RhythmNews. St. Jude Medical. Apresentação...1. Fibrilação atrial paroxística em paciente. crônicas Compar ativo entre bainha deflectível

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1 St. Jude Medical RhythmNews Ano - Volume Apresentação... Fibrilação atrial paroxística em paciente com outr as complicações crônicas... O algoritmo AF Supression se mostrou eficiente no controle da FA Compar ativo entre bainha deflectível e de Mullins... 5 A bainha Agilis superou a concorrente no estudo com pacientes similares Agenda de congressos... 8 Confira a programação para os eventos nacionais e internacionais Prezado Dr. Mais Controle. Menos Risco. O que a St. Jude Medical quer dizer com seu slogan é apresentado com seus produtos. Traduz a busca incessante de oferecer tranquilidade e sucesso para os profi ssionais, conforto e segurança para os pacientes. O resultado é o contínuo investimento em pesquisa e novas tecnologias. Os algoritmos St. Jude Medical permitem o monitoramento preciso dos pacientes além de personalizar a terapia. O estudo de caso descrito pelo Dr. Paul A. Levine, da universidade Loma Linda, Califórnia, apresenta o algoritmo AF Supression no tratamento de uma fibrilação atrial paroxística. A paciente sofre de insufi ciência renal, e a terapia com drogas antiarritmicas foi evitada. O segundo estudo desta edição apresenta a comparação da ablação com a bainha defl ectível Agilis com a de Mullins. Os procedimentos se mostraram equilibrados, com mesmo tempo de duração e complicações similares. Os resultados em longo prazo, no entanto, foram favoráveis aos pacientes que utilizaram Agilis, tendo metade de casos com recorrência de FA do que a concorrente. A bainha Agilis representa muito bem o comprometimento da empresa em colocar maior controle nas mãos dos médicos, aumentando a efi ciência dos procedimentos e reduzindo os riscos para os pacientes. Confira a agenda de congressos nacionais e internacionais neste jornal e conheça melhor a St. Jude Medical e seus produtos no site Atenciosamente, Equipe editorial da St. Jude Medical

2 Estudo de Caso AF Suppression TM MELHORA PROGRESSIVA DA FIBRILAÇÃO ATRIAL PAROXÍSTICA COM O ALGORITMO AF SUPPRESSION TM INTRODUÇÃO Dr. Paul A. Levine Professor de Medicina Universidade Loma Linda Loma Linda, Califórnia A investigação clínica do algoritmo AF Suppression TM mostrou uma redução progressiva na incidência (definida como a porcentagem dos dias durante os quais a FA foi sintomática) da fibrilação atrial (FA). No caso a seguir, o uso do algoritmo AF Suppression TM durante 5 meses foi associado a uma redução progressiva na incidência da FA baseado na medida dos episódios gravados de troca de modo pelo gerador e nos sintomas relatados pela paciente. HISTÓRICO DA PACIENTE Uma mulher de 86 anos com um marcapasso Integrity µ DR modelo 56 (St. Jude Medical) implantado em devido a uma disfunção do nó sinusal sintomática com fraqueza profunda e pré-síncopes. Antes do implante ela também descreveu uma sensação periódica de palpitação na qual ela sentia-se fraca. Até então uma fibrilação atrial paroxística era suspeitada, mas esta arritmia não foi documentada antes do implante. Na primeira avaliação pós-implante, aproximadamente meses, os diagnósticos do marcapasso revelaram um número de episódios de Trocas de Modo (AMS) associado a uma freqüência de pico atrial maior que bpm, consistente a uma fibrilação atrial. A distribuição dos eventos mostrados pelo Histograma de Troca de Modo do dispositivo também sugeriu que muitos episódios eram inapropriados, possivelmente ativados por uma sensibilidade de onda R por campo distante. Para avaliar esta possibilidade, o intervalo AV foi encurtado para forçar a estimulação ventricular enquanto o canal atrial intracavitário era monitorizado. Um discreto sinal de onda R por campo distante foi identificado cerca de ms depois do pulso de estimulação ventricular, e o Período de Blanking Atrial Pós-Ventrículo (PVAB) foi programado para ms evitando a sensibilidade de campo distante. O retorno da paciente foi agendado para a meses. A avaliação seguinte ocorreu em Abril de. Desta vez, havia uma redução no número de episódios de AMS. No período de meses, o sistema registrou episódios de AMS, sendo iniciados a uma freqüência atrial filtrada > bpm. Haviam poucos episódios ativados por freqüências atriais menores (Figura ). Mode... DDD Sensor...Passive Base Rate...6 Max Track Rate... Max Sensor Rate... A. Sensitivity...,5 Auto Mode Switch...DDI Atrial Tachycardia Detection Rate...6 AMS Base Rate... 6 Post Vent. Atrial Blanking (PVAB)... Note: The above values were obtained when the histogram was interrogated. > Avg Peak Rate 5 5 Peak Filtered Rate > Duration Integrity DR Model: 66 serial: 58 PR 6.6 5P Serial: 877 (7-..a) Auto Mode Switch Histogram Date Read... Apr Mode Switch Occurrences... Date Last Cleared... Dec :5 >8h m 8h m h m 8h m h m h m m s 6m s m s 7 m s m os Mode Switch Duration >8h m h m - 8h m 8h m - h m h m - 8h m h m - h m m s - h m 6m s - m s m s - 6m s m s - m s m s - m s Figura Dados diagnósticos do marcapasso 6 meses pós-implante mostraram episódios de AMS Nenhum dos episódios teve uma duração suficiente para sugerir anticoagulantes. A decisão tomada foi não adicionar agente antiarrítmico daquela vez, mas sim para usar as vantagens do algoritmo AF Suppression. A freqüência básica foi aumentada de 6 para 7 ppm e o algoritmo AF Suppression ligado. A paciente foi avaliada novamente meses depois e ainda se queixava de alguns episódios de palpitação mas ela disse que estavam melhores. Nenhuma alteração foi feita em seu sistema de estimulação, nem foi adicionada terapia com antiarrítmicos. Quando ela retornou em Janeiro de, houve uma grande redução no número de episódios de AMS, mas alguns poucos agora duraram horas (Figura ). A paciente já estava em um regime complicado de drogas devido a outros problemas crônicos. Mesmo que o aumento da duração dos pequenos episódios foi de preocupação, nem a duração de episódios individuais tão pouco seus sintomas justificavam a adição de outras medicações ao mesmo tempo. 7

3 Mais Controle. Menos Risco. A St. Jude Medical dedica-se a reduzir riscos encontrando novas maneiras de aumentar o controle deixado nas mãos dos que salvam vidas. Integrity DR Model: 66 serial: 58 PR 6.6 5P Serial: 877 (7-..a) Mode... DDD Sensor...Passive Base Rate...7 Max Track Rate... Max Sensor Rate... A. Sensitivity...,5 Auto Mode Switch...DDI Atrial Tachycardia Detection Rate...6 AMS Base Rate... 9 Post Vent. Atrial Blanking (PVAB)... Auto Mode Switch Histogram Date Read... 5 Jan :5 Mode Switch Occurrences... Date Last Cleared... Jul : Note: The above values were obtained when the histogram was interrogated. Peak Filtered Rate > 9 Avg Peak Rate Number of Occurrences > >8h m 8h m h m 8h m h m h m Figura Dados diagnósticos do marcapasso 5 meses pós-implante mostraram episódios de AMS Na avaliação em Julho de, a paciente espontaneamente comentou que não havia sentido sensação de palpitação nos últimos meses. Durante o intervalo da avaliação de 6 meses, os diagnósticos revelaram apenas um evento de AMS com uma duração menor que minuto. Este evento foi registrado em uma freqüência atrial baixa (Figura ). Na avaliação de Dezembro de e Junho de, não havia nenhum episódio de troca de modo. Além disso, mesmo em Junho de, a insuficiência renal da paciente havia progredido tanto que ela está em tratamento regular de hemodiálise. Em geral, as incidências da FA medida pelos contadores de AMS nesta paciente diminuíram desde a ativação do algoritmo AF Suppression TM seis meses depois do implante. Avg Peak Rate Mode... DDD Sensor...Passive Base Rate...7 Max Track Rate... Max Sensor Rate... A. Sensitivity...,5 Auto Mode Switch...DDI Atrial Tachycardia Detection Rate...6 AMS Base Rate... 9 Post Vent. Atrial Blanking (PVAB)... Figura Dados diagnósticos do marcapasso meses pós-implante mostraram episódio de AMS Duration m s 6m s m s m s m os 5 6 Number of Occurrences Note: The above values were obtained when the histogram was interrogated. Peak Filtered Rate Mode Switch Occurrences > 8h m > 8h m h m h m 5-5 h m h m 6-5 m s h s 5 h s 5 h s m s Number of of Occurrences Number of Occurrences Duration >8h m h m - 8h m 8h m - h m h m - 8h m h m - h m m s - h m 6m s - m s m s - 6m s m s - m s m s - m s Integrity DR Model: 66 serial: 58 PR 6.6 5P Serial: 877 (7-..a) Auto Mode Switch Histogram Date Read... Apr Mode Switch Occurrences... Date Last Cleared... Dec :5 >8h m h m - 8h m 8h m - h m h m - 8h m h m - h m m s - h m 6m s - m s m s - 6m s m s - m s m s - m s 5 6 DISCUSSÃO Durante a investigação clínica do algoritmo AF Suppression TM, a estimulação com base atrial foi associada com uma redução progressiva na incidência da FA sintomática; esta redução foi significativamente maior em pacientes que usaram este algoritmo. Além disso, demonstrando a eficácia do algoritmo, este estudo proporcionou um suporte maior, aumentando o nível de evidência para o efeito de proteção da estimulação atrial contra o desenvolvimento de taquiarritmias atriais -. Em termos de impacto potencial do remodelamento cardíaco induzido eletrofisiologicamente, isto também reforça o resultado lógico de que FA gera FA, teoria avançada de Wijfels 5, Alessie 6 e outros; i.e., que a prevenção de episódios sustentados de taquiarritmias atrias podem desencorajar o surgimento espontâneo de tais arritmias. Neste caso, usando o algoritmo AF Suppression TM durante um período de 5 meses resultou numa redução progressiva no número de episódios de FA medidos pelos contadores de Troca de Modo Automática do marcapasso. O efeito benéfico tem continuado nos anos seguintes. O histórico natural da fibrilação atrial paroxística é que ela progride. Nesse caso particular, seu ritmo atrial foi estabilizado sem necessidade de terapia farmacológica concomitante. Foi particularmente benéfica proporcionando-lhe outra condição médica (insuficiência renal) que mais adiante complicaria a necessidade de terapia farmacológica.

4 SOBRE O ALGORITMO AF SUPPRESSION TM O Algoritmo AF Suppression TM é projetado para manter a frequência atrial estimulada ligeiramente acima da frequência intrínseca do paciente. Ele executa isso monitorando continuamente o ritmo da frequência atrial e periodicamente reduz a frequência de estimulação gradualmente, em busca da atividade atrial. Com o AF Suppression TM ativado, na detecção de eventos atriais intrínsecos dentro de um ciclo de 6 eventos cardíacos causa um aumento na freqüência de estimulação atrial. Esta frequência é mantida de acordo com o número de Ciclos de Sobre- Estimulação programado, que logo após o sistema inicia uma busca pela frequência intrínseca estendendo gradualmente o intervalo de estimulação atrial. Desta maneira a estimulação atrial é mantida contínua. A busca regular pelo ritmo intrínseco atrial e o ajuste automático da frequência ligeiramente acima da frequência intrínseca do paciente previne o paciente de ser estimulado a frequências elevadas e ao mesmo tempo preserva a variação normal da frequência circadiana e reposta em frequência. CONCLUSÃO Ao longo do tempo, o algoritmo AF Suppression TM foi reduzindo progressivamente a incidência da fibrilação atrial numa paciente sintomática com disfunção do nó sinusal. Esta redução foi encontrada sem o uso de medicações antiarrítmicas ou outras terapias médicas. Este progresso tempo-dependente aparentemente é consistente com as teorias atuais sobre os efeitos do remodelamento cardíaco. Os diagnósticos adicionais existentes nos dispositivos da St. Jude Medical podem fornecer uma ajuda incalculável numa avaliação e administração dos pacientes com FA paroxística. REFERÊNCIAS. Carlson MD, Ip J, Messenger J, et al. A new pacemaker algorithm for the treatment of atrial fibrillation. Results of the Atrial Dynamic Overdrive Pacing Trial (ADOPT). J Am Coll Cardiol ; :67-.. Feuer JM, Shandling AH, Messenger JC. Influence of cardiac pacing mode on the long-term development of atrial fibrillation. Am J Cardiol 989; 6: Hesselson AB, Parsonnet V, Bernstein AD, et al. Deleterious effects of long-term single-chamber ventricular pacing in patients with sick sinus syndrome: The hidden benefits of dual-chamber pacing. J Am Coll Cardiol 99; 9:5-9.. Andersen HR, Nielsen JC, Thomsen PEB, et al. Long-term follow-up of patients from a randomised trial of atrial versus ventricular pacing for sick-sinus syndrome. Lancet 997; 5: Wijffels MCEF, Kirchoff CJHJ, Dorland R et al. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. A study in awake chronically instrumented goats. Circulation 995; 9: Alessie MA. Atrial electrophysiologic remodeling: Another vicious circle? J Cardiovasc Electrophysiol 998; 9:78-9.

5 Mais Controle. Menos Risco. A St. Jude Medical dedica-se a reduzir riscos encontrando novas maneiras de aumentar o controle deixado nas mãos dos que salvam vidas. Navegação Por Bainha Deflectível Para Ablação da Fibrilação Atrial SINOPSE DE UM ESTUDO CLÍNICO DA UNIVERSIDADE DE LEIPZIG, ALEMANHA RESUMO Pesquisadores da Alemanha e Suiça realizaram um estudo comparativo sobre resultados da ablações de Fibrilação Atrial (FA) utilizando dois tipos de bainha: Bainha Transeptal com curva fixa convencional (Mullins, fabricada pela Cook) Bainha Deflectível Bi-direcional controlada manualmente (Agilis, fabricada pela St. Jude Medical). Participaram do estudo 8 pacientes em cada grupo. O tratamento com a bainha Agilis resultou em: Menor utilização de energia de RF Maiores índices de isolamento completo das Veias Pulmonares (VP) Índices de complicações similares (<5%) Menores índices de cardioversões pós-operatórios Menor utilização de medicações antiarrítmicas Menor índice de recorrência Melhores resultados para o tratamento da FA Tempo de procedimento similar INTRODUÇÃO Ao tratar a Fibrilação Atrial (FA), os médicos normalmente tentam executar ablação ao redor de toda a circunferência das veias pulmonares. Isso pode ser difícil pelos seguintes motivos: de ablação quando as lesões de RF não forem transmurais, ou quando houver falhas (ou buracos) entre as lesões de ablação. Novas tecnologias de bainha direcionável servem para melhorar a estabilidade e navegação do cateter e o contato com a parede atrial esquerda. Essas bainhas direcionáveis podem ser controladas manualmente ou por robôs. OBJETIVO DO ESTUDO O estudo foi realizado para comparar os resultados dos procedimentos de ablação de FA executados com bainhas transeptais convencionais (grupo Mullins) com os procedimentos executados com bainhas direcionáveis controladas manualmente (grupo Agilis ). MÉTODOS Os mesmos cateteres de mapeamento e ablação foram usados para todos os pacientes. O cateter de ablação usou uma corrente de radiofrequência (RF) para criar lesões circulares ao redor das veias pulmonares de todos os pacientes. Lesões adicionais foram criadas entre as linhas de ablação circulares, ânulo mitral e ao longo do teto atrial esquerdo em pacientes com FA persistente. Detalhes adicionais sobre o procedimento são discutidos no artigo completo. Para este estudo comparativo, os pesquisadores identificaram pacientes no grupo Mullins que apresentavam características similares aos pacientes do grupo Agilis. Eles conseguiram parear 8 pacientes de cada grupo com equivalência em vários critérios, incluindo: Sexo (7% do sexo masculino) Idade (média de 55 anos) Tipo e duração da FA Outras doenças cardíacas Ablações de FA anteriores Como mostra a Figura, os dois grupos apresentaram boa equivalência em relação a essas variáveis clínicas. Anatomia atrial esquerda complexa Nível de contato com a parede atrial esquerda Falta de estabilidade do cateter Recorrências no tratamento da FA podem ocorrer após o procedimento 55

6 RESULTADOS Os pesquisadores relataram que a bainha direcionável aumentou a estabilidade do cateter e permitiu um manuseio preciso. Com isso, os médicos puderam aumentar a pressão aplicada pela ponta do cateter de ablação, o que foi útil em regiões com paredes atriais espessas. Em comparação com as tecnologias controladas por robôs, a bainha direcionável controlada manualmente traz consigo as vantagens da simplicidade, boa relação custo-benefício, feedback tátil para o médico e disponibilidade de um desenho adequado do cateter irrigado. (Dr. Piorkowski) Tempo de procedimento Junto com a tendência de um número reduzido de pulsos de RF e a incidência significativamente superior de isolamento completo da veia pulmonar (VP) com conceitos de linha idênticos e dados de procedimento comparáveis, esses parâmetros comprovam uma melhor estabilidade do cateter com melhor contato com a parede atrial esquerda e uma entrega de energia mais eficiente usando uma bainha transeptal direcionável. (Dr. Piorkowski) Não houve diferença estatística no tempo médio de procedimento, tempo de aplicação de RF ou tempo de fluoroscopia entre os grupos. (veja a Tabela ). Complicações nos procedimentos Não houve diferenças na incidência de complicações do procedimento por grupo de tratamento (veja a Tabela ). Energia de radiofrequência (RF) liberada,%,8% O valor total de energia de RF liberada (média) foi significantemente menor para o grupo Agilis em comparação com o grupo Mullins (P<,5). Bainha deflectível Agilis 9.98J Bainha convencional Mullins -.86J,%,% Isolamento das veias pulmonares Ablações realizadas com a bainha deflectível Agilis tiveram índices maiores em relação a efetividade de isolamento completo das veias pulmonares comparando com ablações realizadas com bainha convencional Mullins (veja a Figura ). As diferenças estatísticas foram significativas (P<,5). 6,%,%

7 Mais Controle. Menos Risco. A St. Jude Medical dedica-se a reduzir riscos encontrando novas maneiras de aumentar o controle deixado nas mãos dos que salvam vidas. Cardioversões e reablações As cardioversões foram necessárias em menos pacientes do grupo Agilis que no grupo Mullins depois do procedimento. Quatro pacientes do grupo Agilis e dezenove pacientes do grupo Mullins precisaram de procedimentos de reablação para tratar recorrências de FA que foram sintomáticas e refratárias a medicamentos (veja a Tabela ). Medical), que registrou um ECG contínuo por uma semana em cada um dos seguintes momentos: Antes da ablação Imediatamente após a ablação meses após a ablação 6 meses após a ablação A Figura ilustra que as recorrências de FA foram menos comuns entre pacientes tratados com Agilis. As diferenças não foram estatisticamente significativas antes da cirurgia, mas os resultados foram significativamente melhores entre os pacientes de Agilis após meses (P=,8) e após 6 meses (P=,9). Os resultados do nosso estudo mostram que uma nova abordagem de mapeamento e ablação da FA baseada na navegação do cateter somente por uma bainha direcionável controlada manualmente com manuseio passivo do cateter de ablação em si resultou em um aumento muito significativo da eficácia da ablação em tempos de intervenção semelhantes e com taxas de complicação semelhante. (Dr. Piorkowski) Medicamentos pós-ablação Todos os pacientes receberam betabloqueador, se tolerado. Os anticoagulantes orais foram administrados por pelo menos 6 meses. As drogas antiarrítmicas foram prescritas conforme o necessário, e foram necessárias entre menos pacientes tratados com Agilis que entre os tratados com Mullins (veja a Figura ). REFERÊNCIAS. Piorkowski C, Kottkamp H, Gerds-Li JH, et al. Steerable Sheath Catheter Navigation for Ablation of Atrial Fibrillation: A Case- Control Study. PACE. 8;(7): Recorrências de FA Cada paciente usou um monitor de ECG por Holter durante 7 dias (Lifecard CF, da Del Mar Reynolds 7

8 O RhythmNews é um boletim informativo da St. Jude Medical Brasil, uma publicação trimestral, distribuído gratuitamente aos médicos. Redação e Revisão: André Veiga, Douglas Melatto, Leonardo Annunziato, Felippe Viotto, Marco Aurélio Santos. Colaborador: Cassiano Couto. Editoração e Impressão: Kids Bureau e Gráfica Tel.: Entre em contato pelo rhythmnewsbrasil@sjm.com Visite nosso site: St. Jude Medical Brasil Ltda. Rua Frei Caneca, São Paulo - SP Tel 58-5 Fax 58-5 br.sjm.com ST. JUDE MEDICAL, o símbolo com nove quadrados e MORE CONTROL. LESS RISK. são marcas registradas da St. Jude Medical, Inc. e das suas empresas coligadas. St. Jude Medical. Todos os direitos reservados.