PERFIL DOS EXAMES DE PAPANICOLAU REALIZADOS EM UNIDADE DE SAÚDE EM FORTALEZA, CEARÁ

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1 1 PERFIL DOS EXAMES DE PAPANICOLAU REALIZADOS EM UNIDADE DE SAÚDE EM FORTALEZA, CEARÁ Hilania Valéria Dodou 1 Luan Costa Ferreira 2 Hilana Dayana Dodou 3 Márcia Luiza Pinheiro Silva de Souza 4 RESUMO O câncer de colo do útero (CCU) é considerado um importante problema de saúde pública, sendo o exame citopatológico um método de rastreamento eficaz para a detecção de lesões precursoras deste câncer. Objetivou-se, com este estudo, identificar o perfil dos exames citopatológicos do colo do útero realizados em mulheres atendidas em uma Unidade de Saúde Pública de Fortaleza, Ceará. Foi realizado um estudo retrospectivo, transversal e descritivo, no período de junho de 2014 a fevereiro de 2015, com foco na análise das informações contidas nos laudos citopatológicos de 111 pacientes atendidas em tal unidade, com faixa etária entre 14 e 77 anos. A maioria das pacientes realizou o exame de Papanicolau periodicamente (60,36%), contudo, 14,41% nunca o haviam realizado. No estudo, apenas 9,91% dos exames apresentaram os três epitélios (escamoso, glandular e metaplásico) representados no esfregaço cérvico-vaginal. A grande maioria dos exames apresentou laudos negativos para lesão intra-epitelial ou 1 Farmacêutica. Mestranda em Ciências Farmacêuticas pela Universidade Federal do Ceará/UFC. Especialista em Citologia Clínica pela Faculdade Ateneu. 2 Farmacêutico. Mestrando em Ciência e Tecnologia de Alimentos pela Universidade Federal do Ceará. Especialista em Citologia Clínica pela Faculdade Ateneu. 3 Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pela Universidade Federal do Ceará (UFC). Mestre em Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde pela Universidade Estadual do Ceará. 4 Enfermeira. Mestre em Saúde Coletiva pela Universidade de Fortaleza(UNIFOR).

2 2 malignidade (95,5%). Destes, 76,58% foram decorrentes de processos inflamatórios em diferentes estágios. Os microrganismos mais prevalentes neste estudo foram os cocos, os bacilos curtos e os Lactobacillus sp., achados considerados normais. Entretanto, 27,02% dos exames apresentaram-se com micro-organismos patogênicos. O exame de Papanicolau é um importante recurso para a identificação de microrganismos patogênicos colonizadores do trato genital feminino, como também para o rastreamento de lesões precursoras do câncer do colo do útero. Palavras-Chave: Papanicolau; Esfregaço cérvico-vaginal; Serviços de Saúde da Mulher. INTRODUÇÃO O câncer de colo do útero (CCU), também denominado câncer cervical, é considerado um importante problema de saúde pública. Dados mundiais revelaram uma incidência de 527 mil casos novos para o ano de 2014, sendo o quarto tipo de câncer mais comum em mulheres. Sua incidência é maior em países menos desenvolvidos quando comparada aos países mais desenvolvidos. Estimativas Nacionais apontaram um total de casos novos desse câncer para os anos de 2014 e Dados do Instituto Nacional do Câncer, para este biênio, revelam que o Nordeste é a região mais acometida no País, com uma média de casos a mais, sendo Fortaleza a terceira capital do Brasil em maior número de novas ocorrências, em meio a uma estimativa de trezentas possíveis novas incidências no total 1. Em geral, a incidência de CCU começa a partir da faixa etária compreendida entre os 20 e 29 anos, aumentando seu risco até atingir o pico etário entre 50 e 60 anos.

3 3 Com exceção do câncer de pele não melanoma, esse tumor é o que apresenta maior potencial de prevenção e cura, quando diagnosticado precocemente 1. Em referência ao diagnóstico dessa patologia, temos que o exame colpocitológico ou teste de Papanicolau é a estratégia, entre outros métodos de detecção, mais efetiva e eficaz a ser utilizada coletivamente em programas de rastreamento do CCU no mundo 2. No Brasil, esse exame foi oficialmente implantado na rede pública, em 1999, e atualmente faz parte de uma das estratégias da Política Nacional de Atenção Oncológica, com responsabilidade do Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes da Silva, o INCA 3. O exame permite a detecção precoce do câncer em suas formas invasoras, além de alterações e/ou lesões precursoras através da análise periódica de esfregaços obtidos por meio da técnica do Papanicolau. No Brasil, o Ministério da Saúde indica o exame prioritariamente para mulheres com idades entre 25 e 59 anos 1,3. Dados apontam uma redução de cerca de 80% na mortalidade pelo CCU, com a adoção e realização rotineiramente do exame do Papanicolau em mulheres com idades entre 25 e 65 anos 4. Em relação aos laudos colpocitológicos, temos que os advindos de serviços públicos são, na maioria das vezes, padronizados e com termos baseados no Sistema Bethesda do Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos. Aspectos de adequabilidade do material coletado, análise microbiológica existente e o relato da presença ou da ausência de alterações celulares fazem parte de um laudo considerado completo nesse tipo de exame. Tais laudos devem ser armazenados no Sistema de Informação do Câncer de Colo do Útero (Siscolo), desenvolvido pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus) e pelo INCA, possibilitando identificar

4 4 as mulheres com exames positivos para lesões precursoras e CCU, bem como seu acompanhamento, condutas e seguimentos até o efetivo tratamento 1,5. Apesar de o exame do Papanicolau possuir diversas vantagens e ser amplamente empregado na rede pública de saúde, apresenta algumas limitações que comprometem o sucesso e a confiança no método - sobretudo a qualidade e resultados do exame - como: amostras celulares insuficientes; preparação inadequada dos esfregaços; interpretação inadequada dos achados citológicos; ausência de controle de qualidade dos laboratórios de citopatologia 6. Diante da importância do exame de Papanicolau na prevenção e diagnóstico precoce do câncer do colo do útero, torna-se essencial a realização de estudos que avaliem o perfil deste exame em populações específicas, identificando a realidade deste público-alvo, a qualidade dos procedimentos realizados e a necessidade de intervenções, além de fornecer dados que norteiem ações voltadas para a conscientização da população e a melhoria do serviço. Com base nisso, o objetivo desse estudo foi identificar o perfil dos exames citopatológicos realizados em mulheres atendidas em uma Unidade de Saúde Pública, destacando o perfil das pacientes, assim como a periodicidade de realização do exame e a prevalência de microrganismos, alterações celulares benignas e atipias celulares nos exames preventivos desta população. MATERIAIS E MÉTODOS Trata-se de um estudo retrospectivo, transversal e descritivo, com foco na análise de dados secundários para identificar o perfil dos exames citopatológicos de

5 5 pacientes atendidas no Centro de Desenvolvimento da Família (CEDEFAM), localizado no município de Fortaleza (Ceará). O CEDEFAM é um projeto de extensão da Universidade Federal do Ceará (UFC), que visa atender as demandas da comunidade onde a universidade está localizada, além de bairros próximos. Com isso, ele oferece à população local, constituída em sua maioria por pessoas de baixa renda, assistência e cuidados à saúde por meio de atividades realizadas por profissionais e estudantes da área. É importante relatar que, dentre os diversos serviços prestados, os dedicados às mulheres se destacam devido à demanda do atendimento e à importância dos cuidados preventivos normalmente requeridos para esse gênero. O estudo foi realizado através da análise das informações contidas nos laudos dos exames citopatológicos do colo do útero de todas as mulheres atendidas no CEDEFAM, que realizaram a coleta de material cérvico-vaginal no período de junho de 2014 a fevereiro de 2015 e cujos laudos classificaram as amostras como satisfatórias. As variáveis sócio-demográficas estudadas foram idade e grau de escolaridade. Em relação à anamnese da paciente foi analisada a periodicidade que as mulheres realizam o exame de Papanicolau. Quanto às informações relacionadas à coleta do material foram avaliados o aspecto do colo do útero e a presença de sinais de doenças sexualmente transmissíveis (DST s). Quanto aos dados provenientes da leitura do esfregaço cérvico-vaginal analisaram-se os epitélios representados na lâmina, as alterações celulares benignas encontradas, a microbiota identificada e a presença de atipias celulares. Os resultados dos exames citopatológicos foram classificados conforme a Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas:

6 6 Recomendações para Profissionais de Saúde, que apresenta similaridades com a classificação de Bethesda 7,8. Foram considerados Negativo para Lesão Intraepitelial ou Malignidade (NLM) os resultados de exames dentro dos limites da normalidade, ou seja, esfregaços sem alterações citológicas ou com alterações celulares inflamatórias. Para os resultados que apresentaram alterações citológicas foram utilizadas as siglas: ASC-US (atipias de significado indeterminado em células escamosas, possivelmente não neoplásica); ASC-H (atipias de significado indeterminado em células escamosas, não podendo se afastar a possibilidade de Lesão Intraepitelial de Alto Grau); LSIL (Lesão Intraepitelial de Baixo Grau, que inclui NIC I); HSIL (Lesão Intraepitelial de Alto Grau, que inclui NIC II e NIC III). Os dados obtidos foram inseridos e analisados com o auxílio do programa Microsoft Office Excel 2007.Por sua vez, os resultados obtidos foram expressos em frequências absoluta e relativa e apresentados em gráficos e tabelas dispostos a seguir. RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram analisados 111 laudos citopatológicos de pacientes cuja faixa etária variou entre 14 e 77 anos (média = 36,5 anos), sendo mais prevalente a faixa etária compreendida entre 20 e 29 anos (n=30; 27,02%), enquanto que a faixa que realizou menos exames foi acima de 60 anos (n=6; 5,41%), conforme a Tabela 1. Outros estudos apresentaram resultados semelhantes, como em pesquisa realizada no município de Floriano no Piauí que, ao estudar o perfil epidemiológico de exames citopatológicos nesta localidade, avaliou mulheres de 13 a 79 anos e encontrou uma prevalência de 23,8% de pacientes entre 21 e 30 anos e de 2,64% de pacientes acima de 60 anos 9.

7 7 O Ministério da Saúde preconiza a realização do exame de Papanicolau para mulheres entre 25 e 59 anos. Entretanto, a faixa etária entre 35 e 49 anos é considerada prioritária para a realização de tal exame e para a detecção precoce do câncer do colo do útero, pois corresponde ao pico de incidência de lesões precursoras deste câncer 10. Somente 28,8% (n=32) das mulheres participantes do estudo estavam nesta faixa etária prioritária, o que demonstra a necessidade de formulação de estratégias que conscientizem o público feminino local da importância de realizar o exame preventivo de Papanicolau, principalmente nesta faixa etária. Tabela 1 - Perfil das mulheres participantes do estudo, segundo idade e escolaridade (n = 111). Fonte: O Autor (2015) Em relação à escolaridade das pacientes, as com Ensino Médio completo foi a mais prevalente (n=28; 25,23%). Porém é importante observar que em um elevado número de exames esta variável não foi informada (n=30; 27,02%), conforme demonstra a Tabela 1. A escolaridade é um ponto importante a ser avaliado, pois a baixa

8 8 escolaridade está geralmente associada à falta de informação e percepção da importância de realização do exame de Papanicolau, o que dificulta a prevenção do câncer do colo do útero na população e demonstra a necessidade de promoção de medidas educativas 11. Apesar disso, percebe-se que esta é uma variável bastante ignorada durante o preenchimento da ficha pelos profissionais de saúde e, portanto, estes devem ser capacitados continuamente. Quanto à periodicidade de realização do exame preventivo do câncer do colo do útero (Figura 1), percebeu-se que a maior parte das pacientes realiza-o anualmente (n=39; 35,14%) ou a cada três anos (n=28; 25,22%). Contudo, muitas mulheres nunca realizaram esse exame (n=16; 14,41%). Outros estudos relataram resultados semelhantes. Chaves (2010), por exemplo, descobriu que 41,46% da população estudada realizam o exame com periodicidade anual e apenas 9,76% nunca havia feito o exame de Papanicolau 11. Este resultado mostra que a maioria das mulheres segue o que é preconizado pelo Ministério da Saúde, que define que o exame preventivo deve ser realizado anualmente e que, após dois exames anuais normais, o rastreamento passa a ser trienal.é importante ressaltar que a periodicidade de realização do exame preventivo do câncer do colo do útero é essencial para a prevenção e detecção precoce desta patologia e para a redução da sua mobimortalidade 11,12,13. Figura 1- Periodicidade de realização do exame de Papanicolau pelas pacientes participantes do estudo (n=111).

9 9 Fonte: O Autor (2015). A correta coleta do material cérvico-vaginal para realização do exame de Papanicolau também é um importante fator para a eficácia deste exame na prevenção e detecção precoce do câncer do colo do útero. Segundo o Instituto Nacional de Câncer é importante que o material coletado seja representativo da junção escamo-colunar (JEC) para que o exame proporcione à paciente todos os benefícios na prevenção deste câncer 14. No presente estudo, apenas 9,91% (n=11) dos exames apresentaram os três epitélios (escamoso, glandular e metaplásico) representados no esfregaço cérvicovaginal. A presença apenas dos epitélios escamoso e glandular foi mais prevalente e ocorreu em 43,24% das amostras (n=58) e,em 40,54% (n=45) dos esfregaços, estava representado somente o epitélio escamoso (Figura 2). Figura 2 - Epitélios representados nos esfregaços cervicovaginais das pacientes participantes do estudo (n = 111). Fonte: O Autor (2015).

10 10 O INCA destaca que a presença de células metaplásicas ou endocervicais é considerada um indicador da qualidade do exame, visto que elas são provenientes do local onde ocorrem quase todos os cânceres do colo do útero. Portanto, é primordial que os profissionais de saúde responsáveis pela coleta recebam treinamentos continuados a fim de que o material coletado seja representativo da JEC e todos os epitélios estejam representados nos esfregaços cérvico-vaginais 14. As alterações celulares relatadas nos exames das pacientes estão descritas na Figura 3. Percebe-se uma elevada prevalência de processo inflamatório leve (n=34; 30,64%), moderado (n=36; 32,43) e acentuado (n=15; 13,51%), totalizando 76,58% (n=85) dos esfregaços com alterações características de reação inflamatória. Essa elevada prevalência de processos inflamatórios também foi relatada em estudo das alterações citológicas em material cérvico-vaginal de pacientes atendidas em Aracaju/SE, encontrou um percentual de 84% de inflamação 10. Em estudo no estado do Maranhão, relatou a inflamação como a alteração celular benigna mais frequente, presente em 86,3% das pacientes 15. O INCA afirma que tais processos inflamatórios, quando isolados, são benignos e caracterizam-se pela presença de alterações celulares epiteliais decorrentes da ação de agentes físicos (como mecânicos, térmicos, entre outros) ou químicos (por exemplo, medicamentos cáusticos, quimioterápicos ou a própria acidez vaginal). Portanto, a presença deste processo deve ser correlacionada com a clínica do paciente e a necessidade de tratamento fica a critério médico 14.

11 11 Figura 3 - Alterações celulares relatadas nos exames preventivos das pacientes participantes do estudo. Fonte: O Autor (2015). Entretanto, o processo inflamatório pode ser decorrente de uma lesão intraepitelial. Nesses casos, o resultado do exame de Papanicolau deixa de ser negativo para lesão intraepitelial ou malignidade (NLM) e passa a apresentar alguma atipia celular. A conclusão dos exames do presente estudo está descrita a seguir (Figura 4): Figura 4 - Conclusão do exame citológico do colo do útero das pacientes participantes do estudo (n=111).

12 12 Fonte: O Autor (2015) 5. Esta elevada prevalência de laudos negativos para lesão intraepitelial ou malignidade (NLM; n=106; 95,5%) também foi relatada em outros estudos, como no de Reis et al. (2013) e no de Rama et al. (2008), nos quais, respectivamente, 99% e 92,6% das mulheres avaliadas apresentaram exames preventivos sem atipias 16. Este resultado pode ser justificado pelo fato de que a maior parte das mulheres participantes do presente estudo realiza o exame preventivo de Papanicolau, com a periodicidade adequada, preconizada pelo Ministério da Saúde, conforme evidenciado anteriormente. A baixa prevalência de atipias celulares, sendo 1,8% (n=2) tanto para ASC-US como para LSIL e de 0,9% (n=1) para ASC-H, também foi identificada por outros autores, como por Reis et al. (2013), que encontrou um percentual de atipias em células escamosas do tipo lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL) de apenas 1% nas pacientes estudadas. Em estudo realizado no Rio Grande do Sul, foi encontrada uma prevalência de 1,75% de LSIL e de 1,21% de ASC-US 17. Em estudo acerca do perfil clínico das mulheres submetidas ao exame de Papanicolau no interior do Maranhão, também foi encontrada uma reduzida prevalência destas atipias, relatando porcentagens de 0,6% para ASC-US, 1,5% para ASC-H e 1,25% para LSIL 15. Percebe-se que estes estudos que apresentaram baixa prevalência de atipias celulares foram realizados com populações que fizeram os exames apenas por rastreamento oportunístico - ou seja, não eram grupos populacionais específicos, com risco elevado de desenvolver o câncer do colo do útero -, onde os locais em que as pesquisas foram realizadas não eram serviços de referência em oncologia. Portanto, 5 * Negativo para lesão intraepitelial ou malignidade. ** Atipias de significado indeterminado em células escamosas, possivelmente não neoplásica. ***Lesão Intraepitelial de Baixo Grau. **** Atipias de significado infeterminado em células escamosas, não podendo se afastar a apossibilidade de Lesão Intraepitelial de Alto Grau.

13 13 justifica-se, e já era esperado, esse baixo percentual de atipias celulares precursoras ou características de malignidade. Além das alterações e atipias celulares, o exame de Papanicolau fornece informações sobre a microbiota do trato genital inferior feminino. Os principais agentes microbiológicos encontrados no exame citopatológico da população estudada é apresentado a seguir na Figura 5. Figura 5 - Microbiota visualizada nos esfregaços cérvico-vaginais das mulheres participantes do estudo (n=111). Fonte: O Autor (2015). 6 Os microrganismos mais prevalentes neste estudo foram cocos (n=64; 57,66%), bacilos curtos (n=45; 40,54%) e Lactobacillus sp. (n=28; 25,23%). Outros estudos apresentaram resultados semelhantes, como o de Fernandes & Medeiros (2015), que encontrou prevalência de 36% e 32% de bacilos curtos e Lactobacillus sp., respectivamente 18. Silva et al. (2014) também encontrou altas prevalências de cocos (45,5%), bacilos curtos (52,8%) e Lactobacillus sp. (32,6%) 19. Estes microrganismos fazem parte da microbiota vaginal e são considerados achados normais e não caracterizam infecções que necessitem de tratamento 18. Os demais microrganismos 6 *Bacilos supracitoplasmáticos sugestivos de Gardnerella vaginalis/ Mobiluncus sp.

14 14 identificados são patogênicos, com destaque para os bacilos supracitoplasmáticos (Gardnerella vaginalis/ Mobiluncus sp.) presentes em 18,91% (n=20) dos exames e a Cândida sp., presente em 6,31% (n=7). Foi relatado, em estudo no Piauí, uma prevalência de Gardnerella vaginalis em 21,67% e de Leptothrix em 3,37% dos exames analisados 9. O Ministério da Saúde destaca que a colpite mais frequente é a vaginose bacteriana, causada por Gardnerella vaginalis, seguido pela candidíase 20. A prevalência destes microrganismos patogênicos destaca a importância do exame de Papanicolau para identificação de problemas menos graves, mas que necessitam de tratamento. CONCLUSÃO O presente trabalho revelou que os exames de Papanicolau analisados eram de mulheres de faixas etárias e escolaridades variadas, com maior prevalência de 20 a 29 anos e de Ensino Médio completo. Além disso, as pacientes mostraram realizar tal exame com a periodicidade adequada, conforme instituído pelo Ministério da Saúde. Os exames apresentaram elevada prevalência de processos inflamatórios e, portanto, a maior parte de seus resultados foi negativa para lesão intraepitelial ou malignidade (NLM). A microbiota não patogênica, ou seja, normal do trato genital feminino foi a mais encontrada. Conforme os resultados obtidos, percebe-se que o exame de Papanicolau é um importante recurso para a identificação microrganismos patogênicos colonizadores do trato genital feminino, assim como de lesões precursoras do câncer do colo do útero. REFERÊNCIAS

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