Ingestão de fluoreto por crianças em cidade de clima tropical

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1 1 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA Ingestão de fluoreto por crianças em cidade de clima tropical Carolina Veloso Lima Teresina 2014

2 2 Carolina Veloso Lima Ingestão de fluoreto por crianças em cidade de clima tropical Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Odontologia da Universidade Federal do Piauí como requisito para obtenção do título de Mestre em Odontologia Área de Concentração: Clínica Odontológica Linha de Pesquisa: Análise de Situação de Saúde em Odontologia Orientadora: Profa. Dra. Marcoeli Silva de Moura Teresina 2014

3 3 Ingestão de fluoreto por crianças em cidade de clima tropical COMISSÃO EXAMINADORA 1) Profa. Dra. Marcoeli Silva de Moura Titulação: Doutora em Odontopediatria Julgamento: Assinatura: 2) Prof. Dr. Fausto Medeiros Mendes Titulação: Doutor em Odontologia Julgamento: Assinatura: 3) Prof. Dr. Glauber Campos Vale Titulação: Doutor em Cariologia Julgamento: Assinatura: Suplente: 1) Prof. Dr. Raimundo Rosendo Prado Júnior Titulação: Doutor em Dentística Julgamento: Assinatura: Teresina 2014

4 4 Dedico este trabalho a todos que, de alguma maneira, contribuíram para sua conclusão. Em especial, aos meus pais, Rosalina e Renato, por acreditarem nos meus sonhos, me apoiarem e não medirem esforços para que eu consiga realizá-los. E a minha orientadora, Marcoeli, pela sua amizade, compromisso e cuidado com minha qualificação profissional.

5 5 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus, em primeiro lugar, por colocar as oportunidades na minha vida, por me dar forças para superar os momentos difíceis e por me agraciar com tantas conquistas. Aos meus pais e aos meus avós, por sempre me darem amor, conselhos e apoio incondicional. A minha orientadora, Profa. Dra. Marcoeli Silva de Moura, por ter compartilhado seus conhecimentos comigo e, acima de tudo, ter sido minha amiga. Alguns momentos durante essa jornada foram muito difíceis, seu carinho e suas orientações foram essenciais para que decisões corretas fossem tomadas. É um exemplo de profissional e de pessoa. Ao Prof. Dr. Jaime Cury, por seus conhecimentos e por tornar possível a realização de parte desse trabalho na Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP-UNICAMP). Aos professores, Dr. Fausto Medeiros Mendes, Dr. Glauber Campos Vale e Dr. Raimundo Rosendo Prado Júnior, por terem aceitado participar da Banca Examinadora dessa dissertação de mestrado e pelas suas considerações, que foram enriquecedoras para este trabalho. Ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia, na pessoa da coordenadora Profa. Dra. Lúcia de Fátima Almeida de Deus Moura, que não mede esforços para o crescimento do programa. A todo o corpo docente e funcionários do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, pelos ensinamentos e pela qualificação profissional. Aos meus amigos de Mestrado, juntos conseguimos ultrapassar todos os obstáculos e completar essa longa caminhada. Afinal, ainda bem que a gente tem a gente.

6 6 Aos alunos do PIBIC/ICV (Josué, Helleny, Pablo, Cleiton e Leonardo) e ao secretário do mestrado (Plínio), que foram essenciais na coleta de dados da pesquisa. Ao Sr. Waldomiro Vieira, Katherin Córdoba e toda a equipe da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP-UNICAMP), por terem me ajudado nas análises laboratoriais e, muitas vezes, me dado palavras de apoio. A FOP-UNICAMP, pela oportunidade do intercâmbio institucional, que engradeceu o trabalho e minha vida profissional. Agradeço, aos meus irmãos e amigos, pelas palavras de apoio e incentivo, por sempre acreditarem no meu potencial e me fazerem lutar pelo meu sonho, mesmo diante das vários obstáculos encontrados. A Universidade Federal do Piauí, na pessoa do Magnífico Reitor Prof. Dr. José Arimatéia Dantas Lopes e Vice-Reitora Prof. Drª. Nadir do Nascimento Nogueira. A Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pelo financiamento do projeto. A Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Piauí (FAPEPI), pela concessão de bolsa de estudos. A todos, que direta ou indiretamente, contribuíram para a realização deste trabalho. A todos vocês, minha eterna gratidão!

7 7 RESUMO As duas principais fontes de fluoreto as quais crianças estão expostas são a água e o dentifrício fluoretado. Dois estudos foram realizados paralelamente, o primeiro avaliou a ingestão de fluoreto pela dieta e o segundo, os fatores associados a essa ingestão no momento da escovação. A dose de ingestão de fluoreto, a partir da dieta, foi determinada em 68 crianças na faixa etária de 3 a 4 anos. Elas frequentavam escola pública em tempo integral e residiam em cidade de clima tropical. A dose total média (±DP) de ingestão de fluoreto foi de 0,025±0,01 mgf/kg peso corporal/dia, sendo que 80% dessa dose foi relativa aos líquidos ingeridos. Considerando-se 0,07 mg de F/kg/dia, como dose limite superior de risco de fluorose esteticamente indesejável, os resultados sugerem que as crianças avaliadas são submetidas a um consumo seguro de fluoreto. No segundo estudo, crianças da mesma faixa etária que frequentavam escola privada foram comparadas com as crianças da escola pública, para avaliar os fatores associados à ingestão de fluoretos pelo uso de dentifrício. Os dados foram coletados a partir de questionário aos pais, simulação de escovação para verificação da ingestão de fluoreto durante o procedimento e exame dos dentes para avaliação da presença da cárie dentária. Nível socioeconômico, frequência de escovação, quantidade de dentifrício colocada na escova de dente e concentração de fluoreto presente nos dentifrícios tiveram associação com a ingestão de fluoreto pelos dentifrícios no momento da escovação. Essa ingestão foi maior em crianças de menor nível socioeconômico (0,045 mgf/kg/dia contra 0,023 mgf/kg/dia nas de maior nível). A cárie dentária foi observada somente nas crianças de baixo nível socioeconômico. Crianças de baixo nível socioeconômico, que escovavam os dentes três vezes ao dia, que utilizavam uma grande quantidade de dentifrício na escova de dente e que utilizavam dentifrício com maiores concentrações de fluoreto estão mais expostas ao risco de ingestão de fluoretos pelo uso de dentifrícios. Palavras-chave: flúor, criança, dieta, dentifrícios, clima tropical

8 8 SUMÁRIO REVISÃO DE LITERATURA Referências Bibliográficas ARTIGO Ingestão de fluoreto a partir da dieta por crianças em cidade de clima tropical Declaração de interesse Resumo Introdução Métodos Resultados Discussão Agradecimentos Referências ARTIGO Fatores associados à ingestão de fluoreto pelo uso de dentifrício em crianças Resumo Introdução Materiais e métodos Resultados Discussão Importância para Odontopediatria Agradecimentos Referências Apêndice 1: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Apêndice 2 : Questionário ao Responsável Apêndice 3 : Instruções para coleta da dieta duplicada Anexo 1: Normas de publicação - Caries Research Anexo 2: Normas de publicação - International Journal of Paediatric Dentistry Anexo 3: Parecer consubstanciado do CEP Produção Científica... 76

9 REVISÃO DE LITERATURA 9

10 10 REVISÃO DA LITERATURA A revisão de literatura foi realizada utilizando a base eletrônica de dados PubMed/Medline. Os seguintes descritores foram pesquisados: fluoride, diet, drinking, dentifrices, children, socioeconomic factors, dental caries, fluorosis, dental, habits, temperature, water fluoridation. Galagan e Vermillion 1, 1957, determinaram que a concentração ideal de fluoreto na água de abastecimento público deveria estar de acordo com a temperatura ambiente. O estudo demonstrou que à medida que a temperatura máxima diária aumenta ocorre um aumento do consumo de água. Galagan et al 2, 1957, investigaram a relação entre o clima e a ingestão de líquidos, em condições normais de vida e em diferentes condições climáticas. Participaram do estudo 455 crianças de duas comunidades da Califórnia, onde no verão as temperaturas ficavam acima de 32 C. O estudo foi dividido em vários períodos ao longo de um ano, com grupos de 12 participantes, com igual número de meninas e meninos, com idade entre 5 a 10 anos. Os líquidos consumidos foram divididos em categorias (água, fórmulas e leite infantis, sopas e outras bebidas que necessitam de água para o preparo, chá, café, bebidas carbonatadas, sucos que não necessitam de água para diluição e outras bebidas) e um diário alimentar foi registrado. Informações sobre a temperatura e umidade foram coletadas. Os autores concluíram que com o aumento da idade, ocorre uma diminuição na ingestão de líquidos devido ao aumento do peso corporal. A água representa a maior parte dos líquidos ingeridos. Não houve diferença na ingestão entre meninos e meninas. Ocorreu uma maior ingestão de água quando houve um aumento na temperatura. Guha-Chowdhuryl, Drummond e Smillie 3, 1996, avaliaram a ingestão de fluoreto por alimentos, bebidas, dentifrícios e suplementos, ao longo de doze meses, em

11 11 crianças de três a quatro anos. Sessenta e seis crianças de Dunedim (cidade com água fluoretada) e de Mosgiel, Port Chalmers, Waldronville e Brighton (cidades com baixo teor do íon flúor), todas na Nova Zelândia, participaram do estudo. Esse estudo foi realizado em duas épocas do ano, através da coleta da dieta em três dias diferentes em cada momento e da coleta do dentifrício, avaliando, assim, a dose total diária de fluoreto ingerida. A dieta foi verificada pelo método da dieta duplicada e o dentifrício pelo método da subtração. A dose diária total de fluoreto foi determinada dividindo a quantidade de fluoreto ingerido na dieta e no dentifrício pelo peso da criança (mg F/kg de peso corporal/dia). A ingestão de fluoreto pela dieta foi significativamente menor nas áreas com baixo teor de fluoreto na água. A ingestão total não excedeu 0,07 mg F/Kg peso corporal/dia. O dentifrício foi responsável por 70% da ingestão em áreas com baixo teor de fluoreto na água e por 50% em áreas onde a água era fluoretada, sendo considerada a principal fonte de ingestão desse íon. Os autores concluíram que é necessário monitorar e reduzir a ingestão total de fluoreto (dieta, dentifrício e suplementos) para reduzir o surgimento de fluorose dentária. Heller et al 4, 1999, compararam três estudos que avaliaram os padrões de consumo de água e reavaliaram se existiu associação desse consumo e a temperatura ambiente. Dados de três pesquisas foram comparados: uma pesquisa que ocorreu entre , outro estudo dietético ocorrido entre e a pioneira investigação de Galagan e colaboradores em Para crianças menores de um ano, ocorreu uma alteração nos padrões alimentares, com redução do consumo de água e leite da vaca em relação às fórmulas infantis. Para crianças e adolescentes houve um aumento no consumo de bebidas carbonatadas e sucos, em detrimento da água, café, leite e chá. Em adultos, aumentou o consumo de água, bebidas carbonatadas e sucos. Apenas o estudo de 1950 mostrou aumento do consumo de água quando ocorre aumento da temperatura

12 12 ambiente. Os autores concluíram que é de grande importância avaliar o consumo de água com relação ao binômio risco/benefício da água fluoretada. Lima e Cury 5, 2001, determinaram a dose total de fluoreto a que crianças estavam expostas, observando a dieta (água e alimentos) e os dentifrícios fluoretados, e avaliaram a possível necessidade de reduzir a ingestão desse íon, considerando os riscos e os benefícios do mesmo. Trinta e nove crianças com idade entre vinte e trinta meses, com peso médio de 13,3Kg, que frequentavam creche, residentes de Piracicaba, Brasil e que consumiam água de abastecimento público participaram do estudo. Essas crianças foram avaliadas por dois dias consecutivos, em quatro períodos do ano, com um intervalo de três meses. A análise da quantidade de fluoreto total ingerida por dia foi realizada por meio do método de dieta duplicada e o método da subtração para o dentifrício. Não houve diferença significativa entre a ingestão desse íon pela dieta, dentifrício e a dose total nas amostras coletadas. A ingestão de fluoreto a que as crianças estavam expostas era de aproximadamente 0,09 mg F/Kg peso corporal/dia, sendo que a dieta corresponde a aproximadamente 0,04 mg F/Kg peso corporal/dia desse valor e o dentifrício 0,052 mg F/Kg peso corporal/dia. Os autores concluíram que várias recomendações devem ser feitas para diminuir a ingestão de fluoreto por crianças e que a recomendação mais adequada é a utilização de no máximo 0,3 g de dentifrício por escovação, para que a dose ingerida seja segura. Sohn, Heller e Burt 6, 2001, relacionaram o consumo de líquidos em crianças norte-americanas com o clima local e as condições de vida modernas. Os dados foram obtidos do terceiro Estudo nacional de saúde e Pesquisa de análise nutricional, onde as participantes relatavam os alimentos e bebidas consumidas em um período de 24 horas. Nesse estudo, foram incluídas crianças com idade entre 1-10 anos. Raça, nível socioeconômico, temperatura ambiental e região geográfica foram registradas. A

13 13 ingestão de líquidos ocorria por meio da água e de outros líquidos (leite, suco, café, chá, alimentos infantis, sopas e bebidas que utilizavam água em sua diluição e bebidas carbonatadas). A amostra final foi de crianças. Ocorreu um aumento no consumo de líquidos com a idade, mas quando esse consumo era relacionado ao peso corporal, ele diminuía. Meninos ingerem uma maior quantidade quando comparado com as meninas. Houve uma relação inversa entre a ingestão de líquidos e o nível socioeconômico e havia variação dessa ingestão de acordo com a raça. O consumo de água e refrigerantes aumentou com a idade, fato não observado com o leite e o suco. Não houve um aumento no consumo de líquidos com o aumento da temperatura. Os autores concluíram que o consumo de água não está relacionado com a temperatura nas condições de vida atuais e isso pode fazer com que haja uma reavaliação na fluoretação das águas dos Estados Unidos. Paiva, Lima e Cury 7, 2003, determinaram a ingestão total diária de fluoreto por crianças de duas comunidades com água fluoretada, considerando os alimentos (incluindo a água) e uso de dentifrício e, compararam a ingestão desse íon por crianças que frequentavam ou não uma creche. Setenta e uma crianças com idade entre dezenove e trinta e oito meses, das cidades de Ibiá (Brasil) e Piracicaba (Brasil), e com diferentes status socioeconômico foram avaliadas com relação à ingestão do fluoreto pela dieta (dieta duplicada) e dentifrício (método da subtração). Houve diferença significativa entre a dose ingerida pela dieta entre as crianças de Ibiá e Piracicaba, sendo menor para as primeiras. Isso não foi observado na ingestão pelo dentifrício. A ingestão foi maior pelo dentifrício nas duas cidades, correspondendo de 55 a 64% da dose total. Não houve diferença significativa na dose total entre as duas comunidades e a maioria das crianças ingeriu fluoreto acima do limite considerado seguro. Houve relação entre a dose ingerida desse íon com a frequência de escovação, a quantidade de dentifrício e a idade.

14 14 Como conclusões, os autores destacaram que a ingestão diária total de fluoreto depende das condições de vida em áreas com água fluoretada, essa ingestão se encontra superior ao limite considerado seguro para fluorose e medidas devem ser adotadas para reduzir essa dose, sendo a mais indicada a redução da quantidade de dentifrício utilizada na escovação. Lima e Cury 8, 2003, determinaram a variação sazonal da ingestão de fluoreto, a partir da água potável, de crianças que viviam em cidades de clima subtropical. Vinte e três crianças com idade entre vinte e trinta meses, da cidade de Piracicaba, Brasil, foram avaliadas durante dois dias consecutivos, nas quatro estações do ano. As crianças frequentavam creche pública de tempo integral e consumiam água de abastecimento público. As temperaturas médias foram verificadas e amostras das águas foram coletadas para análise. Para ingestão de fluoreto foi observada somente a dieta, através do método da dieta duplicada. Diferenças significativas entre as médias de temperaturas máximas nas estações do ano foram encontradas, mas não houve diferença significativa avaliando-se primavera-verão com outono-inverno. A concentração de fluoreto na água não foi constante durante o estudo, mas não foi significativa entre a primavera e o verão e entre o outono e o inverno. A quantidade de fluoreto ingerida pela dieta durante a primavera-verão foi estatisticamente maior do que no outono, mas não houve diferença comparando a primavera com o verão e outono com o inverno. Houve correlação entre a temperatura ambiente e o volume da dieta ingerida. Setenta e três por cento do fluoreto ingerido pela dieta vêm da água utilizada para preparar alimentos. Não houve diferença significativa entre a dose total diária de fluoreto entre as estações do ano, isso pode ser explicado pela oscilação na concentração desse íon na água. Quando foram feitas simulações com uma dose de 0,66 ppm de F na água, havia diferenças significativas entre a dose total de fluoreto ingerida e a época do ano. É necessário controlar a

15 15 concentração de fluoreto na água de abastecimento público durante as estações frias e quentes, levando em consideração o risco de fluorose dentária. Cochran et al 9, 2004, avaliaram dois métodos para coleta de informações de variáveis individuais que podem afetar a ingestão de fluoreto pelos dentifrícios, a fim de serem utilizados em estudos epidemiológicos. Participaram do estudo sete países da União Européia. Os responsáveis pelas crianças responderam perguntas sobre os hábitos de higiene bucal e foi ofertado para cada um, escova de dente e dois dentifrícios de uso rotineiro da criança. Os dentifrícios foram pesados e um deles foi fornecido pelo pesquisador para que fosse realizada a escovação. Após a colocação na escova de dente, o tubo foi novamente pesado, determinando, assim, a quantidade de dentifrício utilizada. O segundo dentifrício foi deixado na casa para que a criança realizasse a escovação de maneira usual durante sete dias. Após esse período, o tubo foi devolvido e novamente pesado. Com a frequência de escovação, pôde-se calcular a quantidade de dentifrício utilizada em cada escovação. Crianças mais jovens utilizam mais dentifrício com concentração reduzida de fluoreto. A maioria das crianças utilizava 0,25g de dentifrício na escovação, e as maiores quantidades foram obtidas pelo método quando a criança ficava com o tubo durante uma semana. A maioria das crianças escovava os dentes duas vezes ao dia. Cury et al 10, 2004, discutiram, através de uma revisão da literatura, o papel dos dentifrícios fluoretados na redução da cárie no Brasil, baseado em dados históricos e epidemiológicos disponíveis. Os dados mostraram que vários fatores estavam associados ao declínio da cárie dentária no país (água fluoretada, expansão de programas preventivos e dentifrícios fluoretados), uns mais e outros menos, mas como o país possui um grande contraste socioeconômico, todos os métodos preventivos devem ser utilizados para atingir a maior parte da população.

16 16 Franco et al 11, 2005, avaliaram a ingestão média de fluoreto pelos alimentos, bebidas e dentifrícios das cidades de Bogotá, Medellin, Manizales e Cartagena. Participaram do estudo 116 crianças, com idade entre meses, de baixo e alto nível socioeconômico, de escola pública e particular e que consumiam água fluoretada. Foi utilizado o método da dieta duplicada para os alimentos. A coleta foi feita por três dias, sendo um no fim de semana. O fluoreto ingerido no momento da escovação pelo dentifrício fluoretado foi determinado pelo método da subtração, através de simulações de escovações. A média da ingestão total diária de fluoreto foi de 0,11 mg F/kg peso corporal/dia, sendo a menor contribuição dos alimentos e principalmente dos líquidos. Crianças de menor nível socioeconômico ingeriam mais fluoreto, por todas as fontes estudadas, do que as de alto nível, sendo que a maioria delas ingeriu fluoreto acima da dose considerada limite para uma fluorose esteticamente aceitável (0,07 mg F/kg peso corporal/dia). Crianças mais carentes utilizavam uma maior quantidade de dentifrício no momento da escovação e dentifrícios com maiores concentrações de fluoreto. A maioria das crianças escovava os dentes duas vezes ao dia. Os autores concluíram que recomendações devem ser dadas para crianças menores de seis anos, como: uso de dentifrício com concentração reduzida de fluoreto, baixas quantidades de dentifrício e incentivar a crianças a cuspir. Do e Spencer 12, 2007, avaliaram a relação risco/benefício de várias formas de exposições a fluoreto em crianças, como: água fluoretada, dentifrício e outras fontes de fluoreto, observando os incisivos centrais superiores e o Índice TF, experiência de cárie na dentição decídua na idade de seis anos. A prevalência de fluorose encontrada foi de 11,3% e a prevalência de cárie de 32,3%, sendo a média ceo-s de 1,57. A exposição à água fluoretada foi positivamente associado com fluorose, mas foi negativamente associada com cárie. A utilização de dentifrício com ppm F, em comparação com

17 17 dentifrício de 400 a 550 ppm F, e o hábito de comer/lamber o dentifrício também foram associados com maior risco de fluorose, sem benefício adicional de proteção cárie. Essa avaliação da relação risco/benefício da exposição ao fluoreto fornece evidências que ajudam na formação de orientações do uso adequado de fontes fluoretadas. Moraes et al 13, 2007, avaliaram a ingestão de fluoreto, após uso de dentifrícios com diferentes concentrações de fluoreto, por crianças entre 24 e 36 meses de idade, além de avaliarem a influência do sabor do dentifrício nessa ingestão. Dividiram 33 crianças aleatoriamente em três grupos, de acordo com a concentração de fluoreto nos dentifrícios: Grupo A (523 μgf/ g), Grupo B (1.062 μgf/g) e Grupo C (1.373 μgf/g). Os dentifrícios A e B eram infantis, e o C, convencional. Foi utilizado o método da subtração para avaliar a quantidade de ingestão de fluoreto no momento da escovação. Aproximadamente 60% do dentifrício carregado na escova foram ingeridos pelas crianças, embora sem diferenças significativas entre os grupos. A ingestão média diária de fluoreto para Grupo A, Grupo B e Grupo C foi 0,022, 0,032 e 0,061 mg F/kg de peso corporal/dia, respectivamente. Houve uma forte correlação positiva entre a quantidade de dentifrício utilizada e a quantidade de fluoreto ingerida durante a escovação. O sabor do dentifrício não influenciou na porcentagem de ingestão deste íon. A partir dos resultados, os autores observaram a necessidade de se instruir pais e cuidadores de crianças a utilizarem uma pequena quantidade de dentifrício para se evitar ingestão excessiva de fluoreto. O uso de dentifrícios com baixa concentração de fluoreto por crianças menores de seis anos também se constitui numa boa alternativa para minimizar a ingestão de fluoreto. Oliveira et al 14, 2007, avaliaram a dose de ingestão de fluoreto pelos dentifrícios convencional e infantil e identificaram os fatores que influenciavam no consumo. Quarenta e duas crianças com idade entre 20 e 30 meses, de diferentes níveis

18 18 socioeconômicos foram selecionadas para participar do estudo. A ingestão de fluoreto foi verificada através de simulações de escovações, onde cada criança escovava três vezes com cada tipo de dentifrício, durante três dias consecutivos para cada tipo e com um intervalo de cinco a sete dias entre os tipos. Em todas as escovações, a quantidade (g) de dentifrício era de 0,5. Foi utilizado o método da subtração para determinar a dose de fluoreto ingerida. A maioria das crianças utilizava o mesmo dentifrício do restante da família, escovava os dentes duas vezes ao dia, não possuía o hábito de lavar a boca e cuspir após a escovação e engolia dentifrício durante a escovação. A quantidade de fluoreto ingerida pelo dentifrício infantil foi de 0,051 mg F/kg peso corporal/dia, e 0,046 mg F/kg peso corporal/dia do dentifrício convencional. Os autores concluíram que ocorre uma alta ingestão de fluoreto pelo dentifrício, sendo maior quando se faz uso de dentifrício infantil e não se enxagua a boca após a escovação. São necessárias orientações sobre higiene bucal e supervisão dos pais durante a escovação. Sohn, Noh e Burt 15, 2009, determinaram a quantidade de fluoreto ingerida pela água potável e outras bebidas em crianças norte-americanas com idade entre 1-10 anos de idade de acordo com os fatores sociodemográficos e padrões de consumo de líquidos. Os dados foram obtidos do terceiro Estudo nacional de saúde e Pesquisa de análise nutricional, onde as participantes relatavam os alimentos e bebidas consumidas em um período de 24 horas. As crianças possuíam idade entre 1-10 anos e foram estratificadas em grupos (1-2 anos, 3-5 anos e 6-10 anos). Raça, nível socioeconômico, temperatura ambiental e região geográfica foram registradas. As principais fontes de líquidos foram identificadas: água potável, leite, suco e bebidas carbonadas. Com isso, estimou-se a quantidade de fluoreto ingerida, pela provável concentração de fluoreto na água e em suplementos contendo fluoreto. Houve um aumento na ingestão de fluoreto com aumento da idade. Foi calculada a dose de fluoreto ingerida pela água, suco e

19 19 bebidas carbonadas. A média da ingestão de fluoreto por essas fontes foi semelhante nos três grupos de idade, ficando entre 0,037-0,045 mg F/kg peso corporal/dia. A água foi a que mais contribui para elevar essa ingestão, sendo a bebida carbonada a com menor contribuição. Idade, sexo, raça e nível socioeconômico parecem estar relacionados com a uma maior ou menor ingestão de fluoreto. Simulando o uso de suplementos contendo fluoreto, a dose ingerida pode ficar na faixa considerada segura para fluorose. Crianças afro-americanas e de baixo nível socioeconômico ingerem uma maior quantidade de fluoreto, tendo maior risco de desenvolver fluorose. Cury et al 16, 2010, avaliaram a concentração de fluoreto solúvel nos dentifrícios utilizados por crianças brasileiras, considerando seu potencial anticárie. Foram analisados 206 dentifrícios que estavam sendo utilizados por crianças brasileiras de 9 a 48 meses. Foi determinada a concentração de fluoreto iônico, fluoreto solúvel total e fluoreto total dos dentifrícios. A maioria das crianças utilizava dentifrício com concentração padrão de fluoreto (1100 ppm F e 1450 ppm F), sendo que mais da metade utilizavam dentifrício com monofluorfosfato. Na maioria dos dentifrícios, a concentração determinada nas análises coincidiu com a concentração determinada nos rótulos, mas em 48% o fluoreto solúvel total foi menor que o fluoreto total, indicando a presença de fluoreto insolúvel. Dentifrícios com 1100 ppm F e 1450 ppm F possuem quantidades próximas de fluoreto solúvel total, sendo que o risco de fluorose pode ser o mesmo para os dois dentifrícios e os dois possuem concentração de fluoreto disponível para o controle da cárie dentária. Levy et al 17, 2010, descreveram a associação entre fluorose dos incisivos superiores permanentes com a ingestão de fluoreto pelas bebidas consumidas na infância e dentifrício. Quinhentos e sessenta (560) crianças participaram do estudo, no estado de Iowa, Estados Unidos. Mães das crianças nascidas entre 1992 e 1995 foram

20 20 recrutadas. Exame clínico odontológico para fluorose dentária foi realizado quando as crianças estavam com aproximadamente nove anos de idade e questionário sobre higiene oral e alimentação foi respondido. Os participantes foram divididos em dois grupos: com fluorose em dois ou mais incisivos superiores permanentes (178) e sem fluorose nesses dentes (382). A ingestão de fluoreto pelo dentifrício foi estimada pela frequência da escovação, a quantidade de dentifrício utilizada e a concentração de fluoreto presente no dentifrício. O fluoreto do suplemento foi avaliado pela frequência com que era utilizado e a concentração do íon presente nos mesmos. Crianças que utilizaram fórmula infantil diluídas com água fluoretada, outras bebidas contendo fluoreto e utilizaram dentifrício fluoretado apresentaram mais fluorose nos incisivos superiores permanentes. Os autores concluíram que a principal fonte de fluoreto para crianças de três e nove meses, que residem em regiões onde a água é fluoretada foi a fórmula infantil. E para crianças entre 16 e 36 meses, foi o dentifrício. A maioria das crianças com fluorose apresentaram em grau leve. Recomendações sobre como diluir as fórmulas infantis com água com menor nível de fluoreto, assim como colocar pequenas quantidades de dentifrício na escova e supervisionar a escovação foram sugeridas. Anand et al 18, 2010, avaliaram o conteúdo de fluoreto presente na águas minerais, suco e refrigerantes das cidades de Davangere e Karnataka, Índia. Foram compradas dez marcas de água mineral em garrafas de plástico e doze refrigerantes de garrafa de vidro do comércio da cidade de Davangere. O suco de frutas foi feito da própria fruta sem a adição de água. Na água, a concentração de fluoreto variou entre 0,06 a 1,05 mg F/L, com uma média de 0,2 mg F/L, e não havia informações nos rótulos dos produtos. Nos refrigerantes estava entre 0,19 a 0,42 mg F/L, com média de 0,4 mg F/L. No suco estava entre 0,13 (suco de melancia) e 0,27 mg F/L (suco de maça e banana). Os autores recomendaram que profissionais de saúde deveriam estar cientes da

21 21 quantidade de fluoreto presente nas águas minerais, antes de prescrever suplementos contendo esse íon. Viswanathan et al 19, 2010, avaliaram a contribuição do fluoreto da água no preparo de fórmulas para lactantes, chá, café, líquidos e sólidos para vários grupos etários, em áreas endêmicas e não endêmicas para fluorose. Foram selecionadas, na Índia, duas áreas endêmicas para fluorose e uma normal, com base nos níveis de fluoreto na água e a prevalência de fluorose. Quinze amostras de leite materno, quinze de leite de vaca e trinta de leite em pó infantil foram recolhidas e analisadas com relação fluoreto. Trinta amostras de alimentos líquidos e arroz cozido, chá, café foram selecionados nas três áreas para análise. Questionário foi respondido pelas famílias das áreas, para determinar a quantidade de fluoreto ingerida diariamente. Foi verificada a contribuição da água potável na ingestão diária desse íon e nos alimentos preparados com essa água. Mais de 60% do consumo total de fluoreto é derivado da água presente nas bebidas e da água utilizada no preparo dos alimentos. A água utilizada no preparo dos alimentos aumenta a concentração desse íon. A contribuição da água no consumo de fluoreto diminui com o aumento da idade e as crianças são expostas a maiores concentrações. Não houve diferença significativa do fluoreto no leite materno nas duas áreas. Os autores concluíram que as mães devem amamentar seus filhos com leite materno exclusivo até os seis meses de vida, esforço deve ser feito para minimizar a quantidade de fluoreto na água local e indivíduos que moram em áreas endêmicas de fluorose devem tomar cuidado com a água utilizada no preparo dos alimentos. Opydo-Szymaczek e Opydo 20, 2011, avaliaram a concentração de fluoreto em fórmulas infantis disponíveis no comércio da Polônia. Vinte e sete marcas de leite em pó infantil e duas a base de soja foram reconstituídas com água contendo vários níveis de fluoreto e a concentração final foi verificada. Essa última foi multiplicada pela

22 22 quantidade de vezes que a fórmula era recomendada pelo fabricante. Níveis baixos de fluoreto foram encontrados nessas fórmulas, não oferecendo risco a fluorose. A diferença existente entre a concentração de fluoreto observada e a quantidade exibida no rótulo do produto pode ser atribuída à água utilizada para sua reconstituição, fazendo com que os limites recomendados de fluoreto sejam ultrapassados. Os autores recomendaram que em locais onde existisse água fluoretada, os pais deveriam usar água mineral para diluição da fórmula. Frazão et al 21, 2011, analisaram, por meio de revisão da literatura, a potabilidade da água no Brasil em relação aos níveis de fluoreto, e a partir dos dados avaliarem a legislação nacional. Água mineral pode possuir fluoreto e concentrações elevadas desse íon na água são consideradas fator de risco para fluorose dentária. No Brasil, a concentração de fluoreto na água deve estar entre 0,6 a 0,8 mg F/l. Uma dose de no máximo 0,07 mg F/dia/Kg peso corporal deve ser respeita para crianças, levandose em conta os riscos e os benefícios envolvidos com o uso de fluoretos. Na maior parte do Brasil, a concentração de fluoreto nas águas naturais é desconhecida. Os autores concluíram que há necessidade de revisão da Portaria 635/1975, principalmente em locais de climas tipicamente tropicais. Kobayashi et al 22, 2011, avaliaram a porcentagem de dentifrício ingerido no momento da escovação através da quantidade que é colocada na escova de dentes por crianças, levando em conta a idade, a quantidade de dentifrício utilizado durante a escovação e o sabor do dentifrício. A amostra foi composta por 155 crianças de ambos os sexos que frequentam escolas públicas em Bauru, Brasil, divididos em 5 grupos de crianças de 2, 3, 4, 5 e 6 anos de idade. Os dentifrícios utilizados foram Sorriso (1.219 ppm F, com sabor de menta) e Tandy (959 ppm F, com sabor tutti-frutti). A avaliação da ingestão de fluoreto a partir de dentifrícios foi realizada seis vezes para cada criança,

23 23 utilizando-se 0,3, 0,6, e 1,2 g de cada creme dental. Os padrões habituais de escovação foram mantidos. A quantidade de dentifrício ingerida foi significativamente maior após o uso de Tandy em todas as condições do estudo, quando comparado com Sorriso. Foram observadas diferenças significativas ao escovar com 0,3 g em comparação com 1,2 g, para ambos os dentifrícios testados. Com esses resultados os pesquisadores concluíram que todas as variáveis testadas devem ser consideradas em medidas preventivas destinadas a reduzir a quantidade de fluoreto ingerida por crianças pequenas. Martins et al 23, 2011a, relacionaram a influencia dos fatores socioeconômicos a escolha dos dentifrícios infantis fluoretados e se esses produtos estão associados a maior ingestão de fluoreto por crianças. Os autores desenvolveram um estudo transversal em Montes Claros, Brasil, envolvendo 197 crianças, com idade média de 41 meses. Os pais responderam a um questionário sobre a situação socioeconômica e dos hábitos de escovação de seus filhos. As crianças escovavam os dentes e os resíduos de saliva foram coletados para análise de fluoreto. Não foi encontrada diferença significativa entre a ingestão diária de fluoreto e o uso de dentifrícios infantil e adulto (0,046 e 0,040 mg F/kg peso corporal/dia, respectivamente). Houve relação entre o uso de dentifrício infantil, o fato de a criança estudar em instituição privada, a idade em que a criança começou a escovar os dentes (menos de dois anos de idade), o uso de dentifrício adulto, o tipo de escova utilizada, a quantidade de dentifrício utilizada e a frequência de escovação dentária com a dose diária total de fluoreto ingerida. Os autores concluíram que existe relação entre o nível socioeconômico e a escolha do dentifrício utilizado na escovação das crianças e que a quantidade de dentifrício utilizada pode aumentar fortemente o risco de exposição a doses mais elevadas de fluoreto, independentemente do tipo de dentifrício.

24 24 Martins et al 24, 2011b, compararam os hábitos de escovação de crianças observando o uso de dentifrício fluoretado e o relato das mães. Uma amostra de 201 mães e seus 201 filhos (com idade entre 24 e 48 meses) de uma creche da cidade de Montes Claros, Brasil, participaram do estudo. As mães responderam a um questionário sobre os hábitos de higiene bucal e foram convidados a demonstrar a prática de escovação como geralmente acontecia na sua residência. Um examinador treinado observou e documentou o procedimento. Existe diferença estatisticamente significativa entre os hábitos de escovação dos dentes observados e aqueles relatados pelas mães. Quando observado pelo examinador, a quantidade de dentifrício colocado na escova de dente, a quantidade de crianças que escovava sozinha e a quantidade de crianças que não enxaguavam a boca durante a escovação foi maior do que o que foi relatado pela mãe no questionário. Os autores concluíram que houve baixa concordância entre a escovação observada e os relatórios das mães e que os dados sobre os hábitos de escovação das crianças relatados pelas mães devem ser considerados com cautela em levantamentos epidemiológicos. Oganessian et al 25, 2011, avaliaram a ingestão diária de fluoreto, por meio dos alimentos e bebidas, através do método da dieta duplicada de crianças. A amostra foi de 36 participantes, distribuídos de maneira igual em relação ao sexo, com idade média de 4,75 meses. A coleta foi feita em dois momentos, com intervalo de seis meses, e foi utilizado o método da dieta duplicada. No primeiro momento, as crianças possuíam peso corporal médio de 19,94 kg e ingeriram 0,020 mg F/Kg peso corporal/dia. Na segunda coleta, as crianças pesavam em média 21,44 kg e a ingestão foi de 0,018 mg F/Kg peso corporal/dia. Não houve diferença significativa na ingestão de fluoreto entre esses dois momentos de coleta. Os autores concluíram que as crianças têm uma ingestão

25 25 de fluoreto dentro dos limites recomendados, mas precauções devem ser tomadas com relação ao fluoreto da dieta e na prescrição de suplementos contendo fluoreto. Maguire et al 26, 2012, realizaram análise da concentração de fluoreto em produtos manufaturados prontos para alimentação. Esses foram separados em sólidos e líquidos, por fabricantes e pela idade recomendada. Cento e vinte e dois produtos infantis de diferentes marcas e vinte e cinco de bebidas infantis foram adquiridos na Inglaterra, no período de Novembro de 2008 a Maio de 2009, e foram avaliados. A quantidade de fluoreto presente nesses alimentos, em sua maioria, foi considerada baixa, sendo os que possuíam carne tinham quantidades mais elevadas de fluoreto. A concentração desse íon na água utilizada para preparar esses alimentos é de grande importância na concentração final presente no alimento. Esses produtos podem contribuir para a ingestão de fluoreto por crianças. Os autores concluíram que o conhecimento do consumo do íon por lactantes e crianças é essencial para se alcançar os benefícios para a saúde bucal e facilitar a tomada de medidas de prevenção, inclusive da fluoretação das águas e mais pesquisas são necessárias comparando regiões onde a água é ou não fluoretada. Zohoori et al 27, 2012a, mediram o teor de fluoreto de alimentos e bebidas infantis que necessitavam de água na sua preparação antes do consumo e determinaram o impacto que a concentração desse íon na água tem no conteúdo final de fluoreto dos alimentos. Cinquenta e oito produtos (entre eles, leite em pó infantil, cereais, massas, arroz, refeições salgadas secas) foram comprados e avaliados, no período de Novembro de 2008 a Maio de 2009, na Inglaterra, Reino Unido. A preparação seguia as instruções dos fabricantes e os que utilizavam somente água, foram preparados três vezes com diferentes amostras de água (água deionizada, água não fluoretada e água fluoretada). Teve-se como resultado principal que a concentração de fluoreto da água utilizada na

26 26 preparação dos alimentos influenciava na quantidade final desse íon nos alimentos. Os autores concluíram que informações devem ser fornecidas aos pais, tanto com relação à quantidade de fluoreto no produto, como com a água que deve ser utilizada para não haver o risco da fluorose dentária. Zohoori et al 28, 2012b, avaliaram ingestão do fluoreto por crianças entre quatro e seis anos de idade, por meio do dentifrício e avaliaram qual a influência da idade, sexo e nível socioeconômico nessa ingestão. Sessenta e uma crianças do Reino Unido, de diferentes níveis socioeconômicos, participaram do estudo. As crianças foram pesadas, os responsáveis responderam questionário sobre hábitos de higiene bucal das crianças e simulações das escovações foram realizadas em dois dias, com intervalo de uma semana entre elas. A ingestão de fluoreto pelo dentifrício foi calculada pelo método da subtração. A quantidade desse íon nos dentifrícios foi analisada. A média da ingestão de fluoreto por escovação foi de 41%. As mais velhas dispensavam mais dentifrício na escova de dente que as mais novas, mas essa diferença não foi significativa. Crianças com baixo nível socioeconômico utilizavam mais creme dental e consequentemente ingeriam mais fluoreto, entretanto avaliando-se a ingestão total diária desse íon pelo peso corporal, não houve diferença significativa entre os níveis socioeconômicos. A ingestão de fluoreto é influenciada pela quantidade colocada na escova de dente, a concentração desse íon presente no dentifrício e a idade da criança. Os autores concluíram que as crianças escovavam em média duas vezes ao dia e a maioria utilizava dentifrício com mais de µg F/g. Concluíram ainda que, o uso isolado de dentifrício não corresponde risco para fluorose dentária, mas associado a outras fontes, esse risco pode ser aumentado. Oliveira et al 29, 2013, relataram que a dose de fluoreto ingerida por crianças pode ser superestimada se o fluoreto total presente nos dentifrícios é considerado.

27 27 Participaram do estudo 159 crianças com idade média de 43 meses e peso médio de 18,8kg. Elas realizaram simulações de escovação, com o dentifrício utilizado em casa e foi utilizado o método da subtração para determinar a concentração de fluoreto (fluoreto total e fluoreto solúvel total) dos resíduos da escovação. A quantidade média de dentifrício utilizado na escovação foi de 0,55g para o dentifrício infantil e de 0,59 para o dentifrício família. Após análise laboratorial, dentifrícios família, que em sua maioria possuíam em sua formulação monofluorfosfato de sódio e carbonato de cálcio, possuíam uma quantidade de fluoreto solúvel total menor do que a de fluoreto total analisado e descrito na embalagem. E que, apesar, do fluoreto total declarado na embalagem ser bem maior do que nos dentifrícios infantis, a quantidade de fluoreto solúvel total era semelhante a esses últimos, fazendo com que a dose estimada de fluoreto ingerida na escovação seja semelhante para ambos os tipos de dentifrícios. Para avaliar a ingestão de fluoreto pelo dentifrício fluoretado, no momento da escovação, deve ser levado em consideração o fluoreto solúvel total, pois essa ingestão pode ser superestimada utilizando o fluoreto total. Nascimento et al 30, 2013, estimaram a ingestão de fluoreto a partir do dentifrício e a quantidade de fluoreto presente neste, em crianças de dois a seis anos, considerando o risco de fluorose dentária. Os pais de 87 crianças escovaram os dentes das mesmas, como faziam rotineiramente utilizando o dentifrício que a criança possuía em casa. Para análise do fluoreto ingerido foi realizado o método de subtração. O fluoreto presente no dentifrício geralmente era 30% menor do que o indicado nos rótulos, mostrando que os mesmos não possuíam valores superiores a ppm F, portanto diminuía de 37,9% para 19,5% o risco de desenvolvimento de fluorose. Houve associação significativa entre o risco de fluorose e a frequência de escovação, tipo de dentifrício e quem realizou a higiene bucal da criança. Elevada porcentagem de crianças

28 28 na amostra avaliada utilizavam dentifrício de forma inadequada e estavam sob risco de desenvolvimento de fluorose dentária. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Galagan DJ, Vermillion JR: Determining optimum fluoride concentrations. Public Health Rep 1957; 72: Galagan DJ, Vermillion JR, Nevitt GA, Stadt ZM, Dart RE: Climate and fluid intake. Public Health Reports 1957; 72(6): Guha-Chowdhuryl N, Drummond BK, Smillie AC: Total fluoride intake in children Aged 3 to 4 Years-A Longitudinal Study. J Dent Res 1996; 75(7): Heller KE, Sohn W, Burt BA, Eklund AS: Water consumption in the United States in and implications for water fluoridation policy. Journal of Public Health antistry 1999; 59(1): Lima YBO, Cury JA: Ingestão de flúor por crianças pela água e dentifrício. Rev Saúde Pública 2001; 35(6): Sohn W, Heller KE, Burt BA: Fluid consumption related to climate among children in the United States. Journal of Public Health Dentistry 2001; 61(2): Paiva SM, Lima YBO, Cury JA: Fluoride intake by Brazilian children from two communities with fluoridated water. Community Dent Oral Epidemiol 2003; 31: Lima YBO, Cury JA: Seasonal variation of fluoride intake by children in a subtropical region. Caries Res 2003; 37:

29 29 9. Cochran JA, Ketley CE, Duckworth RM, et al. Development of a standardized method for comparing fluoride ingested from toothpaste by year-old children in seven European conutries. Part 2: Ingestion results. Community Dent Oral Epidemiol 2004; 32(suppl. 1): Cury JA, Tenuta LMA, Ribeiro CCC, Paes Leme AF. The Importance of Fluoride Dentifrices to the Current Dental Caries Prevalence in Brazil. Braz Dent J (3): Franco AM, Martignon S, Saldarriaga A, et al. Total fluoride intake in children aged months in four Colombian cities. Community Dent Oral Epidemiol 2005; 33: Do LG, Spencer AJ. Risk-Benefit Balance in the Use of Fluoride among Young Children. J Dent Res 2007; 86: Moraes SM, Pessan JP, Ramires I, Buzalaf MAR. Fluoride intake from regular and low fluoride dentifrices by 2-3-year-old children: influence of the dentifrice flavor. Braz Oral Res 2007; 21(3): Oliveira MJ, Paiva SM, Martins LH, Ramos-Jorge ML, Lima YB, Cury JA. Fluoride intake by children at risk for the development of dental fluorosis: Comparison of regular dentifrices and flavoured dentifrices for children. Caries Res 2007; 41: Sohn W, Noh H, Burt BA: Fluoride ingestion is related to fluid consumption patterns. Journal of Public Health Dentistry 2009; 69(4): Cury JA, Oliveira MJ, Martins CC, Tenuta LM, Paiva SM. Available fluoride in toothpastes used by Brazilian children. Braz Dent J 2010; 21: Levy SM, Broffitt B, Marshall TA, Eichenberger-Gilmore JM, Warren JJ. Associations between fluorosis of permanent incisors and fluoride intake from

30 30 infant formula, other dietary sources and dentifrice during early childhood. JADA 2010; 141(10): Anand S, Ghandu G, Kumar N, Prashant G, Thippeswamy H. Fluoride content in bottled drinking waters, carbonated soft drinks and fruit juices in Davangere city, India. Indian Journal of Dental Research 2010; 21(4): Viswanathan G, Gopalakrishnan S, Ilango SS. Assessment of water contribution on total fluoride intake of various age groups of people in fluoride endemic and nonendemic areas of Dindigul District, Tamil Nadu, South India. Water Research 2010; 44: Opydo-Szymaczek J, Opydo J. Dietary fluoride intake from infant and toddler formulas in Poland. Food and Chemical Toxicology 2011; 49: Frazão P, Peres MA, Cury JA. Drinking water quality and fluoride concentration. Rev Saúde Pública 2011; 45(5): Kobayashi CAN, Belini MR, Italiani FM. Factors influencing fluoride ingestion from dentifrice by children. Community Dent Oral Epidemiol 2011; 39: Martins CC, Oliveira MJ, Pordeus IA, Cury JA, Paiva SM. Association Between Socioeconomic Factors and the Choice of Dentifrice and Fluoride Intake by Children. Int J Environ Res Public Health 2011a; 8: Martins CC, Oliveira MJ, Pordeus IA, Paiva SM. Comparison between observed children s tooth brushing habits and those reported by mothers. BMC Oral Health 2011b, 11: Oganessian E, Ivancakova R, Lencova E, Broukal Z: Alimentary fluoride intake in preschool children. BMC Public Health 2011, 11:

31 Manguire A, Omid N, Abuhaloob L, Moynihan PJ, Zohoori FV. Fluoride content of Ready-to-Feed (RTF) infant food and drinks in the UK. Community Dent Oral Epidemiol 2012; 40: Zohoori FV, Moynihan PJ, Omid N, Abuhaloob L, Maguire A. Impact of water fluoride concentration on the fluoride content of infant foods and drinks requiring preparation with liquids before feeding. Community Dent Oral Epidemiol 2012a; 40: Zohoori FV, Duckworth RM, Omid N, O Hare WT, Maguire A. Fluoridated toothpaste: usage and ingestion of fluoride by 4- to 6-yr-old children in England. Eur J Oral Sci 2012b; 120: Oliveira MJL, Martins CC, Paiva SM, Tenuta LMA, Cury JA. Estimated fluoride doses from toothpastes should be based on total soluble fluoride. Int. J. Environ. Res. Public Health 2013, 10, Do Nascimento HA, Ferreira JM, Granville-Garcia AF, Costa EM, Cavalcante AL, Sampaio FC. Estimation of toothpaste fluoride intake in preschool children. Braz. Dent. J. 2013; 24 (2):

32 32 Artigo 1 Formatado segundo as normas do periódico Caries Research Short Communication PÁGINA DE TÍTULO Ingestão de fluoreto a partir da dieta por crianças em cidade de clima tropical Carolina Veloso Lima Lima CV Universidade Federal do Piauí, Teresina, PI, Brasil Jaime Aparecido Cury Cury JA Faculdade de Odontologia de Piracicaba, UNICAMP, SP, Brasil Marcoeli Silva de Moura Moura MS Universidade Federal do Piauí, Teresina, PI, Brasil Ingestão de fluoreto pela dieta em crianças Palavras chaves: flúor, criança, dieta, clima tropical Autor Correspondente Marcoeli Silva de Moura Rua Estudante Danilo Romero, 1776, Horto Florestal. CEP: Teresina PI Brasil +55 (86) / (86) marcoeli-moura@uol.com.br

33 33 Declaração de interesse Não houve conflito de interesses por parte dos autores. RESUMO A ingestão de fluoreto a partir da dieta por crianças ainda não foi avaliada em regiões de clima tropical. Foi determinada a dose de ingestão de fluoreto a partir dos alimentos sólidos e líquidos, pelo método da dieta duplicada, em 68 crianças, idade de 3-4 anos que residem em cidade de clima tropical. A análise foi realizada pela técnica de microdifusão de fluoreto. A dose total média (±DP) foi de 0,025±0,01 mg F/kg peso corporal/dia, sendo que 80% da dose foi relativa aos líquidos ingeridos. Considerandose 0,07 mg de F / kg / dia, como dose limite superior de risco de fluorose esteticamente indesejável, os resultados sugerem que as crianças avaliadas são submetidas a um consumo seguro de fluoreto.

34 34 INTRODUÇÃO A fluoretação da água permanece como uma importante estratégia no controle da cárie dentária [WHO, 2007; Rugg-Gunn, Do, 2012]. A concentração ótima de fluoreto na água foi estabelecida com base nas temperaturas máximas ambientais para países de clima temperado [Galagan, Vermillion, 1957], que pode não ser adequada em outras condições climáticas [WHO, 1994]. No Brasil, recomenda-se concentração ótima de 0,7 ppm F (0,6 a 0,8 ppm F) para cidades cuja média das temperaturas máximas esteja na faixa de 26,3 a 32,5 o C, limite máximo de temperatura proposto pela legislação [Brasil, 1975]. Essa concentração foi estabelecida com base na temperatura ambiente na tentativa de estimar uma ingestão média de água [Galagan, Vermillion, 1957], supondose que com o aumento da temperatura ocorreria um aumento na ingestão de fluoretos [Galagan et al, 1957]. Estudos que avaliaram a ingestão de fluoreto por crianças, verificando a dieta e uso de dentifrício fluoretado, estimaram ingestão média diária próxima ou acima do limite proposto para fluorose dentária clinicamente aceitável do ponto de vista estético [Guha-Chowdhuryl et al, 1996; Lima, Cury, 2001; Paiva et al, 2003; Lima, Cury, 2003; Zohoori et al, 2012]. Considerando que os dados de ingestão de fluoreto contido na dieta por crianças têm sido realizado em regiões de clima subtropical e temperado, este estudo teve por objetivo determinar a dose diária ingerida de fluoreto (mg F/dia/Kg peso corporal), presente na dieta, por crianças residentes em uma cidade de clima tropical, que possui água otimamente fluoretada.

35 35 MÉTODOS População do estudo O Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Piauí aprovou este estudo sob o protocolo , obedecendo às diretrizes da Declaração de Helsinque. Os responsáveis pelas crianças assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Após cálculo amostral obteve-se o número mínimo de 62 participantes. As crianças frequentavam creche pública em tempo integral e residiam em cidade com água fluoretada ajustada de acordo com a legislação brasileira [Brasil, 1975] e com média das temperaturas máximas diárias dos últimos cinco anos acima de 33,5ºC (acima do limite máximo proposto pela legislação Brasileira que regula a concentração de fluoretos na água de abastecimento). Foram excluídas do estudo crianças que moravam em área onde a água não era fluoretada, que estavam com a saúde comprometida, que não se alimentavam de maneira regular ou cujo responsável não permitiu sua participação. As crianças foram pesadas para calcular a dose de fluoreto ingerida (miligrama de fluoreto por quilograma de peso corporal). A creche e as famílias foram ressarcidas pelos custos da dieta coletada. Delineamento do estudo Os dados foram obtidos a partir da coleta de alimentos e bebidas para avaliar a ingestão de fluoreto pela dieta. Amostras da água de abastecimento público também foram analisadas para confirmar a presença de fluoreto. As temperaturas máximas diárias ambientais ( C) registradas durante o período do estudo foram fornecidas pelo Instituto Nacional de Meteorologia (INMET). Foram coletadas porções duplicadas de alimentos e bebidas consumidas pela criança durante dois dias ao longo de uma semana.

36 36 Duas porções semelhantes de cada refeição foram preparadas em dois pratos separados [Guha-Chowdhuryl et al, 1996]. As amostras foram coletadas na creche pela pesquisadora e em casa (à noite) pelos pais. Os alimentos e bebidas coletados (24 horas) foram recolhidos, levados ao laboratório e homogeneizados em um liquidificador. O volume total de cada amostra processada foi identificado, registrado e uma alíquota foi armazenada em recipiente plástico a -10ºC. Alimentos sólidos e líquidos foram acondicionados separadamente. Fluoreto a partir de amostras da dieta foi extraído pela análise de microdifusão de fluoreto [Taves, 1968]. A análise quantitativa de fluoreto foi realizada utilizando-se um eletrodo de íon flúor específico (Orion modelo 96-09, Orion Research Incorporated, Cambridge, MA, EUA) e um analisador de íons (Orion Star A214). Todas as amostras de dieta foram analisadas em triplicata. A concentração de fluoreto de uma alíquota de cada amostra (mg F/ml) foi multiplicada pelo volume total da dieta recolhida em um (1) dia e, então, a média da quantidade de fluoreto ingerida da dieta foi calculada para dois dias. A dose diária de fluoreto ingerida pela dieta foi determinada pela divisão da quantidade de fluoreto ingerida pela dieta (sólidos e líquidos) pelo peso da criança (mgf/kg peso corporal/dia). Análise estatística Foi realizada análise estatística descritiva (média e desvio-padrão) com a utilização do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 20.0.

37 37 RESULTADOS Participaram do estudo 68 crianças, com idade média de 50 meses (DP±7,2) e peso corporal médio de 16,4 kg (DP±2,3). A média ponderada da concentração de fluoreto na água da creche (utilizada no preparo dos alimentos e para beber), nos dias de coleta dos dados, foi de 0,64 ppm F. A média ponderada da concentração de fluoreto da água coletada das casas dos participantes foi 0,66 ppm F. A média das temperaturas mínimas, nos dias de coleta de dados, foi de 21,7ºC. A média das temperaturas máximas foi de 33,4ºC. A dose diária ingerida de fluoreto (mg F/dia/Kg peso corporal), presente na dieta, está descrita na Tabela 1. Tabela 1. Dose de ingestão de fluoreto por crianças de uma cidade com água fluoretada e clima tropical, pela alimentação líquida, sólida e total (mg F/kg peso corporal/dia). Dose de ingestão de F (mg F/Kg peso corporal/dia) Alimentos n Média D.P IC95% Líquidos 68 0,020 0,009 0,018-0,022 Sólidos 68 0,005 0,004 0,004-0,006 Total 68 0,025 0,010 0,023-0,028 DISCUSSÃO Neste estudo, a média de ingestão de fluoreto a partir da alimentação foi de 0,025 mg F/kg peso corporal/dia. Estudos realizados em crianças na faixa etária de 20 a 57 meses, em regiões com clima temperado e subtropical, observaram uma média da ingestão de fluoreto situada entre 0,018 a 0,04 mg F/kg peso corporal/dia, sendo os valores de ingestão menores para crianças com idade mais avançada e com maior peso corporal [Guha-Chowdhuryl et al, 1996; Lima, Cury, 2001; Paiva, Lima, Cury, 2003;

38 38 Lima, Cury, 2003; Oganessian et al, 2011]. Com o aumento da idade, a dose média de ingestão de fluoreto tende a diminuir devido ao aumento do peso corporal [Sohn et al, 2009]. Quando alimentos sólidos e líquidos são analisados separadamente, percebe-se uma menor contribuição dos sólidos na média final de ingestão de fluoreto [Oganessian et al, 2011], sendo maior a contribuição dos líquidos devido a água ingerida. Fato observado neste estudo. A dieta das crianças era composta em sua maior parte por biscoitos, pães, sucos, leite e água. Geralmente, faziam uma única refeição diária com arroz e feijão cozidos juntos (refeição típica do nordeste brasileiro e com consistência mais sólida) e carne ou frango. Esses fatores podem ter contribuído para a baixa concentração de fluoreto pela dieta sólida. A presença e quantidade de fluoreto nos alimentos dependem de vários aspectos, incluindo a consistência final e as condições em que os mesmos foram cozidos [Casarin et al, 2007]. Esperava-se que houvesse uma maior ingestão de água, consequentemente, de fluoreto, em região de clima tropical. Entretanto, estudos mais recentes têm mostrado não mais haver um aumento na ingestão de líquidos, incluindo a água, quando ocorre um aumento na temperatura ambiente [Sohn et al, 2001]. Em crianças com idade entre 1-10 anos, há uma tendência a um aumento no consumo de refrigerantes e sucos, em detrimento da água, do leite, do café e do chá, sendo que o consumo de água tem diminuído com o passar dos anos [Heller et al, 1999]. Além da mudança nos padrões alimentares, os níveis de atividade física podem estar relacionados a uma maior ou menor ingestão de água [Sohn et al, 2001]. Crianças sedentárias podem consumir baixas quantidades, pelo fato de não perderem e não terem necessidade de reposição de água. No presente estudo, as crianças não ingeriam uma

39 39 grande quantidade de água, porque passavam a maior parte do tempo nas salas de aula, incluindo o período para recreação e não possuíam acesso livre aos bebedouros. Outro fator que pode ter contribuído para os dados observados foi a concentração de fluoreto na água ter sido mais próxima dos 0,6 ppm F, limite inferior recomendado pela portaria 635/1975 (0,6 a 0,8 ppmf) que regulamenta a fluoretação, e portanto ajustada à temperatura da região. Como limitações deste estudo, têm-se a incerteza da coleta realizada na residência das crianças, o fato da mesma ter sido feita em dois dias ao longo de uma semana e, portanto, coletada com um prazo muito próximo de um dia para o outro, além de haver semelhança na dieta dessas crianças, pelo fato de frequentarem creche em tempo integral. Seriam necessários estudos que avaliassem crianças em outras condições para complementar os dados deste. Considerando-se 0,07 mg de F / kg / dia, como dose limite superior de risco de fluorose esteticamente indesejável, os resultados sugerem que as crianças avaliadas são submetidas a um consumo seguro de fluoreto. AGRADECIMENTOS A pesquisa foi financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico CNPq. O financiador não teve nenhum papel no desenho do estudo, coleta e análise de dados, decisão na publicação ou preparação do manuscrito. Agradecemos a todos os participantes e responsáveis pela colaboração durante o estudo.

40 40 REFERÊNCIAS BRASIL. Portaria nº 635, de 26 de dezembro de Aprova normas e padrões sobre a fluoretação da água dos sistemas públicos de abastecimento, destinada ao consumo humano. Diário Oficial da União, Brasília, 26 dez. 1975b. Casarin RCV, Fernandes DRM, Lima-Arsati YBO, Cury JA: Fluoride concentrations in typical Brazilian foods and in infant foods. Rev Saúde Pública 2007; 41 (4): (in portuguese). Galagan DJ, Vermillion JR: Determining optimum fluoride concentrations. Public Health Rep 1957; 72: Galagan DJ, Vermillion JR, Nevitt GA, Stadt ZM, Dart RE: Climate and fluid intake. Public Health Reports 1957; 72(6): Guha-Chowdhuryl N, Drummond BK, Smillie AC: Total fluoride intake in children Aged 3 to 4 Years-A Longitudinal Study. J Dent Res 1996; 75(7): Heller KE, Sohn W, Burt BA, Eklund AS: Water consumption in the United States in and implications for water fluoridation policy. Journal of Public Health antistry 1999; 59(1): Lima YBO, Cury JA: Ingestão de flúor por crianças pela água e dentifrício. Rev Saúde Pública 2001; 35(6): Lima YBO, Cury JA: Seasonal variation of fluoride intake by children in a subtropical region. Caries Res 2003; 37: Oganessian E, Ivancakova R, Lencova E, Broukal Z: Alimentary fluoride intake in preschool children. BMC Public Health 2011, 11:

41 41 Paiva SM, Lima YBO, Cury JA: Fluoride intake by Brazilian children from two communities with fluoridated water. Community Dent Oral Epidemiol 2003; 31: Rugg-Gunn AJ, Do L. Effectiveness of water fluoridation in caries prevention. Community Dent Oral Epidemiol 2012; 40 (Suppl. 2): Sohn W, Noh H, Burt BA: Fluoride ingestion is related to fluid consumption patterns. Journal of Public Health Dentistry 2009; 69(4): Sohn W, Heller KE, Burt BA: Fluid consumption related to climate among children in the United States. Journal of Public Health Dentistry 2001; 61(2): Taves DR: Separation of fluoride by rapid diffusion using hexamethyldisiloxane. Talanta. 1968; 15: World Health Organization: Fluorides and oral health. Report of a WHO Expert Committee on Oral Health Status and Fluoride Use. World Health Organ Tech Rep Ser 1994;846:1 37. World Health Organization. World Health Assembly. Oral Health: action plan for promotion and integrated disease prevention. WHA Geneva: WHO; Zohoori FV, Duckworth RM, Omid N, O Hare WT, Maguire A: Fluoridated toothpaste: usage and ingestion of fluoride by 4- to 6-yr-old children in England. Eur J Oral Sci 2012; 120:

42 42 Artigo 2 Formatado segundo as normas do periódico International Journal of Paediatric Dentistry PÁGINA DE TÍTULO Fatores associados à ingestão de fluoreto pelo uso de dentifrício em crianças Carolina Veloso Lima Lima CV Universidade Federal do Piauí, Teresina, PI, Brasil Jaime Aparecido Cury Cury JA Faculty of Dentistry of Piracicaba, UNICAMP, Piracicaba, SP, Brazil Marcoeli Silva de Moura Moura MS Universidade Federal do Piauí, Teresina, PI, Brasil Autor Correspondente Marcoeli Silva de Moura Rua Estudante Danilo Romero, 1776, Horto Florestal. CEP: Teresina PI Brasil +55 (86) / (86) marcoeli-moura@uol.com.br

43 43 RESUMO Objetivo. Avaliar os fatores associados à ingestão de fluoreto pelo uso de dentifrício em crianças. Métodos. Estudo transversal foi conduzido com 148 crianças entre 3 e 4 anos de baixo (n=74) e alto (n=74) nível socioeconômico. A coleta de dados consistiu em: aplicação de questionário aos pais ou responsáveis, simulação da escovação para avaliação da ingestão de fluoreto e exame dos dentes das crianças para avaliação da presença de cárie dentária. Realizou-se análise univariada, bivariada e multivariada para explicar o efeito das variáveis relacionadas aos hábitos de higiene bucal e ao nível socioeconômico sobre a dose de ingestão de fluoreto a partir do dentifrício. Resultados. Nível socioeconômico, frequência de escovação, quantidade de dentifrício colocada na escova de dente e concentração de fluoreto presente nos dentifrícios tiveram associação com a ingestão de fluoreto pelos dentifrícios no momento da escovação. Essa ingestão foi maior em crianças de menor nível socioeconômico (0,045 mgf/kg/dia contra 0,023 mgf/kg/dia nas de maior nível). Conclusões. Crianças de baixo nível socioeconômico, que escovavam os dentes três vezes ao dia, que utilizavam uma grande quantidade de dentifrício na escova de dente e que utilizavam dentifrício com maiores concentrações de fluoreto estão mais expostas ao risco de ingestão de fluoretos pelo uso de dentifrícios.

44 44 INTRODUÇÃO Nas últimas décadas, houve uma redução em nível mundial na experiência de cárie dentária devido à disseminação no uso de fluoretos 1,2. No entanto, a cárie permanece como a doença bucal mais comum na infância 3. Além dos fatores comportamentais envolvidos, como práticas alimentares irregulares, alto consumo de açúcar, início tardio da escovação dentária, fatores sociais também influenciam na prevalência da cárie, que atualmente se concentra em crianças de baixo nível socioeconômico e filhos de mães com baixa escolaridade 3,4,5,6,7. Uma das principais formas de uso de fluoretos é por meio da utilização de dentifrício, que é eficaz no controle da cárie 2. Entretanto, a ingestão durante o uso de dentifrícios é considerada uma forma indireta de exposição sistêmica 8 e, portanto, um fator de risco para fluorose dentária 9. Para evitar ou reduzir essa ingestão, foram desenvolvidos dentifrícios infantis sem fluoreto ou de baixa concentração, mas evidências sustentam a recomendação de dentifrícios com concentração padrão (maior ou igual ppmf) para pré-escolares para o controle da cárie 10. Essa concentração não aumenta risco de fluorose dentária se quantidade adequada de dentifrício for utilizada 11. Fatores socioeconômicos podem também estar associados a maior ingestão de fluoreto por crianças. Indivíduos com baixo nível socioeconômico, pelo fato de não terem acesso a orientações adequadas, podem utilizar elevada quantidade de dentifrício, aumentando o risco de fluorose dentária 12,13. Entretanto, poucos estudos controlados têm sido realizados para avaliar essa associação. Dentifrícios com diferentes concentrações de fluoreto tem se difundido no mercado e não se sabe de que forma isso tem afetado a ingestão de fluoretos por crianças. A avaliação dos hábitos de higiene bucal em crianças é de fundamental

45 45 importância para traçar estratégias de prevenção e controle da cárie e fluorose dentárias. O objetivo deste estudo foi avaliar os fatores associados à ingestão de fluoreto pelo uso de dentifrício em crianças. MATERIAIS E MÉTODOS Considerações Éticas A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Piauí, sob o protocolo Os responsáveis pelas crianças assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) de acordo com a declaração de Helsinque. Após a coleta dos dados da pesquisa, todas as crianças, pais e professores receberam escova, creme dental e orientações sobre cuidados com a saúde bucal. População do estudo Este estudo foi conduzido com crianças na faixa etária de 3 a 4 anos, de escolas pública e privada de Teresina, Piauí, Brasil. Na escola pública as famílias possuíam renda mensal entre um e dois salários mínimos (aproximadamente U$ 301,00 a 702,00), e na escola privada era superior a dez salários mínimos (aproximadamente U$ 3.010,00). Após cálculo amostral, obteve-se o número mínimo de 124 participantes, distribuídos de maneira uniforme entre os grupos, permitindo comparações. Delineamento do estudo Este estudo foi delineado como observacional transversal e realizado em três momentos: (1) preenchimento de questionário pelos pais ou responsáveis, (2) simulação da escovação para avaliação da ingestão de fluoreto seguida da (3) avaliação bucal para cálculo do Índice ceo-d. O questionário abordou aspectos sócio demográficos

46 46 e perguntas relacionadas aos hábitos de higiene bucal. As respostas fornecidas no questionário foram comparadas com a prática da escovação. As crianças foram pesadas de modo a permitir a determinação da dose de fluoreto (miligrama de fluoreto por quilograma de peso corporal). Ingestão de fluoreto no momento da escovação com dentifrício Para avaliação da ingestão de fluoreto pelo dentifrício foi utilizado o método da subtração 14, por meio de simulação da escovação realizada na escola, com o mesmo dentifrício utilizado em casa. Foram dadas recomendações para que fosse feita de maneira similar ao que ocorria na residência da criança. Inicialmente, a escova de dente foi pesada em balança digital de semiprecisão (Marte 3200g/0,01g), em seguida o responsável ou a criança colocou o dentifrício na escova de dente para escovação e a escova foi novamente pesada. O peso da escova foi subtraído desse último valor para que fosse determinada a quantidade de dentifrício utilizada. Foi oferecida a criança água deionizada para os procedimentos de escovação. O que a criança expelisse e a água deionizada utilizada para lavar a boca e a escova de dente após a escovação foram coletadas em um copo plástico. Essa suspensão coletada foi homogeneizada, o volume foi determinado e uma amostra de 15 ml foi armazenada a -4 o C para determinação da concentração de fluoreto. Esse procedimento foi realizado a fim de determinar a quantidade de fluoreto expelida e não ingerida. Para a análise da ingestão foi utilizado o fluoreto solúvel total (FST) presente nos dentifrícios e nos resíduos de escovação, devido à biodisponibilidade desse íon 13,15. Nos dentifrícios que possuem em suas fórmulas monofluorfostato de sódio e carbonato de cálcio, parte do íon flúor é inativado pelo abrasivo durante o armazenamento do produto 16. As amostras foram centrifugadas (3.000g/10 min) e a concentração de FST do sobrenadante foi determinada. Foi realizada a hidrólise com

47 47 HCl 1M, neutralização com NaOH 1M e tamponamento com TISAB II. A análise foi realizada utilizando um eletrodo de íon flúor específico (Orion modelo 96-09, Orion Research Incorporated, Cambridge, Massachusetts, EUA) e um analisador de íons (Orion Star A214), para os resíduos da escovação e para os dentifrícios que foram utilizados. Todas as amostras foram analisadas em duplicata. A quantidade de fluoreto ingerida foi determinada subtraindo a quantidade de fluoreto coletada inicialmente na escova de dente menos a quantidade de fluoreto recuperada. A frequência de escovações presente no questionário foi utilizada para calcular a ingestão diária de fluoreto, no momento da escovação, para cada criança. Durante a simulação foi registrado como a escovação era realizada (quantidade de dentifrício colocada na escova, se a escova era molhada, quem realizava a escovação, posição de quem escovava, técnica e duração da escovação). Avaliação dentária Após a escovação, os dentes das crianças foram examinados com auxílio de sonda OMS e espelho clínico, sob iluminação natural, de acordo com os critérios da OMS 17. Foram registrados os dentes cariados, extraídos devido à cárie e restaurados para determinação do índice ceo-d. O examinador foi previamente calibrado obtendo-se índice Kappa intraexaminador de 0,89. Análise estatística O processamento e análise dos dados foram realizados com a utilização do software Statistical Package for the Social Science (SPSS), versão A análise univariada foi realizada por meio de tabelas de frequências, gráficos, médias e desvios padrões. Na análise bivariada, foram associadas as variáveis qualitativas através do teste qui-quadrado ou de Fisher.

48 48 Em relação à análise multivariada, para explicar o efeito das variáveis relacionadas aos hábitos de higiene bucal e ao nível socioeconômico (NSE) sobre a dose de ingestão de fluoreto, utilizou-se o Modelo de Regressão Linear Múltipla (MRLM). Após esse modelo, compararam-se as médias das categorias das variáveis significativas através do teste t de Student. Foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para avaliar a normalidade os resíduos (erros). Em relação à variabilidade do MRLM, o teste de Levene detectou a pressuposição de homogeneidade. Todos os testes estatísticos foram utilizados adotando 5% como nível de significância. RESULTADOS Participaram do estudo 148 crianças com idade média de 50 meses (mínima de 30 meses e máxima de 58 meses), sendo que 74 pertenciam a uma escola pública e 74 a uma escola privada, distribuídos de forma pareada com relação à idade. Para caracterização da amostra, a escolaridade da mãe, os hábitos de higiene bucal e a prevalência de cárie foram relacionados ao nível socioeconômico NSE (Tabela 1). As respostas dos questionários que não foram confirmadas no momento da escovação, como, por exemplo, quantidades de dentifrício colocadas na escova de dente, foram desconsideradas. Com relação aos hábitos de higiene bucal, observou-se diferença entre o NSE e o tipo e quantidade de dentifrício utilizada, a técnica de escovação e quem realizava a mesma (p<0.001). Todas as crianças da escola privada estavam livres de cárie enquanto 31,1% das crianças da escola pública apresentavam a doença, com ceod médio de 1,6, composto por dentes cariados.

49 49 Tabela 1 Escolaridade da mãe, hábitos de higiene bucal e prevalência de cárie dentária de acordo com o nível socioeconômico das crianças. Nível socioeconômico Total Variáveis Baixo (n=74) Alto (n=74) (n=148) P n % n % n % Escolaridade das mães (anos de estudo formal) 0,001** Até 10 anos 50 98,0 1 2, Acima de 10 anos 24 27, , Tipo de dentifrício 0,042** Sem flúor 1 6, , Infantil com conc. reduzida 1 5, , Infantil com conc. padrão 52 56, , Adulto 20 87,0 3 13, Frequência diária de escovação 0,470** ,0 4 40, , , , , Quantidade visível de dentifrício na escova 0,044* ¼ escova 8 32, , Metade escova 40 48, , Toda escova 26 63, , Escova foi molhada? 0,999* Sim 59 50, , Não 15 50, , Técnica de escovação 0,0311** Vai e vem 62 60, , Vassoura 1 50,0 1 50, Fones 1 25,0 3 75, Duas ou mais técnicas 10 25, , Posição do responsável na escovação 0,999** Frente 24 32, , Criança no colo 0 0, , Starkey 7 38, , Quem escovou? <0,001** Mãe 27 40, , Pai 2 13, , Babá 0 0, , Outro responsável 2 40,0 3 60, Criança 43 79, , Experiência de cárie <0,001** ceod= , ,

50 50 ceod> ,0 0 0, *Teste Qui-quadrao. **Teste de Fisher. Avaliando a ingestão de fluoreto pelo dentifrício, percebe-se que fatores socioeconômicos, frequência de escovação, quantidade de dentifrício colocada na escova de dente e concentração de fluoreto presente nos dentifrícios tiveram associação com a ingestão de fluoreto pelos dentifrícios no momento da escovação (Tabela 2). Tabela 2 Fatores associados à ingestão de fluoreto, pelo uso de dentifrício, por crianças. Modelo de Regressão múltipla Beta t P (Constante) -0,074-5,170 <0,001 Nível socioeconômico -0,320-0,925 <0,001 Frequência de escovação 0,253 4,324 <0,001 Quem realizou a escovação? -0,049-0,738 0,462 A escova foi molhada antes da escovação? 0,190 3,226 0,092 Quantidade (g) de dentifrício utilizada 0,563 9,386 <0,001 Concentração de fluoreto (ppm F) nos dentifrícios 0,337 4,944 <0,001 ANOVA significativa (p<0,001). Coeficiente de variação = 94,7%. Teste de Levene (homocedasticidade) p = 0,801. Normalidade p = 0,571 Crianças de menor NSE e que possuíam maior frequência de escovação ingeriram mais fluoreto durante esse procedimento (Tabela 3).

51 51 Tabela 3 Comparação entre a dose média de ingestão de fluoreto (mg F/kg peso corporal/dia) segundo nível socioeconômico e frequência de escovação. Variáveis Média (D.P) P Nível socioeconômico Baixo 0,045 (0,034) Alto 0,023 (0,028) < 0,001 Frequência de escovação 1 a,b 0,020 (0,018) 0,241 a 2 a,c 0,031 (0,027) 0,017 b 3 b,c 0,040 (0,039) 0,111 c Teste t de Student ao nível de 5%. Com o aumento na concentração de fluoreto nos dentifrícios, ocorreu um aumento na ingestão (Figura 1). Figura 1 Relação entre a dose média de ingestão de fluoreto (mg F/kg peso corporal/dia) e a concentração de fluoreto (ppm F) presente nos dentifrícios.

52 52 A quantidade média de dentifrício colocada na escova de dente das crianças foi de 0,52g (DP ±0,29). Houve correlação positiva entre a ingestão de fluoreto e essa quantidade utilizada no momento da escovação (Figura 2). Figura 2 Relação entre a dose média de ingestão de fluoreto (mg F/kg peso corporal/dia) e a quantidade de dentifrício (g) utilizada inicialmente na escova de dente. DISCUSSÃO O uso de dentifrício fluoretado é uma importante estratégia no controle da cárie dentária, pois alia a remoção ou desorganização do biofilme, um dos fatores etiológicos da doença, aos benefícios dos fluoretos. Entretanto, a escovação dentária de crianças depende do compromisso do responsável em realizá-la e da colaboração da mesma, pois além do benefício, pode envolver risco de ingestão e desenvolvimento de fluorose na dentição permanente.