Pesquisa Brasileira em Odontopediatria e Clínica Integrada ISSN: apesb@terra.com.br Universidade Federal da Paraíba Brasil

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1 Pesquisa Brasileira em Odontopediatria e Clínica Integrada ISSN: apesb@terra.com.br Universidade Federal da Paraíba Brasil Figueiredo, Loliza Chalub Luiz; de Castro Martins, Carolina; Reis Pinheiro, Nircinara; Martins de Paiva, Saul Ingestão de Bebidas por Crianças de 0 a 3 Anos e a sua Relação com os Graus de Fluorose Dentária Pesquisa Brasileira em Odontopediatria e Clínica Integrada, vol. 6, núm. 1, janeiro-abril, 2006, pp Universidade Federal da Paraíba Paraíba, Brasil Disponível em: Como citar este artigo Número completo Mais artigos Home da revista no Redalyc Sistema de Informação Científica Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe, Espanha e Portugal Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto

2 Loliza Chalub Luiz FIGUEIREDO* Carolina de Castro MARTINS** Nircinara Reis PINHEIRO*** Saul Martins de PAIVA**** Fluorose dentária; Fluoretos; Bebidas. Dental fluorosis; Fluorides; Beverages. * Aluna do Curso de Graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais. Bolsista PIBIC/CNPq/UFMG. ** Departamento de Odontopediatria e Ortodontia da FO-UFMG. Mestre em Odontopediatria pela FO-UFMG. *** Cirurgiã-Dentista pela FO-UFMG. **** Professor Adjunto de Odontopediatria da FO-UFMG. Doutor em Odontopediatria pela FO-USP. Coordenador da área de concentração em

3 INTRODUÇÃO A longo prazo, a ingestão de flúor durante a formação do esmalte dentário resulta em uma alteração chamada fluorose dentária, variando desde linhas brancas finas, até esmalte gravemente opaco e calcário, e perda de estrutura em casos mais graves (FEJERSKOV et al., 1994). O esmalte fluorótico apresenta-se muito poroso ao longo de toda a superfície do dente. Essa porosidade, que é o resultado de uma hipomineralização do esmalte, pode ser vista em microrradiografias, principalmente na subsuperfície do esmalte (FEJERSKOV; KIDD, 2005). A fase mais crítica para a ocorrência dessas mudanças é a idade de 0 a 3 anos. As crianças têm sido submetidas a altas doses de flúor devido à multiplicação das fontes de ingestão desse elemento, como água fluoretada, chás e diversas outras bebidas contendo flúor, além da ingestão inadvertida de dentifrício fluoretado durante a escovação dos dentes. O flúor ingerido através da água de abastecimento pública, somado ao flúor ingerido através dessas novas fontes, pode levar a uma ingestão diária de flúor em excesso. Apesar de não ser o principal fator responsável pela ocorrência de fluorose dentária, o crescente aumento no consumo de água mineral pela população pode contribuir para a ingestão de fluoretos, uma vez que o conteúdo de flúor dessas águas é muito variável e muitas vezes desconhecido. Ramires et al. (2004) demonstraram que a variação do conteúdo de fluoretos nas águas minerais é muito grande, de 0,045 a 1,515 mg/l. Além da água mineral, bebidas como os chás gelados e prontos para beber podem contribuir para o aumento da ingestão de fluoretos, se consumidos por crianças (BEHRENDT; OBERSTE; WETZEL, 2002). As fórmulas infantis também contribuem de forma importante para o conteúdo de flúor da dieta das crianças. De acordo com o estudo de Winkle et al. (1995), na década de 60 este tipo de alimento apresentava um grande conteúdo de flúor em sua formulação. Porém, os vários tipos e marcas de fórmulas infantis ainda tornam difíceis os cálculos do conteúdo de flúor. Fórmulas a base de soja apresentam níveis de flúor mais altos do que fórmulas a base de leite. As fórmulas prontas para o consumo são afetadas pelo conteúdo de flúor da água do local de produção. Já as formulações em líquido e pó concentrado, às quais deve ser acrescida de água, irão variar seu conteúdo de flúor de acordo com a água utilizada para o preparo, seja água de abastecimento público fluoretada, água mineral, água destilada ou água de poços artesianos. Vários estudos avaliaram a dose de exposição total de flúor que as crianças foram expostas variou de 0,07 mg F/Kg peso/dia em Bauru (SP), 0,088 mg F/Kg peso/dia em Ibiá (MG) e 0,09 mg F/Kg peso/dia em Piracicaba (MG). A dieta contribuiu com 37 a 45% da dose de flúor total (LIMA; CURY, 2001; PAIVA; LIMA; CURY, 2003; PESSAN; SILVA; BUZALAF, 2003). A ingestão de flúor através da dieta é um fator relevante para a ocorrência de fluorose dentária, principalmente através de bebidas, que são cada vez mais consumidas pela população (RAMIRES et al., 2004). Sendo assim, o flúor ingerido não pode ser determinado somente através da concentração da água de beber, mas também deve ser considerado o montante de bebidas consumidas e o seu conteúdo de flúor (BUZALAF et al., 2002b). Todas as fontes de ingestão de flúor que contribuem para o total ingerido deste íon devem ser consideradas, uma vez que a fluorose dentária é um efeito sistêmico causado pela excessiva ingestão de flúor (PESSAN; SILVA; BUZALAF, 2003). São escassos os estudos que fazem associação entre os graus de fluorose dentária encontrados em exame clínico de crianças e os hábitos alimentares das mesmas, como a ingestão de bebidas contendo flúor. O objetivo deste estudo foi relacionar o grau de fluorose dentária de um grupo de crianças, com a ingestão de água, sucos, chás e leites feita pelas mesmas, quando apresentavam idade de risco para o desenvolvimento da fluorose dentária. Foram examinadas 429 crianças, alunos da Escola Municipal Levindo Lopes, bairro Alto Paraíso, região leste de Belo Horizonte, Minas Gerais. De acordo com Oliveira, Assis e Ferreira (1995), a cidade de Belo Horizonte possui água de abastecimento público fluoretada a 0,74 ppm F desde As crianças apresentavam idade de seis a 12 anos e pertenciam a ambos os sexos. A escola situa-se numa região de baixo poder aquisitivo e as crianças possuem nível sócioeconômico semelhante. Foi enviado aos pais um termo de consentimento livre e esclarecido, constando informações a respeito da pesquisa e a garantia da preservação da identidade dos participantes. As crianças participantes foram aquelas cujos pais assinaram o termo de consentimento e se colocaram como voluntários. O exame bucal das crianças foi realizado por um dos autores previamente calibrado para o diagnóstico da fluorose dentária de acordo com o índice de Dean e

4 Total 74 (37,0) 88 (44,0) 26 (13,0) 12 (6,0) 200 (100,0) diapositivos e uma posterior calibração intra-examinador nas próprias crianças da escola, para maior veracidade dos dados. Calculou-se o índice Kappa e obteve-se o valor de 90% de concordância intra-examinador (concordância ótima) (PEREIRA, 2000). O exame foi realizado utilizando-se abaixadores de língua e gaze, sob luz natural no próprio pátio da escola. O diagnóstico individual de fluorose foi feito com base no índice apresentado nos dois dentes mais gravemente afetados na dentição permanente. Das crianças examinadas, 134 (31,24%) crianças foram diagnosticadas como portadoras de algum grau de fluorose dentária, variando de 0,5 (questionável) a 3 (moderado). As crianças portadoras de fluorose dentária levaram para casa um questionário a ser respondido pelos pais. O questionário visava coletar informações sobre o acesso dessas crianças ao flúor na idade de 0 a 3 anos. As perguntas abordaram a ingestão de flúor pela dieta através do consumo de leite, água, chá e suco. Dos 134 questionários entregues, 131 foram retornados aos pesquisadores, ou seja, houve uma taxa de devolução de 97,76%. Esta corresponde a uma considerável taxa de devolução uma vez que segundo Marconi e Lakatos (1990), há uma média de devolução de 25% quando se utiliza questionários. Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG pelo parecer n ETIC 119/00. Os dados foram analisados estatisticamente utilizando-se o programa EPI-INFO A prevalência de fluorose dentária no grau questionável foi 34,9%, sendo que o grau predominante foi o muito leve (46,2%). Nenhuma criança foi diagnosticada como portadora de fluorose em grau severo. Os dados dos 131 questionários respondidos foram analisados e relacionados ao grau de fluorose dentária. A TAB. 1 mostra a relação entre os graus de fluorose dentária e os tipos de leite ingeridos pelas crianças na idade de 0 a 3 anos. Observa-se que a maioria das crianças alimentava-se do leite materno, seguido do leite de vaca. O total de respostas encontradas (N=200) foi maior do que o número total de questionários respondidos (N=131), uma vez que as crianças alimentaram-se de mais de um tipo de leite. Não houve, porém, associação entre o tipo de leite ingerido pela criança e o grau de fluorose (p=0,658). A Tabela 2 mostra a relação entre a ingestão e freqüência de ingestão de chás com os graus de fluorose dentária. Grande parte das crianças (108) bebia chá na idade de 0 a 3 anos, principalmente quando ficava doente. O fato da criança beber ou não chá não esteve associado com a ocorrência de fluorose dentária (p=0,482). A Tabela 3 registra a relação entre a ingestão de suco e a sua freqüência com os graus de fluorose dentária. A ingestão de suco entre os participantes mostrou-se elevada na idade de 0 a 3 anos, 125 (95,4%) das crianças tinham este hábito. Apenas 6 crianças não bebiam sucos na idade de 0 a 3 anos (4,6%). A freqüência de ingestão de suco teve associação estatisticamente significante com os graus de fluorose (p=0,046). Entre as crianças que consumiam suco 3 vezes ao dia, 68,0% apresentavam grau muito leve, entre as crianças que ingeriam suco duas vezes ao dia, esse número é 53,7%. Das crianças que apresentaram grau questionável, a maioria ingeria sucos numa menor freqüência, 1 vez ao dia (52,9%). Os resultados indicam que a maior freqüência de ingestão de suco esteve significativamente associada com o aumento da gravidade de fluorose dentária. Tabela 1. Distribuição absoluta e percentual entre o tipo de leite consumido pela criança na idade de 0 a 3 anos e os graus Grau de Fluorose Tipo de leite 1 : Questionável N (%) Muito leve Leve Moderado Total Leite Materno 30 (33,3) 45 (50,0) 9 (10,0) 6 (6,7) 90 (100,0) Leite em Pó 10 (34,5) 13 (44,8) 5 (17,2) 1 (3,4) 29 (100,0) Leite de Vaca 30 (39,5) 29 (38,2) 12 (15,8) 5 (6,6) 76 (100,0) Outros 4 (80,0) 1 (20,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 5 (100,0)

5 1 Tabela 2. Distribuição absoluta e percentual entre ingestão/frequência de ingestão de chás pela criança na idade de 0 a 3 anos e os graus de fluorose dentária. Bebia chá 1 Questionável M uito leve Grau de Fluorose Leve M oderado Total Sim Não T otal 39 (36,1) 7 (30,4) 46 (35,1) 47 (43,5) 13 (56,5) 60 (45,8) 13 (12,1) 3 (13,1) 16 (12,2) 9 (8,3) 0 (0,0) 9 (6,9) 108 (100,0) 23 (100,0) 131 (100,0) Freqüência de ingestão de chás 2 Uma vez ao dia 2 (16,7) 8 (66,7) 2 (16,7) 0 (0,0) 12 (100,0) Duas vezes ao dia 6 (26,1) 10 (43,5) 4 (17,4) 3 (13,0) 23 (100,0) Três vezes ao dia 2 (28,6) 4 (57,1) 0 (0,0) 1 (14,3) 7 (100,0) Quatro vezes ao dia 8 (57,1) 2 (14,3) 2 (14,3) 2 (14,3) 14 (100,0) Quando ficava doente 12 (46,2) 11 (42,3) 1 (3,8) 2 (7,7) 26 (100,0) De vez em quando 8 (34,8) 10 (43,5) 4 (17,4) 1 (4,3) 23 (100,0) Total 38 (36,2) 45 (42,9) 13 (12,4) 9 (8,6) 105 (100,0) 1 2 Teste Exato de Fisher = 2,414; p = 0,482. Teste Exato de Fisher = 15,758; p = 0,323. Tabela 3. Distribuição absoluta e percentual entre ingestão/freqüência de ingestão de suco pela criança na idade de 0 a 3 anos e os graus de fluorose dentária. B ebia suco 1 Qu estion ável M uito leve G rau d e Flu orose Leve M oderado T otal Sim N ão T otal 41 (32,8) 5 (83,3) 46 (35,1) 59 (47,2) 1 (16,7) 60 (45,8) 16 (12,8) 0 (0,0) 16 (12,2) 9 (7,2) 0 (0,0) 9 (6,9) 125 (100,0) 6 (100,0) 131 (100,0) Freq üên cia d e ing estão 2 U m a vez ao dia 11 (52,4) 6 (28,6) 3 (14,3) 1 (4,8) 21 (100,0) D uas vezes ao dia 9 (22,0) 22 (53,7) 7 (17,1) 3 (7,3) 41 (100,0) T rês vezes ao dia 3 (12,0) 17 (68,0) 2 (8,0) 3 (12,0) 25 (100,0) Q uatro vez es ao dia 16 (45,7) 13 (37,1) 4 (11,4) 2 (5,7) 35 (100,0) T otal 39 (32,0) 58 (47,5) 16 (13,1) 9 (7,4) 122 (100,0) 1 2 Teste Exato de Fisher = 4,521; p = 0,161. Teste Exato de Fisher = 16,114; p = 0,046. Já a Tabela 4 relaciona o tipo de água usada para o preparo de sucos ou chás e os graus de fluorose dentária. Foi mais comum o consumo de água de abastecimento público fluoretada (99 crianças), seguido da água mineral (28 crianças). A maioria das crianças que utilizavam água de torneira e água mineral, apresentavam grau muito leve, 45,5% e 50,0%, respectivamente. Não houve associação entre os graus de fluorose dentária e o tipo de água consumida na idade de 0 a 3 anos (p= 0,869). Tabela 4. Distribuição absoluta e percentual entre tipo de água utilizada para o preparo de sucos e chás ingeridos pelas crianças na idade de 0 a 3 anos e os graus de fluorose dentária. G rau d e Flu orose T ipo de águ a 1 Qu estion ável M uito leve Leve M oderado T otal Água de torneira* 34 (34,3) 45 (45,5) 12 (12,1) 8 (8,1) 99 (100,0) Água m ineral 10 (35,7) 14 (50,0) 3 (10,7) 1 (3,6) 28 (100,0) Água de poç o (cisterna) 1 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (100,0) T otal 45 (35,2) 59 (46,1) 15 (11,7) 9 (7,0) 128 (100,0)

6 A forma como foram conduzidos os exames está de acordo com aquela descrita pela literatura. Para os exames efetuados apenas para registrar a presença de fluorose dentária, é necessário limpar e secar as superfícies vestibulares dos dentes, utilizando ou algodão ou gaze. Deve-se deixar que as superfícies do dente sequem durante aproximadamente 1 a 2 minutos antes que o exame seja iniciado (FEJERSKOV et al., 1994). Portanto, o diagnóstico da fluorose foi realizado corretamente. A maior incidência de níveis brandos de fluorose pode estar relacionada a diversos fatores. Primeiramente, a absorção do flúor é algo muito variável. Ela irá depender da quantidade e composição do alimento no estômago no momento de sua ingestão. Quando a escovação dos dentes é feita após jejum, há significativa absorção de flúor. Já quando a escovação é feita após as refeições, a absorção é menor, uma vez que o flúor pode se combinar com elementos da dieta, como o cálcio e alumínio (FEJERSKOV et al.,1994). Os poucos estudos do metabolismo do flúor em crianças têm demonstrado altas taxas de absorção deste elemento através do consumo de fórmulas infantis e suplementos (EKSTRAND; HARDELL; SPAK, 1984; WINKLE et al., 1995). Não se sabe em quais condições as crianças participantes foram submetidas ao flúor. Não há como definir a absorção de flúor pelas crianças através das bebidas consumidas, uma vez que os fatores individuais relativos ao metabolismo do flúor são difíceis de serem mensurados. Não foi averiguado o horário em que as crianças consumiam sucos, chás e leite, ou seja, se eram consumidos isoladamente ou junto a outros alimentos. Além disso, não se sabe ao certo o conteúdo de flúor destes alimentos, uma vez que não era objetivo do trabalho analisar quimicamente o conteúdo dos mesmos. O segundo fator que explica os graus mais leves de fluorose dentária nas crianças de Belo Horizonte é a água de abastecimento pública otimamente fluoretada (0,74 ppm F). Singer, Ophaug e Harland (1985) concluíram que em cidades com concentração ótima de flúor na água de abastecimento pública, a exposição ao flúor das populações dessas cidades se mostra similar, fazendo com que a ocorrência de fluorose dentária se concentre em graus mais leves. A prevalência de fluorose dentária encontrada na atual pesquisa foi semelhante a outros levantamentos. Em Salvador, foi encontrado 31,4% de fluorose em adolescentes de 12 anos, e 25,5% em crianças de 7 a 14 anos da mesma escola pública de Belo Horizonte, onde a atual pesquisa foi realizada (SILVA; PAIVA, 1995; CANGUSSU et al., 2004). O estudo de Wondwossen et al. (2004), realizado flúor das águas consumidas pela população e os índices de fluorose dentária encontrados. O estudo foi realizado com adolescentes de 12 a 15 anos de idade. Os índices TF variando de 0 a 3 foram prevalentes na área com água moderadamente fluoretada (0,3-2,2 mg/l), enquanto que a fluorose severa (índice TF = 5) foi mais prevalente na área com água altamente fluoretada (10-14 mg/l). Uma explicação para a ausência de relação entre os graus de fluorose dentária e a ingestão de sucos, chás, águas e leite pode ser devido à baixa prevalência de graus moderado (6,8%) e severo (0,0%), visto que a maioria das crianças apresentava graus mais leves de fluorose. Os casos de graus severos de fluorose dentária são mais comuns em regiões endêmicas, onde a água é naturalmente fluoretada. Na Tanzânia, os níveis de flúor na água variaram de 3,5 a 2,1 ppm F, e em Cocal (SC), os valores variaram de 1,2 a 5,6 ppm F. Nos dois casos, houve uma alta prevalência de fluorose dentária, com predomínio dos graus moderado e severo (THYLSTRUP; FEJERSKOV, 1978; PAIVA; BARROS- FILHO, 1993). Sabe-se que o impacto da fluoretação da água, de forma indireta, é muito forte, principalmente através da reconstituição caseira de fórmulas infantis, como o leite em pó (RAMIRES et al., 2004). A concentração de flúor da água utilizada no preparo do leite em pó é mais importante do que a concentração de flúor no produto (BUZALAF et al., 2002b). Em relação às águas minerais ingeridas pelas crianças, não se pôde fazer uma associação entre os graus de fluorose dentária e o conteúdo de flúor dessas águas, uma vez que não foram analisadas amostras das mesmas. A água utilizada para o preparo de sucos e chás influencia o teor de flúor ingerido através dessas bebidas. Caso tenham utilizado água da torneira ou do filtro, os participantes terão adicionado água otimamente fluoretada (0,74 ppm F) às bebidas concentradas. Vinte e oito mães relataram o uso de água mineral para o preparo de chás e sucos. E como demonstrado por diversos estudos, o teor de flúor de várias marcas de água mineral mostrou-se variável (BRANDÃO; VALSECKI-JR, 1998; AYO-YUSUF; KROON; AYO-YUSUF, 2001; MEDEIROS; SANTIAGO; SOUZA, 2002; RAMIRES et al.,2004). Por outro lado, o flúor ingerido através de sucos e chás industrializados prontos para beber irá depender da concentração de flúor da água do local de produção. De acordo com Winkle et al. (1995), as

7 grandes e difíceis de serem mensuradas, pois as fontes da água utilizada para o preparo dessas bebidas são muitas vezes desconhecidas. Os graus de fluorose dentária apresentaram relação significativa (p=0,046) com a freqüência de ingestão de sucos, uma vez que crianças que ingeriram suco 2-3 vezes ao dia estavam, supostamente, sendo expostas a uma maior dose de flúor do que aquelas que ingeriram 1 vez ao dia. Bebidas industrializadas, como, os sucos tem sido, cada vez mais inseridas na dieta das crianças, muitas vezes usados em substituição à água (BUZALAF et al., 2002b). Os diversos sabores dos sucos, a popularização das marcas nacionais, o forte apelo das embalagens e dos comerciais, com cores chamativas e desenhos infantis, geram maior interesse das crianças por esse tipo de bebida. De acordo com estudos que avaliaram a concentração de flúor em sucos, a contribuição do teor de flúor dessas bebidas para o total de flúor ingerido na dieta é mínima (VLACHOU; DRUMMOND; CURZON, 1992; MEDEIROS; SANTIAGO; SOUZA, 2002). Medeiros, Santiago e Souza (2002) não encontraram teores de flúor maior do que 0,05 ppm em nenhum dos sucos pesquisados. Já outros autores acreditam que o consumo dessas bebidas industrializadas, por crianças na faixa etária de risco para fluorose dentária, deve ser feito com cautela, uma vez que esses produtos contribuem muito para a dose total de flúor ingerido (WINKLE et al., 1995; BEHRENDT; OBERSTE; WETZEL, 2002; BUZALAF et al., 2002b). Buzalaf et al. (2002b) encontraram teores de flúor variando de 0,12 a 0,52 mg/ml em sucos prontos para beber. Na verdade, o valor clínico deste resultado pode ser questionado, uma vez que o valor de p=0,046 encontra-se no limiar de significância. O consumo de suco pelas crianças possui maior importância se associado a outras fontes de ingestão de flúor como suplementos, água fluoretada, dentifrícios fluoretados. O fator mais preocupante e de maior relevância, nos últimos anos, em relação à fluorose dentária é, sem dúvida, a ingestão inadvertida de dentifrício fluoretado (TABARI et al., 2000; BUZALAF et al., 2002a; MARTINS; PINHEIRO; PAIVA, 2002; PAIVA; LIMA; CURY, 2003; PESSAN; SILVA; BUZALAF, 2003). Martins et al. (2004) demonstraram que crianças que usavam o dentifrício infantil apresentavam 2,7 (odds ratio) mais chance de colocar maior quantidade de dentifrício na escova do que se utilizassem o dentifrício convencional da família. Diferente de anos atrás, em que a água de preocupante, ultimamente há múltiplas fontes de ingestão desse íon, como dentifrícios fluoretados, suplementos fluoretados, água mineral, chás, leite e os sucos. O atual desafio é que a soma das inúmeras fontes de fluoretos não contribua com uma dose total de flúor diária superior a 0,05-0,07 mg F/Kg/dia. De acordo com Burt (1992) esta é a dose limite de flúor estimada que poderia contribuir com um máximo de benefícios e um mínimo risco de fluorose dentária. Entretanto, a exposição a uma dose de flúor inferior a este valor não implica necessariamente em ausência de fluorose. È prudente que as informações sobre o conteúdo de fluoretos dos produtos industrializados esteja impresso no rótulo das embalagens. É obrigação do cirurgião-dentista informar os pais sobre os riscos da exposição das crianças a altas doses de fluoretos, bem como as prováveis fontes fluoretos que as crianças podem ter acesso. Tendo em vista o crescente uso de dentifrícios fluoretados e início precoce da escovação, o consumo de chás e sucos passa a ser um fator de menor preocupação. Mas todas as fontes de flúor somadas podem aumentar o risco de desenvolvimento de fluorose dentária. Assim, os pais devem ser alertados sobre o papel das bebidas industrializadas na ingestão total de flúor. De acordo com os resultados obtidos, conclui-se que: 1) A ingestão de diferentes tipos de leite, chás, sucos e águas não esteve associada com os diversos graus de fluorose; 2) O fator significativamente associado com os maiores graus de fluorose dentária foi a maior freqüência de ingestão de sucos (2-3 vezes/dia). AYO-YUSUF, O.A.; KROON, J.; AYO-YUSUF, I.J. Fluoride concentration of bottled drinking waters. S Afr Dent J, Cape Town, v. 56, n. 6, p , June, BEHRENDT, A.; OBERSTE, V.; WETZEL, W.E. Fluoride concentration and ph of iced tea products. Caries Res, Basel, v. 36, n. 6, p , Nov./Dec BRANDAO, I. M. G.; VALSECKI-JR, A. Análise da concentração de flúor em águas minerais na região de Araraquara, Brasil. Rev Panam Salud Publica. [online]. Out. 1998, vol.4, n.4 [citado 02 Junho 2005] Disponível na World WideWeb:< ext&pid=s &lng=pt&nrm=iso>.

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