Óbitos neonatais precoces em Belo Horizonte: um enfoque de causas múltiplas

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1 Artigo original Óbitos neonatais precoces em Belo Horizonte: um enfoque de causas múltiplas Early neonatal deaths in Belo Horizonte: a multiple-cause of death approach Eliane de Freitas Drumond 1, Lenice Harumi Ishitani 2, Carla Jorge Machado 3 Resumo Analisar os óbitos neonatais precoces sob o enfoque de causas múltiplas. Analisaram-se as causas de morte das declarações de óbitos neonatais precoces ocorridos em Belo Horizonte no período de 2000 a As informações foram obtidas no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Depois de excluídas as redundâncias e duplicidades, as causas foram analisadas segundo a sua frequência como causa básica e causa mencionada, o número médio de menções por declaração, a razão menção/causa básica e os diagnósticos mais frequentemente associados às causas básicas mais comuns. Obtiveram-se declarações de óbito, com média 2,72 causas de morte. Síndrome de angústia respiratória, insuficiência respiratória e septicemia bacteriana foram as causas básicas mais comuns. Prematuridade, coagulação intravascular disseminada e transtornos cardiovasculares não-especificados tiveram as maiores razões causa básica/mencionada. As causas relacionadas a afecções maternas tiveram pequena expressão tanto como causa básica como causa mencionada. O enfoque de causas múltiplas contribuiu para ampliar a compreensão das causas de morte neonatal precoce, mas a qualidade do preenchimento do atestado médico pelos pediatras ainda não é satisfatória para a identificação das causas relacionadas à gestante, à gravidez atual e ao parto. Palavras-chave: Causas de morte, declaração de óbito, mortalidade perinatal, estatísticas vitais Abstract To analyze early neonatal deaths based on an approach of multiple causes of death. We analyzed death certificates of early neonatal deaths in Belo Horizonte, Brazil, of the years Data were collected from the Mortality Information System (SIM, in Portuguese). After excluding redundancies and duplicities, we analyzed the causes according to their frequency as basic cause and mentioned cause, the mean number of mentions per certificate, the mention/basic cause ratio, and the most frequent diagnoses associated with each of the most common basic causes. We analyzed 1,447 death certificates, with a mean of 2.72 causes of death per certificate. Respiratory distress syndrome, respiratory failure, and bacterial sepsis were the most frequent basic causes. Prematurity, disseminated intravascular coagulation and unspecified cardiovascular disorders had the highest basic cause/mention ratio. Causes related to mother illnesses were infrequent as both basic cause or mentioned cause. The multiple cause of death approach helped to increase the understanding about the causes of early neonatal death, but the quality of information on the causes of death as filled out by pediatricians is still not enough yet to identify the factors related to the mother, to the current pregnancy and to the delivery. Key words: Cause of death, death certificates, perinatal mortality, vital statistics 1 Doutora em Epidemiologia Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Rua do Ouro, 1138/1502 CEP Belo Horizonte Tel.: (31) / elianefd@pbh.gov.br 2 Doutora em Epidemiologia pela UFMG. 3 PhD pela Universidade Johns Hopkins. 380 Cad. Saúde Colet., 2010, Rio de Janeiro, 18 (3): 380-4

2 Óbitos neonatais precoces em Belo Horizonte: um enfoque de causas múltiplas Introdução As mortes neonatais precoces responderam por cerca de 50% do total de óbitos infantis no primeiro quinquênio dos anos 2000 no Brasil (Brasil, 2005). A redução dessas mortes representa um desafio para profissionais de saúde, especialmente pediatras e epidemiologistas. Três dos aspectos desse desafio são: a) a coexistência de significativo número de mortes de neonatos de idade gestacional e pesos adequados e do significativo número de mortes de neonatos prematuros de baixo peso e muito baixo peso que poderiam ter sido evitadas se houvesse equidade de acesso oportuno a intervenções efetivas, regionalizadas e hierarquizadas na assistência ao pré-natal, ao parto e ao recém-nascido (Carvalho e Gomes, 2005; Lansky et al., 2002) e b) O fato de os óbitos em neonatos a termo de peso adequado terem características de evitabilidade diferentes dos neonatos pré-termo de baixo ou muito baixo peso (Carvalho e Silver, 1995); c) a fragilidade das informações sobre estes óbitos, em especial das declarações de óbito (DO) (Carvalho e Gomes, 2005; Pedrosa, et al., 2007). Estudos de confiabilidade da causa básica de morte neonatal têm demonstrado disparidades regionais na qualidade da DO e problemas na confiabilidade das causas básicas de morte neonatal (Nobre, et al., 1989; Pedrosa; Sarinho; Ordonha, 2007). Causas de morte são todas as doenças, afecções mórbidas ou lesões que produziram, conduziram ou contribuíram para a morte, assim como as circunstâncias do acidente ou violência que produziram quaisquer lesões fatais. Causa básica de morte (CB) é a doença ou lesão que iniciou a cadeia de eventos que conduziram diretamente à morte, ou as circunstâncias do acidente ou violência que produziram a lesão fatal (Organização Mundial da Saúde, 2000). As CB, selecionadas entre as causas de morte mencionadas na declaração de óbito a partir de regras da CID 10, são muito utilizadas para fins epidemiológicos e de planejamento. Nas estatísticas de mortalidade baseadas nas CB há, no entanto, uma significativa perda de informações (Laurenti e Buchalla, 2000) referente às demais causas de morte mencionadas pelo médico. São chamadas de causas associadas ao conjunto formado pelas causas consequenciais e contribuintes. As causas associadas são as bases para os estudos de mortalidade realizados sob o enfoque de causas múltiplas (CM) (Rezende et al., 2004). Análises de CM têm sido adotadas especialmente para doenças crônico-degenerativas e infecciosas (Rezende et al., 2004; Santo, 2006a e 2006b). Cabe observar, contudo, que estas definições não são consensuais e ainda não foram incorporadas pela CID. Ainda existem poucos estudos na literatura nacional que analisem óbitos neonatais precoces sob o enfoque de CM (Saad, 1986; Drumond et al., 2007). Abordagens de CM permitem evidenciar a complexa rede de morbidades relacionadas à gestante, ao parto e ao recém-nascido mencionada pelo pediatra na DO e que, pelas regras de seleção da CID 10, não são selecionadas como CB. Permitem também maior compreensão dos complexos mórbidos relacionados com gravidezes, partos e/ou recém-nascidos e das inter-relações entre as diversas causas de morte. A boa qualidade do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) é condição suficiente e indispensável para as análises de CM. Em Belo Horizonte, o SIM (SIM/BH) está sob gestão do município desde 2000 e tem demonstrado qualidade suficiente no que diz respeito à cobertura e ao preenchimento das causas de morte para análises de CM (Rezende et al., 2004). O objetivo deste trabalho é descrever os óbitos neonatais precoces ocorridos em residentes de Belo Horizonte no período de 2000 a 2005 sob o enfoque de causas múltiplas. Metodologia As informações foram obtidas no SIM/BH. A codificação das causas do óbito baseou-se na CID-10. Para seleção da causa básica do óbito, utilizou-se o Sistema de Seleção de Causa Básica (SCB, versão 2.0) (Pinheiro e Santo, 1998). Após exclusão de duplicidades e redundâncias, foram consideradas CM todas as causas mencionadas em cada DO, sem distinção da sua posição. As CM foram arquivadas em banco de dados Excel 2000 em campos específicos, de forma que cada linha reproduzisse o conteúdo da DO. Para análise, utilizou-se a subcategoria de quatro caracteres da CID 10, segundo dois modelos de abordagens distintos: CB e CM. Analisou-se a frequência de causas mencionadas (CB e CM) e a razão entre o total de vezes em que uma causa foi selecionada como CB (razão menções/cb). Também se calculou o número médio de menções de causas por indivíduo, o desvio padrão (DP) relativo ao número de menções e os diagnósticos associados às CB mais frequentes. Resultados Foram estudadas as DO de óbitos neonatais precoces ocorridos no período (Tabela 1). A taxa de mortalidade neonatal precoce média foi de 7,01/1.000 nascidos vivos (DP=0,88). Os óbitos eram predominantemente hospitalares (99%), ocorridos no primeiro dia de vida (58%), entre neonatos do sexo masculino (53,4%), com peso de nascimento superior a g em 30,17% dos casos (DP=4,35). Cad. Saúde Colet., 2010, Rio de Janeiro, 18 (3):

3 Eliane de Freitas Drumond, Lenice Harumi Ishitani, Carla Jorge Machado Tabela 1 - Distribuição dos óbitos neonatais precoces de residentes em Belo Horizonte segundo características selecionadas e ano de ocorrência, Variáveis Sexo Masculino Feminino Ignorado Peso ao nascer <1500 g g >2500 g Ignorado Idade ao morrer <1 dia dias Local de ocorrência Hospital Domicílio Ignorado Número de óbitos Taxa de mortalidade (%) 8,50 6,10 6,20 7,40 6,50 7,20 Fonte: SIM/PBH/MS Tabela 2 - Distribuição dos óbitos neonatais precoces segundo total de causas mencionadas por declaração de óbito, Belo Horizonte, 2000 a 2005 Número de diagnósticos Óbitos Total de diagnósticos n % n % , , , , , , , , , , ,6 Total Fonte: SIM/PBH/MS. Foram encontradas menções de causas de morte, com variação entre 1 e 6 causas de morte por DO (Tabela 2) e média de 2,72 causas mencionadas por DO (DP=1,9). Em 227 DO (15,7%) havia apenas uma causa mencionada pertencente principalmente aos agrupamentos dos transtornos da gestação de curta duração e peso baixo ao nascer (n=132) e das malformações congênitas (n=24). Assim, o enfoque de CM permitiu analisar as demais menções de causas em 84,3% dos casos. Deve-se ressaltar que entre as causas associadas observaram-se três menções de sífilis congênita. As seis CB responsáveis por 53,0% do total dos casos analisados foram: síndrome da angústia respiratória do recém-nascido (n=261), insuficiência respiratória (n=173), septicemia bacteriana não especificada (n=146), imaturidade extrema (n=93), recém-nascido com muito baixo peso (n=52); hipóxia intrauterina não especificada (n=43). Entre as malformações congênitas (15,9%) as mais frequentes foram hipoplasia pulmonar (n=39), malformações cardíacas não especificadas (n=36) e malformações congênitas não especificadas (n=31). As cinco causas mais mencionadas pela análise de CM, responsáveis por 48% das menções, foram: insuficiência respiratória (n=561), imaturidade extrema (n=453), síndrome da angústia respiratória (n=323), septicemia bacteriana (n=296), e recém-nascidos pré-termo (n=263). A causa outros recém-nascidos de baixo peso utilizada para óbitos de nascidos com peso entre e g, foi selecionada apenas três vezes como CB e mencionada 83 vezes (relação CM/CB=27,7). Na Tabela 3, observam-se as 10 causas de morte com as maiores razões M/B. Causas como baixo peso ao nascer e prematuridade foram mencionadas muitas vezes e pouco selecionadas como CB. Também obtiveram razões M/B elevadas: coagulação intravascular disseminada, transtornos cardiovasculares e insuficiência cardíaca e renal, transtornos convulsivos e hemorragias intraventriculares. O enfoque de CM permitiu trazer à tona 10 menções de causas de morte relacionadas com afecções maternas, mas não obrigatoriamente relacionadas com a gravidez atual, 50 menções de complicações maternas da gravidez, 56 menções de complicações da placenta, do cordão umbilical e das membranas, 18 menções de problemas relacionados ao parto e aos traumas do parto. Para tais causas selecionadas 99 vezes como CB, a relação M/B foi igual a 1,35. Devem ser citadas também, e em especial, as três menções de sífilis congênita, que não foram selecionadas como CB. 382 Cad. Saúde Colet., 2010, Rio de Janeiro, 18 (3): 380-4

4 Óbitos neonatais precoces em Belo Horizonte: um enfoque de causas múltiplas Tabela 3 - Distribuição das dez causas de morte com maiores razões M/B nos óbitos neonatais precoces de Belo Horizonte, 2000/2006 Causa básica (B) Causa múltipla (M) Razão M/B P071 - outros RN de peso baixo ,7 P073 - outros RN de pré-termo ,9 P60 - coagulação intravascular disseminada P299 - transtornos cardiovasculares não-especificados Q649 - malformação não especificada do trato urinário P90 - convulsões P968 - outras afecções do RN ,7 P290 - insuficiência cardíaca neonatal ,3 P960 - insuficiência. renal congênita P523 - hemorragia intraventricular Fonte: SIM/PBH/MS. Discussão Análises de óbitos neonatais precoces são relevantes e necessárias. Em Belo Horizonte, a exemplo de outras cidades brasileiras, observa-se uma taxa de mortalidade neonatal precoce elevada devido à ocorrência de mortes evitáveis e que representam um grave problema de saúde pública. As informações sobre CB nas DO ainda apresentam problemas de exatidão e consistência (Santa Helena e Rosa, 2003; Pedrosa et al., 2007). Algumas das CB mais frequentes em BH e no Brasil (como insuficiência respiratória e imaturidade extrema) são diagnósticos que podem ser considerados incompletos, pois demandam informação suplementar sobre as causas que os precederam. O enfoque de CM pode contribuir para ampliar a compreensão do problema e a redução destas mortes se na DO estiver mencionado o evento desencadeante da imaturidade, por exemplo. Análises de causas de morte são limitadas pela qualidade das informações das DO, mas permitem verificar a variabilidade das práticas médicas quanto ao preenchimento das DO. As causas de morte mencionadas na DO refletem a opinião informada sobre as afecções que conduziram à morte e as relações existentes entre elas. Quase a totalidade dos óbitos neonatais deste estudo ocorreu em maternidades onde os pediatras certificantes dispunham de prontuários com informações que poderiam ter sido incorporadas às DO. Alguns aspectos da prática de preenchimento de DO dos pediatras que atuam nas maternidades de BH chamaram atenção. Por exemplo, as diversas menções de baixo peso ao nascer e de prematuridade não se acompanharam das menções das causas desencadeantes. Patologias codificáveis de P00.0 a P00.4 fatores maternos e complicações da gravidez, trabalho de parto e do parto, tais como doenças hipertensivas, diabetes, oligohidramnia, disfunções placentárias e apresentações anormais, entre outras, receberam número muito pequeno de menções. Estudo realizado em Recife (Sarinho et al., 2001) também indicou que, entre óbitos neonatais, afecções ligadas à gestação e ao parto estiveram erroneamente submencionadas. A ausência dessas menções traz um silêncio sobre as histórias maternas, da gravidez e do parto. Também a ausência das menções de influências nocivas transmitidas via placenta ao feto, como o hábito do fumo, o consumo de álcool e drogas pela mãe, é algo que não passa despercebido. Essas observações corroboram análise da confiabilidade das causas básicas de óbito (Santo, 2006b) na qual se observou déficit de 84,7% dos fatores maternos e complicações da gravidez, trabalho de parto e parto. A ocorrência de mais da metade dos óbitos no primeiro dia de vida evidencia relação estreita entre estes óbitos e possíveis falhas na assistência à gestante e/ou ao parto. Outro aspecto a ser ressaltado refere-se às menções de hipóxia. Nesses casos, é extremamente relevante a informação do momento em que a referida hipóxia foi diagnosticada (antes ou durante o início do trabalho de parto), visando à adoção de medidas necessárias à sua redução, como partograma e/ou adequada assistência ao recém-nascido na sala de parto. Insuficiência respiratória, associação mais frequente da hipóxia neste estudo, pouco acrescenta às tentativas de elucidações etiológicas dos quadros hipóxicos. O encontro de 2,72 diagnósticos por DO pode ser reflexo de maior gravidade, complexidade e multicausalidade dos quadros patológicos dos recém-nascidos, especialmente de terapia intensiva. Escolher a cadeia de eventos que mais adequadamente representa a sequência mórbida que culminou com a morte não é tarefa trivial, e a CB pela CID 10 pode não evidenciar causas relevantes. As elevadas razões M/B obtidas para coagulação intravascular disseminada, transtornos cardiovasculares, convulsões e hemorragias intraventriculares são compatíveis com quadros de prematuros gravemente enfermos. Ao trazer à tona esses diagnósticos, as abordagens de CM propiciam, também, a avaliação das medidas e propostas políticas de saúde que impactem nas causas consequenciais, prevenindo, assim, a morte. O elevado número de menções de hipoplasia pulmonar é inusitado e pode ser reflexo de hipoplasias primárias ou secundárias mais comuns e que se associam a outras malformações e oligohidramnia. Cad. Saúde Colet., 2010, Rio de Janeiro, 18 (3):

5 Eliane de Freitas Drumond, Lenice Harumi Ishitani, Carla Jorge Machado O enfoque de CM pôs em evidência que baixo peso ao nascer é a principal causa de morte subestimada pelas estatísticas baseadas nas CB. Este resultado é coerente com o fato de que, em Belo Horizonte, vem sendo observada taxa persistentemente elevada de baixo peso ao nascimento (10,9% em 2005). Razões M/B elevadas, como as que foram encontradas nas menções de baixo peso ao nascer e prematuridade, devem-se à regra de seleção de causa básica que dá preferência aos outros diagnósticos mencionados na DO (como síndrome da angústia respiratória e septicemia). Tão elevado número de menções de baixo peso ao nascer e/ou de prematuridade pode ser reflexo de problemas abordáveis e tratáveis durante o pré-natal, como as insuficiências placentárias secundárias aos processos hipertensivos maternos. Também chamam atenção, como evento sentinela, as três menções de sífilis congênita observadas (Saraceni, et al., 2005). Constata-se, tanto por meio do elevado número de óbitos de recém-nascido de baixo peso/prematuros quanto pela ocorrência de mortes com sífilis congênita entre as causas mencionadas, a necessidade de avaliação da qualidade da assistência pré-natal prestada no município, tendo em vista que as dificuldades de acesso foram parcialmente resolvidas pela ampliação da cobertura do Programa de Saúde da Família no município de Belo Horizonte. A metodologia empregada neste estudo pode contribuir para melhor compreensão dos processos patológicos que desencadeiam a morte no período neonatal precoce quanto mais completo for o preenchimento da declaração de óbito pelo pediatra assistente ou seu substituto. Nesse sentido, as ações educativas junto aos médicos já desencadeadas pela Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, pelo Ministério da Saúde e pelo Conselho Federal de Medicina devem ser incentivadas e aprofundadas, especialmente no que se refere à divulgação da resolução 1779/05 do Conselho Federal de Medicina, a qual regulamenta a responsabilidade médica no fornecimento da Declaração de Óbito. Segundo a Resolução, o preenchimento da declaração de óbito é um ato médico, parte integrante da atividade de assistência. Os pediatras têm papel fundamental na declaração de óbito neonatal com dados exatos e consistentes, já que tais dados são fundamentais para a elaboração de estatísticas vitais confiáveis que se tornarão bases seguras para a identificação de falhas no sistema de saúde e redução da mortalidade neonatal em nosso país. Referências Brasil. Ministério da Saúde. Rede Interagencial de Informações em Saúde. 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