PROPRIEDADES DE MEDIDA DO ÍNDICE ANAMNÉSICO DE FONSECA

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1 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO PROGRAMA DE MESTRADO EM FISIOTERAPIA ALEXSANDRA DE SOUZA PEDROSA PROPRIEDADES DE MEDIDA DO ÍNDICE ANAMNÉSICO DE FONSECA SÃO PAULO 2011

2 ALEXSANDRA DE SOUZA PEDROSA PROPRIEDADES DE MEDIDA DO ÍNDICE ANAMNÉSICO DE FONSECA Defesa apresentada ao Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, sob orientação da Prof.ª Dr.ª Cristina Maria Nunes Cabral e co-orientação da Prof.ª Dr.ª Lucíola da Cunha Menezes Costa, como requisito para obtenção do título de Mestre. SÃO PAULO 2011

3 ALEXSANDRA DE SOUZA PEDROSA PROPRIEDADES DE MEDIDA DO ÍNDICE ANAMNÉSICO DE FONSECA Defesa apresentada ao Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, sob orientação da Prof.ª Dr.ª Cristina Maria Nunes Cabral e co-orientação da Prof.ª Dr.ª Lucíola da Cunha Menezes Costa, como requisito para obtenção do título de Mestre. Área de Concentração: Data da Defesa: Resultado: BANCA EXAMINADORA Prof.ª Dr.ª Cristina Maria Nunes Cabral Universidade Cidade de São Paulo Prof. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa Universidade Cidade de São Paulo Prof.ª Dr.ª Daniela Aparecida Biasotto Gonzalez Universidade Nove de Julho

4 Ficha elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID P372p Pedrosa, Alexsandra de Souza Propriedades de medida do índice Anamnésico de Fonseca / Alexsandra de Souza Pedrosa --- São Paulo, p.; anexos Bibliografia Dissertação (Mestrado) - Universidade Cidade de São Paulo. Orientador da Prof.ª Dra. Cristina Maria Nunes Cabral 1. Síndrome da disfunção da articulação temporomandibular. 2. Questionário. I. Cabral, Cristina Maria Nunes. II. Titulo

5 AGRADECIMENTOS A Deus por me amparar nos momentos difíceis, me dar força interior para superar as dificuldades, mostrar os caminhos nas horas incertas e me suprir em todas as minhas necessidades. Aos meus pais Marilene de Souza e Eraldo Vieira Pedrosa exemplo de vida, agradeço pelo amor, pelo apoio, pela paciência e por valorizarem meus estudos e acreditarem nos meus sonhos. À minha querida e amorosa irmã Adriana de Souza Pedrosa pelo carinho e apoio, pela paciência, atenção e dedicação. Você esteve sempre ao meu lado me encorajando nas horas difíceis e me aplaudindo nos momentos de glória. Sem você eu não conseguiria! À minha orientadora Profª. Drª. Cristina Maria Nunes Cabral que com muita paciência, sabedoria e dedicação me auxiliou no caminho do conhecimento científico. À minha co-orientadora Dra. Lucíola da Cunha Menezes Costa que com muita generosidade contribuiu com a confecção deste trabalho e com meu conhecimento científico. A todos os acadêmicos que participaram voluntariamente das coletas de dados e contribuíram de forma preciosa para a confecção deste trabalho. Ao Centro Universitário Cesmac pelo incentivo e colaboração para a execução dessa Dissertação de Mestrado. A todas as pessoas que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização de mais essa etapa em minha vida.

6 O que vale na vida não é o ponto de partida e sim a caminhada. Caminhando e semeando, no fim terás o que colher. Cora Coralina

7 SUMÁRIO Página Prefácio...i Resumo...ii Abstract...iv Capítulo 1: Introdução... 1 Referências bibliográficas...7 Capítulo 2: Propriedades de medida do Índice Anamnésico de Fonseca Página de título Resumo Abstract Introdução Materiais e métodos Resultados Discussão Referências bibliográficas Anexo 1- Índice Anamnésico de Fonseca...37 Anexo 2- Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders Capítulo 3: Considerações finais Referências bibliográficas Anexos Anexo 1 - Submissão à Revista Brasileira de Fisioterapia... 51

8 Anexo 2 - Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa Anexo 3 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Anexo 4 Normas de publicação da Revista Brasileira de Fisioterapia... 55

9 i PREFÁCIO Esta dissertação de mestrado aborda tópicos relacionados às propriedades de medida do Índice Anamnésico de Fonseca, descritos em três capítulos, que podem ser lidos independentemente, sendo que cada capítulo possui sua própria lista de referências bibliográficas e formatação. O Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo permite a inclusão de artigos publicados, aceitos ou submetidos para publicação em seu formato de publicação ou submissão no corpo do exemplar da dissertação. Desta forma, ao decorrer do desenvolvimento do trabalho, será observado que o capítulo 2 foi submetido para publicação (Anexo 1). O capítulo 1 é uma introdução à dissertação e fornece uma visão geral da literatura sobre instrumentos que avaliam a disfunção temporomandibular. O capítulo 2 tem como objetivo avaliar as propriedades de medida do Índice Anamnésico de Fonseca. Este documento está apresentado no formato requerido pelas normas da Revista Brasileira de Fisioterapia, em que foi submetido para publicação, exceto para figura e tabelas, que estão localizadas no corpo do texto e não separadamente, para facilitar a leitura. Por fim, o capítulo 3 consiste em uma visão geral dos principais achados do capítulo 2, destacando suas implicações clínicas e direções para futuras pesquisas. O parecer de aprovação ética concedido pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo para o estudo antes do início da coleta de dados foi incluído em anexo no final desta dissertação (Anexo 2), como também o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 3). A cópia das instruções para autores da Revista Brasileira de Fisioterapia foi incluída no Anexo 4.

10 ii RESUMO Esta dissertação de mestrado tem como objetivo discutir a utilização de alguns instrumentos responsáveis pela avaliação e consequente diagnóstico da disfunção temporomandibular. A disfunção temporomandibular é multifatorial e, como não existe uma causa específica, torna-se necessária a utilização de instrumentos que avaliem o paciente acerca dos sinais e sintomas apresentados. No Brasil e em outros países, costuma-se utilizar o Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD), que é um instrumento bastante longo, para chegar a um diagnóstico específico. Quando comparado ao RDC/TMD, o Índice Anamnésico de Fonseca é um questionário de triagem com um menor tempo de aplicação, exigindo também menor capacidade diagnóstica do profissional. Desta forma, o capítulo 2 teve como objetivo testar as propriedades de medida do Índice Anamnésico de Fonseca em participantes com e sem disfunção temporomandibular, segundo o próprio Índice. Foram avaliados 330 estudantes universitários e a pesquisa foi realizada em três etapas. Na primeira etapa, foi aplicado o Índice Anamnésico de Fonseca com a finalidade de classificar os participantes em relação à severidade dos sintomas de disfunção temporomandibular e testar a consistência interna do instrumento. Na segunda etapa, a aplicação foi repetida após 48 horas para testar a reprodutibilidade do questionário através de um delineamento de teste-reteste. A terceira etapa foi realizada com um intervalo máximo de cinco dias a partir da primeira aplicação do Índice Anamnésico de Fonseca, sendo utilizado o RDC/TMD para a triagem diagnóstica, além de realizar uma correlação exploratória entre oito questões do Eixo II do RDC/TMD e o Índice Anamnésico de Fonseca. Observou-se que o Índice Anamnésico de Fonseca apresentou consistência interna adequada, com um índice alfa de Cronbach de 0,80 (alfa de Cronbach para cada item deletado: 0,75-0,80). Também mostrou confiabilidade excelente (Coeficiente de Correlação Intraclasse: 0,93; Intervalo de Confiança a 95%: 0,91 a 0,94) e boa concordância (Erro Padrão da Medida: 6,08 pontos). Na correlação exploratória, houve correlação fraca (r=0,27) entre o Índice Anamnésico de Fonseca e a questão 11 do Eixo II do RCD/TMD e correlação moderada (r=0,45) com a questão 19 do Eixo II do RDC/TMD, enquanto as demais questões não apresentaram correlação. Como considerações finais, observou-se a importância de ter um instrumento no português brasileiro com propriedades de medidas avaliadas para a realização de estudos bem conduzidos. O Índice Anamnésico de Fonseca mostrou-se de fácil aplicação, podendo ser utilizado para a triagem de pacientes com disfunção temporomandibular, pois apresentou propriedades de

11 iii medida adequadas, especialmente considerando a consistência interna e a reprodutibilidade. Porém, a avaliação da validade do construto não foi realizada pela falta de instrumentos semelhantes no português brasileiro. São necessários mais estudos, como, por exemplo, de acurácia diagnóstica do Índice Anamnésico de Fonseca, para que outros pesquisadores possam realizar grandes estudos epidemiológicos de forma que se conheça a epidemiologia da disfunção temporomandibular no Brasil. PALAVRAS CHAVE: Síndrome da disfunção da articulação temporomandibular, Questionários, Triagem, Confiabilidade e validade, Brasil.

12 iv ABSTRACT This master thesis aims to discuss the use of some instruments related to the evaluation and diagnosis of temporomandibular joint disorders. Temporomandibular joint disorder is a multidimensional condition. As it is not clear what would be its specific cause, it is crucial to use instruments to evaluate patients signs and symptoms that are associated with this condition. In Brazil and around the world, the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) is commonly used to obtain a specific diagnosis of temporomadibular joint disorder. However this questionnaire is very long and time consuming. On the other hand, the Fonseca s Anamnestic Index is a screening questionnaire that requires less professional diagnostic ability with a shorter application time compared with the RDC/TMD. Therefore, Chapter 2 aimed to evaluate the measurement properties of the Fonseca's Anamnestic Index in a sample of participants with and without temporomandibular joint disorder, by using this index. We evaluated 330 undergraduate students and the study was conducted in three stages. In the stage 1, the Fonseca's Anamnestic Index was used to classify the participants in relation to the severity of signs and symptoms of temporomandibular joint disorders and to test the internal consistency of this instrument. In the second stage, the participants completed the questionnaire after 48 hours in a test-retest design to evaluate its reproducibility. Finally, in the stage 3 the RDC/TMD questionnaire was used in order to categorize the participants according to their diagnoses classification and also to performed an exploratory correlation analysis to test the correlation among the Fonseca s Anamnestic Index and eight questions of the Axis II of the RDC/TMD. The stage 3 was performed with a maximum five days interval after the first application of the Fonseca s Anamnestic Index. The Fonseca s anamnestic index showed adequate internal consistency with a Cronbach's alpha index of 0.80 (Cronbach s alpha if item deleted range= ). Excellent reliability (Intraclass Correlation Coefficient: 0.93; 95% Confidence Interval: 0.97 to 0.94) and good agreement estimates (Standard Error of Measurement = 6.08 points) were found. The exploratory correlation analysis showed weak and moderate statistically significant correlation (r=0.27 and 0.45) among the Fonseca s anamnestic index and questions 11 and 19 measured by the Axis II of the RDC/TMD, respectively. For the other questions, a correlation was not found. Concluding, it is important to have an instrument in Brazilian- Portuguese language with adequate measurement properties to be used in high quality studies in the field of tempomandibular joint disorders. The Fonseca s anamnestic proved to be an

13 v easy instrument to use and can be useful for screening patients with temporomandibular joint disorders as it presented appropriated measurement properties. This index can be used for screening patients with temporomandibular joint dysfunction, as it presented appropriate measurement properties, especially considering the internal consistency and reproducibility. However, the assessment of the construct validity was hampered by the lack of similar instruments in Brazilian Portuguese language. We suggest that further studies should be carry out to test the diagnostic accuracy of the Fonseca s Anamnestic Index in order to perform large epidemiological studies for a better understanding of the epidemiology of the temporomadibular joint disorders in Brazil. KEY WORDS: Temporomandibular joint dysfunction syndrome, Questionnaires, Triage, Reliability and validity, Brazil.

14 1 CAPÍTULO 1 INTRODUÇÃO

15 2 INTRODUÇÃO A disfunção temporomandibular é um termo que envolve as alterações funcionais e parafuncionais relativas à articulação temporomandibular e estruturas mastigatórias relacionadas com a função articular, como falar e comer, e não relacionadas com essa função articular, como apertar e ranger os dentes, respectivamente 1. A sua definição engloba um largo espectro de problemas clínicos na região orofacial, correspondendo, dessa forma, a ausência de normalidade nas funções do aparelho mastigatório. O desequilíbrio em um ou mais componentes do aparelho mastigatório pode provocar sintomas dolorosos e/ou inflamatórios que geram modificações funcionais refletindo nas atividades diárias do paciente 2. A prevalência da disfunção temporomandibular ocorre mais frequentemente em mulheres, que também representam cerca de 80% dos pacientes que procuram tratamento para dores na articulação temporomandibular 3. Um estudo 4 realizado na Alemanha observou que metade da população avaliada (49,9%) tinha um ou mais sinais clínicos de disfunção temporomandibular, e cerca de 2,7% desses indivíduos era subjetivamente consciente dos sintomas na articulação temporomandibular. Na Suécia 5, de 637 participantes avaliados, apenas 12% não apresentaram sintomas característicos de disfunção temporomandibular. No Brasil 6, um estudo envolvendo 200 estudantes universitários encontrou que 83,6% da amostra apresenta algum grau de disfunção temporomandibular, sendo 13,9% moderada e 2,5% severa, enquanto 16,4% não apresentavam sintomas associados à disfunção temporomandibular. A etiologia da disfunção temporomandibular é multifatorial, sendo que os fatores mais comuns incluem: má oclusão, ausência de dentes, restaurações ou próteses mal adaptadas, mastigação unilateral, hábitos bucais inadequados, má postura, tensão emocional, estresse, patologia ou trauma na articulação, fatores sistêmicos (câncer oral), pós-cirúrgico de câncer oral, entre outros 3,7,8. Dentre os sintomas mais comuns da disfunção temporomandibular, pode ser citada a dor na face, na cabeça, na articulação temporomandibular e/ou nos músculos mastigatórios, enquanto os sinais encontrados são a sensibilidade muscular e na área préauricular, além da limitação na amplitude de movimento articular com presença de ruídos (cliques ou crepitações) 9,10. A classificação diagnóstica da disfunção temporomandibular foi estabelecida pela Academia Americana de Dor Orofacial, através da quarta edição de seu manual, que a dividiu em dois grandes grupos: disfunção temporomandibular muscular e disfunção

16 3 temporomandibular articular 9. A classificação da disfunção temporomandibular muscular engloba mialgia local, dor miofascial, mialgia mediada centralmente, mioespasmos, miosite, contratura miofibrótica e neoplasia. Por outro lado a disfunção temporomandibular articular envolve desarranjos do disco, deslocamentos da articulação temporomandibular, desordens inflamatórias, desordens não inflamatórias, anquilose e fratura do processo condilar 9. Com o passar dos anos, vários instrumentos foram desenvolvidos para diagnosticar e classificar a disfunção temporomandibular 11, os quais podem ser organizados sob as formas de índices anamnésicos e clínicos 12,13, questionários e critérios de diagnóstico 17. Os índices são caracterizados pelo agrupamento de sinais e sintomas, sendo predeterminados escores, que ao serem somados, permitem a classificação dos participantes em subcategorias funcionais ou de severidade 11. Os questionários, especificamente aqueles voltados para disfunção temporomandibular, são instrumentos adequados para pesquisas epidemiológicas com o objetivo de traçar perfis populacionais relacionados aos sintomas de disfunção temporomandibular 18, além de serem utilizados em entrevista pessoal, por entrevistador ou não (auto-administráveis) e por telefone 11. Os critérios diagnósticos são utilizados com o objetivo de associar a avaliação de sintomas à avaliação clínica direcionada para definir subtipos clínicos da disfunção 19. Em 1974, foi desenvolvido o Clinical Dysfunction Index (conhecido como Índice de Helkimo no Brasil) 13, direcionado à história clínica, à disfunção clínica e ao estado oclusal 20. É considerado um índice anamnésico e clínico pioneiro para mensurar as alterações na articulação temporomandibular, sendo obtido um conjunto de observações clínicas que permitem classificar a população em categorias de severidade (sem disfunção temporomandibular, portadores de sinais e sintomas de disfunção temporomandibular leve, moderada e severa) 21. O Índice de Helkimo subdivide-se em cinco itens, que são limitação na amplitude de movimento mandibular, limitação na função da articulação temporomandibular, dor muscular, dor na articulação temporomandibular e dor ao movimento mandibular 13. Utiliza os escores zero, 1 e 5 em cada item, para classificação de acordo com a categoria de severidade: sem sintomas de disfunção temporomandibular (zero), sintomas leves (1 a 4 pontos), moderados (5 a 9 pontos) e severos (10 a 25 pontos) 11. O Índice de Helkimo não teve suas propriedades de medida avaliadas, tornando-se um instrumento restrito à língua original, não estando disponível no português brasileiro 22. Outra limitação é seu sistema de pontuação, que classifica o indivíduo como assintomático apenas se o mesmo apresentar ausência total de

17 4 sinais e sintomas, classificando com algum grau de severidade para disfunção temporomandibular quem apresentar, por exemplo, estalidos ao realizar movimento mandibular 11. Além disso, necessita ser aplicado por um avaliador, já que considera mensurações para mobilidade e palpação, dificultando a aplicação em grandes populações e por um profissional sem capacitação clínica. O Índice Craniomandibular, desenvolvido na década de 80, é outro instrumento utilizado para avaliar sinais e sintomas de disfunção temporomandibular que considera a verificação de medidas, sendo constituído pela identificação do paciente, palpação dos músculos extra-orais, intra-orais e do pescoço, observação de alterações nos movimentos mandibulares, ausculta de ruídos articulares, além da palpação da região próxima à articulação temporomandibular 23. Os critérios de classificação do Índice Craniomandibular são divididos entre o índice de palpação, relacionado aos procedimentos que caracterizam alterações na sensibilidade muscular, e o índice de disfunção composto por procedimentos que correspondem aos movimentos mandibulares, aos ruídos articulares e à sensibilidade à palpação na região da articulação temporomandibular 12,23. A cada resposta positiva atribui-se o valor 1, enquanto para cada resposta negativa utiliza-se o valor zero 20. O Índice Craniomandibular não apresenta tradução e adaptação cultural para o português brasileiro e suas propriedades de medida também não foram testadas. Da mesma forma que o Índice de Helkimo, necessita ser aplicado por um avaliador que tenha conhecimento específico da área, pois igualmente irá considerar mensurações para mobilidade e palpação, o que dificulta sua aplicação em grandes populações. Em um estudo realizado no Brasil com o objetivo de avaliar a utilização dos Índices de Helkimo e Craniomandibular para o diagnóstico de disfunção temporomandibular em pacientes com artrite reumatóide, foi evidenciada a necessidade de adequação do Índice de Helkimo, ficando a critério do pesquisador a escolha para interpretação dos resultados devido a falta de clareza em relação aos seus itens anamnésico e oclusal (exame físico) 20. A Academia Americana de Dor Orofacial propôs um questionário para triagem estruturado em dez perguntas, com respostas sim/ não para os sintomas mais frequentes de disfunção temporomandibular e dor orofacial 15. No entanto, a Academia recomenda que se faça uma associação entre triagem e coleta de dados através da história clínica e do exame clínico para que haja mais fidedignidade, sendo o questionário útil apenas para uma triagem prévia dos pacientes, sem permitir a obtenção de diagnóstico 11. Manfredi e colaboradores 15 aplicaram o questionário recomendado pela Academia Americana de Dor Orofacial em 46

18 5 pacientes com disfunção temporomandibular e verificaram altos níveis de sensibilidade (85,37%) e especificidade (80%) apenas em pacientes com disfunção temporomandibular muscular, verificando baixos níveis em pacientes com disfunção temporomandibular articular. O Índice Anamnésico de Fonseca é o único instrumento de triagem existente no português brasileiro para classificar e caracterizar a severidade dos sintomas de disfunção temporomandibular 24. Foi criado para realizar a triagem em pacientes do Brasil sem a inclusão de termos difíceis da língua. Apresenta uma correlação de 0,62 com o exame físico da articulação temporomandibular mensurado através do Índice de Helkimo, sendo baseado no mesmo 24. O Índice Anamnésico de Fonseca é utilizado para classificar os sintomas de disfunção temporomandibular, seguindo as características de uma avaliação multidimensional 25. É composto por 10 questões que verificam a presença de dor na articulação temporomandibular, na nuca, ao mastigar, de cabeça, dificuldades de movimento, ruídos, hábitos parafuncionais (apertar e ranger os dentes), percepção da má oclusão, além da sensação de estresse emocional 25. Permite três tipos de respostas (sim/ às vezes/ não) com pontuação equivalente a 10, 5 e zero, respectivamente. Através da soma dos pontos, o Índice Anamnésico pode classificar os indivíduos em diferenciadas categorias de severidade de sintomas, tais como sem disfunção temporomandibular (zero a 15 pontos), disfunção temporomandibular leve (20 a 40 pontos), disfunção temporomandibular moderada (45 a 65 pontos) e disfunção temporomandibular severa (70 a 100 pontos) 11,24. De Oliveira 21 afirma que o Índice Anamnésico de Fonseca tem a vantagem de ser autoadministrável, aplicado em curto espaço de tempo, ter custo baixo, auxiliar na triagem de pacientes, podendo ser utilizado em levantamentos epidemiológicos e no acompanhamento do tratamento instituído. Outra grande vantagem seria a obtenção do índice de severidade baseando-se nos relatos subjetivos do paciente 14,21. No entanto, não existe um critério diagnóstico de consenso para mensuração da presença e severidade das disfunções temporomandibulares que possa ser utilizado de forma irrestrita, havendo a necessidade de utilizar um instrumento que seja validado e universalmente aceito 26, como por exemplo, o Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) 17. O RDC/TMD é um questionário que visa fornecer um critério diagnóstico com abordagem biaxial, permitindo uma mensuração confiável de achados físicos no Eixo I e avaliação do estado psicossocial no Eixo II. É considerado padrão de referência na área de disfunção temporomandibular, pois é uma ferramenta aceita e validada, que favorece o diagnóstico de disfunção temporomandibular

19 6 para estudos epidemiológicos ou clínicos, determinando-a como disfunção temporomandibular muscular, articular ou mista 17. O diagnóstico através do RDC/TMD torna-se possível porque a palpação muscular e da articulação temporomandibular é associada à mensuração da amplitude de movimento mandibular ativa, além da presença de ruídos articulares 17. Por se tratar de um instrumento relativamente longo, outros instrumentos vêm sendo utilizados em alguns estudos na tentativa de facilitar a triagem e avaliação do indivíduo que apresenta sintomas característicos de disfunção temporomandibular. Um dos instrumentos desenvolvidos nesse sentido foi o Índice Anamnésico de Fonseca 14. Como mencionado anteriormente, alguns estudos vêm utilizando questionários para caracterizar a presença de alterações no estado de saúde de pacientes. Porém, é necessário que o estudo seja bem delineado e conduzido, possibilitando uma informação precisa para auxiliar na tomada de decisões clínicas 27. Inicialmente, é interessante a escolha de um instrumento que já seja adaptado culturalmente ao português brasileiro e que tenha suas propriedades de medida semelhantes às originais, para que possam ser aplicadas à população alvo 28. As propriedades de medida são critérios de qualidade relacionados a instrumentos de avaliação e são necessários para determinar a qualidade metodológica dos estudos de desenvolvimento e avaliação de questionários 28,29. Existem diretrizes 29 que auxiliam a realizar os testes das propriedades de medida de maneira adequada para que seja possível determinar qual é instrumento de avaliação mais adequado à população a ser investigada. Terwee e colaboradores 29 descreveram algumas propriedades de medida que poderiam ser utilizadas para avaliar a qualidade de um questionário de saúde. Entre elas, a consistência interna examina a homogeneidade dos itens de um questionário, avaliando a extensão em que os itens de um questionário se correlacionam entre si, para medir o mesmo construto. A consistência interna pode ser testada através do índice alfa de Cronbach, sendo considerados adequados valores entre 0,70 e 0,95. Um índice alfa de Cronbach abaixo de 0,70 indica a correlação reduzida entre os itens de um instrumento, enquanto um índice alfa de Cronbach acima de 0,95 indica uma redundância entre um ou mais itens de um questionário 29. A validade indica se o instrumento está avaliando o construto que se propôs a medir, e pode ser medida pela validade do critério (quando há um padrão ouro ) ou pela validade do construto (quando não há um padrão ouro para comparação). A reprodutibilidade é a capacidade de determinado teste obter resultados semelhantes em indivíduos estáveis e pode ser avaliada pela confiabilidade (erro relativo da medida) e pela concordância (erro absoluto da medida).

20 7 A confiabilidade é a capacidade do instrumento em distinguir pacientes diferentes, levando em consideração o erro da medida. A confiabilidade pode ser verificada através do Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC, tipo 2,1), como realizado no estudo em questão, e seus respectivos intervalos de confiança (IC) a 95%. O CCI é interpretado da seguinte maneira: menor do que 0,40: baixa confiabilidade; entre 0,40 e 0,75: confiabilidade moderada; entre 0,75 e 0,90: confiabilidade substancial e maior do que 0,90: confiabilidade excelente. A concordância busca mensurar o erro de medição absoluto e o nível de proximidade existente nos escores de medidas repedidas, podendo ser mensurado pelo erro absoluto da medida 29,30. Por fim, a responsividade é a capacidade do questionário em detectar mudanças clínicas ao longo do tempo e os efeitos de teto e piso se referem ao número de entrevistados que alcançaram o máximo ou o mínimo escore possível 29. Apesar de existir um estudo que verificou anteriormente a confiabilidade do Índice Anamnésico de Fonseca em uma amostra de 1230 indivíduos, utilizando-se o coeficiente de Kr-20 para avaliar a consistência interna de cada questão do instrumento isoladamente 25, o mesmo não avaliou todas as propriedades de medida para tornar o instrumento mais fidedigno. Sendo assim, o objetivo desse estudo foi testar as propriedades de medida do Índice Anamnésico de Fonseca em indivíduos com e sem disfunção temporomandibular, segundo o próprio Índice. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. American Society of Temporomandibular Joint Surgeons (ASTJS). Guidelines for diagnosis and management of disorders involving the temporomandibular joint and related musculoskeletal structures. Cranio. 2003;21: Okeson J. Dores bucofaciais de Bell. São Paulo: Quintessence; Phillips J, Gatchel PJ, Wesley AL, Ellis E. Clinical implications of sex in acute temporomandibular disorders. J Am Dent Assoc. 2001;132: Gesch D, Bernhardt O, Alte D, Schwahn C, Kocher T, John U, et al. Prevalence of signs and symptoms of temporomandibular disorders in a urban and rural German population: Results of a population-based Study of Health in Pomerania. Quintessence Int. 2004;35: Agerberg G, Inkapöol I. Craniomandibular disorders in urban swedish population. Journal of Craniomandibular Disorders. 1990;4:

21 8 6. Garcia AL, Lacerda NJ, Pereira SLS. Evaluation of the degree of dysfunction of the temporomandibular joint and of mandibular movements in young adults. Rev Assoc Paul Cir Dent. 1997;51: Tomacheski D, Barboza VL, Fernandes MR, Fernandes F. Disfunção Têmporo- Mandibular: estudo introdutório visando estruturação de prontuário odontológico. Revista de Ciências Biológicas e da Saúde. 2004;10: Wänman A, Ageberg G. Etiology of craniomandibular disorder: evaluation of some oclusal and psychosocial factors in 19-year olds. Journal of Craniomandibular Disorders. 1991;5: Carrara SV, Conti PCR, Barbosa JS. Termo do 1º consenso em disfunção temporomandibular e dor orofacial. Dental Press J Orthod. 2010;15: Manfredini D, Chiappe G, Bosco M. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders (RDC/TMD) axis I diagnoses in an Italian patient population. J Oral Rehabil. 2006;33: Chaves TC, de Oliveira AS, Grossi DB. Principais instrumentos para avaliação da disfunção temporomandibular, parte I: índices e questionários; uma contribuição para a prática clínica e de pesquisa. Fisioterapia e Pesquisa. 2008;15: Fricton JR, Schiffman EL. The craniomandibular index: validity. J Prosthet Dent. 1987;58: Helkimo M. Studies on function and dysfunction of the masticatory system, II: index for anamnestic and clinical dysfunction and occlusal state. sven Tandlak Tidskr. 1974;67: da Fonseca DM, Bonfate G, Valle AL, Freitas SFT. Diagnóstico pela anamnese da disfunção craniomandibular. Revista Gaúcha de Odontologia. 1994;4: Manfredi AS, Silva AA, Vendite LL. Avaliação da sensibilidade do questionário de triagem para dor orofacial e desordens temporomandibulares recomendado pela Academia Americana de Dor Orofacial. Rev Bras Otorrinolaringol. 2001;67: Stegenga B, de Bont L, de Leeuw R, Boering G. Assessment of mandibular function impairment associated with temporomandibular joint osteoarthrosis and internal derangement. J Orofac Pain. 1993;7: de Lucena LBS, Kosminsky M, Costa LJ, Góes PSA. Validation of the Portuguese version of the RDC/TMD axis II questionnaire. Brazilian Oral Research. 2006;20:312-7.

22 9 18. Smith V, Williams B, Stapleford R. Rigid internal fixation and the effects on the temporomandibular joint and masticatory system: a prospective study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1992;102: Gerstner GE, Clark GT, Goulet JP. Validity of a brief questionnaire in screening asymptomatic subjects from subjects with tension-type headaches or temporomandibular disorders. Community Dent Oral Epidemiol. 1994;22: da Cunha SC, Nogueira RVB, Duarte AP, Vasconcelos BCE, Almeida RAC. Análise dos índices de Helkimo e craniomandibular para diagnóstico de desordens temporomandibulares em pacientes com artrite reumatóide. Rev Bras Otorrinolaringol. 2007;73: de Oliveira AS, Bevilaqua-Grossi D, Dias EM. Sinais e sintomas da disfunção temporomandibular nas diferentes regiões brasileiras. Fisioterapia e Pesquisa. 2008;15: Araújo GM, Kosminsky M, de Siqueira JTT, Vasconcelos BCE. Questionário simplificado para identificação de dores orofaciais associadas às disfunções temporomandibulares. Rev Dor. 2010;11: Fricton JR, Schiffman EL. Reability of a craniomandibular index. J Dent Res. 1986;65: Campos JADB, Gonçalves D, Camparis CM, Speciali JG. Reliability of a questionnaire for diagnosing the severity of temporomandibular disorder. Rev Bras Fisioter. 2009;13: Nomura K, Vitti M, de Oliveira AS, Chaves TC, Semprini M, Siéssere S, Hallak JEC, Regalo SCH. Use of the Fonseca's questionnaire to assess the prevalence and severity of temporomandibular disorders in brasilian dental undergraduates. Braz Dent J. 2007;18: Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. Journal of Craniomandibular Disorders. 1992;6: Costa LOP, Maher CG, Lopes AD, de Noronha MA, Costa LCM. Como escrever de forma transparente artigos científicos relevantes para a prática da Fisioterapia. Rev Bras Fisioter. 2011;15: Maher CG, Latimer J, Costa LOP. The relevance of cross-cultural adaptation and clinimetrics for physical therapy instruments. Rev Bras Fisioter. 2007;11:

23 Terwee CB, Bot SDM, de Boer MR, Van der Windt DAWM, Knol DL, Dekker J, et al. Quality criteria were proposed for measurement properties of health status questionnaires. J Clin Epidemiol. 2007;60: Guyatt G, Walter S, Norman G. Measuring change over time: assessing the usefulness of evaluative instruments. J Chronic Dis. 1987;40:171-8.

24 11 CAPÍTULO 2 PROPRIEDADES DE MEDIDA DO ÍNDICE ANAMNÉSICO DE FONSECA

25 12 PROPRIEDADES DE MEDIDA DO ÍNDICE ANAMNÉSICO DE FONSECA Measurement properties of the Fonseca s anamnestic index ALEXSANDRA DE SOUZA PEDROSA 1,2, LUCÍOLA DA CUNHA MENEZES COSTA 2, ADRIANA DE SOUZA PEDROSA 1, LUCIANA DIAS CHIAVEGATO 2, CRISTINA MARIA NUNES CABRAL 2* 1 Faculdade de Fisioterapia, Centro Universitário CESMAC, Maceió, Alagoas, Brasil 2 Programa de Mestrado em Fisioterapia, Universidade Cidade de São Paulo, São Paulo, São Paulo, Brasil * Autor correspondente: (011) , Rua Cesário Galeno 448/475, São Paulo, CEP: , Tatuapé, SP; ccabral@edu.unicid.br Título resumido: Propriedades de medida do Índice Anamnésico de Fonseca Running Title: Measurement properties of the Fonseca s anamnestic index Palavras-chave: Síndrome da disfunção da articulação temporomandibular, Questionários, Triagem, Confiabilidade e validade, Brasil. Key Words: Temporomandibular joint dysfunction syndrome, Questionnaires, Triage, Reliability and validity, Brazil.

26 13 RESUMO Introdução: O Índice Anamnésico de Fonseca é o único instrumento existente no português brasileiro para classificar a severidade dos sintomas de disfunção temporomandibular, apesar de suas propriedades de medida ainda não terem sido testadas. Objetivo: Testar as propriedades de medida do Índice Anamnésico de Fonseca em participantes com presença ou ausência de disfunção temporomandibular, segundo o próprio Índice. Métodos: A consistência interna e reprodutibilidade foram testadas em 330 estudantes, além de uma correlação exploratória ser realizada com questões relacionadas aos principais sinais e sintomas de disfunção temporomandibular do Eixo II do Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorder (RDC/TMD). Resultados: O Índice Anamnésico de Fonseca apresentou consistência interna adequada, com um índice alfa de Cronbach de 0,80 (alfa de Cronbach para cada item deletado: 0,75-0,80). Apresentou confiabilidade excelente (Coeficiente de Correlação Intraclasse: 0,93; Intervalo de Confiança 95%: 0,91 a 0,94) e boa concordância (Erro Padrão da Medida: 6,08 pontos). Na correlação exploratória, houve correlação fraca estatisticamente significante (r=0,27) entre o Índice Anamnésico de Fonseca e a questão 11 do Eixo II do RCD/TMD, e correlação moderada (r=0,45) com a questão 19 do Eixo II do RDC/TMD. Conclusão: O Índice Anamnésico de Fonseca pode ser utilizado para a triagem de pacientes com disfunção temporomandibular, pois apresentou propriedades de medida adequadas, especialmente considerando a consistência interna e a reprodutibilidade. Porém, a avaliação da validade do construto não foi realizada pela falta de instrumentos semelhantes no português brasileiro.

27 14 ABSTRACT Background: The Fonseca s anamnestic index is the only available instrument in Brazilian-Portuguese that classifies the severity of temporomandibular joint signs and symptoms. However its measurement properties were not yet evaluated. Objective: To test the measurement properties of the Fonseca s anamnestic index in participants with or without temporomandibular joint dysfunction, as recommended by the index. Methods: Internal consistency and reproducibility were tested in a sample of 330 students. In addition, we performed an exploratory correlation analysis to test the correlation between the Fonseca s anamnestic index and the questions related with the main signs and symptoms of temporomandibular disorders measured by the Axis II of the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorder (RDC/TMD). Results: The Fonseca s anamnestic index showed adequate internal consistency with a Cronbach's alpha index of 0.80 (Cronbach s alfa if item deleted: ). Excellent reliability (Intraclass Correlation Coefficient: 0.93; 95% Confidence Interval: ) and good agreement estimates (Standard Error of Measurement = 6.08 points) were found. The exploratory correlation analysis showed weak and moderate statistically significant correlations (r=0.27 and 0.45) among the Fonseca s anamnestic index and questions 11 and 19 measured by the Axis II of the RDC/TMD, respectively. Conclusion: The Fonseca s anamnestic index can be used for screening patients with temporomandibular joint dysfunction, as it presented appropriate measurement properties, especially considering the internal consistency and reproducibility. However, the assessment of the construct validity was hampered by the lack of similar instruments in Brazilian Portuguese language.

28 15 Introdução A disfunção temporomandibular (DTM) é um termo que envolve as alterações funcionais e parafuncionais relativas à articulação temporomandibular e estruturas mastigatórias relacionadas com a função articular, como falar e comer, e não relacionadas com essa função articular, como apertar e ranger os dentes, respectivamente 1. O desequilíbrio em um ou mais componentes do aparelho mastigatório pode provocar sintomas dolorosos e/ou inflamatórios que geram modificações funcionais refletindo nas atividades diárias do paciente 2. Com o passar dos anos, vários instrumentos foram desenvolvidos para diagnosticar e classificar a DTM 3, os quais podem ser organizados sob as formas de índices anamnésicos e clínicos 4,5, questionários 6-8 e critérios de diagnóstico 9. Entre os questionários mais utilizados estão o Clinical Dysfunction Index (conhecido no Brasil como Índice de Helkimo), o Índice Anamnésico de Fonseca e o Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD). Com exceção do Índice Anamnésico de Fonseca, os outros instrumentos foram desenvolvidos em inglês, sendo que apenas o RDC/TMD apresenta tradução para o português brasileiro 9. Em 1974, foi desenvolvido o Índice de Helkimo 5, direcionado à avaliação da história clínica, disfunção clínica e estado oclusal 10. É considerado o índice anamnésico e clínico pioneiro para mensurar as alterações na articulação temporomandibular, que permite classificar a população em categorias de severidade - sem DTM, portadores de sinais e sintomas de DTM leve, moderada e severa 11. A desvantagem para o seu uso é que ainda não foi traduzido para o português brasileiro. Para que um instrumento possa ser utilizado no Brasil é recomendada a tradução, adaptação cultural e a avaliação das suas propriedades de medida, como a validade, a consistência interna e a reprodutibilidade

29 16 Ainda não existe um critério diagnóstico de consenso para mensuração da presença e severidade da DTM. O RDC/TMD 9 é considerado o padrão de referência universalmente aceito 16,17, pois favorece o diagnóstico de DTM, classificando-a como muscular, articular ou mista 18. Como é um instrumento relativamente longo, outros vêm sendo idealizados para facilitar a triagem do paciente, de forma a só utilizar o RDC/TMD em pacientes realmente classificados com DTM. O Índice Anamnésico de Fonseca 6 é o único instrumento de triagem existente no português brasileiro para classificar a severidade dos sintomas de DTM 19, 20, criado para realizar a triagem em pacientes do Brasil sem a inclusão de termos difíceis da língua. Apresenta uma correlação positiva significativa de 0,62 com o exame físico da articulação temporomandibular mensurado através do índice de disfunção clínica de Helkimo, sendo baseado no mesmo 6. O Índice Anamnésico de Fonseca, quando comparado com o RDC/TMD ou com o Índice de Helkimo, mostra como vantagem um menor tempo de aplicação, exigindo menor capacidade diagnóstica do profissional, com possibilidade de uso em serviços públicos por pessoal técnico, em levantamentos epidemiológicos e no controle de tratamentos 6,21. Apesar de existir um estudo que testou a confiabilidade do Índice Anamnésico de Fonseca 19, o mesmo não avaliou todas as suas propriedades de medida. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi testar as propriedades de medida do Índice Anamnésico de Fonseca em indivíduos com e sem DTM, segundo o próprio Índice. Materiais e Métodos Este estudo transversal avalia as propriedades de medida do Índice Anamnésico de Fonseca (inserido em Anexo 1, para exemplificar e facilitar a leitura do texto, não sendo enviado na submissão do artigo), testadas em uma amostra de 330 estudantes

30 17 universitários, de ambos os gêneros. Os critérios de inclusão foram apresentar idade entre 18 e 50 anos e não ter realizado tratamento para dor orofacial ou na articulação temporomandibular. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo (protocolo número ). Caso fossem elegíveis, os participantes eram convidados a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido e a responder os questionários em três etapas. A primeira etapa consistiu na aplicação do Índice Anamnésico de Fonseca, para classificar os participantes em relação à severidade dos sintomas de DTM sem disfunção, disfunção leve, moderada ou severa, além de avaliar a consistência interna do questionário. Após 48 horas da primeira aplicação, o Índice Anamnésico de Fonseca foi aplicado novamente. O intervalo de 48 horas entre as etapas foi estabelecido para que não houvesse tempo suficiente para ocorrer mudanças no quadro clínico dos participantes 13 e assim poder testar a reprodutibilidade (confiabilidade e concordância) do questionário em um delineamento de teste-reteste. Apenas os participantes classificados com disfunção moderada e severa, na primeira etapa, foram convidados a participar da terceira etapa, com um intervalo máximo de cinco dias. Nesta etapa, foi aplicado o RDC/TMD (inserido em Anexo 2, para exemplificar e facilitar a leitura do texto, não sendo enviado na submissão do artigo) com o objetivo de diagnosticar a DTM e realizar a correlação com o Índice Anamnésico de Fonseca. Como não há um instrumento de triagem de DTM em português brasileiro que mensura o mesmo construto avaliado pelo Índice Anamnésico de Fonseca, não foi possível verificar a validade do construto. Assim, nesta terceira etapa foi realizada uma análise exploratória para avaliar a correlação do Índice com algumas questões do Eixo II do RDC/TMD 22. As questões 7, 8, 9, 11, 12 e 13 referem-se à dor na face e sua interrelação com as atividades de vida diária e profissional do paciente e dependem de uma

31 18 resposta positiva na questão 3. São compostas por uma escala numérica de dor, com pontuação de zero a 10. Quanto maior a pontuação, maior será a severidade. Para a análise da questão 19, foi criada uma escala que varia de zero a 12, equivalente ao número de itens positivos correspondentes as limitações álgicas associadas a problemas na mandíbula. Quanto maior a pontuação, maior serão essas limitações. Já a questão 20 permite a classificação em três escalas, referentes à depressão, aos sintomas físicos não específicos incluindo itens de dor e sintomas físicos não específicos excluindo itens de dor. O paciente assinala o nível de severidade em uma escala que varia de 0 ( nem um pouco ) a quatro ( extremamente ). A pontuação obtida é dividida pelo número de itens respondidos e quanto maior a pontuação, maior é a severidade. O tamanho amostral foi determinado de acordo com as recomendações do Quality Criteria for Health Status Questionnaire 13, que sugerem pelo menos 50 participantes para a análise de reprodutibilidade e análise de correlação e 100 para uma análise apropriada de consistência interna. Descrição dos Instrumentos O Índice Anamnésico de Fonseca é composto por 10 questões que verificam a presença de dor na articulação temporomandibular, na nuca, ao mastigar, de cabeça, dificuldades de movimento, ruídos, hábitos parafuncionais (apertar e ranger os dentes), percepção da má oclusão e sensação de estresse emocional 20. Permite três tipos de respostas sim, às vezes ou não - com pontuação equivalente a 10, 5 e 0, respectivamente. Através da soma dos pontos, o Índice pode classificar os participantes em categorias de severidade de sintomas, como sem DTM (0 a 15 pontos), DTM leve (20 a 40 pontos), DTM moderada (45 a 65 pontos) e DTM severa (70 a 100 pontos) 3,6,19.

32 19 O RDC/TMD é um questionário para diagnóstico com abordagem biaxial, permitindo uma mensuração dos sinais e sintomas da DTM no Eixo I e a avaliação de fatores psicossociais no Eixo II, o único que tem as propriedades de medida avaliadas 9. Estabelece um sistema de classificação através de um questionário auto-aplicável com 31 questões e de um formulário para exame físico com 10 itens, apresentando critérios de diagnóstico para a devida classificação 22. O Eixo I realiza o diagnóstico em três grupos: o Grupo I relaciona-se às desordens musculares e é subdividido em Ia (dor miofascial) e Ib (dor miofascial com abertura limitada), o Grupo II refere-se aos deslocamentos de disco e é subdividido em IIa (deslocamento de disco com redução), IIb (deslocamento de disco sem redução, com abertura limitada) e IIc (deslocamento de disco sem redução, sem abertura limitada) e o Grupo III contempla a artralgia, a artrite e a artrose e os subgrupos são IIIa (artralgia), IIIb (osteoartrite da articulação temporomandibular) e IIIc (osteoartrose da articulação temporomandibular). É possível um mesmo paciente ser diagnosticado em mais de um grupo, caracterizando uma classificação mista, mas não são permitidas duas ou mais classificações nas subdivisões 22. Análise estatística Foram realizadas duas análises. Na análise primária, foi utilizado o número total de participantes que responderam ao Índice Anamnésico de Fonseca, enquanto na análise secundária foi utilizado o número equivalente aos participantes classificados com disfunção moderada e severa através do Índice Anamnésico de Fonseca, que compareceram à terceira etapa. A finalidade de realizar uma análise secundária serviu para verificar se as propriedades de medida em um grupo semelhante seriam diferentes de um grupo mais heterogêneo em relação aos níveis de severidade.

33 20 A consistência interna foi avaliada para estimar a extensão em que os itens do Índice Anamnésico de Fonseca se correlacionam entre si, por meio do índice de alfa de Cronbach 13. O índice de alfa de Cronbach foi calculado para cada item deletado, para identificar se alguns itens do Índice foram redundantes ou heterogêneos. Os valores do alfa de Cronbach são considerados adequados entre 0,70 e 0, ; valores acima de 0,95 significam que os itens do questionário apresentam homogeneidade excessiva, podendo alguns ser considerados redundantes. A reprodutibilidade é a capacidade de determinado teste obter resultados semelhantes em participantes estáveis 13. É um termo guarda-chuva que incorpora duas propriedades de medida: confiabilidade e concordância. A confiabilidade reflete o erro relativo do instrumento e foi avaliada usando o Coeficiente de Correlação Intraclasse 1414 (CCI 2,1 ) e seus respectivos intervalos de confiança (IC) a 95%. O CCI é interpretado da seguinte maneira: menor do que 0,40: baixa confiabilidade; entre 0,40 e 0,75: confiabilidade moderada; entre 0,75 e 0,90: confiabilidade substancial e maior do que 0,90: confiabilidade excelente 12, 13. A concordância mediu a proximidade dos escores em medidas repetidas ou o erro absoluto do instrumento, e foi mensurado pelo Erro Padrão da Medida (EPM), expresso na mesma unidade de medida do instrumento. O EPM foi calculado pela razão entre o desvio padrão (DP) da média das diferenças e a raiz quadrada de 2. A percentagem do EPM relacionada com o escore total de um questionário é considerada um importante indicador da concordância e deve ser interpretada como: 5%: muito bom; >5% e 10%: bom; >10% e 20%: duvidoso e >20%: negativo 23. Como não foi possível avaliar a validade do construto, realizamos uma análise de correlação exploratória, através do teste de correlação de Pearson (r), do Índice Anamnésico de Fonseca com questões específicas do RDC/TMD. Quando r<0,30, a

34 21 correlação é considerada fraca, quando r 0,30 e <0,60 a correlação é considerada moderada e quando r 0,60 é considerada boa 12,24. Segundo as diretrizes 13, hipóteses devem ser elaboradas antes de realizar a análise das propriedades de medida, especialmente informando a magnitude e a direção dos resultados esperados, quando necessário. Portanto, as seguintes hipóteses foram definidas inicialmente, tanto para análise primária quanto para a secundária: 1. O Índice Anamnésico de Fonseca apresentará um nível adequado de consistência interna (alfa de Cronbach > 0,70); 2. Apresentará alta confiabilidade (CCI > 0,70) e concordância (a porcentagem do EPM relacionada ao escore total do questionário 10%); 3. Apresentará uma correlação positiva de fraca a moderada com as questões selecionadas do RDC/TMD. Resultados A Tabela 1 apresenta as características clínicas e demográficas dos participantes do estudo nas três etapas. A amostra foi composta por 267 mulheres e 63 homens, sendo que todos os participantes apresentavam nível educacional superior incompleto. Sete (2,1%) dos 330 participantes deixaram de responder um dos 10 itens do Índice Anamnésico de Fonseca e foram excluídos da análise de consistência interna. A perda amostral da primeira para a segunda etapa do estudo foi de 62 (18,8%) participantes, que não compareceram no intervalo de 48 horas estipulado. Na primeira etapa, 76 (23%) participantes foram classificados com DTM moderada ou severa e foi possível a aplicação do RDC/TMD em 70 (21,2%) deles, já que 6 (1,8%) participantes não compareceram ao agendamento para essa aplicação. Desses 70 participantes, 60 (18,2%) responderam às questões 7, 8, 9, 11, 12 e 13 do Eixo II do RDC/TMD, sendo

35 22 que o preenchimento das mesmas depende da presença de dor na face nas últimas quatro semanas. As demais questões (19 e 20) foram respondidas pelos 70 participantes. Dos 70 participantes avaliados na terceira etapa, 49 receberam alguma classificação diagnóstica de acordo com o RDC/TMD e tiveram pontuação total do Índice Anamnésico de Fonseca de 65 (DP=14,2) na Etapa 1 e de 64,2 (DP=15) na Etapa 2. Vinte e um participantes não receberam classificação diagnóstica e a pontuação total do Índice Anamnésico de Fonseca foi de 53,6 (DP=11,1) na Etapa 1 e de 53,1 (DP=12,5) na Etapa. Todos os procedimentos descritos estão demonstrados na Figura 1.

36 23 Tabela 1 Características dos participantes do estudo. Características Etapa 1 (n=330) Idade (anos), média (DP) 22,8 (5,0) Gênero (feminino), n (%) 267 (80,9) Classificação dos graus de disfunção temporomandibular (Índice Anamnésico de Fonseca), n (%) Etapa 2 (n=268) Etapa 3 (n=70) Sem disfunção 107 (32,4) 85 (25,8) NA Disfunção leve 147 (44,5) 107 (32,4) NA Disfunção moderada 51 (15,5) 50 (15,2) NA Disfunção severa 25 (7,6) 26 (7,9) NA Pontuação total do Índice Anamnésico de Fonseca, média (DP) 29,7 (21,1) 31,4 (22,6) NA Intensidade da dor, média (DP)* NA NA 5,5 (2,0) Diagnóstico da disfunção temporomandibular (RDC/TMD), n (%) Apenas um diagnóstico Grupo Ia NA NA 14 (20,0) Grupo Ib NA NA 4 (5,7) Grupo IIa NA NA 13 (18,6) Grupo IIc NA NA 1 (1,4) Dois diagnósticos ou misto Grupo Ia e IIa NA NA 13 (18,6) Grupo Ia e IIc NA NA 1 (1,4) Grupo Ib e IIa NA NA 2 (2,9) Grupo IIa e IIIc NA NA 1 (1,4) Sem diagnóstico NA NA 21 (30,0) (DP: desvio padrão; n: número da amostra; (%): porcentagem; NA: não se aplica; Grupo Ia: dor miofascial; Grupo Ib: dor miofascial com abertura limitada; Grupo IIa: deslocamento de disco com redução; Grupo IIc: deslocamento de disco sem redução, sem abertura limitada; Grupo IIIc: osteoartrose da articulação temporomandibular) * Avaliada pela questão 7 do Eixo II do RDC/TMD, com n=60.

37 Figura 1 - Fluxograma do desenho do estudo. 24

38 25 Análise primária Na Tabela 2, pode-se observar que o Índice Anamnésico de Fonseca apresentou consistência interna adequada, com um índice alfa de Cronbach de 0,80. A análise do alfa de Cronbach para cada item deletado demonstrou que nenhum item foi redundante ou heterogêneo, portanto não houve necessidade de nenhum ser removido. Apresentou confiabilidade excelente (CCI: 0,93; IC 95%: 0,91 a 0,94) e boa concordância (EPM: 6,08 pontos). Na Tabela 3, são apresentados os resultados da correlação exploratória. Houve correlação fraca entre o Índice Anamnésico de Fonseca e a questão 11 do Eixo II do RDC/TMD (r=0,27; p=0,038) e correlação moderada entre o Índice Anamnésico de Fonseca e a questão 19 do Eixo II do RDC/TMD (r=0,45; p=0,000). Análise secundária Foram observadas algumas modificações. A principal foi em relação à consistência interna, com um índice alfa de Cronbach de 0,41. A análise do alfa de Cronbach para cada item deletado demonstrou que nem mesmo a exclusão de algum item melhoraria a consistência interna. Apresentou confiabilidade substancial (CCI: 0,88; IC 95%: 0,82 a 0,92) e boa concordância (EPM: 5,08 pontos). Esses dados podem ser observados na Tabela 2.

39 26 Tabela 2 Propriedades de medida do Índice Anamnésico de Fonseca. Propriedade de medida Análise primária Análise secundária Consistência interna - alfa de Cronbach (alfa de 0,80 (0,75 0,80) 0,41 (0,31 0,47) Cronbach para cada item deletado) Reprodutibilidade: Confiabilidade - CCI 2,1 (IC a 95%) 0,93 (0,91 a 0,94) 0,88 (0,82 a 0,92) Concordância - EPM (pontos) 6,08 5,08 (CCI 2,1 : Coeficiente de Correlação Intraclasse, tipo 2,1; IC: Intervalo de Confiança; EPM: Erro Padrão da Medida)

40 27 Tabela 3 Valores da correlação de Pearson (valor de p) entre o Índice Anamnésico de Fonseca e as questões 7, 8, 9, 11, 12, 13, 19 e 20 do Eixo II do RDC/TMD. Índice Anamnésico de Fonseca Escore total, Etapa 2 Índice Anamnésico de Fonseca (n=268) 1 Questão 7- Dor na face neste exato momento (n=60) -0,03 (0,810) Questão 8 - Pior dor na face nos últimos seis meses (n=60) 0,24 (0,069) Questão 9 - Valor médio para todas as dores na face nos últimos seis meses 0,11 (0,398) (n=60) Questão 11- O quanto a dor na face interferiu nas atividades diárias nos 0,27 * (0,038) últimos seis meses (n=60) Questão 12- O quanto a dor na face mudou a disposição para atividades de 0,21 (0,109) lazer, sociais e familiares nos últimos seis meses (n=60) Questão 13- O quanto a dor na face mudou a capacidade de trabalhar nos 0,15 (0,240) últimos seis meses (n=60) Questão 19- Atividades em que a dor na face ou problema na mandíbula 0,45 ** (0,000) impedem, limitam ou prejudicam (n=70) Questão 20 - Depressão (n=70) 0,06 (0,636) Questão 20 - Sintomas Físicos Não Específicos com Dor (n=70) 0,19 (0,109) Questão 20 - Sintomas Físicos Não Específicos sem Dor (n=70) 0,13 (0,284) * Correlação significante com p<0,05. ** Correlação significante com p<0,01.

41 28 Discussão O objetivo deste estudo foi testar as propriedades de medida do Índice Anamnésico de Fonseca em indivíduos com e sem DTM, segundo o próprio Índice. O Índice Anamnésico de Fonseca apresentou valores aceitáveis das propriedades de medida, em relação à consistência interna, confiabilidade e concordância, especialmente na análise primária. O Índice Anamnésico de Fonseca foi escolhido por ser um questionário muito utilizado na literatura nacional 3,11,20,21,25-29, não havendo necessidade de realizar sua tradução e adequação para o português brasileiro. Além disso, demanda um pequeno tempo de aplicação por apresentar apenas 10 questões direcionadas aos sinais e sintomas da DTM, sem a necessidade de realização de um exame clínico adicional. É importante que um questionário de triagem com propriedades de medida avaliadas exista no Brasil para a realização de ensaios clínicos e estudos de prevalência bem delineados na área de Fisioterapia. O Índice Anamnésico de Fonseca classificou a maior parte da amostra com DTM leve, tanto na Etapa 1 (44,5%) quanto na Etapa 2 (32,4%). Esse resultado também foi encontrado em outros estudos 11,20,21, Um estudo de prevalência em universitários brasileiros 20 observou que, aproximadamente, 75% da população avaliada apresentam sinais e sintomas de DTM em algum momento da sua vida. Assim, talvez a classificação de severidade encontrada nesta pesquisa reflita a prevalência de DTM encontrada na população em geral. Um dos sintomas característicos da DTM é a dor musculoesquelética relacionada aos músculos mastigatórios, com caráter contínuo, ocasional, ou ainda breve, no decorrer da mastigação, sendo associada aos movimentos mandibulares 30. Essa dor tem uma característica crônica e recorrente 31. Considerando isso, a intensidade

42 29 da dor observada nos 60 participantes com DTM moderada e severa pode ser considerada moderada, com uma média de 5,5 pontos (DP= 2,0) em uma escala com variação de zero a 10. O Eixo I do RDC/TMD foi utilizado para realizar o diagnóstico da DTM e observou-se que dos 70 participantes avaliados, 30% não apresentaram diagnóstico da DTM. Como essa é uma porcentagem considerável, optou-se por observar a severidade de DTM apenas desses participantes. Verificou-se que a pontuação total do Índice Anamnésico de Fonseca não diferiu demasiadamente considerando os 49 participantes avaliados com diagnóstico da DTM pelo RDC/TMD tanto na Etapa 1 quanto na Etapa 2. O sistema de diagnóstico do Eixo I do RDC/TMD é muito específico, pois algumas vezes não permite que um participante com uma série de sinais e sintomas seja diagnosticado com DTM dentro dos critérios e métodos de avaliação padronizados pelo RDC/TMD 22. Dessa forma, para ser diagnosticado com desordem muscular do tipo dor miofascial, por exemplo, o participante precisa responder positivamente à questão 3 do Eixo II do RDC/TMD, bem como ao item 1 do Eixo I, além de apresentar três ou mais locais dolorosos à palpação nos itens 8 e 10 do Eixo I. Assim, se o mesmo apresentar todos os critérios, mas apenas dois locais dolorosos à palpação, não receberá diagnóstico de dor miofascial pelo RDC/TMD. Como o RDC/TMD é considerado um padrão de referência na literatura, essas dificuldades para o estabelecimento do diagnóstico poderiam ser contornadas pela realização de um estudo de acurácia diagnóstica do Eixo I, já que ainda não foram realizados estudos desse tipo. Neste estudo, a consistência interna mostrou-se adequada na análise primária confirmando a nossa hipótese. Porém, o índice alfa de Cronbach diminuiu drasticamente na análise secundária, de 0,80 para 0,41. Uma das possíveis explicações seria que grande parte da amostra na análise primária (44,5%) foi classificada com disfunção

43 30 leve. Isso demonstra que o padrão de respostas em um grupo com um nível maior de severidade dos sintomas é mais heterogêneo quando comparado ao grupo com diferentes níveis de severidade de DTM, o que pode alterar a correlação entre os itens do Índice Anamnésico de Fonseca e superestimar os níveis de consistência interna, considerando a análise primária. Além disso, apesar do Índice Anamnésico de Fonseca ser considerado multidimensional 20, sua pontuação resulta em um único escore, o que na verdade reflete um instrumento de avaliação unidimensional. Assim, outra explicação para a drástica redução da consistência interna na análise secundária seria a possibilidade do Índice Anamnésico de Fonseca não ser um questionário unidimensional e sim multidimensional. Porém, para que seja considerado como tal, há a necessidade de que novos estudos realizem uma análise fatorial para conferir a estrutura das questões deste índice e, possivelmente, considerar diferentes pontuações para as várias dimensões avaliadas. A consistência interna do Índice Anamnésico de Fonseca já foi verificada anteriormente, em um estudo 19 com 1230 indivíduos, utilizando o coeficiente de Kr-20 e avaliando a consistência interna de cada questão isoladamente. Foi encontrado um coeficiente de 0,56, o que corrobora com os resultados do nosso estudo, na análise secundária. O Índice Anamnésico de Fonseca apresentou confiabilidade excelente e substancial na análise primária e secundária, respectivamente. Em relação à concordância, os achados foram compatíveis com os de confiabilidade, apresentando um erro absoluto de medida baixo em ambas as análises. Não foram encontrados estudos que avaliaram a confiabilidade e a concordância deste instrumento em pacientes com DTM.

44 31 A avaliação dos efeitos teto e piso não foi realizada porque considera-se que o Índice Anamnésico de Fonseca reflita a prevalência de DTM na população, sendo esperado que uma porcentagem alta dessa população atinja os valores mínimos do instrumento, o que, neste caso, não configura um efeito piso. A responsividade também não foi avaliada porque busca detectar alterações clinicamente importantes ao longo do tempo 13, o que não é pertinente quando se trata de um instrumento de triagem. A validade do construto não pode ser avaliada pela falta de outros questionários de triagem de DTM em português brasileiro, optando-se por realizar uma correlação exploratória entre o Índice Anamnésico de Fonseca com algumas questões do Eixo II do RDC/TMD. Apesar de já existir na literatura o Índice de Helkimo 5, instrumento que também realiza a triagem de pacientes com DTM, optou-se por não utilizá-lo porque não apresenta tradução e adaptação cultural para o português brasileiro, evitando-se um viés de correlação. O Índice Anamnésico de Fonseca foi utilizado como uma ferramenta de triagem e apenas os participantes classificados com disfunção moderada ou severa foram submetidos a uma avaliação diagnóstica com o RDC/TMD, que incluiu a realização de exame físico. Sabe-se que os dois instrumentos possuem construtos diferentes (o Índice Anamnésico de Fonseca é um questionário de triagem e o RDC/TMD é de diagnóstico). Assim, para realizar a correlação exploratória foram utilizadas questões que avaliam a severidade de sinais e sintomas relacionados às atividades de vida diária e profissional. Um exemplo seria a questão 11 do Eixo II do RDC/TMD, que questiona se nos últimos seis meses a dor na face interferiu nas atividades diárias, em que foi encontrada uma correlação fraca (r=0,27) com o Índice Anamnésico de Fonseca. Talvez essa correlação fraca mostre a contraposição entre a questão 11 e a natureza multifatorial da DTM, já que a interferência da dor na face nas atividades diárias é apenas uma característica. Por

45 32 outro lado, a questão 19 do Eixo II, que questiona quais atividades a dor na face ou problema na mandíbula impedem, limitam ou prejudicam, apresentou uma correlação moderada (r=0,45), mostrando o inverso do que foi descrito acima, já que essa questão abrange diversas características da DTM. O Índice Anamnésico de Fonseca pode ser utilizado para a triagem de pacientes com DTM, já que apresentou propriedades de medida aceitáveis, especialmente considerando a consistência interna e a reprodutibilidade. A avaliação da validade do construto não foi realizada pela falta de instrumentos semelhantes no português brasileiro, o que não compromete o seu uso. Sugere-se que essa propriedade de medida seja avaliada no momento em que outro instrumento de triagem para DTM, com o mesmo construto, seja desenvolvido em português brasileiro. Referências bibliográficas 1. American Society of Temporomandibular Joint. Guidelines for diagnosis and management of disorders involving the temporomandibular joint and related musculoskeletal structures. Cranio. 2003;21: Okeson J. Dores bucofaciais de Bell. São Paulo: Quintessence; Chaves TC, de Oliveira AS, Grossi DB. Principais instrumentos para avaliação da disfunção temporomandibular, parte I: índices e questionários; uma contribuição para a prática clínica e de pesquisa. Fisioterapia e Pesquisa. 2008;15: Fricton JR, Schiffman EL. The craniomandibular index: validity. J Prosthet Dent. 1987;58: Helkimo M. Studies on function and dysfunction of the masticatory system, II: index for anamnestic and clinical dysfunction and occlusal state. sven Tandlak Tidskr. 1974;67:

46 33 6. Da Fonseca DM, Bonfate G, Valle AL, Freitas SFT. Diagnóstico pela anamnese da disfunção craniomandibular. Revista Gaúcha de Odontologia. 1994;4: Manfredi AS, Silva AA, Vendite LL. Avaliação da sensibilidade do questionário de triagem para dor orofacial e desordens temporomandibulares recomendado pela Academia Americana de Dor Orofacial. Rev Bras Otorrinolaringol. 2001;67: Stegenga B, de Bont L, de Leeuw R, Boering G. Assessment of mandibular function impairment associated with temporomandibular joint osteoarthrosis and internal derangement. J Orofac Pain. 1993;7: de Lucena LBS, Kosminsky M, Costa LJ, Góes PSA. Validation of the Portuguese version of the RDC/TMD axis II questionnaire. Brazilian Oral Research. 2006;20: da Cunha SC, Nogueira RVB, Duarte AP, Vasconcelos BCE, Almeida RAC. Análise dos índices de Helkimo e craniomandibular para diagnóstico de desordens temporomandibulares em pacientes com artrite reumatóide. Rev Bras Otorrinolaringol. 2007;73: de Oliveira AS, Bevilaqua-Grossi D, Dias EM. Sinais e sintomas da disfunção temporomandibular nas diferentes regiões brasileiras. Fisioterapia e Pesquisa. 2008;15: Maher CG, Latimer J, Costa LOP. The relevance of cross-cultural adaptation and clinimetrics for physical therapy instruments. Rev Bras Fisioter. 2007;11: Terwee CB, Bot SDM, de Boer MR, Van der Windta DAWM, Knol DL, Dekker J, et al. Quality criteria were proposed for measurement properties of health status questionnaires. J Clin Epidemiol. 2007;60: de Vet HCW, Terwee CB, Knol DL, Bouter LM. When to use agreement versus reliability measures. J Clin Epidemiol. 2006;59:

47 Guyatt G, Walter S, Norman G. Measuring change over time: assessing the usefulness of evaluative instruments. J Chronic Dis. 1987;40: Manfredini D, Chiappe G, Bosco M. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders (RDC/TMD) axis I diagnoses in an Italian patient population. J Oral Rehabil. 2006;33: Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. Journal of Craniomandibular Disorders. 1992;6: Campos JADB, Carrascosa AC, Lofredo LCM, Faria JB. Consistência interna e reprodutibilidade da versão em português do critério de diagnóstico na pesquisa para desordens temporomandibulares (RDC/TMD - Eixo II). Rev Bras Fisioter. 2007;11: Campos JADB, Gonçalves D, Camparis CM, Speciali JG. Reliability of a questionnaire for diagnosing the severity of temporomandibular disorder. Rev Bras Fisioter. 2009;13: Nomura K, Vitti M, de Oliveira AS, Chaves TC, Semprini M, Siéssere S, et al. Use of the Fonseca's questionnaire to assess the prevalence and severity of temporomandibular disorders in brasilian dental undergraduates. Braz Dent J. 2007;18: Chaves TC, Costa D, Bevilaqua-Grossi D, Bertoli F. Avaliação anamnésica de sintomas de disfunção temporomandibular em crianças asmáticas. Fisioterapia e Pesquisa. 2005;11: Pereira Jr FJ, Huggins KH, Dworkin SF, Ohrbach R. Critérios de diagnóstico para pesquisa das desordens temporomandibulares RDC/TMD. Tradução oficial para a língua portuguesa. J Bras Clin Odontol Int. 2004;8(47):

48 Ostelo RW, de Vet HC, Knol DL, van den Brandt PA. 24-item Roland-Morris Disability Questionnaire was preferred out of six functional status questionnaires for post-lumbar disc surgery. J Clin Epidemiol. 2004;57: Innes E, Straker L. Validity of work-related assessments. Work. 1999;13: Dekon SFC, Zavanelli AC, Baleeiro RP, Vidotti MA, Pelisser J. Estudo comparativo entre índice anamnético de DTM e análise oclusal funcional. Jornal Brasileiro de Oclusão, ATM & Dor Orofacial. 2002;2: Bevilaqua-Grossi D, Chaves TC, de Oliveira AS, Monteiro-Pedro V. Anamnestic index severity and signs and symptoms of temporomandibular disorders (TMD). Cranio. 2006;24: Menezes MS, Bussadori SK, Fernandes KPS, Biasotto-Gonzalez DA. Correlação entre cefaléia e disfunção temporomandibular. Fisioterapia e Pesquisa. 2008;15: Fernandes AUR, Garcia AR, Zuim PRJ, Cunha LDAP, Marchiori AV. Desordem temporomandibular e ansiedade em graduandos de odontologia. Ciênc Odontol Bras. 2007;10: Biasotto-Gonzalez DA, de Andrade DV, Gonzalez TO, Martins MD, Fernandes KPS, Corrêa JCF, et al. Correlação entre disfunção temporomandibular, postura e qualidade de vida. Revista Brasileira de Crescimento e Desenvolvimento Humano. 2008;18(1): Oliveira SB, Siqueira SRDT, Sanvovski AR, Amaral MTB, Siqueira JTT. Temporomandibular disorder in Brazilian patients: a preliminary study. J Clin Psychol Med S. 2008;15:

49 Santos PPA, Santos PRA, de Souza LB. Características gerais da disfunção temporomandibular: conceitos atuais. Revista Naval de Odontologia On Line. 2009;3:10-13.

50 37 ANEXO 1 Índice Anamnésico de Fonseca Data: / / 200 Voluntário nº: Nome do voluntário: Fone para contato: O questionário é composto por dez perguntas para as quais são possíveis as respostas ÀS VEZES, SIM e NÃO. Para cada pergunta, você deve assinalar somente uma resposta. ÍNDICE CLÍNICO DE FONSECA (1994) 1-Sente dificuldade para abrir bem a boca? (0) Não (5) Às vezes (10) Sim 2- Você sente dificuldade para movimentar a mandíbula para os lados? (0) Não (5) Às vezes (10) Sim 3- Tem cansaço/dor muscular quando mastiga? (0) Não (5) Às vezes (10) Sim 4- Sente dores de cabeça com freqüência? (0) Não (5) Às vezes (10) Sim 5- Sente dor na nuca ou torcicolo? (0) Não (5) Às vezes (10) Sim 6- Tem dor no ouvido ou nas articulações temporomandibulares? (0) Não (5) Às vezes (10) Sim 7- Já notou se tem ruídos nas ATMs quando mastiga ou quando abre a boca? (0) Não (5) Às vezes (10) Sim 8- Você já observou se tem algum hábito como apertar ou ranger os dentes? (0) Não (5) Às vezes (10) Sim 9- Sente que seus dentes não articulam bem? (0) Não (5) Às vezes (10) Sim 10- Você se considera uma pessoa tensa (nervosa)? (0) Não (5) Às vezes (10) Sim Índice Clínico a. Sem disfunção - soma das respostas entre 0 e 15 pontos b. Disfunção leve - soma das respostas entre 20 e 40 pontos c. Disfunção moderada - soma das respostas entre 45 e 65 pontos d. Disfunção severa - soma das respostas entre 70 e 100 pontos Adaptado de da Fonseca, DM, Bonfante G, Valle AL, Freitas SFT. Diagnóstico pela anamnese da disfunção craniomandibular. Revista Gaúcha de Odontologia. 1994;4:23-2.

51 ANEXO 2 38

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60 47 CAPÍTULO 3 CONSIDERAÇÕES FINAIS

61 48 CONSIDERAÇÕES FINAIS O objetivo desta dissertação de mestrado foi testar as propriedades de medida do Índice Anamnésico de Fonseca em participantes com presença ou ausência de disfunção temporomandibular, segundo o próprio Índice. Esta dissertação fornece dados que mostram a importância de ter no Brasil um questionário de triagem com propriedades de medida avaliadas para a realização de estudos bem delineados, já que a maioria dos estudos não fornece informações necessárias, impossibilitando uma avaliação segura de sua qualidade metodológica 1. A escolha do Índice Anamnésico de Fonseca foi determinada pela sua utilização em alguns estudos 2-9 realizados para triagem de pacientes com disfunção temporomandibular, sem a prévia verificação de suas propriedades de medida. De todas as propriedades de medida do Índice Anamnésico de Fonseca testadas, a validade do construto foi a única que não pode ser avaliada, pois não há instrumento com características semelhantes no português brasileiro, condição imprescindível para o efeito comparativo 10. A correlação exploratória foi realizada utilizando questões do Eixo II do RDC/TMD que se referem à dor na face e sua inter-relação com as atividades de vida diária e profissional do paciente. A decisão de utilizar questões do Eixo II do RDC/TMD ocorreu porque as questões do Eixo II representam variáveis contínuas para classificação de sintomas de disfunção temporomandibular semelhantemente ao Índice Anamnésico de Fonseca. Por isso, não foi possível utilizar questões do Eixo I que configuram variáveis categóricas e impedem a realização de uma análise de correlação, como por exemplo, a questão 3 referente à presença de desvios para abertura da boca. Dos estudos similares publicados até hoje, este foi o primeiro a testar e discutir as propriedades de medida do Índice Anamnésico de Fonseca, podendo servir de base para outros pesquisadores realizarem grandes estudos epidemiológicos em estados diferentes do Brasil de forma que se conheça a epidemiologia da disfunção temporomandibular no Brasil.

62 49 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Costa LOP, Maher CG, Lopes AD, de Noronha MA, Costa LCM. Como escrever de forma transparente artigos científicos relevantes para a prática da Fisioterapia. Rev Bras Fisioter. 2011;15: de Oliveira AS, Bevilaqua-Grossi D, Dias EM. Sinais e sintomas da disfunção temporomandibular nas diferentes regiões brasileiras. Fisioterapia e Pesquisa. 2008;15: Nomura K, Vitti M, de Oliveira AS, Chaves TC, Semprini M, Siéssere S, Hallak JEC, Regalo SCH. Use of the Fonseca's questionnaire to assess the prevalence and severity of temporomandibular disorders in brasilian dental undergraduates. Braz Dent J. 2007;18: Chaves TC, Costa D, Bevilaqua-Grossi D, Bertoli F. Avaliação anamnésica de sintomas de disfunção temporomandibular em crianças asmáticas. Fisioterapia e Pesquisa. 2005;11: Dekon SFC, Zavanelli AC, Baleeiro RP, Vidotti MA, Pelisser J. Estudo comparativo entre índice anamnético de DTM e análise oclusal funcional. Jornal Brasileiro de Oclusão, ATM & Dor Orofacial. 2002;2: Bevilaqua-Grossi D, Chaves TC, de Oliveira AS, Monteiro-Pedro V. Anamnestic index severity and signs and symptoms of temporomandibular disorders (TMD). Cranio. 2006;24: Menezes MS, Bussadori SK, Fernandes KPS, Biasotto-Gonzalez DA. Correlação entre cefaléia e disfunção temporomandibular. Fisioterapia e Pesquisa. 2008;15: Fernandes AUR, Garcia AR, Zuim PRJ, Cunha LDAP, Marchiori AV. Desordem temporomandibular e ansiedade em graduandos de odontologia. Ciênc Odontol Bras. 2007;10: Biasotto-Gonzalez DA, de Andrade DV, Gonzalez TO, Martins MD, Fernandes KPS, Corrêa JCF, et al. Correlação entre disfunção temporomandibular, postura e qualidade de vida. Revista Brasileira de Crescimento e Desenvolvimento Humano. 2008;18(1): Terwee CB, Bot SDM, de Boer MR, Van der Windta DAWM, Knol DL, Dekker J, Bouter LM, De Vet HCW. Quality criteria were proposed for measurement properties of health status questionnaires. J Clin Epidemiol. 2007;60:34-42.

63 ANEXOS 50

64 51 Anexo 1 Submissão à Revista Brasileira de Fisioterapia [RBFIS] Agradecimento pela Submissão - "RBFIS PROPRIEDADES DE MEDIDA DO ÍNDICE ANAMNÉSICO DE FONSECA" Leonor A. S. Aizza <suporte.aplicacao@scielo.org> 7 de dezembro de :58 Responder a: Cristina Maria Nunes Cabral <ccabral@edu.unicid.br> Para: Cristina Maria Nunes Cabral <ccabral@edu.unicid.br> Cristina Maria Nunes Cabral, Agradecemos a submissão do seu manuscrito "PROPRIEDADES DE MEDIDA DO ÍNDICE ANAMNÉSICO DE FONSECA" para Revista Brasileira de Fisioterapia/Brazilian Journal of Physical Therapy. Informamos que se o manuscrito for aceito para publicação, a RBF enviará, ao autor de correspondência ou pessoa por ele indicada, solicitação do pagamento de uma taxa de processamento/publicação. Através da interface de administração do sistema, utilizado para a submissão, será possível acompanhar o progresso do documento dentro do processo editorial, bastando logar no sistema localizado em: URL do Manuscrito: Login: mcncabral Em caso de dúvidas, envie suas questões para este . Agradecemos mais uma vez considerar nossa revista como meio de transmitir ao público seu trabalho. Revista Brasileira de Fisioterapia/ Brazilian Journal of Physical Therapy

65 Anexo 2 Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa 52

66 53 Anexo 3 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Comitê de Ética em Pesquisa Termo de Consentimento Livre e Esclarecido O Sr(a) RG n o, nascido em, do sexo, residente à na cidade de, está sendo convidado a participar do estudo Propriedades clinimétricas do Índice Anamnésico de Fonseca cujo objetivo é testar as propriedades clinimétricas do Índice Anamnésico de Fonseca em participantes com presença ou ausência de disfunção temporomandibular. Para tanto, será necessário encontrar com o pesquisador em dois momentos. No primeiro, será necessário responder a um simples questionário de triagem de sintomas de disfunção temporomandibular. No segundo, será necessário responder ao mesmo questionário, em um intervalo de 48 horas. Apenas se você for classificado como tendo uma disfunção temporomandibular moderada ou grave, necessitará responder a outro questionário, que envolve a definição do diagnóstico da disfunção temporomandibular. Acredita-se que você não se submeterá a uma avaliação com qualquer tipo de risco ou desconforto, já que a avaliação proposta nos questionários é rotineiramente realizada por profissionais da área da saúde, com medidas simples de avaliação. Qualquer dúvida ou esclarecimento poderá ser Profa. Dra. Cristina Maria Nunes Cabral, que pode ser encontrada na Rua Cesário Galeno 448, Tatuapé, Sala de Mestrado em Fisioterapia, Fone O Sr (a). tem garantia de sigilo de todas as informações coletadas e pode retirar seu consentimento a qualquer momento, sem nenhum prejuízo ou perda de benefício.