientando-os sobre a adoção de hábitos saudáveis, buscando a realização de tarefas independentes, a melhoria dos aspectos psicomotores e a diminuição dos efeitos sociais do referido transtorno. PALAVRAS-CHAVE: Déficit de Atenção / Hiperatividade. Fisioterapia. Acessibilidade. Inclusão. Conceituando o Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade Inicialmente, cabe conceituar o Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade, esclarecendo as suas principais características, posto que se trata de um transtorno complexo e multifatorial. A Associação Americana de Psiquiatria (APA) define Hiperatividade como Transtorno do Déficit de Atenção / Hiperatividade (TDAH), sendo apresentado um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade, mais frequente e severo do que naquele indivíduo observado com o nível normal de desenvolvimento neuropsicomotor (SOUZA, 2005). Além disso, define-se o TDAH como: 1 Acadêmica do Curso de Fisioterapia da URI São Luiz Gonzaga. tszfisio@gmail.com. 2 Professora orientadora. Docente na URI-SLG. Doutora em Educação lizandra_a_nascimento@yahoo.com.br.

2 Distúrbio biopsicossocial caracterizado por inúmeros problemas relacionados com a falta de atenção e impulsividade. O TDAH interfere na habilidade da pessoa de manter a atenção, especialmente em tarefas repetitivas, de controlar adequadamente as emoções e o nível de atividade, de enfrentar consequências consistentemente e, principalmente, de agir sob o domínio do impulso, sem que haja tempo para o autocontrole (SANA, 2005, p. 19). O TDAH tem impactos na aquisição do autocontrole, implicando em prejuízos na capacidade de controlar os impulsos e de organização do tempo, em especial no que se refere aos prazos e ao planejamento do futuro. O transtorno traz também sintomas como a desatenção, a impulsividade e a hiperatividade, presentes desde cedo na vida da criança, tornam-se mais evidentes na idade escolar, afetando a aprendizagem, a conduta, a autoestima, as habilidades sociais e o funcionamento familiar. A criança apresenta dificuldade de concentração, podendo distrair-se com facilidade, ouvindo qualquer barulho, ou mesmo distraindo-se sozinha, esquece seus compromissos, perde ou esquece objetos nos lugares, possui dificuldade em seguir instruções, dentre outras características (MATTOS, 2011). O TDAH pode ser classificado em quatro grupos, conforme os sintomas primários, tais como a desatenção, a hiperatividade e a impulsividade, e os sintomas secundários, dentre os quais a ação sem reflexão e a fala em excesso (SILVA, 2008). A psiquiatra Ana Beatriz Barbosa Silva explica que o diagnóstico de TDAH implica na presença de, pelo menos, trinta e cinco dos sintomas descritos nos quatro grupos que seguem. 1º grupo: Instabilidade da atenção: desvio da atenção, dificuldades em prestar atenção, desorganização cotidiana, esquecimentos, interrompe a fala do outro, erros de fala, escrita e leitura, presença de hiperfoco, dificuldades em permanecer em atividades de longa duração, interrompe tarefas no meio; 2º grupo: Hiperatividade física e/ou mental: dificuldade em permanecer sentado, mexendo sempre os pés ou as mãos, inquietação e ansiedade, sempre ocupado com problemática, faz várias coisas ao mesmo tempo, envolvese em vários projetos ao mesmo tempo, até mesmo de alto risco, frequentemente fala sem parar. 3º grupo: Impulsividade: baixa tolerância à frustração, responde antes que se complete a pergunta, provoca situações constrangedoras, por falar o que vem à mente, impaciência, impulsividade, reage irrefletidamente às provocações, tendência a não seguir regras ou normas, compulsividade, sexualidade instável, ações contraditórias, hipersensibilidade, hiper-reatividade, tendência a culpar o outro, mudanças bruscas de humor, tendência a ser criativo e intuitivo, tendência ao desespero. 4º grupo: Sintomas Secundários: desempenho profissional abaixo do esperado, baixa autoestima, dependência química, depressão, dificuldade em manter relacionamentos, insegurança pessoal, baixa tolerância ao estresse, infantilidade, dificuldade no controle de objetos e/ou movimentos, tendência em ter caligrafia ruim, tensão pré-menstrual muito marcada, dificuldade em orientação espacial, avaliação temporal prejudicada, inversão dos horários de dormir, hipersensibilidade a ruídos, tendência a exercer mais de uma atividade profissional simultânea ou não, história familiar positiva para o transtorno (SILVA, 2009, p ).

3 Em sessenta e sete por cento (67%) dos casos diagnosticados, os sintomas do TDAH permanecem presentes nos indivíduos durante a vida adulta, acarretando em grandes complicações a rotina da criança e da família, e a consequências ao sistema educacional. Frequentemente relaciona-se ao baixo rendimento escolar, ao decréscimo no desempenho profissional, perda na renda familiar, impacto econômico e social (LARROCA; DOMINGOS, 2012). No ambiente escolar aparecem as manifestações do transtorno, especialmente no que se refere à inquietude e à impulsividade, as quais são reconhecidas e interpretadas como indisciplina e desatenção, como negligência, já que esses sintomas do TDAH são possíveis de serem observadas antes mesmo do egresso à escola (CUNHA et.al, 2015). Cabe, portanto, aos educadores estar atentos aos indícios apresentados pelos educandos, solicitando ajuda especializada para a elaboração de diagnóstico quando necessário. Fontana et. al (2007) defende que, com base nos sintomas, os indivíduos portadores de TDAH, podem ser classificados em três subtipos: misto, predominantemente hiperativo e predominantemente desatento. Dessa maneira, existem diferenças importantes e significativas entre os subtipos que incluem os sintomas centrais de desatenção, hiperatividade e impulsividade. Por isso, é necessário que o diagnóstico seja elaborado com precisão e coerência, evitando-se rótulos e preconceitos. Um dos aspectos primordiais a serem ressaltados é que o diagnóstico do TDAH é fundamentalmente clínico, sendo baseado nos critérios operacionais clínicos claros e bem definido, de acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV). O DSM-IV propõe a necessidade de pelo menos seis sintomas de desatenção e/ou seis sintomas de hiperatividade/impulsividade para o diagnóstico de TDAH. Sendo assim, o DSM-IV inclui critérios de idade para o início dos sintomas, ocasionado prejuízos (antes dos sete anos), para o diagnóstico do transtorno (ROHDE; HALPERN, 2004). O Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH), A Família e a Escola Na sociedade contemporânea, a família e a escola tornam-se os principais referenciais para a compreensão dos indivíduos, já que são a base de seu desenvolvimento e de seus relacionamentos com os demais grupos sociais, em que irão inserir-se ao longo de suas vidas. A importância da convivência familiar no desenvolvimento psicossocial dos indivíduos é indiscutível. Por isso, a família é provavelmente o melhor contexto para compreender e auxiliar as dificuldades vivenciadas

4 por qualquer um de seus membros. As exigências de uma criança com TDAH podem causar problemas na família, como separação de casais discussão com avós e outro familiares a respeito da educação da criança (JONES, 2004). É indispensável que os familiares estejam atentos aos hábitos das crianças, em especial no que tange a sintomas como a baixa autoestima e as dificuldades com relacionamentos sejam minimizados. O acesso a informações, a compreensão do diagnóstico e a busca de orientações sobre as formas de conviver com a criança são fundamentais. Isso porque, pais orientados e bem informados costumam contribuir muito para o tratamento e a minimização principalmente dos sintomas secundários ao transtorno (RUSSEL, 2002, p. 43). Os cuidados a serem adotados pelos progenitores envolvem aspectos educativos, de controle, de diversão, apoio e cuidado com a autoestima, os amigos e os irmãos. Em relação à educação, é necessário conhecer a literatura especializada, para saberem como agir. Sobre o controle, recomenda-se que os pais meditem que o domínio, a paciência, a tolerância, o conhecimento, a compreensão, e, o mais importante, amor. A diversão envolve atividades lúdicas como a dança e as atitudes positivas. Para apoiar os filhos, os pais precisam oferecer suporte e contribuir para a construção de autoestima positiva, bem como para a manutenção das amizades e fortalecimento de vínculos com os irmãos, facilitando as interações sociais (GOLDSTEIN, 2004). Quanto à escola, vale destacar que o TDAH manifesta-se no espaço escolar, sendo este, portanto, um cenário adequado para o manejo do transtorno e de oferecimento de suporte às crianças com este diagnóstico. É a partir da entrada da criança na escola que se observa maior consciência do problema (SILVA & SOUSA; 2005 p. 8). Sendo assim, os comportamentos e as condutas dos indivíduos em seu processo de inserção no espaço escolar tornam-se importantes indicativos da necessidade ou não dos educandos para atendimento especializado, a fim de construir diagnóstico clínico de TDAH, bem como de outros transtornos. Desse modo, a intervenção escolar contribui para facilitar no convívio social e possibilitar a superação de possíveis rótulos. As atividades em sala de aula precisam ser criativas e estimulantes, oportunizando a comunicação e mantendo regras claras e bem definidas. (ROHDE, 2004). Diante disso, a equipe de profissionais da escola precisa estar atenta para o planejamento das ações de ensino e aprendizagem, tornando o cotidiano escolar atraente e desafiador para as crianças e adolescentes. Isso porque, as propostas pedagógicas precisam considerar as características do desenvolvimento humano, tendo como base os desejos, anseios e necessidades do público infantojuvenil.

5 Quanto às estratégias a serem implementadas pela escola para o tratamento do TDAH, voltam-se especialmente às características da hiperatividade. Dentre as sugestões dos especialistas para a sala de aula destacam-se: 1. Adaptar quantidade de tarefas em sala à capacidade de atenção da criança. 2. Modificar estilo de ensino e currículo (ex. incluir atividades que envolvem participação). 3. Utilizar regras externas (ex. pôsteres, auto verbalizações). 4. Fornecer reforçamento frequente e utilizar custo de resposta. 5. Utilizar consequências imediatas para o comportamento. 6. Utilizar reforços de maior magnitude (ex. sistema de fichas). 7. Estabelecer limite de tempo para conclusão de tarefas. 8. Estabelecer hierarquia para custo de resposta em sala de aula. 9. Se as estratégias anteriores não forem efetivas, considerar reunião com pais e encaminhamento da criança. 10. Coordenar as estratégias utilizadas na escola com aquelas utilizadas pelos pais em casa. 11. Controlar o próprio estresse e frustração ao lidar com a criança (DESIDÉRIO; MIYAZAKI, 2007). A partir das recomendações para o atendimento das crianças com TDAH na escola, pode-se considerar que o professor ideal precisa demonstrar mais equilíbrio e criatividade para criar alternativas e avaliar quais obtiveram melhor funcionamento prático. O profissional necessita saber aproveitar os interesses da criança, criando situações cotidianas que a motivem, e oferecer feedback consistente, imediatamente após o comportamento da criança (RIEF, 2001). Para tanto, é fundamental oportunizar a capacitação dos educadores, de modo a complementar a formação inicial, capacitando-os a atuar frente aos diferentes tipos de alunos com os quais irão se deparar na realidade cotidiana, especialmente nos tempos atuais. Compromissos do Fisioterapeuta no Atendimento aos Indivíduos com Diagnóstico de TDAH Conforme o Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (CREFITO), a Fisioterapia é uma ciência da Saúde que estuda, previne e trata os distúrbios cinéticos funcionais intercorrentes em órgãos e sistemas do corpo humano, gerados por alterações genéticas, por traumas e por doenças adquiridas. Fundamenta suas ações em mecanismos terapêuticos próprios, sistematizados pelos estudos da Biologia, das ciências morfológicas, das ciências fisiológicas, das patologias, da bioquímica, da biofísica, da biomecânica, da cinesia, da sinergia funcional, e da cinesia patologia de órgãos e sistemas do corpo humano e as disciplinas comportamentais e sociais.

6 Assim sendo, dentre as atribuições dos profissionais da Fisioterapia encontra-se o trabalho com os indivíduos que estão em processo de desenvolvimento. Em tal processo, a questão da psicomotricidade adquire fundamental importância. Ou seja, cabe aos fisioterapeutas estar atentos ao desenvolvimento psicomotor dos indivíduos, de forma que estes possam desenvolver suas habilidades e competências, garantindo qualidade de vida e bem-estar. Nesse sentido, cabe considerar que o desenvolvimento motor é um processo de alterações a nível de funcionamento de um indivíduo, onde a grande capacidade de controlar movimentos só é adquirida ao longo do tempo. Dessa forma, a contínua alteração no comportamento ocorre pela interação entre as exigências de tarefa (físicas e mecânicas), a biologia do indivíduo (hereditariedade, natureza e fatores intrínsecos, restrições estruturais e funcionais do indivíduo) e o ambiente (físico e sócio-cultural, fatores de aprendizagem ou de experiência), caracterizando-se assim, como um processo dinâmico no qual o comportamento motor surge das diversas restrições que rodeiam o comportamento durante o dia a dia (COSTA; SILVA, 2009). Na literatura, costuma-se definir a psicomotricidade como uma ciência que tem por objetivo transformar o corpo em um instrumento de relação e expressão com o outro, através do movimento dirigido ao longo de sua totalidade, em seus aspectos motores, emocionais, afetivos, intelectuais e sociais (FALCÃO; BARRETO, 2009). Os fisioterapeutas necessitam considerar o corpo como objeto de estudo e busca de compreensão, para que possam subsidiar as famílias, os educadores e os próprios sujeitos na adoção de práticas e hábitos saudáveis. Cabe, portanto, realizar avaliações das habilidades psicomotoras, sendo utilizada a Escala de Desenvolvimento Motor (EDM), elaborada por Rosa Neto (2002), a qual incorpora testes relacionados à motricidade fina, motricidade global, equilíbrio, esquema corporal, organização espacial e organização temporal. Tais testes compreendem tarefas específicas a cada faixa etária e a complexidade da tarefa a ser realizada, sendo graduada de acordo com a idade cronológica (RODRIGUES et. al, 2011). Certamente o profissional da Fisioterapia, embora tenha papel relevante, não poderá agir de forma isolada ou fragmentada. O atendimento aos indivíduos com TDAH deverá ocorrer de forma interdisciplinar, articulando os saberes e as práticas das diferentes áreas do conhecimento, a fim de elaborar diagnósticos e planos de atendimento precisos e qualificados. Isso porque, para que as demandas dos indivíduos sejam atendidas e sejam propostas estratégias eficazes no tratamento das crianças e adolescentes diagnosticadas com o transtorno.

7 A Inclusão da Pessoa com Déficit de Atenção/Hiperatividade A Lei N.º , de 6 de julho de 2015, instituiu a Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência denominada Estatuto da Pessoa com Deficiência. Em conformidade com esta legislação, é necessário combater toda e qualquer forma de discriminação, buscando-se a consolidação de uma sociedade igualitária e que respeite a condição humana. Art. 4 o Toda pessoa com deficiência tem direito à igualdade de oportunidades com as demais pessoas e não sofrerá nenhuma espécie de discriminação. 1 o Considera-se discriminação em razão da deficiência toda forma de distinção, restrição ou exclusão, por ação ou omissão, que tenha o propósito ou o efeito de prejudicar, impedir ou anular o reconhecimento ou o exercício dos direitos e das liberdades fundamentais de pessoa com deficiência, incluindo a recusa de adaptações razoáveis e de fornecimento de tecnologias assistivas. 2 o A pessoa com deficiência não está obrigada à fruição de benefícios decorrentes de ação afirmativa. Este Estatuto defende, sobretudo, o direito à igualdade e à dignidade para indivíduos considerados vulneráveis, como a criança, o adolescente, a mulher e o idoso, com deficiência. Diante desses indivíduos, é dever do Estado, da sociedade e da família assegurar a efetivação dos direitos: [...] referentes à vida, à saúde, à sexualidade, à paternidade e à maternidade, à alimentação, à habitação, à educação, à profissionalização, ao trabalho, à previdência social, à habilitação e à reabilitação, ao transporte, à acessibilidade, à cultura, ao desporto, ao turismo, ao lazer, à informação, à comunicação, aos avanços científicos e tecnológicos, à dignidade, ao respeito, à liberdade, à convivência familiar e comunitária, entre outros decorrentes da Constituição Federal, da Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência e seu Protocolo Facultativo e das leis e de outras normas que garantam seu bem-estar pessoal, social e econômico (Art. 8º). Além disso, a acessibilidade e a inclusão tornaram-se aspectos fundamentais na sociedade brasileira contemporânea, defendendo-se a superação de preconceitos e formas de discriminação, por meio de legislações como: Decreto nº 6.949/09 Ratifica, como Emenda Constitucional, a Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (ONU, 2006), que assegura o acesso a um sistema educacional inclusivo em todos os níveis; o Decreto nº 7.234/10 - Dispõe sobre o Programa Nacional de Assistência Estudantil PNAES. O Programa tem como finalidade a ampliação das condições de permanência dos jovens na educação superior pública federal; as Conferências Nacionais de Educação CONEB/2008 e CONAE/2010; o Decreto nº 7.611/11 - Dispõe sobre o AEE, que prevê, no art. 5º 2º a estruturação de núcleos de acessibilidade nas instituições federais de educação superior; as Diretrizes Curriculares Nacionais para a Educação em

8 Direitos Humanos Parecer CNE/CP 8/ Recomenda a transversalidade curricular das temáticas relativas aos direitos humanos. E ainda: a Lei nº /04, que Instituiu o Sinaes, o Decreto 5773/06 e a Portaria Normativa nº 40, de 12 de dezembro de 2007, republicada em 29 de dezembro de Também subsidiam a inclusão os Referenciais para a Acessibilidade na Educação Superior e a Avaliação in Loco do Sistema Nacional de Avaliação da Educação Superior (SINAES), de julho de 2013; o Programa Incluir: acessibilidade à Educação Superior (IFES ) e a Nota Técnica 385/2013. Todo esse embasamento legal embasa as ações inclusivas nos diferentes âmbitos e instituições, ressaltando a importância de que os profissionais das distintas áreas, especialmente da saúde, estejam preparados e engajados na defesa dos direitos humanos e no atendimento especializado aos seres humanos com os quais trabalham. Nesse contexto, as crianças e adolescentes que possuem diagnóstico de TDAH têm assegurado o direito de um atendimento adequado às suas demandas específicas, exigindo que a família, a escola e os serviços de saúde prestem assistência necessária a seu pleno desenvolvimento. Defender a inclusão significa, dessa maneira, constituir equipes interdisciplinares que atuem nos âmbitos familiar, escolar e social, garantindo que os indivíduos possam participar efetivamente da sociedade, desenvolvendo suas habilidades e competências, e estando protegidas de quaisquer ações discriminatórias ou negligências. Especialmente aos fisioterapeutas cabe atuar na reabilitação e na busca da qualidade de vida, agindo em benefício da psicomotricidade, para que os sujeitos possam adquirir autonomia nas tarefas diárias e integrar-se à sociedade. Considerações Finais Este artigo resulta de uma pesquisa em andamento. Por isso, estando em sua fase inicial, ainda carece de aprofundamento e ampliação. No entanto, é possível afirmar que a inclusão da pessoa com Transtorno do Déficit de Atenção (TDAH) configura-se como um desafio para toda a sociedade, envolvendo a articulação das distintas instituições, lideranças políticas, gestores educacionais e da saúde, bem como da população em geral. Isso porque, em primeira instância é necessário derrubar as barreiras do preconceito e da discriminação. Em seguida, torna-se indispensável engajar os profissionais da saúde, da educação e da assistência social na busca de estratégias que assegurem a cidadania e o respeito aos direitos humanos, propiciando aos indivíduos a qualidade de vida e a ampla participação social. Além disso,

9 é preciso oportunizar-lhes situações de ensino e aprendizagem, bem como o atendimento à saúde, de forma que possam desenvolver suas habilidades e competências, superando limitações, e adquirindo autonomia na execução das tarefas cotidianas. Frente ao exposto, espera-se no decorrer deste estudo, demonstrar os avanços conquistados e os desafios a serem enfrentados a fim de construirmos uma sociedade de fato inclusiva, em que os direitos dos cidadãos sejam respeitados e todos tenham possibilidades de vivenciar a dignidade e a igualdade, indiferente de sua condição social, de suas características físicas, psíquicas, étnicas, religiosas, culturais ou sociais. As diferenças precisam ser acolhidas e respeitadas, instituindo-se relações humanizadas e solidárias. REFERÊNCIAS BRASIL. Lei N.º Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência. Brasília (DF), 2015., Decreto nº 6.949/09. Emenda Constitucional - Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (ONU, 2006). Brasília (DF), 2006., Decreto nº 7.234/10. Programa Nacional de Assistência Estudantil PNAES. Brasília (DF), 2010., Conferências Nacionais de Educação CONEB/2008 e CONAE/2010. Brasília (DF), 2010., Decreto nº 7.611/11. AEE. Brasília (DF), 2011., Parecer CNE/CP 8/2012. Diretrizes Curriculares Nacionais para a Educação em Direitos Humanos. Brasília (DF), 2012., Lei nº /04. SINAES. Brasília (DF), 2004., Decreto 5773/06. Brasília (DF), 2006., Portaria Normativa nº 40. Brasília (DF), 2007., Referenciais para a Acessibilidade na Educação Superior e a Avaliação in Loco do Sistema Nacional de Avaliação da Educação Superior (SINAES). Brasília (DF), 2013., Programa Incluir: acessibilidade à Educação Superior. Brasília (DF), IFES, 2013., Nota Técnica 385/2013. Brasília (DF), 2013.

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