Palavras-chave: citopatologia cervical. Carcinoma epidermóide. Metaplasia.

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1 ASPECTO EPIDEMIOLÓGICO DO CÂNCER DE COLO DO ÚTERO POR PAPILOMA VÍRUS HUMANO ASSOCIADO A INFECÇÃO POR Gardnerella sp. NO MUNICÍPIO DE JATAÍ-GO Marielena Vogel Saivish 1, Ana Carolina Ferreira Franco 2, Maísa Ribeiro 3 Resumo: O câncer de colo do útero (CCU) representa o terceiro tipo de neoplasia mais prevalente em mulheres com idade entre 35 e 50 anos. O alto índice de mortalidade e taxa de sobrevida menor que 50% em cinco anos, fazem do CCU um grave problema de saúde pública. O Papiloma vírus humano (HPV) é considerado um importante fator etiológico no desenvolvimento desta neoplasia, porém a infecção primária causada pela bactéria Gardnerella sp. parece facilitar a invasão desse vírus ao epitélio da cérvice influenciando na evolução do câncer de colo do útero e prognóstico da paciente. Objetivou-se com este trabalho avaliar a associação das alterações celulares de malignidade do epitélio cervical por HPV com a infecção pela Gardnerella sp. Realizou-se estudo retrospectivo de laudos citopatológicos com alterações do epitélio cervical arquivados pela Policlínica Municipal de Jataí-GO, no período de 2010 a Foram analisados dados clinicopatológicos. Os resultados demonstraram 100% (570) de alterações no epitélio cervical por infecção de HPV, destes 38,1% (217) foram positivos para Gardnerella sp. Em casos com alterações no epitélio glandular também foi observado, em 91,7% (199) dos casos, presença de infecção por esse microrganismo. Conclui-se que vaginoses por Gardnerella sp. podem favorecer as infecções por HPV, contribuindo para o desenvolvimento de lesões intraepiteliais e progressão tumoral do câncer do colo de útero. Palavras-chave: citopatologia cervical. Carcinoma epidermóide. Metaplasia. 1 Acadêmica do curso de Biomedicina; 2 Acadêmica do curso de Biomedicina; 3 Professora adjunto Unifimes,

2 Introdução O câncer de colo do útero (CCU) representa o terceiro tipo de neoplasia mais prevalente em mulheres com idade entre 35 e 50 anos (BRASIL, 2014), com alto índice de mortalidade e sobrevida menor que 50% em cinco anos (ANDRADE et al. 2014). Tal neoplasia pode ser classificada de acordo com o tecido biológico acometido: carcinoma epidermóide, em epitélio de revestimento ou mucosa, e adenocarcinoma, em tecido glandular (SIQUEIRA et al. 2014). Alterações morfofisiológicas podem levar ao desenvolvimento de Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC), promovendo a substituição total ou parcial do tecido acometido (AIDÉ et al. 2009). As NICs são classificadas segundo atipias celulares em: NIC I displasia leve; NIC II displasia moderada e NIC III displasia acentuada e carcinoma in situ (FONSECA et al. 2012) (Figura 1). Figura 1. Evolução da neoplasia intraepitelial cervical (NIC) Histologia de neoplasia intraepitelial cervical. HE, 40X. Fonte: Penson, O CCU pode ser causado por diferentes fatores etiológicos, sendo a infecção pelo Papiloma Vírus Humano (HPV) a principal causa de alterações histológicas em mulheres com diagnóstico para NIC I (BERTOCCHI et al. 2014; SANTOS et al. 2004). Outras variações das características da microbiota vaginal, como o ph, podem promover o desenvolvimento de vaginoses causadas principalmente pelo

3 microrganismo Gardnerella vaginallis (MELO et al. 2009). Portanto, detectar as infecções e inflamações através de um diagnóstico precoce se torna de suma importância na prevenção do CCU (OLIVEIRA et al. 2014; AMARAL et al. 2012). Material e métodos ou Metodologia Este estudo foi desenvolvido pela Universidade Federal de Goiás (UFG), Regional Jataí, em parceria com a Secretaria Municipal de Saúde, através da Policlínica Municipal de Saúde. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa CEP da UFG segundo parecer nº DELINEAMENTO E LOCAL DO ESTUDO Trata-se de um estudo transversal, retrospectivo, descritivo e qualitativo. Os dados foram coletados, após aprovação pelo CEP/UFG, a partir de um banco de dados secundário que está sob responsabilidade da Policlínica Municipal de Saúde de Jataí (GO). Foram analisadas as seguintes variáveis: adequabilidade do material coletado, tipos de epitélios representados na amostra, microbiologia, células atípicas de significado indeterminado, data da realização do exame e da liberação e emissão do laudo na Policlínica Municipal. Os dados obtidos foram inseridos em planilha eletrônica do programa Excel versão SELEÇÃO DA AMOSTRA A população de estudo envolveu registros de 570 mulheres do município de Jataí-GO, inscritas no Programa da Mulher entre o período de 2010 a 2014, que apresentaram laudo com alterações celulares de malignidade no epitélio uterino sugerindo patogenia por HPV. Os dados clínicos foram obtidos a partir dos laudos citopatológicos arquivados pela instituição colaboradora e os resultados foram registrados em banco de dados do software Excel 2010, mantendo o sigilo e confidencialidade dos indivíduos envolvidos na pesquisa. Aspectos como idade, tipo de tecido com alterações celulares, infecção primária por Gardnerella sp., inflamação, metaplasia, lesão intraepitelial, microinvasão e evolução neoplásica foram analisados. Para classificação microscópica, foi utilizado o sistema NIC.

4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO Neste estudo foram incluídos casos de pacientes com alterações préneoplásicas, diagnóstico de carcinoma epidermóide e adenocarcinoma e a presença de alterações celulares decorrentes de vaginose por Gardnerella sp. Os dados com informações incompletas e câncer do colo uterino (CCU) promovido por diferentes fatores etiológicos não relacionados ao HPV foram excluídos da pesquisa. Um total de exames citopatológicos foram realizados no período de 2010 a 2014, sendo que 2,3% (570) dos laudos foram incluídos no estudo por apresentar alterações celulares por infecção pelo HPV. Entre estes, 38% apresentaram positividade para infecção primária por Gardnerella sp. ANÁLISE ESTATÍSTICA A análise estatística dos dados foi realizada pelo software SPSS versão 23.0 (Chicago, IL, EUA). O teste estatístico Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para avaliar a distribuição normal dos dados. O teste estatístico Qui-quadrado foi aplicado para comparação dos dados qualitativos entre a infecção primária por Gardnerella sp. e aspectos do câncer do colo de útero (CCU) por HPV. O teste de análise de variância (ANOVA) foi utilizado para análise descritiva da média de idade. Resultados e discussão Todos os laudos (570) apresentaram alterações escamosas no epitélio, sendo 38% positivos para infecção com Gardnerella sp (Tabela 1). Alterações do epitélio glandular foram observadas em 92,1% dos laudos, onde 199 foram positivos para a bactéria com alterações reativas concomitantes à sua presença (Tabela 1). Todos os exames cervicovaginais analisados apresentaram modificação no epitélio uterino. Destas alterações, 59,8% foram classificados como NIC I, nas quais 24,03% apresentaram co-infecção bacteriana; 21,9% dos casos forma classificados como NIC II/III, sendo que 14% apresentaram vaginose por este tipo de bactéria com associação significativa com o seu desenvolvimento (p=0,012), 79,1% dos casos foram classificados como carcinoma epidermóide invasor sem relato de Gardnerella sp. e 12,5% dos casos foram positivos para adenocarcinoma invasor cervical, sendo 4,38% positivos para infecção por Gardnerella sp (sem associação significativa) (Tabela 1). Carvalho et al. (2014) revelaram que metade dos casos que analisaram foram diagnosticados com NICs II/III, enquanto 41,5% das pacientes foram

5 consideradas baixo grau, e 6,6% dos casos considerados como neoplasia maligna invasiva. TABELA 1. Associação entre os dados clinicopatológicos e a infecção por Gardnerella sp. em 570 exames cervicovaginais da Policlínica Municipal de Jataí, no município de Jatai-GO. Total de casos Gardnerella vaginalis p n (%) n (%) Total 570 (100) 217 (38,0) Média de idade (anos) 33,3 32,9 0,578 Tecido com alteração Escamoso 570 (100,0) 217 (38,0) _ a Glandular 525 (92,1) 199 (34,9) 0, 621 Alteração reativa: inflamação 23 (4) 07 (1,23) 0,662 Metaplasia 0,389 Presente 286 (50,2) 113 (19,82) Ausente 284 (49,8) 104 (18,24) Lesão Intraepitelial Baixo Grau 341 (59,8) 137 (24,03) 0,252 Alto Grau 125 (21,9) 80 (14,03) 0,012* Microinvasão 59 (10,4) 19 (3,33) 1,000 Evolução neoplásica Carcinoma Epidermóide Invasor 451 (79,1) 0 0, 614 Adenocarcinoma Invasor Cervical 71 (12,5) 25 (4,38) 0, 605 ª Não houve teste estatístico, pois, os resultados são uma constante; * p<0.05. As médias de idade entre as mulheres com alterações do epitélio uterino por HPV e infecção por Gardnerella sp foram de 33,3 e 32,9 anos, respectivamente (Tabela 1). Oliveira et al. (2010) demonstraram que a prevalência dos casos de CCU ocorreram entre anos e Amaral et al. (2012) que lesões intraepiteliais por HPV com concomitante infecção por Gardnerella sp foram mais incidentes entre os anos.

6 A contaminação por HPV ocorre no início da vida sexual (SIMOES et al., 2013) principalmente entre anos (59,3%) (SILVA et al., 2013). Sendo a adolescência um período vulnerável à infecção por agentes etiológicos devido a junção escamocolunar sofrer maiores modificações e proliferação celular, o início da vida sexual precoce pode ser um fator predisponente ao CCU (CIRINO et al., 2010). Desta forma, mesmo os picos de incidência de CCU atingindo a faixa etária de 35 a 50 anos, as lesões podem ter ocorrido em idade anterior e evoluído gradativamente para uma malignidade mais tardia (BICCA et al., 2013). A Gardnerella sp. compõe a microbiota vaginal saudável, principalmente das mulheres sexualmente ativas (MENARD et al., 2008; EREN et al., 2010). Porém, ação de fármacos, hormônios e diversidade de parceiros sexuais, podem promover alterações da homeostase e a proliferação exacerbada de microrganismos anaeróbios favorecendo o desenvolvimento de vaginoses com prevalência da Gardnerella sp nas vaginoses bacterinas (MOTTA et al. 2012). Neste estudo, todos os casos positivos para Gardnerella sp. apresentaram alterações do epitélio escamoso, enquanto que 34,9% das amostras revelaram modificações glandulares. Este dado pode ser comparado ao estudo de Silva et al. (2014) no qual alterações no epitélio escamoso de 36,3% dos exames sugeriu maior taxa de alterações neoplásicas neste tecido em comparação ao epitélio glandular. Bonfanti e Gonçalvez (2010) demonstraram, em análise de laudos, que 33,7% dos casos de alterações cervicais eram positivas para Gardnerella sp., enquanto para Motta et al. (2012) 1/5 das amostras foram positivas para esta vaginose bacterina, sendo 38% dos casos positivos para Gardnerella sp., sugerindo que lesões intraepiteliais que cursam com vaginoses podem estar relacionadas aos mecanismos de patogênese deste tipo de bactéria. Silva et al. (2003) demonstraram que vaginoses por Gardnerella sp. são frequentes em NICs que apresentam aspecto de modificações celular e epitelial sugestivo de infecção por HPV, visto que a prevalência dessa bactéria pode predispor o epitélio vaginal à infecção pelo HPV. A associação de Gardnerella sp. com NIC II/III sugere que a coinfecção com HPV estão relacionadas ao desenvolvimento de lesões avançadas, aumentando o risco de desenvolvimento de neoplasia de colo do útero e contribuindo para um pior prognóstico. Outro dado de grande relevância é a inexistência de coinfecção por Gardnerella sp nos casos de Carcinoma epidermóide invasor, sugerindo que a patogenicidade viral atue na erradicação da bactéria nos processos invasivos.

7 Conclusão Conclui-se que lesões intraepiteliais uterinas causadas pelo vírus HPV podem estar associadas a infecções prévias por Gardnerella sp. Conclusões Concluímos que lesões intraepiteliais uterinas causadas pelo vírus HPV podem estar associadas a infecções prévias por Gardnerella sp. Após o surgimento de lesões intraepiteliais no colo uterino causado por esses fatores etiológicos, ambos podem contribuir de maneira associada para o desenvolvimento de neoplasia do colo de útero. Assim, devido ao crescimento lento e gradativo das lesões do epitélio cervical, bem como a presença de agentes etiológicos que predispõe o tecido biológico as alterações, o diagnóstico prévio e a conscientização da população feminina é importante para prevenir o câncer do colo de útero. Apesar dos programas de rastreamento realizarem campanhas de conscientização e incentivo ao exame preventivo, a busca das mulheres pelo diagnóstico precoce ainda é escassa. A falta de acesso às informações e a forma como o exame é realizado ainda é um problema que afeta a população feminina. A faixa etária de maior prevalência abrangendo a terceira década de vida sugere infecção pelo HPV em idade precoce, detectando o vírus mais tardiamente devido à evolução lenta das neoplasias. Referências bibliográficas AIDÉ, S.; ALMEIDA, G.; VAL, I.; JUNIOR, N. V.; CAMPANER, A. B. NeoplasiaIntraepitelial Cervical. DST - J bras Doenças Sex Transm, v. 21, n.4, p , AMARAL, D. Incidência de Gardnerellavaginalis nas amostras de secreção vaginal em mulheres atendidas pelo laboratório municipal de Fraiburgo. CienciasFarmBasica e Aplicada, v. 33, n.3, p , ANDRADE, M. S.; ALMEIDA, M. M. G.; ARAÚJO, T. M.; SANTOS, K. O. B. Fatores associados a não adesão ao Papanicolau entre mulheres atendidas pela Estratégia

8 Saúde da Família em Feira de Santana, Bahia, Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília,v. 23, n. 1, mar BERTOCCHI, F. M.; FERNANDES, B. M.; ALMEIDA, M. I. G.; FREITAS, S. C.; PAIVA, C. C. N.; PAULA, E. A. Conduta de profissionais durante a consulta de rastreio do câncer de mama e útero. Rev Rene, v. 15, n. 6, p , nov/dez BICCA, G. L. D. O; SILVEIRA, M, F. D; SILVA, S. M.; SILVA, K. R. S D; & BARROS, F. C. L. D. Prevalencia de infecção por HPV de alto risco em mulheres utilizando captura hibrida na prevenção do câncer do colo do útero no Sul do Brasil. DST. JornBrasDoen SexualTansm, v. 25, n. 2, BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer.Atlas da Mortalidade, Disponível em: Acesso em: 14 de maio de BONFANTI, Gabriela; DE LIMA GONÇALVES, Thissiane. PREVALÊNCIA DE Gardnerella vaginalis, Candida spp. e Trichomonas vaginalis EM EXAMES CITOPATOLÓGICOS DE GESTANTES ATENDIDAS NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE SANTA MARIA-RS. Saúde (Santa Maria), v. 36, n. 1, p , CARVALHO, M. C. M. P.; QUEIROZ, A. B. A. Câncer do Colo do Útero. Rev. Bras de Cancerol, Rio de Janeiro v. 46, n. 4, p , CIRINO, F. M. S. C.; NICHIATA, L. Y. I.; BORGES, A. L. V. Conhecimento, atitude e práticas na prevenção do câncer de colo uterino e HPV em adolescentes. Esc. Anna Nery, Rio de Janeiro, v. 14, n. 1, jan./mar EREN, A. M., ZOZAYA, M., TAYLOR, C. M., DOWD, S. E., MARTIN, D. H., & FERRIS, M. J. Exploring the diversity of Gardnerella vaginalis in the genitourinary tract microbiota of monogamous couples through subtle nucleotide variation. PloS one, 6(10), e26732, 2011.

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