Palavras-chave: Mortalidade neonatal. Morbidade materna. Fator de risco materno.

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1 1 MORBIDADE MATERNA E MORTALIDADE NEONATAL: FATORES ASSOCIADOS. Emanuela de Almeida Oliveira¹ Raquel Reis Aibe² RESUMO A mortalidade neonatal configura-se no componente da mortalidade infantil que sofreu a menor redução ao longo da última década no Brasil e é diretamente influenciada pelos condicionantes de saúde-doença maternos. Assim, este estudo teve o objetivo de analisar a associação entre os fatores de risco maternos e a mortalidade neonatal, além de identificar os principais fatores de risco maternos e associar os fatores de risco à incidência de mortalidade neonatal. Para isto, foi realizada uma revisão de literatura, na qual foram selecionados artigos originais, publicados entre os anos 2000 e 2012, em língua portuguesa e inglesa nas bases de dados SciELO, Medline e Lilacs. Nos resultados pode-se observar que os principais fatores de risco identificados para a mortalidade neonatal foram a prematuridade e o baixo peso a nascer; identificou-se também os principais fatores de risco relacionados à morbidade materna, os fatores de risco relacionados à história reprodutiva anterior à gestação atual e os fatores de risco sócio-demográficos e as características individuais desfavoráveis das gestantes, todos associados à mortalidade neonatal nos textos originais. Conclui-se que há forte associação entre fatores de risco maternos e mortalidade neonatal. Sugere-se maior incentivo ao treinamento das equipes de saúde da atenção primaria no sentido ampliar e qualificar a oferta de pré-natal. Palavras-chave: Mortalidade neonatal. Morbidade materna. Fator de risco materno. ¹Bacharel em enfermagem. Enfermeira do Programa Saúde da Família do município de Juazeiro Ba; Pós-graduanda em Enfermagem em UTI Neonatal e Pediátrica. emanuelaalmeida.enf@hotmail.com ²Bacharel em enfermagem. Enfermeira do Programa Saúde da Família do município de Cândido Sales Ba; Pós-graduanda em Enfermagem em UTI Neonatal e Pediátrica. raquelaibe@gmail.com Artigo apresentado a Atualiza Cursos, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Enfermagem em UTI Neonatal e Pediátrica, sob a orientação da professora Carolina Pedrosa de Carvalho Garcia. Salvador, 2012.

2 2 INTRODUÇÃO A assistência pré-natal adequada e de qualidade é um componente essencial para a redução significativa da taxa de morbi-mortalidade materno-infantil, tem sido uma preocupação de diversas instituições, por considerarem reais as possibilidades de diagnóstico e tratamento da maioria das patologias, podendo repercutir favoravelmente em resultados maternos e em melhorias nas condições dos recémnascidos (FERREIRA, 2002 apud DOURADO, 2005; GONÇALVES et al, 2008). A mortalidade neonatal tem se configurado como um desafio para os serviços de saúde e a sociedade como um todo, passando a ser o principal componente da mortalidade infantil, em decorrência da redução mais acentuada da mortalidade pósneonatal. Resultando em uma estreita e complexa relação entre as variáveis biológicas, sociais e de assistência à saúde, o que exige a proposição de modelos explicativos para a análise de seus determinantes (LANSKY et al, 2002; ALMEIDA; BARROS, 2004; BRASIL, 2009). As causas dos óbitos fetais diferem de acordo com a idade gestacional e estão relacionadas a diversos fatores de risco como o peso ao nascer e a prematuridade. Outros, porém, também podem levar a morte neonatal, além das condições do recém-nascido, são as condições socioeconômicas e uma diversidade de características maternas: raça/cor, idade, situação conjugal, antecedentes reprodutivos, morbidade e o consumo de drogas, de bebidas alcoólicas e de tabaco (LANSKY et al, 2002; ALMEIDA; BARROS, 2004; MARTINS). Essas mortes precoces podem ser consideradas evitáveis, em sua maioria, desde que garantido o acesso em tempo oportuno a serviços qualificados de saúde. Decorrem de uma combinação de fatores biológicos, sociais, culturais e de falhas do sistema de saúde. As intervenções dirigidas à sua redução dependem, portanto, de mudanças estruturais relacionadas às condições de vida da população, assim como de ações diretas definidas pelas políticas públicas de saúde (BRASIL, 2009, p. 8). Constituindo um desafio para a equipe é necessário que haja constantes investigações a respeito dessa temática surgindo novos estudos que aproximem essa problemática da realidade. Que apesar do avanço na redução da mortalidade infantil, ainda é preciso enfrentar as diferenças regionais e impetrar patamares aceitáveis.

3 3 Mediante essa realidade, os estudos sobre a mortalidade infantil, incluindo a mortalidade neonatal, são fundamentais para que as diversas realidades locais e regionais possam ser conhecidas e possam melhorar o entendimento sobre o contexto nacional. Essa mobilização deve acontecer não só no governo, mas em toda sociedade e todo cidadão com o intuito de se consolidar a redução dessas mortes em busca da defesa da vida. Assim, foi desenvolvido um estudo cujo objetivo foi analisar a associação entre os fatores de risco maternos e a mortalidade neonatal, além de identificar os principais fatores de risco maternos e associar os fatores de risco à incidência de mortalidade neonatal. METODOLOGIA Este estudo foi realizado por meio de uma revisão da literatura seguindo as etapas de: delimitação do tema, busca na literatura, leitura e avaliação dos estudos e apresentação dos dados relevantes ao tema (DICCINI,2007). O trabalho foi realizado entre junho e dezembro de A busca dos artigos foi realizada nas bases de dados Scientific Eletronic Library on Line (SciELO), Literatura Latino- Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line (MEDLINE). Foram incluídas publicações de 2000 a 2012, nos idiomas inglês e português. Os critérios de inclusão dos artigos foram: estudos originais, que apontassem fatores de risco para mortalidade neonatal e relação com a morbidade materna. Foi utilizado o descritor mortalidade neonatal. Foram selecionados 226 artigos no SciELO, 08 na base Lilacs e 02 artigos na base MEDLINE, após serem excluídas as repetições. Depois da leitura dos textos, seguindo os critérios de inclusão, restaram 31 artigos, a partir dos quais procedeu-se à análise. O quadro 1 apresenta os artigos utilizados para a coleta de dados, acompanhados da identificação dos autores e do ano de publicação. As referências foram lidas e identificadas segundo os fatores de risco para a mortalidade neonatal, morbidade materna e a associação entre estes, com a finalidade de comparar os resultados de diferentes autores e suas conclusões. Os dados foram sistematizados em quatro categorias: 1) fatores de risco para a mortalidade neonatal, 2) fatores de risco relacionados a morbidade materna, 3) fatores de risco relacionados à história reprodutiva anterior à gestação atual e 4)

4 4 fatores de risco relacionados às características individuais e condições sóciodemográficas desfavoráveis. Quadro 1: Identificação dos artigos utilizados para coleta de dados. Título do artigo Autores Ano de publicação Almeida, M. F et al Fatores perinatais associados ao óbito precoce em prematuros nascidos nos centros da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais Sobrevida e fatores de risco para mortalidade neonatal em uma coorte de nascidos vivos de muito baixo peso ao nascer, na Região Sul do Município de São Paulo, Brasil Mortalidade neonatal no Município de São Paulo: influência do peso ao nascer e de fatores sóciodemográficos e assistenciais Estudo da mortalidade de recém-nascidos internados na UTI neonatal do Hospital Geral de Caxias do Sul, Rio Grande do Sul Fatores de risco para prematuridade em São Luís, Maranhão, Brasil Perfis de mortalidade neonatal precoce: um estudo para uma Maternidade Pública de Belo Horizonte (MG), Associação entre realização de pré-natal e morbidade neonatal Mortalidade neonatal: descrição e efeito do hospital de nascimento após ajuste de risco Fatores de risco para mortalidade neonatal em coorte hospitalar de nascidos vivos* Colonização bacteriana do canal cervical em gestantes com trabalho de parto prematuro ou ruptura prematura de membranas Efetividade da assistência pré-natal sobre a mortalidade materna e a morbi-mortalidade neonatal no Brasil Determinantes da mortalidade neonatal e pós-neonatal no Município de São Paulo Violência Física Doméstica e Gestação: Resultados de um Inquérito no Puerpério Determinantes da mortalidade neonatal: estudo casocontrole em Fortaleza, Ceará, Brasil Fatores de risco para neomortalidade precoce na cidade de Juiz de Fora - Minas Gerais Almeida, M. F. et al Almeida, M. F. et al Araújo, B. F. et al Aragão,V. M. F. et al Assis, H. M. et al Basso C. G., Neves E. T., Silveira A. Barros, A. J. D. et al Carvalho et al 2007 Lajos, G. J., et al 2008 Lima, et al 2005 Machado, C J.; Hill, K. Menezes et al 2003 Nascimento, R M. et al. Neves, L. A. T et al Gravidez na adolescência e outros fatores de Oliveira, E. 2010

5 5 risco para mortalidade fetal e infantil no F.V. et al Município do Rio de Janeiro, Brasil Perfil da Mortalidade Neonatal do Estado de São Paulo Ortiz, L. P.; Oushiro, D. A. Mortalidade neonatal em Taubaté: um estudo casocontrole Paulucci, R. S. et al Mortalidade neonatal hospitalar na coorte de nascidos vivos em maternidade-escola na Região Nordeste do Brasil, Avaliação de preditores do óbito neonatal em uma série histórica de nascidos vivos no Nordeste brasileiro Determinantes Diretos do Parto Prematuro Eletivo e os Resultados Neonatais Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso ao nascer Fatores de risco para óbitos neonatais no Recife: um estudo caso-controle Fatores de risco para mortalidade neonatal em Blumenau, Santa Catarina: linkage entre bancos de dados. Mortalidade perinatal por sífilis congênita: indicador da qualidade da atenção à mulher e à criança Prematuridade entre recém-nascidos de mães com amniorrexe prematura Morbidade e Mortalidade Neonatais Relacionadas à Idade Materna Igual ou Superior a 35 Anos, segundo a Paridade Morte neonatal precoce segundo complexidade hospitalar e rede SUS e não-sus na Região Metropolitana de São Paulo, Brasil Fatores de risco para mortalidade neonatal precoce Corioamnionite: prevalência, fatores de risco e mortalidade neonatal. Determinantes contextuais da mortalidade neonatal no Rio Grande do Sul por dois modelos de análise Pereira, P. M. H. et al Vanderlei, L. C. M. et al Rades et al 2004 Ribeiro, A.M. et al Sarinho, S. W. et al Santa Helena, E. T. et al. Saraceni, V. et al Santos, F. L B. et al Senesi et al 2004 Silva, Z. P. et al Schoeps, D. et 2007 al Uchimura et al Zanini, R.R. et al 2011 RESULTADOS E DISCUSSÃO Os principais fatores de risco para a mortalidade neonatal identificados neste trabalho foram a prematuridade e o baixo peso ao nascer. Dos 31 artigos analisados 58,10% associaram a mortalidade neonatal à prematuridade, enquanto observou-se a associação de 41,93% entre o baixo peso ao nascer e a mortalidade neonatal. Observou-se ainda que 32,25% dos trabalhos associaram conjuntamente a

6 6 prematuridade e o baixo peso ao nascer à mortalidade neonatal, assim como foi apresentado na tabela 1. Segundo Neto & Barros (2000) a prematuridade é associada significativamente com baixo peso materno pré-gestacional e com extremos de idade materna, em seu estudo de coorte fora encontrado 9,0% de baixo peso ao nascer, 6,3% de prematuridade e 9,0% de restrição do crescimento intrauterino (RCIU). Destes, 62% dos recém-nascidos de baixo peso apresentavam RCIU e 36% eram prematuros. Os fatores de risco mais descritos na literatura que apresentam maior associação com a mortalidade neonatal no mundo são o baixo peso ao nascer e a prematuridade, porém eles não devem ser estudados isoladamente, pois servem como intermediários aos distintos determinantes da mortalidade neonatal. (Neto e Barros, 2000; França e Lansky, 2008; Carvalho et al, 2007). Tabela 1: Fatores de risco para mortalidade neonatal Fatores de risco Ocorrência Percentual Prematuridade 18 58,10% baixo peso ao nascer 13 41,93% Prematuridade e baixo peso ao nascer 10 32,25% Outros 7 22,58% Durante a análise do material, emergiram grupos distintos de fatores de risco para mortalidade neonatal relacionados aos riscos maternos que foram organizados segundo critérios utilizados pelo Ministério da Saúde (MS), no manual técnico Prénatal e puerpério: atenção qualificada e humanizada (BRASIL, 2006). Optou-se por dividir os fatores de risco encontrados em três grupos relacionados à morbidade materna, à história reprodutiva anterior à gestação atual e às características individuais e condições sócio-demográficas desfavoráveis. Os fatores de risco para a mortalidade neonatal como a prematuridade e o baixo peso ao nascer são gerados por múltiplos fatores. Dentre eles, podem ser citados os que estão relacionados à morbidade materna, assim como apresentado na tabela 2. Tabela 2: Fatores de risco relacionados a morbidade materna Fatores de risco Ocorrência Percentual Síndromes hipertensivas 11 35,48%

7 7 Infecções no período gestacional 11 35,48% Ruptura de membranas amnióticas 3 9,68% Complicações na gestação e parto 3 9,68% Síndromes hemorrágicas 2 6,45% Diabetes 2 6,45% DST 2 6,45% Hiperêmese 1 3,23% Desnutrição materna 1 3,23% O principal fator de risco relacionado à morbidade materna está ligado às síndromes hipertensivas que, neste trabalho, incluem a hipertensão arterial, a doença hipertensiva específica da gestação (DHEG) e eclâmpsia. A ocorrência de tais patologias durante a gestação atual esteve relacionada à mortalidade neonatal em 35,48% dos artigos analisados. As doenças infecciosas no período gravídico como infecção do trato urinário, infecção uterina, colonização endocervical e corioamnionite também foram associadas mortalidade neonatal, com 35,48% dos trabalhos indicando esta associação. A ruptura prematura de membranas apareceu em 9,68% dos trabalhos como fator de risco e em alguns casos foi associada também às doenças infecciosas. As complicações no parto e as síndromes hemorrágicas foram associadas à mortalidade neonatal em 9,68% e 6,45% dos trabalhos, respectivamente. As DST apareceram associadas à mortalidade neonatal em 6,45% dos artigos. Outras patologias comuns na gestação também foram associadas à mortalidade neonatal como diabetes (6,45%), hiperêmese (3,23%) e desnutrição materna (3,23%). Almeida et al (2004), realizaram um estudo em que a presença de morbidades maternas, como hipertensão arterial, diabetes, dentre outras, comparadas a outras variáveis não mostrou associação relevante ao óbito neonatal, enquanto a presença de sangramento vaginal em qualquer fase da gestação, permaneceu associada. Porém, é provável que a presença de doenças e a hipertensão arterial podem desencadear eventos que permaneçam associados a elementos intermediários no processo de determinação do óbito. Os fatores maternos relacionados à gravidez representam um grupo importante de causas de óbitos em diversos países, sobretudo após investigação dos óbitos (Lansky, 2008).

8 8 Tabela 3: Fatores de risco relacionados à história reprodutiva anterior à gestação atual Fatores de risco Ocorrência Percentual Parto prematuro/aborto/natimorto prévio 8 25,80% Gemelaridade 3 9,68% Multiparidade > 4 3 9,68% Primigestação 2 6,45% Intervalo interpartal curto ou longo 1 3,23% Foi estudada também a associação entre a mortalidade neonatal e os fatores de risco relacionados à história reprodutiva anterior à gestação atual, como apontado na tabela 3. O principal fator de risco materno associado à mortalidade neonatal nos artigos analisados foi o parto prematuro, aborto ou natimorto prévio com 25,80%. A gemelaridade e a multiparidade tiveram associação estabelecida à mortalidade neonatal em 9,68%, enquanto a primigestação e o intervalo interpartal curto ou longo foram associados à mortalidade neonatal, respectivamente, em 6,45% e 3,23% dos trabalhos analisados. A prematuridade ou seja, os nascidos com menos de 37 semanas, e os fatores maternos relacionados à gravidez são as causas mais importantes entre os óbitos de menor peso. Estudos mostram que os nascidos vivos de gestações múltiplas também apresentam risco relativo 5,2 vezes mais elevado do que os de gestações únicas. A probabilidade de morte é mais elevada no período neonatal precoce que no tardio, principalmente pela alta incidência de baixo peso ao nascer e prematuridade. (Martins, 2010; Lansky, 2008; Neto & Barros, 2000). Na tabela 4, são apresentados os fatores de risco sócio-demográficos e as características individuais desfavoráveis das gestantes para a mortalidade neonatal. O principal fator de risco associado à mortalidade neonatal foi à assistência pré-natal inadequada que ocorreu em 58,6% dos artigos. O Ministério da Saúde (MS) preconiza um mínimo de sete consultas prénatais, que quando não é realizado ou realizadas menos de cinco consultas o risco de morte neonatal chega a ser 11,6 vezes maior. (Carvalho, 2007). Em um estudo realizado por Almeida (2004), mães que fizeram menos consultas do preconizado encontraram dificuldade para iniciar o pré-natal, não escolheram o médico e não fizeram a maior parte das consultas com o mesmo médico.

9 9 Tabela 4: Fatores de risco relacionados às características individuais e condições sócio-demográficas desfavoráveis Fatores de risco Ocorrência Percentual Assistência pré-natal inadequada 18 58,60% Pobreza/baixa renda familiar 15 48,39% Baixa escolaridade 14 45,16% Idade materna <16 anos/adolescência 7 22,58% Ausência de companheiro/solteiro 5 16,12% Extremos de idade 4 12,90% Assistência inadequada ao parto 3 9,68% Violência 3 9,68% Tabagismo 3 9,68% Raça negra/parda 2 6,45% Consumo álcool/drogas 1 3,23% A pobreza/baixa renda familiar e as condições sócio demográficas desfavoráveis foram associadas à mortalidade neonatal em 48,39% dos artigos analisados. A baixa escolaridade foi o terceiro fator de risco sócio-econômico que mais apareceu associado à mortalidade neonatal, ocorrendo em 45,16% dos trabalhos. O grau de instrução da mãe é considerado por diversos autores como um marcador da condição social e econômica, compreendendo um importante papel na determinação da mortalidade neonatal. Mães com menores grau de escolaridade aumentam a probabilidade de risco para mortalidade neonatal, 1,7 vezes, diminuindo à medida que aumenta o número de anos de estudo (Neto & Barros, 2000). Mulheres com baixa escolaridade e com trabalho informal apresentaram maior frequência de todos os eventos investigados (doenças, complicações e prematuridade), segundo estudo realizado em Recife (Silveira, 2008). Outro fator de risco importante avaliado foi à idade materna, de modo que a gestação na adolescência foi associada à mortalidade neonatal em 22,58% dos artigos analisados. Foi avaliado também o item relacionado aos extremos de idade, que inclui gestações ocorridas acima dos 35 anos. Os extremos de idade estiveram associados à mortalidade neonatal em 12,90%. Os extremos de idade materna (< 15 anos e > 35 anos) têm sido relacionados ao maior risco de mortalidade neonatal devido sua associação com a prematuridade e o baixo peso ao nascer. A mortalidade de crianças nascidas de mães mais jovens é 1,5 vez maior que em mães maiores de 35 anos e mais. O risco para mortalidade

10 10 neonatal em gestantes adolescentes está relacionado à imaturidade biológica da idade como também a condições socioeconômicas e comportamentais desfavoráveis (Carvalho, 2007; Sarinho, 2007; Lansky, 2008; Martins, 2010). A ausência de companheiro aparece relacionada à mortalidade neonatal em 16,12% dos artigos. Além destes, foi avaliada também a exposição das gestantes a situações de violência, direcionada ao ventre ou não, de modo que a mesma esteve associada à mortalidade neonatal em 9,68% dos trabalhos avaliados. Já a assistência inadequada ao parto apareceu associada à mortalidade neonatal também em 9,68% dos mesmos. Há nítida associação entre condição sócio-econômica da mulher, sua saúde e o uso dos serviços de saúde. A desigualdade econômica e social brasileira reflete as diferenças no acesso à assistência qualificada de pré-natal, ao parto e ao recémnascido, com centralização dos óbitos nos grupos sociais de baixa renda (Lansky, 2008). Ainda dentro dos fatores de risco sócio-demográficos, houve relação entre raça negra/parda e mortalidade neonatal em 6,45% dos trabalhos. Finalmente, observou-se a associação entre a mortalidade neonatal e o uso de drogas. O tabagismo foi associado em 9,68% dos trabalhos, enquanto o uso de álcool/drogas pelas gestantes foi associado à mortalidade neonatal em apenas 3,23% deles. Um estudo feito por Sarinho, afirma que das crianças negras (crianças pardas ou pretas) ocorreu maior proporção de baixa escolaridade entre suas mães, estando este fator associado entre si. As desigualdades entre mães brancas e negras aparecem tanto no acesso à atenção pré-natal adequada quanto no momento do parto, refletindo na mortalidade neonatal (Sarinho, 2001). Condições que refletem exclusão social como morar em domicílios em áreas de favela e com apenas um cômodo, chefe da família ter baixa escolaridade, presença de violência doméstica, mãe sem companheiro ou com união há menos de um ano, podem ser determinantes para mortalidade neonatal relacionados diretamente com a condição psicossocial da mãe (Martins, 2010). CONCLUSÃO

11 11 Em síntese este estudo procurou analisar a associação entre os fatores de risco maternos e a mortalidade neonatal, além de identificar os principais fatores de risco maternos e associar os fatores de risco á incidência de mortalidade neonatal. Os riscos de morte neonatais encontrados são mais elevados em crianças que nascem com baixo peso e prematuros, sendo estes associados a diversos fatores como: idade, grau de escolaridade, raça/etnia, sócio-econômicos, morbidades (síndromes hipertensivas, infecções, hemorragias, dentre outros) todos relacionados a condições maternas. Estes resultados mostram a necessidade em se ampliar e intensificar as políticas de saúde voltadas para a mulher e seu concepto, principalmente durante o pré-natal. A qualificação da equipe da atenção básica que realiza o pré-natal deve seguir protocolos, além de se atentarem às gestantes em situação de maior vulnerabilidade social e familiar. Aprofundar ao conhecimento nessas áreas facilita a busca por intervenções que contribuam para prevenção e diminuição dos índices de mortalidade neonatal.. MATERNAL MORBIDITY AND NEONATAL MORTALITY: ASSOCIATED FACTORS. ABSTRACT Neonatal mortality is configured component in child mortality that suffered the smallest reduction over the last decade in Brazil and is directly influenced by the constraints of maternal health and disease. This study aimed to examine the association between maternal risk factors and neonatal mortality, and identify key risk factors and maternal risk factors associated with the incidence of neonatal mortality. For this, we conducted a literature review, which were selected original articles, published between 2000 and 2012 in English and Portuguese in SciELO, Medline and Lilacs. The results can be seen that the main risk factors for neonatal mortality were prematurity and low birth weight, was also identified key risk factors associated with maternal morbidity, risk factors related to reproductive history prior to current pregnancy and the risk factors and socio-demographic characteristics of pregnant individual unfavorable, all associated with neonatal mortality in the original texts. We conclude that there is a strong association between maternal risk factors and neonatal mortality. It is suggested greater incentive to teams training primary health care in order to expand and qualify the offer of prenatal care. Key-words: neonatal mortality; maternal morbidity; maternal risk factors.

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