TOTVS Gestão Hospitalar Manual Ilustrado Gestão de Glosas. 11.8x. março de Versão: 3.0

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1 TOTVS Gestão Hospitalar Manual Ilustrado Gestão de Glosas 11.8x março de 2015 Versão: 3.0

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3 Sumário 1 Introdução Objetivos Fluxos do Processo Encerramento da Conta Realizando o Encerramento de uma Conta Liberando Conta para Faturamento Envio do Faturamento para Convênio Auditoria Interna Pré-Glosa Efetuando a Auditoria Interna Pré-Glosa Controle de Glosa Retorno para Correção Recurso de Glosa Controle de Recebimentos

4 1 Introdução Glosa é o não pagamento por parte do Convênio do valor da Fatura/Remessa apresentada pelo Prestador/Hospital. Este não pagamento, ou glosa, pode ser total ou parcial. A Glosa Total refere-se ao não pagamento do valor total da Fatura/Remessa, de uma conta específica ou ainda de alguns itens de uma conta. A Glosa Parcial refere-se ao não pagamento do valor apresentado de parte de uma Fatura/Remessa, a uma determinada conta ou ainda de alguns itens dos Grupos de Gastos de uma determinada conta. Geralmente os Convênios costumam mandar um relatório justificando o motivo das glosas. Outros não mandam nada, simplesmente glosam alguma porcentagem do valor total da fatura, partindo do pressuposto que há alguma irregularidade. Os motivos justificados de glosas são os mais variados, mas podemos destacar os mais comuns como: falta de assinatura do usuário na guia/autorização, falta justificativa do médico para a realização do procedimento, falta do CID (Código Internacional de Doenças) que justifique o procedimento, valor cobrado incorreto, geralmente maior do que o negociado. Se o convênio glosar uma conta ou Remessa/Fatura o Prestador/Hospital pode corrigir o problema relatado pelo convênio e reapresentar a conta ou Fatura/Remessa no outro mês na tentativa de receber o valor original apresentado. 2 Objetivos Neste manual apresentaremos: Auditoria Interna Pré-Glosa. Encerramento de Conta. Controle de Glosas. Recurso de Glosas. 3

5 3 Fluxos do Processo Lançamento de itens na conta do paciente Alta Encerramento da conta do paciente Liberação da conta para o faturamento Envio da conta para o convênio Recebimento da conta Glosada Registro da Glosa Registro do recurso de glosa Registro de recebimento da glosa após retorno do convênio 4

6 4 Encerramento da Conta 4.1 Realizando o Encerramento de uma Conta 1. No TOTVS Gestão Hospitalar acesse Faturamento/Particular e Convênios/Lançamentos na Conta do Paciente. 2. Na tela de Elaboração de Contas, é realizado o lançamento de itens na conta do paciente. 3. Clique no botão de Alta do paciente (cadeado). 4. Será exibida a tela para inclusão de informações de alta, nela preencha as informações de data e hora da alta. 5. Selecione o motivo de alta e o CID (Código Internacional de Doenças). 6. Clique em OK. 5

7 7. Em seguida é exibida a tela para envio das informações para o Ministério as Saúde - CIHA, nela selecione o Procedimento Principal realizado e o Tipo de Alta. 6

8 8. Clique em Grava. 9. Será exibida a mensagem de alta realizada com sucesso, clique em OK. 10. Na tela de Elaboração de Contas, clique em Encerra. 7

9 11. Na tela de confirmação de encerramento da parcial clique em Sim. 12. Neste momento, caso ocorra pendências impeditivas para o encerramento da parcial, serão exibidas na tela. 13. Caso não existam pendências será exibida mensagem de sucesso na liberação da parcial. 4.2 Liberando Conta para Faturamento 1. No TOTVS Gestão Hospitalar acesse Faturamento/Particular e Convênios/Liberação de Contas para Faturamento. 2. Selecione a Unidade de Faturamento, o Convênio e a Unidade de Atendimento. 3. Para uma listagem mais precisa, utilize os outros filtros. 4. Clique em tab. para atualização da tela e exibição da listagem de contas. 5. Marque as contas que NÂO deseja liberar. 6. Clique em Libera. 8

10 4.3 Envio do Faturamento para Convênio 1. No TOTVS Gestão Hospitalar acesse Faturamento/Particular e Convênios/Faturamento para Convênio. 2. Selecione a Unidade de Faturamento e o Convênio e utilize a tecla tab. para que os filtros sejam realizados 3. Marque as contas que NÂO serão faturadas e clique em Inicia. 4. Na tela de confirmação clique em Sim. 9

11 5. Após o processamento, é exibida a tela de Emissão de Fatura para Convênio, onde constam todas as faturas encaminhadas para o convênio, nela realize a impressão clicando em Imprime. 10

12 5 Auditoria Interna Pré-Glosa Em alguns Hospitais existe uma equipe que pode ser composta pelo próprio Hospital e/ou Auditores Externos enviados pelos convênios. Esta equipe (tanto interna como externa) faz uma pré-checagem nas contas antes que sejam enviadas para o convênio, alertando o setor do Faturamento do Hospital o que poderá ou não ser glosado caso a conta seja mandada daquele jeito. Em função disso, as contas são alteradas para depois serem encaminhadas para o convênio possa realizar o pagamento. O processo é conhecido como Auditoria Interna ou Pré-Glosa e ocorre após o Encerramento da Conta e antes do Faturamento propriamente dito, ou seja, antes do envio do Faturamento para o Convênio. 5.1 Efetuando a Auditoria Interna Pré-Glosa 1. No TOTVS Gestão Hospitalar acesse Faturamento/Particular e Convênios/Auditoria Interna/Pré-Glosa. 2. Utilize o filtro para selecionar as contas que serão pré-auditadas, serão mostradas para pré-auditoria somente contas liberadas para faturamento. 3. Selecione a conta a ser Pré-Auditada. 4. Clique em Iniciar Auditoria (cadeado aberto). 11

13 5. Navegue entre as guias (Honorários, Diárias, Taxas e Serviços, MatMed, Diagnose e Terapia) na tela de Elaboração de Contas, clicando no item a ser pré-glosado, informando a nova quantidade ou novo valor que deverá ser cobrado. 6. Ao finalizar o processo em todas as guias, clique em Concluir Auditoria (cadeado fechado). 12

14 7. Será exibida a tela para confirmação da conclusão, onde pode ser incluída uma observação se necessário. 6 Controle de Glosa 1. Após o envio do faturamento para o Convênio, caso o convênio informe a glosa na fatura, deve ser registrada a glosa no sistema da instituição para controle, para realizar esse registro acesse Faturamento/Controle de Glosa. 2. Informe o período e clique em Pesquisa Conta. 3. Será exibida tela para pesquisa, informe dados do paciente e clique em Pesquisa. 4. Selecione o paciente e clique em OK. 5. Será exibida a tela de Registro de Glosas, nela acesse a guia referente ao item que deseja glosar. 13

15 6. Clique no item e altere seu valor, para o valor que foi recebido, caso nesse caso se nada foi recebido, altere o campo Valor, para Clique em Grava. 8. Na tela de Glosa Parcial selecione o Tipo de Glosa e o Motivo de Glosa. 9. Clique em OK. 14

16 10. Clique em Conclui. 11. O sistema exibirá uma tela com resumo de glosas da fatura e da conta, clique em OK. 12. Na tela de Conclusão de Revisão da Conta, caso a glosa for Total é necessário selecionar o Tipo de Item que foi glosado e o Motivo de Glosa. 13. Clique em OK. 14. A tela de Controle de Glosa será atualizada com as informações da glosa registrada. 15

17 Importante Os cadastros de Tipos de Glosa, Motivos de Glosa e Motivos de Recurso de Glosa são realizados no TOTVS Hospitalar RM em Cadastros/Faturamento. 6.1 Retorno para Correção 1. Na tela de Controle de Glosas localize a remessa já finalizada e clique em Iniciar. 2. Em seguida, filtre as contas com Glosa Parcial ou Total a serem retornadas para correção. 3. Clique em Retorna para Revisão, as contas retornarão para o status Contas a Revisar/Pendentes. 16

18 4. Selecione os lançamentos desejados e clique em Abre Conta. 5. Em cada aba selecione os itens um por um e clique em Estorna Glosa Selecionada. No faturamento, em reprocessamento as contas poderão retornar para ajustes. 17

19 6. Acesse o Controle de Glosa, localize a remessa e clique em Iniciar. Localize remessa a com o status Iniciada. 7. Clique com o botão direito do mouse sobre a conta e selecione "Refazer cálculos do Resumo". 18

20 8. Será exibida mensagem de confirmação, clique em OK. 9. Acesse a conta do paciente. 10. Na aba Resumo clique em Resumo. 19

21 11. Acesse Faturamento/Particular e Convênios/Faturamento para Convênios e a rotina de reprocessamento será liberada para essa conta. 12. Selecione a remessa, marque a opção Retornar Conta(s) p/ Correções. 20

22 13. Clique em OK. 21

23 14. Caso não sejam carregadas as contas a serem corrigidas, acesse Opções/Parâmetros/Parâmetros Gerais na aba Controle e Recurso de Glosa, marque o parâmetro Refatura remessas com controle de glosa iniciado. 22

24 15. Saia do sistema e realize o login novamente. 16. Acesse a rotina de reprocessamento, será exibida a mensagem de alerta de processo de glosa já iniciado, clique em OK. 23

25 17. É necessário realizar o processo para cada conta ser retornada para correção. 24

26 6.2 Recurso de Glosa 1. Através do Recurso de Glosa é realizado o reenvio da fatura para o convênio, para isso acesse Faturamento/Recurso de Glosas. 2. Utilize o filtro para que sejam exibidas na listagem faturas/contas que serão reenviadas ao convênio. 3. Na tela inicial do Recurso de Glosa, dê duplo clique sobre a fatura. 4. Acesse a guia correspondente ao item que deseja reenviar ao convênio. 25

27 5. Em Apresenta selecione Sim, para que esse item seja encaminhado no recurso. 6. Clique em Grava e em seguida em Processar. 7. Na tela de confirmação do processamento clique em Sim. 26

28 6.3 Controle de Recebimentos 1. Caso o convênio eventualmente pague o valor anteriormente glosado, é possível incluir este valor recebido acessando Tesouraria/Controle de Recebimentos. 2. Clique em Inclui na tela inicial e selecione o paciente. 3. Na tela de Controle de Recebimentos clique na guia Fatura na parte inferior da tela. 27

29 4. Selecione a fatura e clique em Recebimento(s). 5. Clique em Inclui. 6. Preencha o valor recebido, selecione a forma de recebimento e clique em Grava. 28

30 7. As informações serão alteradas, conforme registro. Importante Na tela de Controle de Recebimentos o valor do recurso seja acumulado a cada glosa realizada. 29