Desembargadora Marilia de Castro Neves Vieira

Transcrição

1 DÉCIMA NONA CÂMARA CÍVEL Apelação Cível n Apelante: UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIODE JANEIRO LTDA Apelado: WILSON FERREIRA LEIROZ Relator: Des. Marilia de Castro Neves Vieira CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. BRAQUITERAPIA. NEGATIVA DE CUSTEIO DE IMPLANTE DE SEMENTES DE IODO 125. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DO PACIENTE. Prevendo o contrato cobertura para o tratamento radioterápico, mostrou-se injusta a recusa de cobertura para utilização do medicamento indicado iodo radioativo 125 -, mais moderno e eficaz no tratamento da doença que acomete o autor através do método de braquiterapia. Sentença que nesse sentido apontou incensurável, recurso manifestamente improcedente a que se nega seguimento a teor do caput, do art. 557, do Código de Processo Civil. D E C I S Ã O A hipótese diz respeito à negativa de cobertura por parte da empresa ré para realização de tratamento de braquiterapia com implante de sementes de iodo 125 (braquiterapia intersticial). A defesa garante que a recusa encontra apoio no contrato celebrado entre as partes que não prevê cobertura para despesas com medicamentos importados. Através desta ação quer o autor seja a operadora do plano de saúde obrigada a custear o tratamento, com pleito de antecipação dos efeitos da tutela. Deferido o pleito exordial de antecipação da tutela pretendida (fls. 34), sobreveio o desate pelo juízo da 13ª Vara Cível, da Comarca da

2 Capital, de procedência, forte na tese de que prevendo o contrato a cobertura para o tratamento de braquioterapia mostra-se injusta a recusa em fornecer o material indispensável ao ato, qual seja, as sementes de iodo 125 radiativos. que se cuida. Afastou a querida reparação moral por incabível na espécie de Ante a sucumbência recíproca mandou repartir as custas e compensar os honorários. O apelo, tempestivo e corretamente preparado, da empresa ré, persegue a reversão, para decreto de improcedência, com repristinação das teses defensivas e foi contrariado em prestigio da sentença. Este, o relatório. O conflito desenvolve-se entre usuário e o plano de saúde. Apresentando o beneficiário do plano de saúde quadro de adenocarciona de próstata teve negado pedido para realização de braquiterapia intersticial com implantação de sementes de iodo radiotavio. Garante a ré que foi autorizado o tratamento de radioterapia não sendo, contudo, autorizada a implantação de sementes de iodo 125 que são medicamentos importados e não estão cobertos pelo contrato. A tese é injurídica por negar vigência aos institutos de direito aplicáveis ao caso concreto, data venia. Prevendo o contrato cobertura para o tratamento de radioterapia não poderia negar a cobertura para a utilização das sementes de iodo 125 que são partes integrantes e indispensáveis à realização da braquiterapia. Assente-se, outrossim, que a Agência Nacional de Saúde estabelece que o produto de origem externa (sementes de iodo radioativo) com registro na anvisa (agência nacional de vigilância sanitária) é considerado nacionalizado quando manipulado no nosso País Colhe-se de estudo médico que a braquiterapia é o tratamento mais moderno e eficaz no combate à doença que acomete o autor. Confira-se:

3 O câncer inicial da próstata pode ser tratado pelo método de braquiterapia de baixa taxa de dose, que consiste no implante definitivo de sementes de iodo-125 dentro da glândula prostática de pacientes selecionados que apresentem PSA < 10 ng/ml, Gleason < 6 e estádio clínico T1 a T2a. Nos casos com doença mais avançada, deve-se associar a radioterapia externa convencional à braquiterapia. Neste trabalho foi utilizada a técnica desenvolvida pela equipe do Northwest Pacific Hospital, de Seattle, EUA, em 68 pacientes, sendo analisados os resultados em 64 casos supervisionados por um período variando de 4 a 48 meses (mediana de 32 meses). A avaliação dos resultados foi baseada nas dosagens periódicas do PSA total, considerando os pacientes em controle bioquímico da doença aqueles cujo último PSA estava abaixo de 1 ng/ml, o que foi alcançado em 55% dos 64 pacientes acompanhados. A morbidade do método também foi analisada, constatando-se que 89% dos casos tiveram sintomas com intensidade variando de grau desprezível a moderado, controlados apenas com medicação paliativa específica. Devido à baixa morbidade, associada ao grau de sucesso semelhante ao da prostatectomia radical e da radioterapia externa convencional, a braquiterapia vem se tornando uma opção de tratamento cada vez mais freqüente, não apenas no Brasil, como no exterior. De relevo que de acordo com o denominado risco do desenvolvimento, é de ser imputado aos fornecedores de serviço não só as novas técnicas como os efeitos colaterais que a ciência só veio a conhecer posteriormente, caso em que a nova descoberta é incorporada aos serviços. Daí que, prevendo o contrato cobertura para a radioterapia não poderia negar a cobertura para o material inerente ao próprio ato, necessário ao tratamento indicado. Colhem-se desta Corte os seguintes julgados: APELACAO CIVEL DES. CELIA MELIGA PESSOA - Julgamento: 14/08/ DECIMA OITAVA CAMARA CIVEL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICO- HOSPITALARES. Recusa de autorização para tratamento de radioterapia com implante de sementes de iodo

4 (braquiterapia intersticial). Cobertura do tratamento prevista de forma expressa no contrato. Alegação de que a semente de iodo é material experimental e estaria excluída da cobertura contratual por força de cláusula que nega cobertura a tratamentos experimentais, ainda não reconhecidos pela ANVISA. Ausência de provas do fato impeditivo do direito do autor. Laudo pericial que nega o caráter experimental da técnica. Alegação de que o cunho experimental se restringe ao uso da substância iodo. Inovação recursal, pois o apelante se limitou a impugnar durante o curso do feito apenas o caráter experimental da técnica. Sentença que não merece reparos quanto à obrigação de fazer.dano moral. Negativa da prestação dos serviços médicos. Aflição e angústia ante a impossibilidade de obter o tratamento indispensável à manutenção de sua saúde e de sua vida. Consumidor que, em momento crítico de sua vida, é forçado a buscar o seu direito perante o Poder Judiciário, a fim de evitar o mal maior de seu desenlace, quando já deveria estar sendo submetido aos cuidados médicos. Afetação da dignidade da pessoa humana. Instabilidade emocional. Indevida privação da oportunidade de cura de sua doença. Abalo na esfera emocional do indivíduo. Negativa do tratamento, que gera desgaste emocional, interfere no equilíbrio psicológico e afeta o bem-estar da parte.valoração. Critérios norteadores. Repercussão do dano. Possibilidade econômica do ofensor e da vítima. Valor fixado na sentença. Exorbitância. Minoração para quantia que melhor se adequa à lógica do razoável e à média dos valores aplicados em casos similares. Minimização do abalo emocional. Cunho preventivo. Instituição de elevada capacidade econômica. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO APELACAO CIVEL DES. FRANCISCO DE ASSIS PESSANHA - Julgamento: 08/08/ SEXTA CAMARA CIVEL SEGURO-SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER BRAQUITERAPIA INTERSITICIAL. INTERVENÇÃO INDISPENSÁVEL À MANUTENÇÃO DA VIDA. MATERIAL RADIOTIVO IMPORTADO. LIMITAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PRECEDENTES DO TRIBUNAL DE

5 JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO.O fornecedor do serviço não pode assumir o risco pelo tratamento da enfermidade e, em seguida, de forma genérica e inespecífica, excluir ou restringir a sua responsabilidade, que decorre da própria natureza do contrato, comprometendo com isto o objeto da avença, ou, ainda, o equilíbrio das prestações ajustadas.as cláusulas limitativas das obrigações assumidas pelas operadoras de planos de saúde e às quais os consumidores aderem por força da própria natureza (de adesão) do contrato, sem possibilidade de a elas se oporem, devem ser interpretadas à luz dos princípios da boa-fé e da equidade, e na forma do que dispõe o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor.RECURSO DESPROVIDO APELACAO CIVEL DES. LUIZ EDUARDO RABELLO - Julgamento: 07/02/ DECIMA PRIMEIRA CAMARA CIVEL Apelação Cível. Plano de Assistência à Saúde. Relação de Consumo. Negativa da cobertura do tratamento de radioterapia "branquiterapia intersticial". Sentença que julga procedente o pedido autoral, para garantir ao autor a cobertura integral pela ré do tratamento prescrito por médico. Apela a Seguradora ré. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. A necessidade do autor/apelado, portador de câncer na prótata, de se submeter à "braquiterapia de próstata", meio eficaz para impedir o avanço da doença de que padece, conforme comprovado em laudo médico, trata-se de medida de urgência a justificar a concessão da liminar na forma deferida. As cláusulas limitativa da cobertura do seguro, não cabe dar interpretação extensiva desfavorável ao consumidor. O relatório médico deixa claro que a radioterapia com implante de semente de iodo 135 (branquiterapia intersticial), trata-se de uma espécie de radioterapia. Estando prevista, na cláusula 8.2, letra x, do contrato em tela, a cobertura de tratamento radioterápico, sem qualquer limitação expressa em face do tipo de medicamento utilizado, não cabe a negativa da cobertura da radioterapia com implante de iodo 125, sob o argumento de ser este medicamento importado e não nacionalizado, cuja exclusão está prevista na cláusula 9'.

6 São nulas as chamadas 'condições potestativas', ou seja, as que privam de todo efeito cio ato ou o sujeita ao arbítrio de uma das parte. No caso, tal exclusão de tratamento eficaz para o câncer de que padece o apelado, conforme indicação médica, representa a privação do efeito que garante a cláusula 8.2, letra X, do contrato de seguro saúde a que aderiu o apelado. Como bem ressaltou o juiz a quo, "... a referida cláusula 8.2.letra x, do contrato celebrado pelas partes, fez surgir para o autor a legítima expectativa de cobetura integral de seu necessário tratamento radioterápico, pelo que a limitação imposta pela ré se afigura abusiva, na medida em que viola o princípio da boa fé objetiva previsto no igualmente já mencionado art. 51, IV, do CPDC". Negado provimento ao apelo APELACAO CIVEL DES. RONALD VALLADARES - Julgamento: 05/09/ DECIMA SEXTA CAMARA CIVEL Apelação. Ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela antecipada. Contrato de prestação de seguro saúde. Relação contratual sob a égide do Código de Defesa do Consumidor. Recusa, do Plano de Saúde, em autorizar aplicação de Braquiterapia Intersiticial necessária ao tratamento de câncer de próstata de que padece o autor. Agravo retido interposto contra decisão que deferiu a antecipação da tutela pretendida. Sentença de procedência do pedido. A gravidade da doença que tem o autor é razão suficiente a legitimar a concessão da antecipação da tutela pretendida ao final, presentes os requisitos do art. 273 do CPC. Existência de perigo irreparável em caso de demora no inicio do tratamento prescrito pelo médico. Agravo Retido a que se nega provimento. Autor, portador de neoplasia maligna da próstata, que tem como indicação o tratamento através de Braquiterapia Intersiticial que, como espécie de radioterapia, consiste na implantação de sementes de iodo radioativo (IODO 125) no local afetado. Previsão de cláusula contratual que inclui o tratamento de radioterapia entre as especialidades cobertas. Por outro lado, há cláusula que exclui a cobertura de forneci-mento de medicamentos importados, não nacionalizados. Interpretação não apenas de acordo com a boa-fé

7 objetiva, mas de forma razoável, exigida do homem médio. O medicamento em referência com-põe o tratamento da radioterapia, sendo dele indissociável. A cláusula que prevê a cobertura do trata-mento de radioterapia, cria, para o consumidor, expectativa de cobertura integral do tratamento, sendo que, no presente caso, o comportamento da apelante não o reconhece como sujeito de direito. Sentença que se confirma. Improvimento do recurso. Desse modo, sendo o procedimento necessário ao restabelecimento da saúde do usuário, deve o plano ser compelido a custear o tratamento. Ressalte-se que é entendimento sedimentado na doutrina e na jurisprudência que a cláusula contratual em planos de saúde que exclui o fornecimento de próteses, órteses e medicamentos inerentes ao tratamento a que deve submeter-se o paciente é abusiva. Sentença que nesse sentido apontou, incensurável, recurso manifestamente improcedente a que se nega seguimento na forma do caput, do art. 557, do Código de Processo Civil. Rio de Janeiro, 19 de março de Marilia de Castro Neves Vieira Desembargador Relator