Otimizando Investimentos em Radiologia

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1 Otimizando Investimentos em Radiologia CLIENT Central Nacional Unimed Maio de 2009

2 AGENDA As principais modalidades na Radiologia O parque tecnológico brasileiro e seu crescimento RX, US Tecnologias com desafios importantes Tomografia Computadorizada Ressonância Magnética Raio-X Digital PACS Picture Archive Communication Systems 1

3 EQUIPAMENTOS EM RADIOLOGIA PRINCIPAIS MODALIDADES E NOVOS EQUIPAMENTOS Raio X Convencional Ultrassom Modalidades mais antigas Mamografia Convencional Tomografia Computadorizada Ressonância Magnética Modalidades mais recentes CR Computed Radiology Raio-X Digital Mamografia Digital Novos equipamentos em radiologia PACS 2

4 RAIO X Technologia absorção de raio x pelo corpo humano Resultado Projeção das diferentes densidades dos diversos órgãos em um plano Muito bom para Ossos, torax, e muitos outros ( por. Ex. angio (fluoroscopia), vias urinárias, etc) Primeira investigação por ser mais barato e rápido Essencial para Exames rápidos em pronto socorro (por. Ex. Poli trauma) Pacientes com impossibilidade de locomoção (por. Ex. UTI) Pontos fracos Radiação Ionizante Limitação no diagnóstico final de várias patologias por limitação da tecnologia de imagem (foto sobreposta) Obs O Rx é a técnica mais antiga da radiologia e por isso é extremamente estabelecida 3

5 MAMOGRAFIA Technologia mensuração da absorção de raio x pelo corpo humano na região da mama Resultado Projeção das diferentes densidades da região da mama em um plano Muito bom para Exame dedicado para mamas Essencial para Mamas Pontos negativos Radiação ionizante e desconforto do paciente Obs O Exame de mamografia é essencial no diagnóstico de cancer de mama e, apesar dos esforços para substituí-lo com outras tecnologias sem Rx, continua a ser o melhor exame de imagem para esta patologia 4

6 ULTRASSONOGRAFIA Technologia mensuração eco sonoro do corpo humano em resposta à recepção de ondas de pressão Resultado imagem das diferentes superfícies e densidades através do retorno (eco) da onda de pressão (som) emitido pelo transdutor Muito bom para Abdome total, Glandulas (tireóide, mamária) Cardio Fluxos arteriais e venosos, Musculo esquelético, Pelve feminina e masculina Essencial para Ginecologia e obstetrícia Fluxos arteriais e venosos Biópsias guiadas (mama, próstata, fígado, entre outras) 5

7 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Technologia absorção de raio x pelo corpo humano em várias direções Resultado Cortes finos do volume corporal em várias direções reconstruídos a partir das diferentes projeções adquiridas Muito bom para Ossos torax abdome angio cardio coronárias Trauma encefálicos AVC Essencial para Várias patologias necessitam do exame de CT para conclusão do diagnóstico Exames rápidos em pronto socorro 6

8 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Technologia absorção e emissão de ondas de rádio pelo corpo humano Resultado Cortes finos do volume do corpo humano estudado em várias direções Muito bom para neurologia geral coluna vertebral músculos esqueléticos alguns casos de abdome, pelve Abdome em casos de alergia a contraste CT Essencial para Neurologia, inclusive estudo funcional Coluna vertebral Vários casos de músculos esqueléticos (cartilagem, ligamaentos e tendões) 7

9 AS MODALIDADES SÃO COMPLEMENTARES PARA O DIAGNÓSTICO Abdome Neuro Musc. Esq. Pelve Angio Mamo Torax RX US MM Modalidades mais baratas e mais acessíveis Cobrem grande número de patologias CT RM Modalidades mais caras e mais abrangentes 8

10 PARQUE TECNOLÓGICO BRASILEIRO - CRESCIMENTO RX US MM CT RM 5% 13% 9% 8% 18% Crescimento quase orgânico em RX Crescimento forte em MM, US e CT Crescimento muito forte em RM devido a base inicial muito pequena Fonte: FIT 9

11 DISTRIBUIÇÃO DE EQUIPAMENTOS NAS REGIÕES Raio X Ultrassom Mamografia Tomografia Ressonância PIB Número, 2009 US$ milhão, % % 106 3% 109 4% 44 5% 105 5% % % 325 8% 208 8% 69 8% 182 9% % % % % % % % % % % % % % % % % % % A distribuição de equipamentos mais baratos tem menos correlação com à do PIB A distribuição de CT e RM se assemelha mais à do PIB

12 QUAL O CUSTO PARA MONTAR O SERVIÇO DE RADIOLOGIA? R$ mil, Exemplo Preço Unitário Quantidade Investimento RX Convencional US MM Convencional CT MR Investimento Total Fonte: FIT 11

13 DECIDINDO SOBRE COMPRA DE EQUIPAMENTOS DE RADIOLOGIA Visão clínica Visão hospital 1 - Quais as modalidades? A Clínica pode decidir livremente quais as modalidades pode oferecer Tendência a migração para modalidades de maior remuneração por exame Necessita oferecer de alguma forma todas as modalidades 2 - Quais o equipamento e sua tecnologia? Tanto a clínica como o hospital necessitam de decisão criteriosa com respeito ao custo/benefício dos diferentes equipamentos, uma vez decidido o conjunto de modalidades Fonte: FIT 12

14 A DISPONIBILIDADE DE CT E RM PODE DIMINUIR A INVESTIGAÇÃO COM US E RX EM TODO SEU POTENCIAL Remuneração de US e RX é menos que em CT e RM: - Mais médicos formados - Equipamentos mais baratos Aumenta o desinteresse pelas modalidades mais baratas US e RX - Massificação de US e RX - Potenciamente prejudica a qualidade do diagnóstico O Exame de US tem envolvimento direto do médico, o que encarece o procedimento Aumenta, muitas vezes desneces-sariamente, o número de RM e CT

15 EXEMPLO DE CICLO OTIMIZADO DO DIAGNÓSTICO POR IMAGEM PARA VÁRIAS PATOLOGIAS EXEMPLO 2ª INVESTIGAÇÃO - CT 1ª INVESTIGAÇÃO - RX - US - MM SIM NÃO 2ª INVESTIGAÇÃO - RM 3ª INVESTIGAÇÃO FIM Muitos casos podem ser resolvidos com uma primeira investigação em RX e US

16 DECIDINDO A TECNOLOGIA ADEQUADA PARA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NÚMERO DE CORTES Single Multi-slice Quanto maior o número de cortes (e velocidade de giro ) Maior o volume de aquisição por giro do equipamento. Portanto - Menor o tempo de exame - Maior resolução em aquisições em região com movimentos - Menor tempo de apnéia necessário Menor a espessura de corte, permitindo enxergar estruturas menores Fonte: FIT 15

17 DECIDINDO A TECNOLOGIA PARA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Número de Cortes Duração típica de exame (min) Resolução do corte (mm) <0.5 % Exames resolvidos >80 ~90 > Preço (R$ mil) Fonte: FIT 16

18 CT DE 64 CORTES EXAME DE CORONÁRIAS Hoje, o maior ganho real em um sistema de 64 cortes é o exame de coronárias O exame é extremamente não invasivo e rápido, quando comparado ao angiograma por cateterismo Os resultados são aceitos como muito próximos ao do angiograma clássico Porém, 1 - as doses de RX (radiação ionizante), são extremamente altas publicação recente (JAMA Fev, 2009) comparou a dose de um exame de coronária a 600 exames de RX convencional 2 o exame ainda não substiui completamente o exame de coronárias por angiograma clássico em casos graves Fabricantes de CT com 64 cortes concentram grande esforços de pesquisa na redução da dose de RX necessária para o exame Fonte: FIT 17

19 COMO DECIDIR SUA TOMO? Necessita fazer cardio? N S O volume em cardio é grande o suficiente e justifica o investimento? S 64 Cortes O volume geral rentabiliza 16 cortes (> R$ 1 MM)? S N S N Consigo alavancar um serviço de 64 cortes na região? N 16 Cortes Ajustar o investimento Fonte: FIT 18

20 BAIXO CAMPO MAGNÉTICO OU ALTO CAMPO MAGNÉTICO O QUE É MELHOR PARA O MEU SERVIÇO? Sistemas de campo médio normalmente abertos, fabricados com magnetos permanentes Sistemas de alto campo normalmente fechados, fabricados com magnetos supercondutores Como decidir entre as duas possíveis soluções para a minha clínica? Análise FIT 19

21 PRINCIPAIS ITENS DE ANÁLISE PARA A DECISÃO DE COMPRA DE UM SISTEMA DE RESSONÂNCIA PARA A MINHA CLÍNICA Fatores Questões 1. Espectro de exames realizados Quais os exames que o sistema pode fazer? 2. Qualidade da imagem para diagnóstico Qual o nível de qualidade das imagens do sistema? 3. Investimento no sistema e custos de manutenção Qual o investimento total no projeto de instalação de um sistema? Qual os custos de manutenção mensais? 4. Volume de exames necessário para rentabilizar o projeto Quantos exames eu necessito fazer por mês para rentabilizar o meu projeto? Análise FIT 20

22 CAMPO MÉDIO MITOS, VERDADES E INVERDADES Antes Verdade agora? 1. Espectro de exames realizados 2. Qualidade da imagem para diagnóstico 3. Investimento no sistema e custos de manutenção 4. Volume de exames necessário para rentabilizar o projeto Análise FIT O campo médio faz um número limitado de exames Não faz exames de abdomen, angio e cortes finos A qualidade da imagem é ruim ou insuficiente para diagnóstico O exame é muito lento O investimento em campo médio é muito menor, aproximadamente a metade. Os custos de manutenção também são muito inferiores Muito menos exames são necessários para rentabilizar um projeto de instalação de campo médio vis-à-vis um projeto de alto campo NÃO As tecnologias atuais dos sistemas de campo médio são muito superiores às antigas. Os sistemas são capazes de realizar em torno de 95% dos exames que o alto campo realiza NÃO As imagens dos novos sistemas de campo médio são extremamente superiores aos sistemas antigos, sem comparação. Além disso, o tempo de exame reduziu significamente SIM SIM 21

23 AS SOLUÇÕES COMERCIAIS DE CAMPO MÉDIO HOJE JÁ TEM TÊM CAMPO SUFICIENTE PARA A REALIZAÇÃO DE EXAMES ANTES NÃO POSSÍVEIS EM BAIXO CAMPO. AS SOLUÇÕES DE 0,2T FICARÃO OBSOLETAS EM POUCO TEMPO Intensidade de campo magnético dos sistemas comerciais 0,2T 0,3T 1,0T 1,5T 3,0T Região sem solução comercial Sistemas atuais de campo médio têm em torno de 0,3T de intensidade de campo 50% A MAIS DE CAMPO O QUE REPRESENTA, APROXIMADAMENTE, 50% MAIS SINAL PARA A FORMAÇÃO DA IMAGEM Sistemas de 1,5T são populares no mercado por terem excelentes imagens e uma gama ampla de exames possíveis Análise FIT Sistemas antigos de baixo campo têm 0,2T de intensidade de campo. Com estes sistemas, muitos exames de rotina são difíceis ou impossíveis de serem feitos Sistemas de 3,0T são raros no Brasil e no mundo. São extremamente caros e hoje ainda se questiona o custo/benefício destes sistemas

24 ALÉM DE MAIOR INTENSIDADE DE CAMPO, OUTRAS NOVAS TECNOLOGIAS PERMITIRAM UM AVANÇO NOTÁVEL EM IRM DE CAMPO MÉDIO Homogeneidades superiores de campo magnético Gradientes mais fortes e mais rápidos Bobinas com alta relação sinal/ruído A homogeneidade de campo é uma variável determinante na qualidade de imagem. As tecnologias utilizadas hoje em campo médio permitem atingir níveis de homogeneidade de campo iguais aos de alto campo A introdução de gradientes mais fortes (~25 mt/m) e mais rápidos (> 40 mt/m/ms) tem permitido um aumento considerável na definição das imagens e também na realização de algumas seqüências de pulso que possibilitam novos exames antes não possíveis A alta qualidade de aquisição de sinal é hoje um dos pontos fortes de sistemas novos de campo médio, que têm bobinas com sinal maior e menor nível de ruído Novas seqüências de pulso Tecnologias novas para a realização de seqüências de pulso tem ganhado espaço no campo médio, permitindo imagens mais rápidas e melhores, além de atingir contrates antes não possíveis Análise FIT 23

25 OS NOVOS SISTEMAS DE MRI DE BAIXO CAMPO JÁ CONSEGUEM FAZER UM NÚMERO MAIOR DE EXAMES ANTES NÃO POSSÍVEIS EM BAIXO CAMPO Novos exames, antes impossíveis ou difíceis de fazer em baixo campo ü Abdômem ü Angiorressonância ü Colângio ressonância ü Difusão cerebral ü Hipófise ühipocampo Número muito maior de exames possível com a inclusão de novos protocolos Exames ainda difíceis de fazer em baixo campo Análise FIT Ressonância do coração Ressonância de mama Estudo de fluxo liquórico Espectroscopia Perfusão Exames que são pouco pedidos ainda pela clínica Exames que não são possíveis HOJE em baixo campo, representam entre 5-10% dos exames da rotina diária 24

26 CAMPO MÉDIO TEM ALGUMAS VANTAGENS SOBRE ALTO CAMPO Maior conforto para o paciente Manutenção muito mais simples e barata Melhor retorno sobre o investimento Pacientes claustrofóbicos evitam e até mesmo não entram em sistemas de alto campo fechados. Quando entram, necessitam de anestesia, o que complica o exame Pacientes obesos tem maior conforto em sistemas abertos Crianças são mais facilmente gerenciadas em sistemas abertos de alto campo Análise FIT Sistemas de campo médio não utilizam criogenia no sistema, o que simplifica sobremaneira a sua manutenção Além disso, o custo mensal de manutenção é significativamente maior para o alto campo Outro ponto importante é que falhas no sistema de criogenia podem ocasionar interrupções longas do sistema, impedindo a realização de exames O investimento inicial no projeto de campo médio é praticamente a metade de um projeto de alto campo O valor do exame pago pelo plano de saúde é igual. O particular também é o mesmo O sistema de alto campo pode fazer mais exames, mas não faz o dobro. Além disso, a clínica tem que gerar a demanda para ter mais exames em alto campo 25

27 COMO DEVO DECIDIR? Quando comprar alto campo? ü Quando exames de cardio e mama são foco da operação ü Quando volume de exames excede exames por dia ü Quando capacidade de investimento é alta (acima de R$ 2,5 MM) üquando credenciamento com planos de saúde é certo ou altamente provável Quando baixo campo é uma solução melhor? ü Quando a rotina padrão de IRM é o esperado, i.e., exames de músculo esquelético, neuro, abdomem e angio ü Quando rentabilidade do projeto é fator crítico para a sua execução ü Quando volume de exames é abaixo de 20 por dia ü Quando a capacidade de investimento é limitada (abaixo de R$ 1,5 MM) Análise FIT 26

28 DIGITALIZAÇÃO DO RAIO X PRINCIPAIS DRIVERS Canais eletrônicos cada vez mais estáveis, com bandas maiores Canais mais disponíveis Mais estáveis Bandas/velocidades de transmissão maiores Indústria de filmes diminuindo Alavancagem do laudo remoto permite modelos de negócios alternativos Menos fabricantes Volume de uso reduzindo em todo mundo Indústria nacional inexistente Centralização das atividades do laudo otimizam workflow Surgimento de empresas de teleradiologia podem diminuir o custo do laudo Acesso a especializações remotas Fortes drivers/argumentos para migração para radiologia digital Acesso a imagem e o laudo mais rapidamente Análise FIT Distribuição mais eficiente da imagem por ex. emergência recebe imagem imediatamente após exame Distribuição de imagens para médico requerente antes da consulta 27

29 EQUIPAMENTOS DE IMAGEM DIGITAL CR Computed Radiology Equipamento para digitalizar a imagem de um outro equipamento de Raio X ou Mamografia convencional analógico DR Computed Radiology Equipamento de Raio X ou Mamografia que entrega a imagem digitalizada de foram instantânea, sem revelação de filme ou digitalização secundária processo 100% sem filme PACS Picture Archive Communication System Sistema de arquivamento, gestão e transmissão de imagens digitais em formato DICOM. A Radiologia é um dos maiores usuários de PACS Análise FIT 28

30 CR PARA RX E MAMOGRAFIA CONVENCIONAL (ANALÓGICO) 1 Chassis reutilizáveis Os chassis são fabricados de com material que guarda a informação digital até a transferência da imagem para um computador Após a transmissão, os chassis são usados novamente 2 - Leitor do Chassis Após o exame, os chassis são revelados por um equipamento tipo leitora A imagem é armazenada é transferida para um servidor PACs onde é armazenada e transmitida para laudo Análise FIT 29

31 DIGITALIZAÇÃO DA MAMOGRAFIA ANALÓGICA É MUITO DIFÍCIL A mamografia é uma técnica que exige altissmia resolução espacial na imagem A digitalização necessariamente reduz a resolução espacial da imagem analógica A resolução necessária para mamografia não é sempre atingida pelos detectores digitais Portanto, a aquisição do equipamento de digitalização da mamografia deve ser feita com muito critério técnico. Poucos fabricantes conseguiram digitalizar a mamografia com sucesso Análise FIT 30

32 DR DIGITAL RADIOLOGY PARA RAIO X E PARA MAMOGRAFIA No DR, o detector transmite a imagem diretamente para o computador do operador do equipamento, sem precisar ir para o leitor O DR facilita sobremaneira o procedimento do RX, eliminando a revelação tradicional e a leitora do CR Igualmente para o CR de Mamo, o DR para Mamo é um equipamento que poucos fabricantes conseguiram construir com sucesso Análise FIT 31

33 COMPARANDO INVESTIMENTOS TÍPICOS DA RADIOLOGIA CONVENCIONAL E DA DIGITALIZAÇÃO DO RX E DA MAMO Radiologia analógica Radiologia analógica Equipamento RX convencional MM convencional Valor (R$ mil) Equipamento Valor (R$ mil) RX digital MM digital CR Havendo ganhos em workflow, redução de filme ou capacidade de alavancar laudos remotos: -CR pode ser uma solução - Mas DR é solução mais eficaz e definitiva Para Mamo, consider a necessidade de compra de monitores de 5 MP necessários para laudo digital com resolução necessária monitores muito caros Análise FIT 32

34 O PACS PICTURE ARCHIVE COMMUNICATION SYSTEM 33

35 RIS/PACS O PROCESSO DE GERAÇÃO, ARQUIVAMENTO E DISTRIBUIÇÃO DE IMAGENS OBEDECE UM WORKFLOW QUE NECESSITA DE GERENCIAMENTO 1 Check-in 4 Centros geradores de imagens radiológicas 5 Imagem digital 6 - Laudo 2 Sala de espera 3 Preparação para os exames Realização do exame 7 Distribuição para paciente - Filme - CD 8 Distribuição para médicos - Ambulatório - Cirurgia - Outros 9 - Arquivamento 34

36 O PACS DISPONIBILIZA A IMAGEM PARA O RADIOLOGISTA E OUTROS MÉDICOS, COM FERRAMENTAS DE MANIPULAÇÃO PARA MELHOR VISUALIZAÇÃO DA IMAGEM, LAUDO E COMUNICAÇÃO DOS RESULTADOS DE INTERPRETAÇÃO Picture Archive Communication System Armazenamento e padronização das imagens geradas em diferentes aparelhos de diagnósticos de diferentes fabricantes Permite acesso seletivo e fácil às imagens pelo radiologista, tanto na clínica como remotamente Disponibiliza ferramentas de manipulação de imagens necessárias para o dignóstico (p. ex. contraste, reconstituição) Armazena e disponibiliza informações na imagem, geradas pelo radiologista durante o laudo 35

37 ALÉM DE ARQUIVAR AS IMAGENS, O SERVIDOR PACS AS DISPONIBILIZA PARA O LAUDO E PARA CONSULTA POR OUTROS MÉDICOS Estação de laudo no hospital Estação de laudo remota Outro hospital associado Teleradiologia Laudo de emergência em casa Intranet Servidor PACS Internet Estação de trabalho para reconstruções de imagem Intranet Análise FIT 36

38 EQUIPAMENTOS PACS Equipamento Servidor PACS - Hardware Servidor PACS Software investimento inicial Descrição Servidor para armaze-namento e disponibilização de imagens Preço varia em função do tamanho do HD Software para o servidor, investimento inicial para licença Valor (R$ mil) Estação para laudo para RX, CT e MR Estação para laudo para Mamografia Digital Estação de trabalho para reconstruções Análise FIT Computador simples com bom processamento e memória para vídeo Preço varia com a qualidade dos monitores de 2-3 Mpix (1 ou 2 monitores) Computador simples com bom processamento e memória para vídeo Monitor de 5 Mpix necessário e muito mais caro (1 ou 2 monitores) Computador mais potente com muito poder de processamento de vídeo e com muita memória Preço vaira com a qualidade dos monitores de 2-3 MPix

39 Análise FIT 38