UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ CAROLINA CUNHA SILVEIRA AVALIAÇÃO DE UM PROGRAMA DE RASTREIO MAMOGRÁFICO DE MULHERES ASSINTOMÁTICAS ACIMA DE 40 ANOS

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1 UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ CAROLINA CUNHA SILVEIRA AVALIAÇÃO DE UM PROGRAMA DE RASTREIO MAMOGRÁFICO DE MULHERES ASSINTOMÁTICAS ACIMA DE 40 ANOS Rio de Janeiro 2007

2 CAROLINA CUNHA SILVEIRA Avaliação de um programa de rastreio mamográfico de mulheres assintomáticas acima de 40 anos Dissertação apresentada a à Universidade Estácio de Sá como requisito parcial para obtenção de grau de Mestre em Saúde da Família. Orientador Prof. Dr. Ricardo José de Oliveira e Silva Rio de Janeiro 2007

3 CAROLINA CUNHA SILVEIRA Avaliação de um programa de rastreio mamográfico de mulheres assintomáticas acima de 40 anos Dissertação apresentada a à Universidade Estácio de Sá como requisito parcial para obtenção de grau de Mestre em Saúde da Família. Aprovada em: BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Ricardo José de Oliveira e Silva Universidade Estácio de Sá Prof. Dr. Luiz Guilherme Pessoa da Silva Universidade Estácio de Sá Profª Drª Ângela Frazão Linhares Hahn Hospital Municipal Miguel Couto

4 DEDICATÓRIA Agradeço aos meus pais, Luiz Antonio e Regina, que me deram amor, apoio e encorajaram-me neste trabalho e a realizar um sonho. Ninguém pode dar presente maior a uma pessoa. Obrigada, também, ao corpo docente do Mestrado em Saúde da Família, e principalmente, ao Prof. Ricardo, que acreditou no meu projeto desde o início e apoiou, com empenho, esta vitória. Os agradecimentos são extensivos também a duas instituições importantes na minha vida e na elaboração desta tese: Hospital Mário Kröeff e o Instituto Avon. Ora, não posso esquecer da força que a Legião Feminina de Educação e Combate ao Câncer forneceu durante a realização do projeto. E, mais importante, agradeço a cada pessoa que contribuiu para esse trabalho. São pessoas que estão compartilhando a minha alegria por acrescentar informações preciosas ao assunto tão delicado que é o Câncer de MAMA.

5 RESUMO OBJETIVO: Avaliar um programa de rastreio populacional de câncer de mama em população feminina numa área programática 3.1 do município do Rio de Janeiro. METODOLOGIA: Através de investigação observacional em caráter transversal de natureza descritiva, foram analisados dados retrospectivos do Programa Social Sábados Contra o Câncer de Mama realizado no Hospital Mário Kröeff em parceria com o Instituto Avon, no intervalo de março de 2004 a dezembro de 2005, com vistas a investigar a prevalência de lesões suspeitas em mulheres assintomáticas acima de 40 anos, não matriculadas no Hospital Mário Kröeff, moradora na Área Programática - AP3.1 e que apresentavam exame clínico das mamas negativo, o qual se constatou durante as campanhas pela equipe de Mastologia do próprio hospital. Foram utilizados para o exame, os mamógrafos das marcas G&E e Lorad de fabricação norte-americana, com as incidências de rotinas nas projeções craniocaudal e médio-lateral oblíqua, para mulheres com mamas de volume pequeno e médio. Algumas precisaram de complementação radiológica com compressão local ou ampliação dos achados suspeitos. As mamas foram, vigorosamente, comprimidas para se espalhar o tecido mamário. Os resultados dessas mamografias foram analisados pelos radiologistas do corpo clínico do Hospital Mário Kröeff, que utilizaram a classificação radiológica de BI-RADS, proposto pelo Colégio Americano de Radiologia em RESULTADO: Dos convites, mulheres compareceram para avaliação. A idade variou de 40 a 84 anos, sendo que 82,3% abaixo de 60 anos. As variáveis relacionadas a vida reprodutiva, não mostraram associação com o desfecho. O desconhecimento e a falta de informação sobre a técnica do auto-exame foram apontados em mais da metade das pacientes. As lesões suspeitas foram diagnosticadas em 20 mamografias e confirmadas em 11 pacientes. Os casos confirmados de malignidade foram classificados em estágios iniciais. Foram detectadas 20 expressões radiológicas suspeitas de malignidade em pacientes assintomáticas incluídas no projeto. Foi expressivo o número de mulheres que jamais haviam sido submetidas a qualquer forma de rastreamento para o câncer de mama. A dificuldade de acesso, bem como a falta de informação adequada parece estar associada à baixa freqüência do rastreamento de doenças mamárias. Os tumores detectados se encontravam em estágios iniciais de evolução, o que permitiu tratamento menos agressivo. CONCLUSÕES: Sem querer fazer juízo de valores, acreditamos que o rastreio mamografico em mulheres acima de 50 anos permitiria ampliar a capacidade de detecção de lesões suspeitas, visto que há uma maior incidência nesta faixa etária do que em mulheres abaixo dela. Logo o custo e o benefício de um programa de rastreio mamografico estimulado na população feminina acima de 50 anos se torna um grande atrativo no nível de saúde pública brasileira, uma vez que os gastos em quimioterapia e radioterapia são bem mais onerosos do que a manutenção dos mamógrafos. PALAVRAS-CHAVE: Mamografia. Diagnóstico Precoce. Câncer de mama. Saúde da Mulher. Programa Saúde da Família.

6 SUMMARY OBJECTIVES: To evaluate a program of population tracing of breast cancer in female population to the restricted in the programmatical area 3.1 of the city of Rio de Janeiro. METHODOLOGY: By means of observacional inquiry in transversal character of descriptive nature, had been analyzed retrospectives dices of the Social Program Saturday against the breast cancer (annex A) carried through in Mário Kröeff s hospital in partnership with Avon institute, in the interval of march of 2004 the december of 2005, with purpose of investigate the prevalence of suspicion injuries in assymptomatics women above 40 years, not registered in the Mário Kröeff s hospital, inhabitant in programmatical area AP3.1 and that they presented clinical examination negative of the breasts, which were evidenced during the campaigns by the mastology team of the proper hospital. It had been used for the examination, the mammographs of the mark GE/Lorad model the 1104, of North American manufacture, with the routines incidences, in the cranio-caudal and medio-lateral oblique views, for women with small or medium volume of breast. Some had needed local radiological complementation with compression or magnifying of the suspicious findings. The breasts had been, vigorously, compressed to spread the mammary tissue. The results of these mammographies had been analyzed by the radiologists of the clinical team of the Mário Kröeff s hospital, who had used the BI-RADS s radiological classification (ANNEX B), a system considered for the American College of Radiology in 2003, and recommended for the Brazilian College of Radiology (by means of the Commission of Control and Maintenance of the Quality in Mamografia). RESULTS: Of the invitations, women had appeared for evaluation. The age varied of 40 to 84 years old, being that 82.3% below of 60 years. The variables that had analyzed the reproductive life, had not allowed any analysis of risk association. In the same way, the use of hormonal spare therapy. Only 50.9% of the patients had related to have previously been submitted to the mammography and 26.7% had told that they had never been submitted to a screening mammography or any kind of tracking examination of breast deseases. The Unknowledge and the lack of information on the technique of the auto-examination had been pointed in more than the half of the patients. The suspicions injuries had been diagnosed in 20 confirmed mammographies and in 11 patients. The confirmed cases of malignancy had been classified in initial periods of training. Twenty radiological expressions had been detected with suspicion of malignancy in enclosed assymptomatics patients in the project. It was expressive the number of women who had never been submitted to any form of tracking for the breast cancer. The difficulty of access, as well as the lack of adequate information seems to be associates to low the frequency of the tracking of mammary illnesses. The detected tumors if found in initial periods of training of evolution, what it allowed less aggressive treatment. Without wanting to make judgment of values, we believe that the mammographic tracing in women above 50 years would allow to extend the capacity of detention of injuries suspicion, since it has a bigger incidence in this year band of what in women below of it. Soon the cost and the benefit of one program of stimulated mammographic tracing in the feminine population above of 50 years if becomes great a attractive one in the level of Brazilian public health, had the economy of resources. As well, the expenses in chemotherapy and x-ray are well more onerous of what the maintenance of the mammographs. Key Words: Mammography. Precocious diagnosis. Cancer of breast. Health of the Woman. Program of Health of the Family.

7 TABELA 1 TABELA 3 TABELA 4 TABELA 5 LISTA DE TABELAS INCIDÊNCIA DE TUMORES MALIGNOS NO BRASIL, SEGUNDO SUA LOCALIZAÇÃO, EM 2002 PREVALÊNCIA ESTIMADA DO CARCINOMA DE MAMA NA ITÁLIA. NÚMERO DE CASOS NO PERÍODO DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE NÚMERO DE EQUIPAMENTOS SELECIONADOS, POR ESFERA ADMINISTRATIVA, BRASIL 2005 EQUIPAMENTOS EXISTENTES, DISPONÍVEIS PELO SUS, EM ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE TABELA 6 EQUIPAMENTOS EXISTENTES NO BRASIL, EM ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE 26 TABELA 7 CUSTO RELATIVO PARA O TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA NOS ESTADOS UNIDOS E NA EUROPA, EM DÓLARES AMERICANOS 35 TABELA 8 DISTRIBUIÇÃO ENTRE AS FAIXAS ETÁRIAS 41 TABELA 9 TABELA 10 TABELA 11 TABELA 12 CARACTERÍSTICAS OBSTÉTRICAS E GINECOLÓGICAS DA POPULAÇÃO ESTUDADA DISTRIBUIÇÃO DA CASUÍSTICA SEGUNDO O USO DE TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL FREQÜÊNCIA DE REALIZAÇÃO DE EXAMES PARA RASTREAMENTO DE DOENÇAS DAS MAMAS. PRINCIPAIS MOTIVOS DECLARADOS PARA NÃO SUBMISSÃO AO EXPEDIENTE DO RASTREIO DO CÂNCER DE MAMA TABELA 13 HISTÓRIA FAMILIAR DE CÂNCER NA MAMA NA POPULAÇÃO ESTUDADA TABELA 14 DISTRIBUIÇÃO DA CASUÍSTICA SEGUNDO OS RESULTADOS DA MAMOGRAFIA TABELA 15 TIPOS DE BIÓPSIAS 43 TABELA 16 DIAGNÓSTICOS HISTOPATOLÓGICOS DAS CIRURGIAS REALIZADAS 44 TABELA 17 QUESTIONÁRIO UTILIZADO NA ENTREVISTA DO PROJETO 63

8 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 FIGURA 2 FIGURA 3 FIGURA 4 FIGURA 5 CENÁRIO DA MORTALIDADE BRASILEIRA, ENTRE 1930 A 2003, SEGUNDO AS CAUSAS COBERTURA DO SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE MORTALIDADE. BRASIL E REGIÕES A 2004, POR 100 MIL HABITANTES EXPECTATIVA DE VIDA AO NASCER PARA AMBOS OS SEXOS, NO BRASIL, ENTRE 1900 E 2020 REPRESENTAÇÃO ESPACIAL DAS TAXAS BRUTAS DE INCIDÊNCIA DA NEOPLASIA MALIGNA DA MAMA FEMININA POR MULHERES, ESTIMADAS PARA O ANO 2006, SEGUNDO A UNIDADE DA FEDERAÇÃO TAXAS PADRONIZADAS DE ÓBITOS POR NEOPLASIAS DE MAMA NAS MULHERES DE 40 ANOS E MAIS, POR REGIÃO E BRASIL (1996 A 2004) FIGURA 6 DISTIBUIÇÃO DAS ÁREAS PROGRAMÁTICAS DO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO 38

9 ABREVIATURAS INCA Instituto Nacional do Câncer PSF Programa de Saúde da Família AP Área programática (subdivisão do Município do Rio de Janeiro) AP-3.1 Área programática 3.1; OMS Organização Mundial de Saúde CBR Colégio Brasileiro de Radiologia UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro HMK - Hospital Mário Kröeff BI-RADS - Marca registrada do sistema de Breast Imaging Reporting and Data System Cat - categoria AD - avaliação adcional SUS - Sistema Único de Saúde US Preventive Task Force - Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos INCA Instituto Nacional do Câncer BRCA1, BRCA2 ou BRCA1/2 GENE NEG - Negativo B - Benigno PB - Provavelmente benigno

10 S - Suspeito AS - Altamente suspeito Cat 4a, 4b, 4c são subdivisões da categoria 4 (Suspeita) FDA - Food and Drug Administration PDDCM - projeto de demonstração de detecção de câncer de mama Determinante de Qualidade de Mamografia da APPS HIP - Heath Insurance Plan of Greater WHI - Women's Health Initiative TRH terapia de reposição hormonal SHBG - globulina ligadora de hormônios sexuais C16 e C2 carbono 16 e 2 14G 14 gauge US ultra-sonografia

11 SUMÁRIO 1 CONSIDERAÇÕES GERAIS 13 2 REFERENCIAL TEÓRICO RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA ESTRATÉGIAS DE DETECÇÃO DO CÂNCER DE MAMA IMPACTO ECONÔMICO E SOCIAL DO RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA 34 3 OBJETIVOS OBJETIVOS GERAIS OBJETIVOS ESPECIFICOS 37 4 METODOLOGIA 38 5 RESULTADOS 41 6 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS 45 CONSIDERAÇÕES FINAIS 54 REFERÊNCIAS 55 ANEXO A: PROJETO SOCIAL SÁBADOS CONTRA O CÂNCER DE MAMA ANEXO B: CLASSIFICAÇÃO BI-RADS DOS ACHADOS MAMOGRÁFICOS 62 65

12 1 CONSIDERAÇÕES GERAIS A finalidade deste projeto de dissertação é discutir a importância da prevalência das lesões suspeitas nas mamografias em mulheres assintomáticas acima de 40 anos. Outrossim, discutir o papel de um programa de rastreio, nos moldes do preconizado pelo Ministério de Saúde, envolvendo desempenho de ação de detecção precoce, tratamento e reabilitação das pacientes com patologias mamárias, além de avaliar o rastreio populacional de câncer de mama realizado no Rio de Janeiro em mulheres assintomáticas acima de 40 anos. A escolha do estudo nasceu devido a minha ligação com a especialidade Mastologia e minha experiência de seis anos no tratamento e no acompanhamento das mulheres com câncer de mama, no Hospital Mário Kröeff - Rio de Janeiro. Durante seus 65 anos de existência, o Hospital Mário Kröeff - entidade filantrópica cujo atendimento é constituído, atualmente, de 90% de pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS) apresenta no seu histórico, a tradição de realizar campanhas de orientação e de detecção precoce dos cânceres, destinando sempre um determinado período do ano para sua execução. Observei, no entanto, que a demanda do Serviço de Mastologia, nestes últimos anos, vem aumentando progressivamente, e que essas mulheres não têm acesso ao diagnóstico precoce, isto é, nunca realizaram mamografia como medida de detecção precoce à saúde da mulher. Este fato se explica, pois mesmo tendo campanhas periódicas para detecção precoce do câncer de mama divulgadas na mídia anualmente, ainda não se possui um suficiente apoio econômico e logístico para sua concretização. No âmbito do Serviço de Mastologia no Hospital Mário Kröeff, vinte e quatro casos mensais de câncer de mama são submetidos às intervenções cirúrgicas como: mastectomias ou cirurgia econômica com linfadenectomia axilar. Lamentavelmente, ainda existe a predominância de pacientes já em estado avançado - inoperável localmente - especialmente no clínico III. Por conseguinte, explica-se o porquê, em plena fase de cirurgias conservadoras, ainda se é forçado a realizar grande número de mastectomias, uma média de sete em dez realizadas. Diante desse cenário, que não difere dos demais estados brasileiros, onde as pacientes apresentam poucas chances de tratamento mais conservador e de cura do câncer de mama, isto traduz a precariedade do diagnóstico precoce do Brasil.

13 Torna-se, ainda, mais importante o desenvolvimento de campanhas de detecção permanentes. Procuro, no desenrolar deste estudo, discutir a importância na detecção precoce do câncer de mama por meio de uma análise da prevalência de lesões mamárias suspeitas nas mamografias, realizadas no projeto social denominado Sábados Contra o Câncer de MAMA, patrocinado com recursos de uma empresa privada com foco na população feminina. Em seguida, viso abrir uma discussão sobre o papel do Programa da Saúde da Família no desenvolvimento das ações de detecção do câncer de mama. Sugerirse-ão algumas estratégias a fim de que as mulheres tenham acesso aos exames mais eficientes para a detecção precoce. Desta feita, evitar-se-ão cirurgias radicais e mutilantes e, conseqüentemente, será possibilitada a cura. As sociedades científicas, associações de mulheres e diversos segmentos da sociedade civil pressionam o sistema público a oferecer amplo acesso ao exame radiológico de rastreamento. Contudo, num ambiente de recursos escassos, faz-se necessário estimar as conseqüências de tais decisões. A primeira delas é a avaliação dos resultados obtidos com a mamografia. Desta forma, a presente dissertação aponta as bases de um estudo que, de maneira original em nosso meio, estimará a prevalência de lesões suspeitas detectadas nessas pacientes assintomáticas, bem como a freqüência do câncer mamário em um programa de rastreio populacional feminino assintomático acima de 40 anos.

14 2 REFERENCIAL TEÓRICO O câncer é uma doença com localizações e aspectos clínico-patológicos múltiplos e que não possui sintomas nem sinais patognomônicos. Pode ser detectado em vários estágios de evolução histopatológica e clínica. Esses fatos resultam, em grande parte, na dificuldade do seu diagnóstico e na afirmativa de que a suspeita de câncer pode surgir diante dos sintomas mais variados. O diagnóstico de câncer pode ser devastador. Existem bons motivos para se ter medo dele. Várias formas podem ser evitadas e, se a detecção for precoce, um grande número de pessoas pode ser curado. Em todo o mundo, o número previsto de novos casos de câncer por ano é de, aproximadamente, Nos países desenvolvidos, essa doença é a segunda causa de morte, superada, apenas, pelas moléstias cardiovasculares (CDC, 2006). O Brasil continua a apresentar um quadro sanitário em que se combinam enfermidades ligadas à pobreza, típicas dos países em desenvolvimento, e doenças crônico-degenerativas, característica dos países mais afluentes. Essas situações refletem, inquestionavelmente, as contradições do processo de desenvolvimento do país (SILVA et al., 2003). A mortalidade brasileira tem passado por importantes mudanças ao longo dos anos, com queda das doenças infecciosas e aumento das não infecciosas, como as doenças cardíacas, as neoplasias e a morte violenta (SILVA et al., 2003). Até 1980, a mortalidade pelas doenças infecciosas era mais freqüente que aquelas neoplásicas. Em 2004, as doenças do aparelho circulatório passam a ocupar a principal causa de morte e, em segundo lugar, o câncer, com cerca de novos casos, com a mortalidade em torno de brasileiros por ano (BRASIL, 2003). Infelizmente, as mortes não naturais, frutos da violência, ocuparam o segundo lugar, entre 1980 e Em 2004, foi a terceira causa mais freqüente de mortes (SILVA et al., 2003) (FIGURA 1).

15 FIGURA 1: CENÁRIO DA MORTALIDADE BRASILEIRA, ENTRE 1930 A 2003, SEGUNDO AS CAUSAS O câncer pode se desenvolver em qualquer lugar do corpo e em qualquer idade. Diferentemente das doenças infecciosas, como a AIDS, a gripe ou a tuberculose, o câncer não é contagioso - ele é geralmente causado por um dano genético que ocorre dentro de uma célula individual. Atualmente, sabe-se que cerca de dez por cento das neoplasias malignas são hereditárias. As demais são adquiridas, provavelmente, por uma transformação de genes normais (protooncogenes) em oncogenes após agressão de agentes físicos, biológicos, químicos e emocionais (PINHO, 2005). Alguns desses fatores se podem controlar; outros, não. Um dos incontroláveis é a presença de mutação dos genes. Um tipo de gene que tem um papel no crescimento normal das células pode ser alterado para contribuir com o crescimento descontrolado de um tumor. Os oncogenes afetam a maneira com que as células utilizam a energia e se multiplicam. Por exemplo, em alguns cânceres, o gene ras (um oncogene) sofre mutação e produz uma proteína, a qual estimula as células para se dividirem prematuramente. Outros oncogenes, como o C-myc e o C-erb B-2, estão envolvidos no câncer de pulmão de pequenas células e no câncer de mama, respectivamente (PINHO, 2005). A compreensão da etiologia desta doença é ainda insuficiente para diminuir sua incidência, pois o câncer do ponto de vista epidemiológico tem sofrido enormes modificações por conta de fatores etários, socioeconômicos, culturais, étnicos e profissionais. À proporção que a industrialização e urbanização se desenvolveram, as mulheres foram inseridas no mercado de trabalho havendo mudanças dos hábitos

16 alimentares e familiares, como: redução da natalidade e a primeira gestação tardia. Não só esses fatores são responsáveis pelo atual aumento da probabilidade de câncer de mama na população feminina, mas também o aumento da expectativa de vida e os avanços tecnológicos favorecem elevadas taxas de incidência do câncer de mama (RAMOS; VERAS; KALACHE, 1987). A urbanização, a industrialização e a maior expectativa de vida das pessoas são fatores que contribuem para o aumento da incidência das doenças crônicodegenerativas, entre elas o câncer. Eles contribuem para o aumento de agente cancerígena ambientais, e para uma maior e mais prolongada exposição dos seres humanos a esses agentes (KLIGERMAN, 1999). A revolução industrial, originada na Inglaterra, na segunda metade do século XVIII, constituiu um dos grandes marcos da história da humanidade, pois imprimiu sérias modificações nos padrões de vida e nas relações sociais vigentes até então. No Brasil, o processo de industrialização acelerou-se após a Segunda Guerra Mundial. Desenvolveu-se em ritmos diferentes nas diversas regiões do país, e sua maior concentração ocorreu na região Sul-Sudeste. É justamente nas regiões de maior industrialização que, atualmente, se verificam as maiores taxas de mortalidade por câncer (BRASIL, 2004) (FIGURA 2). FIGURA 2: COBERTURA DO SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE MORTALIDADE. BRASIL E REGIÕES A 2004, POR 100 MIL HABITANTES Fonte: Brasil, O crescimento da população idosa é outro fenômeno, que ocorre não só nos países desenvolvidos, como também se verifica de modo crescente nos países em desenvolvimento. Neste século, a expectativa de vida ao nascer, no Brasil, vem aumentando, progressivamente. No inicio do século XX, o brasileiro tinha uma

17 expectativa de vida de menos de 35 anos e, ao final dele, era de mais do que 70 anos (SANTOS, 1978) e (UNITED NATIONS, 1985) (FIGURA 3). I D A D E FIGURA 3: EXPECTATIVA DE VIDA AO NASCER PARA AMBOS OS SEXOS, NO BRASIL, ENTRE 1900 E 2020 O aumento da mortalidade proporcional por câncer não se deve, necessariamente, ao aumento da incidência, isto é ao aumento real da doença. O avanço da ciência e da tecnologia possibilitou a melhoria dos meios de diagnóstico e de tratamento, que proporcionaram o aprimoramento dos meios propedêuticos e, por conseguinte, a maior acuidade diagnóstica para o câncer (CANELLA et al., 2000). Quanto ao câncer de mama, os objetivos de seu tratamento são a cura, o diagnóstico precoce e o aumento da sobrevida. Quando isso não é possível, pretende-se a melhora da qualidade de vida da paciente (BARROS et al, 1998). Os fatores que influenciam o prognóstico variam desde o estadiamento até o diagnóstico, bem como as características biológicas do tumor, o planejamento terapêutico e o estado geral da paciente. Estima-se que noventa por cento dos tumores poderiam ser curados com o diagnóstico precoce e com a correta administração do tratamento (PASCALICCHIO; FRISTACHI; BARACAT, 2001). O câncer de mama ocupa lugar de destaque no mundo, por ser esta a neoplasia maligna mais diagnosticada e a maior causadora de mortalidade por câncer no sexo feminino. Os dados do INCA (BRASIL, 2002) revelam que no Brasil, a situação não é diferente. O câncer de mama no sexo feminino representa maior incidência que os demais, sendo responsável por mortes no ano de 2002 (Tabela 1).

18 TABELA 1 - INCIDÊNCIA DE TUMORES MALIGNOS NO BRASIL, SEGUNDO SUA LOCALIZAÇÃO, EM 2002 Local do tumor Homens Mulheres Casos novos Mortes Casos novos Mortes Pele - não melanoma Pele melanoma Mama Colo de útero Próstata Pulmão Estômago Boca Cólon e reto Esôfago Leucemias Outros Total Fonte: BRASIL, A incidência da doença vem aumentando nas últimas décadas. O câncer de mama está projetado para ser de 1,45 milhão de casos novos em 2010: isso significa um aumento de 82% sobre a incidência verificada em 1990 (GANZ, 2002). A incidência do câncer de mama aumenta com a idade e varia bastante conforme o país. Nos Estados Unidos e no Norte da Europa, encontra-se elevada em comparação com as observadas na América Latina. Na África e na Ásia, tais taxas são baixas (FERLAY et al., GLOBOCAN, 2002). A estimativa elaborada pelo INCA para 2005 foi de novos casos de câncer de mama, com previsão de óbito de brasileiras. Representaram, assim, 22%, com uma taxa bruta de incidência de 53/ mulheres. Para 2006, estimaram-se novos casos. O câncer de mama permaneceu o segundo mais incidente depois dos cânceres de pele não melanóticos. Dos diversos tipos, o de mama representa, hoje, a maior ocorrência entre as mulheres brasileiras (TESSARO, BREZOLIN, 2006). Utilizando a série histórica referida pelo INCA sobre taxas de mortalidade por câncer de mama, no período de 1979 até 1998, observa-se aumento considerável de 5,7/ para 9,7/ mulheres, representando variação percentual relativa de 68% (BRASIL, 2001). Tanto a incidência quanto a mortalidade por câncer ocorrem de forma heterogênea nas diferentes regiões do mundo. Tendo em vista que o Brasil é um país com enorme extensão territorial e grandes diversidades (tanto culturais quanto socioeconômicas) a heterogeneidade é significativa entre suas regiões geográficas

19 (BRASIL, 2006) (FIGURA 4). FIGURA 4: REPRESENTAÇÃO ESPACIAL DAS TAXAS BRUTAS DE INCIDÊNCIA DA NEOPLASIA MALIGNA DA MAMA FEMININA POR MULHERES, ESTIMADAS PARA O ANO 2006, SEGUNDO A UNIDADE DA FEDERAÇÃO Observa-se que a taxa estimada, em 2005, para Porto Alegre (Rio Grande do Sul), foi de 91,4/ mulheres o que constituiu a segunda maior incidência entre os estados brasileiros (o estado do Rio de Janeiro ocupa o primeiro lugar, com 101,2/ mulheres). Não obstante, a cidade de Porto Alegre é a que apresenta maior incidência de câncer de mama atualmente (BRASIL, 2006). É fácil depreender a relação direta entre recursos dispensados e o prognóstico do câncer de mama no Brasil. Uma vez que o Norte é a região onde existe o menor índice de incidência dessa neoplasia, não existe investimento em tal área para detecção precoce. Logo, a sobrevida das mulheres acometidas é progressivamente reduzida, tendo como causa principal o diagnóstico tardio do câncer de mama (BRASIL, 2004) (FIGURA 5). FIGURA 5: TAXAS PADRONIZADAS DE ÓBITOS POR NEOPLASIAS DE MAMA NAS MULHERES DE 40 ANOS E MAIS, POR REGIÃO E BRASIL (1996 A 2004) Fonte: BRASIL, 2004.

20 Outro dado retratado mundialmente é o envelhecimento da população feminina. Sem dúvida, o maior fator de risco isolado para o câncer de mama, além do sexo, é a idade. Uma vez aumentada a esperança de vida da mulher, o envelhecimento celular é inevitável, o que torna essa paciente mais suscetível à ocorrência de uma mutação oncogênica. Assim, têm os indivíduos idosos maiores probabilidades de desenvolver uma neoplasia mamária, já que suas mamas estarão expostas a agentes agressores por um período prolongado de tempo (TURCO, 2004) (TABELA 3). TABELA 3: PREVALÊNCIA ESTIMADA DO CARCINOMA DE MAMA NA ITÁLIA. NÚMERO DE CASOS NO PERÍODO DE Faixa etária Total Fonte: TURCO, A prevenção do câncer visa a reduzir sua mortalidade por meio de medidas que diminuam sua incidência. De acordo com as estimativas do Instituto Nacional do câncer (2004), cerca de um terço dos casos de câncer pode ser prevenido. Assim, medidas de prevenção eficazes representam a estratégia de maior impacto na mortalidade por câncer em longo prazo. Essas ações envolvem não somente a prevenção primária ou promoção de saúde, como também a secundária, referida como detecção precoce. A prevenção primária trata de conscientizar a população geral sobre os fatores de risco de uma determinada patologia. Informa a probabilidade de que o indivíduo sem certa doença, mas exposto a determinados fatores, adquire esta moléstia. Tal estratégia de combate ao câncer é útil para a prevenção de algumas neoplasias como, por exemplo, a pulmonar, que é conseqüência do tabagismo crônico e, entre os fumantes, ocorre em mais de 90% dos casos (HULKA, STARK, 1995). Nem sempre a relação entre a exposição a um fator de risco e o desenvolvimento de uma doença é facilmente reconhecível, especialmente quando se presume que a carcinogênese se dê por multicausalidade de diversos fatores de risco (sociais, culturais, ambientais, ocupacionais, químicos, genéticos, físicos ou biológicos) (PINHO, 2005).

21 A carcinogênese é determinada pela exposição a esses agentes, em uma dada freqüência e período de tempo, e pela interação entre eles. A presença de um desses agentes, por si só, não poderia ser responsabilizada pelo desenvolvimento dos tumores mamários. Já o mesmo não ocorre nos tumores de bexiga, em que é indiscutível a relação causa-efeito entre os destiladores de benzidina cuja incidência é de 100%, pois eles se expõem de forma intensa e contínua a essa substância (PINHO, 2005). É importante salientar que em relação ao câncer de mama, os fatores de risco são bem definidos. Em contrapartida, a exposição a determinados fatores e a conseqüente ocorrência de neoplasia mamária não são claras, pois requerem investigação apurada para se determinar a relação causa-efeito existente entre elas, a fim de se criarem medidas eficazes para a prevenção do câncer de mama (PASCALICCHIO, FRISTACHI, BARACAT, 2001). Encontra-se na literatura, consistentemente, a associação entre o estrogênio e o câncer de mama. Há evidências de quanto maior for a exposição estrogênica da mulher ao longo de sua vida, maior também é o risco de ela desenvolver o câncer (MITCHELL, 1999). O estrogênio é um hormônio esteróide relacionado à diferenciação, à função e ao crescimento dos órgãos reprodutores femininos, incluindo-se mamas, útero e ovários. Embora não seja oncogênico, o estrogênio estimula o crescimento das células neoplásicas em tecidos uterino e mamário, cuja ação é mediada por receptores específicos (HENDERSON, 1993). O hormônio esteróide tem sido associado ao câncer de mama desde o final do século XIX, quando Beatson e colaboradores demonstraram haver benefício com a ooforectomia no tratamento de mulheres na pré-menopausa com câncer de mama. Em 1936, Lacassagne sugeriu que, se o câncer de mama era causado por uma sensibilidade especial ao estrogênio, medicamentos que antagonistas estrogênicos poderiam ser usados na prevenção e no tratamento da doença pelo bloqueio de receptor estrogênico (HENDERSON, 1993). Ao longo do tempo, demonstrou-se, então, uma relação entre a presença de estrogênio e o desenvolvimento do câncer de mama. A importância dos hormônios esteróides no desenvolvimento do câncer de mama está presente em todos os níveis de risco (BERG, 1984). A relevância do estrogênio na fisiopatologia do câncer de mama, confirmada

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