CERATOCONJUNTIVITE SECA EM CÃES

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1 UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO COORDENAÇÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO "LATO SENSU" EM CLÍNICA MÉDICA E CIRÚRGICA EM PEQUENOS ANIMAIS CERATOCONJUNTIVITE SECA EM CÃES Antonio Defante Junior Campo Grande, nov. 2006

2 ANTONIO DEFANTE JUNIOR Aluno do Curso de Especialização Lato sensu em Clínica Médica e Cirúrgica em Pequenos Animais CERATOCONJUNTIVITE SECA EM CÃES Trabalho monográfico do curso de pós-graduação "Lato Sensu" em Cirurgia de Pequenos Animais apresentado à UCB como requisito parcial para a obtenção de título de Especialista em Clínica Médica e Cirurgica em Pequenos animais, sob a orientação da Prof.a Dr.a Fabiana Bérgamo. Campo Grande, nov. 2006

3 CERATOCONJUNTIVITE SECA EM CÃES Elaborado por Antonio Defante Junior Aluno do Curso de Pós-Graduação Foi analisado e aprovado com Grau: Campo Grande, de de Membro Membro Professor Orientador Presidente Campo Grande, nov ii

4 Dedico este trabalho aos meus amigos doutores Claudio Rojas Neto e Mario Franco Cinato, pelo apoio recebido. iii

5 Agradecimentos Á minha família que me incentivou a fazer este estudo; A minha orientadora, Prof a Dr a Fabiana Bérgamo que forneceu orientações seguras, guiando meu caminho; Aos meus professores e colegas, pela caminhada solidária. iv

6 Resumo: A ceratoconjuntivite seca (CCS) é uma enfermidade freqüentemente diagnosticada em cães. Anormalidades quali-quantitativas em componentes primários da lágrima podem alterar a dinâmica do filme lacrimal, comprometendo sua função. O filme lacrimal é composto por lipídios, uma fração aquosa e por mucoproteínas. A CCS geralmente resulta da deficiência da fração aquosa do filme lacrimal pré-corneano, e exibe diversos fatores como hipotireiodismo, doenças sistêmicas, infecções oculares, traumatismos, medicamentos, excisão cirúrgica da glândula da terceira pálpebra entre outros. Os sinais clínicos variam com a gravidade e duração da deficiência de produção lacrimal, geralmente caracterizada por desconforto e dor ocular, hiperemia conjuntival, inflamação da conjuntiva e córnea, secreção ocular, blefaroespasmo e redução da visão. O diagnóstico é baseado nos sinais clínicos e nos resultados obtidos no Teste Lacrimal de Schirmer, avaliação integridade do filme lacrimal com o corante rosa bengala e da córnea com o teste de fluoresceína. Em geral, o tratamento clínico com estimulantes da produção lacrimal ou substitutos artificiais de lágrimas é muito bem sucedido. Em caso de insucesso, pode ser tentado tratamento cirúrgico. Apesar do fácil diagnóstico e terapia relativamente simples, a CCS pode persistir durante toda a vida do paciente e a colaboração do proprietário é essencial para o sucesso do tratamento. O acompanhamento da evolução da doença é importante para se avaliar o tratamento. É essencial que se faça o diagnóstico diferencial para outras causas de ceratoconjuntivite para que seja estabelecida a terapia adequada. Abstract: The keratoconjunctivitis sicca (KCS) is a disease frequently diagnosed in dogs. Quali-quantitative anomalies in primary components of the tear can alter the dynamics of the lacrimal film, compromising its function. The lacrimal film is composed of lipids, a serous fraction and mucoproteins. The KCS usually results from deficiency of the serous fraction of the pre-corneal lacrimal film, and shows several factors such as hypothyroidism, systemic diseases, eye infections, traumatisms, medications, surgical excision of the third eyelid gland, between others. Clinical signs range according to the gravity and length of the deficiency of tear production, generally characterized by eye discomfort, pain, conjunctivae hyperemia, inflammation of conjunctivae and cornea, eye secretion, blefarospasm and eyesight reduction. The diagnosis is based at the check marks clinical and at the effects obtained at the Test tears as of Schirmer, appraisal integrity from the movie tears with the courage Bengal pink and from the cornea with the test as of fluorescein. Well into across the board, the handling clinical along stimulants from the crop he tears or surrogates artificial as of tears is boffo. Well into I marry as of without success, can be attempted surgical treatment. Despite the user-friendly diagnosis and therapeutics fairly simple, the one CCS can persist when the whole life from the patient and the collaboration from the holder is basic for its success from the handling. The accompaniment from the development from the ailment is important about to in case that access the handling. It is essential that in case that he may do the diagnosis differential about to other causes as of keratoconjunctivitis for it to he may be established the therapeutics suited. v

7 SUMÁRIO Resumo Página... v Índice de figuras... vii Parte 1. Introdução Anatomia e fisiologia do sistema ocular Globo ocular Aparelho lacrimal Lágrima Glândulas lacrimais Etiologia Sinais clínicos Diagnóstico Tratamento Conclusão Referencias bibliográficas vi

8 LISTA DE FIGURAS 1. Esquematização simplificada da anatomia do olho canino Olho de cão com ceratoconjuntivite seca. Notar a presença de secreção mucóide e ressecamento da superfície corneana Olho de um cão com CCS, apresentando edema, neovasos, depósitos de pigmentos e descargas ocular e periocular Ceratoconjuntivite seca aguda Ceratoconjuntivite seca crônica Teste Lacrimal de Schimer Olho de cão após o teste com fluoresceína. A córnea encontra-se íntegra Olho direito do cão vii

9 1. INTRODUÇÃO A ceratoconjuntivite seca (CCS), xeroftalmia ou olho seco é uma enfermidade ocular causada por uma insuficiência na fase aquosa do filme lacrimal, causando mudanças inflamatórias progressivas na córnea e conjuntiva, de variada gravidade, podendo ocasionar freqüentemente cegueira (STELLA, 1999; YABIKU, 1999 e VAN DER WOERDT, 2006). 2. ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA OCULAR 2.1. Globo ocular O olho canino é composto por estruturas diversas, as quais se encarregam da proteção, acomodamento, nutrição e percepção da luz para poder enfocar a imagem de algum ser visual (SLATTER, 2001).

10 2 O globo ocular é quase esférico, medindo entre 20 mm e 25 mm de diâmetro, no qual possui três camadas: a túnica fibrosa (mais externa); a túnica vascular (mediana - úvea) e a túnica nervosa (a mais interna - retina). A túnica fibrosa é composta pela esclera e córnea. A junção da esclera e córnea chama-se limbo. A úvea providencia a nutrição do olho, e é dividida em íris, corpo ciliar (musculatura ciliar e processo ciliar) e coróide. A camada nervosa é a retina. A porção intraocular do nervo óptico forma o disco óptico, que freqüentemente é deprimido na sua parte central (INPA, 2006). A lente do olho encontra-se em contato com a superfície posterior da íris, que é coberta por uma cápsula avascular nutrida pelo humor aquoso e vítreo (INPA, 2006). O humor aquoso é produzido pelas células do epitélio do corpo ciliar, situada atrás da íris, onde é secretado na câmara posterior, passando, através da pupila, para a câmara anterior. A drenagem do humor aquoso ocorre pelo ângulo írido-corneal, sendo filtrado pela malha trabecular uveal e côrneo-escleral, atingindo a circulação venosa; essa via é responsável por cerca de 85% a 90% da drenagem do humor aquoso em cães. Uma segunda via responsável por 10 a 15% da drenagem é formada pela íris, corpo ciliar, coróide e humor vítreo, sendo denominada via úveo-escleral (GALLO e RANZANNI, 2002). O humor aquoso é um líquido incolor, constituído por água (98%) e sais dissolvidos (2%) predominantemente cloreto de sódio (WIKIPÈDIA, 2006). Este fluido tem como função nutrir o endotélio corneal e manter a pressão

11 3 intraocular (AMICINET, 2006). A pressão intraocular (P.I.O.) é determinada pelo equilíbrio entre a taxa de produção do humor aquoso e sua drenagem, em cães considera-se que a P.I.O. é normal quando varia de 15 a 25mmHg (GALLO e RANZANNI, 2002). O humor vítreo é tecido conjuntivo hidratado e transparente que consiste de colágeno e muco-polissacarídeos, principalmente o ácido hialurônico. Este se situa entre o cristalino e a retina, preenchendo a câmara vítrea do olho. O vítreo definitivo tem origem neurodérmica e é formado em torno do sistema da artéria hialóide fetal por volta do 45º dia de gestação em animais da espécie canina. O volume deste tecido é de aproximadamente 3 ml em cães e gatos. Em adulto o vítreo é avascular, ocorrendo atrofia da artéria hialóide durante os 2 primeiro meses de vida pós-natal. Sua pressão mantém o globo ocular esférico (Figura 1) (SLATTER, 1998; INPA, 2006 e VILELA, 2006). FIGURA 1: Esquematização simplificada da anatomia do olho canino (CANSI, et. al., 2006 ).

12 2.2. Aparelho lacrimal Lágrima A lágrima é uma solução levemente alcalina com uma média de ph = 7,5. A partir da lágrima é que se forma o filme lacrimal, que nada mais é do que uma fina película que recobre os olhos, lubrificando e protegendo-os. Além disso, o filme lacrimal também leva nutrientes e oxigênio para células da córnea (KLEINNER, 2006 e WIKIPÉDIA, 2006). A lágrima tem como principais funções: manutenção de uma superfície ocular uniforme (função refrativa), remoção de materiais estranhos da córnea e conjuntiva lubrificando-as (função de limpeza e lubrificação), permitir a passagem de nutrientes e oxigênio (função de nutrição) e ainda participa da defesa imunológica removendo microorganismos pela ação de lisozimas, imunoglobulinas, lactoferrinas e betalisina (função antimicrobiana) (KLEINNER, 2006 e WIKIPÉDIA, 2006).

13 5 Este fluido lacrimal é constituído de três camadas principais. A primeira é mais externa, é a camada oleosa, contendo ésteres graxos e colesterol, a qual é produzida pelas glândulas de meibomio ou tarsais e pelas glândulas de Zeis (glândulas sebáceas modificadas associadas com os cílios) ambas localizadas na conjuntiva. Suas funções são de inibir a evaporação da camada aquosa. A segunda camada (intermediária) é a camada aquosa, secretada pela glândula lacrimal principal (61% do total), pela glândula lacrimal da terceira pálpebra (35%) e pelas glândulas acessórias de Kraus e Wolfring (3%). Esta é a camada mais espessa do filme lacrimal que se constitui principalmente de sais inorgânicos, glicose, uréia, proteínas, glicoproteínas e biopolímeros. A camada mais interna é a de mucina ou mucóide que é produzida pelas células caliciformes da conjuntiva (glândulas de Henley) e possui como principal função tornar a superfície hidrofóbica da córnea em hidrofílica (aderente à água), permitindo sua hidratação e uma maior uniformidade no recobrimento lacrimal ocular (EICHENBAUM e PAULSEN, 1988; CARVALHO e SILVA, 1989; STELLA, 1999 e KLEINNER, 2006). A camada aquosa da lágrima é veículo para imunoglobulinas (IgA na maioria dos cães e IgG em aproximadamente 50% dos cães), enzimas, glicose, uréia, proteínas, íons e sais inorgânicos. Em animais afetados com CCS, a lágrima parece ter concentração de proteínas igual ou superior, devido à evaporação e falta de secreção aquosa. Geralmente nestes animais a secreção lacrimal está bastante diminuída (SALISBURY e BONAGURA, 1997 e GUSSONI e BARROS, 2003).

14 Glândulas lacrimais As glândulas lacrimais são responsáveis pela produção da maioria das lágrimas. Histologicamente as glândulas lacrimais são similares às glândulas serossalivares. O aparelho lacrimal é formado por uma parte secretora, que é constituída pelas glândulas lacrimais e glândulas acessórias, e outra excretora formada pelo sistema de drenagem lacrimal. A porção secretora do aparelho lacrimal inclui a glândula lacrimal principal, a glândula da terceira pálpebra e as glândulas acessórias que não visíveis macroscopicamente. A glândula lacrimal é a fonte primária de formação serosa lacrimal que umedece, lubrifica e protege a superfície dos olhos, onde é localizada na região da órbita entre o globo nasalmente e o ligamento orbital e processo zigomático do osso frontal temporalmente. A glândula de terceira pálpebra é a glândula lacrimal acessória que secreta a capa lipídica externa e mucopolissacarídea interna da película lacrimal pela glândula tarsal e células caliciformes da conjuntiva, impedindo a evaporação da lágrima. Esta glândula esta localizada circundando a haste da cartilagem da terceira pálpebra (SLATTER, 1998 e SLATTER, 2001).

15 7 O complexo glandular palpebral é composto pelas glândulas meibomianas (tarsais), as glândulas de Zeis, as glândulas de Moll e as glândulas lacrimais acessórias. As glândulas meibomianas são macroscopicamente visíveis através da delgada conjuntiva palpebral, perpendicularmente à margem da pálpebra. A secreção é um material sebáceo repleto de lipídios, que pode ser comprimido manualmente na margem da pálpebra. As glândulas de Zeis e de Moll são, respectivamente, glândulas sebáceas e sudoríparas, localizadas na base dos cílios, sendo responsáveis por uma secreção oleosa e viscosa que reveste à córnea. As glândulas lacrimais acessórias secretam lágrima no interior do saco conjuntival, contribuindo para a composição do filme pré-corneal (SLATTER, 1998 e SLATTER, 2001). 3. ETIOLOGIA Esta enfermidade é geralmente bilateral (cerca de 60%) e ocorre mais freqüentemente em fêmeas (cerca de 65%) do que em cães machos. As raças mais predispostas são aquelas de porte pequeno em geral e, especialmente, Dachshund pêlo longo, Cavalier King Charles Spaniel, Shitzu, Lhasa Apso, Cocker e West Highland Terrier (STELLA, 1999 e VAN DER WOERDT, 2006).

16 8 A etiologia exata da ceratoconjuntivite seca é desconhecida, mas acredita-se ser multifatorial (GAO, et. al., 1998). As causas primárias de CCS são a ausência de atividade lacrimal, ausência da glândula ou atrofia glandular (CARVALHO e SILVA, 1989; CARNEIRO FILHO, 2006). Também pode ocorrer em razão da quebra do filme lacrimal devido à sua composição anormal. A deficiência da fração aquosa da lágrima aumenta a osmolaridade lacrimal da película, ocasionando a conjuntivite, a ceratoconjuntivite e a doença corneal progressiva. Em alguns casos as úlceras corneais são observadas, nestes casos, há freqüentemente redução dos valores do Teste Lacrimal de Schirmer (TLS) abaixo dos normais, além de sinais de secura (STELLA, 1999 e ALMEIDA, et. al., 2004). Como causas secundárias são descritas as doenças sistêmicas (como a cinomose, a toxoplasmose, a erliquiose e o diabetes) (BOLZAN, et. al., 2006), infecções oculares, traumatismo do ducto nasolacrimal, das glândulas lacrimais ou de inervações perto da base da orelha, trauma cirúrgico do suprimento nervoso das glândulas lacrimais ou seus ductos, hipossecreção temporária em animais velhos submetidos à cirurgia, remoção cirúrgica da glândula lacrimal da terceira pálpebra, deficiências nutricionais como hipovitaminose A, intoxicações como astrágalo, beladona e botulismo, medicações como fenazopiridina, derivados de sulfas e atropina, medicações tópicas, radiação, doenças auto-imunes e degenerativas como a síndrome de Sjögren e síndrome de disautonomia, neoplasias e origem idiopática

17 9 (CARVALHO e SILVA, 1989; BIRCHARD, et. al., 1996; STADES, et. al., 1999; STELLA, 1999; YABIKU, 1999; CARNEIRO FILHO, 2006 e VAN DER WOERDT, 2006). Uma deficiência ou obstrução da secreção do tipo aquosa também pode originar o tipo clássico de ceratoconjuntivite seca (SALISBURY e BONAGURA, 1997). Algumas raças são predispostas ao prolápso dorsal da glândula lacrimal da terceira pálpebra, sendo conhecido como olho de cereja. Alguns autores descrevem que nos cães que apresentam esta alteração, o tecido conectivo situado entre a base da glândula e o tecido periorbital pode ser mal desenvolvido. O tratamento consiste na excisão da glândula afetada pelo prolápso, entretanto sua remoção pode promover ou aumentar o desenvolvimento da CCS, por causa da contribuição da glândula lacrimal da terceira pálpebra em produzir a fração aquosa do filme lacrimal. A condição iatrogênica acontece quando a função lacrimal é comprometida ou quando o procedimento já esta sendo executado em raças predispostas à doença (ALMEIDA, et. al., 2004). STAINKI (2006) recomenda as técnicas de reposição da glândula da terceira pálpebra, que objetivam devolver a glândula na sua posição normal, fixando-a nos tecidos fibrosos adjacentes ou por estimulação da formação de fibrose sobre a glândula e, portanto fixando-a em sua posição anatômica,

18 10 eliminando assim o prolapso dorsal e o desenvolvimento da ceratoconjuntivite seca. Uma das técnicas é a de embolsamento conjuntival (Morgan) que consiste na conjuntivotomia com imbricação da glândula por meio de uma sutura de Lembert ou Kürschner. A cirurgia é realizada sobre a superfície interna da terceira pálpebra, procedendo-se duas incisões elípticas de 1 cm acima e abaixo da porção prolapsada da glândula. Sem a remoção da conjuntiva, as incisões são suturadas juntas com fio absorvível 6.0 (Vicryl - poliglactina 910), em um padrão de sutura contínua (simples ou Lambert). Esta sutura promoverá o sepultamento da glândula, devendo permanecer desobstruídas as extremidades da sutura, permitindo a drenagem do fluxo das secreções da glândula. A única desvantagem da técnica de reposição é o risco da recidiva do problema. Um estudo descreveu a presença de ceratoconjuntivite seca em 2,8% dos cães com leishmaniose. Uma das causas deste distúrbio pode ser a infiltração inflamatória localizada em torno dos ductos das glândulas lacrimais, produzindo assim um acúmulo e retenção de secreção. A glândula de Meibômio era a mais afetada pela infiltração. Foram obtidas amostras dos olhos dos animais que tiveram os sinais clínicos compatíveis com CCS, onde foram observados à presença de infiltrações inflamatórias e parasitas no local (NARANJO, et. al., 2005). Animais com hipotireoidismo são também predispostos a ceratoconjuntivite seca (VAN DER WOERDT, 2006). Os sinais clínicos do hipotireoidismo refletem os efeitos generalizados da redução das funções

19 11 metabólicas celulares causados por deficiência do hormônio tireóide. As manifestações oculares (ceratoconjuntivite seca) do hipotireoidismo canino são raras e parecem se associar à hiperlipidemia (BIRCHARD e SHERDING, 1998). 4. SINAIS CLÍNICOS Os sinais clínicos variam com a gravidade e duração da deficiência de produção da lágrima. Geralmente os animais afetados possuem conjuntivite recidivante, ceratite ulcerativa, ceratite e freqüentemente cegueira, além de dor. O sinal mais comum é exsudato ocular espesso, aderente, mucoíde ou purulento, recobrindo a córnea (Figura 2) e acumulando-se no fundo do saco conjuntival e tecidos perioculares. A coloração verde ou amarelada do exsudato ocular indica inflamação supurativa por infecção bacteriana e blefaroespasmo pode estar presente (SALISBURY e BONAGURA, 1997; TAFFAREL, et. al., 2002 e CARNEIRO FILHO, 2006). A córnea e a conjuntiva perdem seu brilho natural e podem se encontrar opacas, secas e irregulares (SALISBURY e BONAGURA, 1997 e STELLA, 1999). A conjuntiva quando inflamada pode encontrar-se hiperêmica, quemótica ou com placas queratinizadas. A córnea pode apresentar edema, ulceração ou vascularização superficial (Figura 3) (SALISBURY e BONAGURA, 1997).

20 12 FIGURA 2: Olho de cão com ceratoconjuntivite seca. Notar a presença de secreção mucóide e ressecamento da superfície corneana (BOLZAN, et. al., 2006). FIGURA 3: Olho de um cão com CCS, apresentando edema, neovasos, depósitos de pigmentos e descargas ocular e periocular (LAUS e ORIÁ, 1999).

21 13 Esta enfermidade pode ser aguda ou crônica, transitória ou permanente, uni ou bilateral. Na CCS aguda (Figura 4) é comum a ceratite ulcerativa, agravada por presença de Pseudomonas spp (SALISBURY e BONAGURA, 1997 e VAN DER WOERDT, 2006). No estado crônico (Figura 5), a córnea se torna opaca, com fibrose e vascularização, podendo ocorrer cegueira. Raças com pigmentação periocular e exoftálmicas são propensas a ceratite pigmentada. A irritação causada pela CCS exacerba a melanose corneal, resultando em perda permanente da visão. Os sinais agudos ou crônicos incluem blefaroespasmo, exposição da terceira pálpebra e fotofobia (TAFFAREL, et. a.l., 2002). FIGURA 4: Ceratoconjuntivite seca aguda FIGURA 5: Ceratoconjuntivite seca crônica

22 5. DIAGNÓSTICO Um exame físico completo do animal é uma parte importante para diagnosticar a causa da CCS, mas a doença é confirmada realmente durante o exame oftálmico (VAN DER WOERDT, 2006). O olho e a região periocular são examinados, inicialmente em ambiente iluminado, verificando-se a presença de alterações mais evidentes, como secreção, hiperemia, edema, alopecia, ferimentos e assimetrias; são também aplicadas provas para verificar a acuidade visual (CARNEIRO FILHO, 2006). O diagnóstico de CCS é freqüentemente atrasado ou confundido pela conjuntivite alérgica ou bacteriana e pelo tratamento impróprio ou insuficiente realizado nos animais (KASWAM e SALISBURY, 1990). Uns dos métodos de diagnósticos é o Teste Lacrimal de Schirmer (TLS) que é indicado para a aferição da quantidade de lágrimas produzido, sendo importante para o diagnóstico diferencial e confirmativo da

23 15 ceratoconjuntivite seca, assim como de outras afecções oculares (CARVALHO e SILVA, 1989 e VAN DER WOERDT, 2006). Este teste consiste em um método semiquantitativo para mensuração da produção de lágrimas (CARVALHO e SILVA, 1989). O teste envolve a colocação da parte arredondada de uma fita de papel filtro comercialmente disponível de 5 por 35 mm, no fundo-de-saco da pálpebra inferior mais ou menos a um terço de distância do canto lateral (BIRCHARD, et. al., 1996 e STADES, et. al., 1999). O comprimento do umedecimento da fita teste reflete em 60 segundos a produção normal. Realiza-se o teste medindo-se a produção basal reflexa sem anestesia tópica. Deve-se realizar o teste antes de manipulações excessivas das pálpebras ou dos anexos e antes da instilação de soluções (tais como agentes anestésicos tópicos ou lágrimas artificiais) que possa alterar os resultados (Figura 6) (BIRCHARD, et. al., 1996). FIGURA 6: Teste Lacrimal de Schimer (KLEINNER, 2006)

24 16 Segundo CARVALHO e SILVA (1989), os valores de referência para a produção de lágrimas ao Teste de Schirmer seriam: valores maiores que 25 mm, epífora; valores entre 10 e 25 mm, secreção normal; valores entre 5 e 10 mm, suspeita de CCS; valores entre 5 e 1 mm, CCS grave e produção igual a 0 mm, CCS absoluta. Segundo TAFFAREL et. al. (2002), os valores menores de 10 mm associados a sinais clínicos de CCS são diagnósticos, e valores entre 19 e 20 mm/min podem ser considerados indicativos de epífora. No mesmo estudo foram analisados 100 cães normais, onde foi observado uma variação de 5 a 35 mm/min, com uma média de 19,8 mm e desvio padrão de 5.3. Os valores encontrados por CARVALHO et. al. (1992) usando o teste modificado de Schirmer com papel filtro Mellita foram: 1,4 +/- 1,5 mm, CCS; 6,7 +/- 1,0 mm, hiposecreção; 18,0 +/- 3,4 mm, secreção normal e 29,0 +/ 6,7 mm, epífora. Segundo ANDRADE et. al. (2005) os valores médios de produção lacrimal com o uso de papel Mellita em gatos variam entre 11 e 28 mm/minuto, com média geral de 19,54 mm e como o papel Whatman 40, tais valores variam entre 5 e 19 mm/minuto, com média geral de 11,01 mm/minuto. O diagnóstico é baseado no menor valor do TLS e nos sinais clínicos. Se o valor for normal ou abaixo do normal, mas ainda houver sinais

25 17 clínicos consistentes com CCS, o encaminhamento para coloração da córnea com rosa bengala e medida do tempo de quebra do filme lacrimal global, ambos com auxílio de biomicroscopia com lâmpada de fenda, podem ser de grande importância diagnóstica adicional (STELLA, 1999). Outro teste de diagnóstico é a coloração com Rosa Bengala, que é um corante de cor vermelha forte que tem propriedade de aferir o grau de deterioração das células epiteliais e detectar erosões intra-epiteliais dendríticas causadas por herpesvírus (LAUS e ORIÁ, 1999). Sua grande indicação é demonstrar as alterações epiteliais que ocorrem na ceratoconjuntivite seca (BRASIL, et. al., 2005). Trata-se de um corante vital que cora áreas de descontinuidade do filme lacrimal, ou seja, células mortas, degeneradas, filamentos mucosos e também células sadias não protegidas pelo filme lacrimal (CARDOSO, et. al., 2006). Van Bijsterveld (1969), criou uma escala de graduação para a coloração com rosa bengala que divide a superfície ocular em 3 zonas: conjuntiva bulbar nasal, córnea e conjuntiva bulbar temporal. Cada zona é avaliada pela densidade da coloração no valor de 0 a 3, sendo 0 a ausência do corante e 3 sua impregnação confluente. Um valor total igual a 3, para um olho, constituiria um teste positivo para olho seco.

26 18 Um outro teste de integridade do filme lacrimal é o seu tempo de dispersão do filme lacrimal. A camada de mucina do filme lacrimal pré-ocular potencializa a manutenção de um filme lacrimal confluente, enquanto uma deficiência de mucina acelera o tempo de dispersão do filme lacrimal. A visualização do filme lacrimal é melhorada com a instilação de uma gota de solução de fluoresceína e uma magnificação biomicroscópica com lâmpada de fenda. Nesse procedimento, retraem-se as pálpebras e registra-se o tempo do último piscar até a aparição de ilhas destituídas de lágrimas na córnea. O tempo médio normalmente é de 25 segundos ou mais. Os tempos abaixo de 15 segundos são indicativos de uma deficiência na camada de mucina do filme lacrimal pré-ocular (BIRCHARD, et. al., 1996). O teste de fluoresceína é somente usado para identificar a presença de úlceras da córnea secundariamente a ceratoconjuntivite seca (Figura 7) (CARDOSO, et. al., 2006). FIGURA 7: Olho de cão após o teste com fluoresceína. A córnea encontra-se íntegra (CANSI, et. al., 2006).

27 19 O exame citológico conjuntival também auxilia no diagnóstico da CCS. Deve-se obter amostras citológicas a partir da conjuntiva palpebral em um ponto mediano entre a margem da pálpebra e o fórnice. A face medial da superfície conjuntival é naturalmente rica em células conjuntivais e deve ser evitada na coleta de amostras. Espalha-se suavemente a amostra em uma lâmina de vidro. Encontram-se vários corantes especiais, embora o Wright Giemsa e o Gram sejam suficientes. Uma amostra normal contém ocasionalmente células caliciformes. É normal a presença de uns poucos neutrófilos e bactérias. As células epiteliais queratinizadas predominam tipicamente na CCS crônica, junto com um número aumentado de células caliciformes. A biópsia da glândula lacrimal ou da glândula lacrimal acessória pode também ajudar na determinação de um diagnóstico citológico (BIRCHARD, et. al., 1996). A ceratoconjuntivite seca deve ser diferenciada de opacidade corneal congênita, distúrbios metabólicos, distrofia endotelial, uveíte, glaucoma, neoplasia e raramente episclerite (STELLA, 1999; TAFFAREL, et. al., 2002 e CARNEIRO FILHO, 2006).

28 6. TRATAMENTO O tratamento pode ser médico ou cirúrgico. Os objetivos do tratamento médico incluem estabelecer a umidade dos tecidos oculares ressecados e tratar transtornos secundários como conjuntivite bacteriana, ceratite ulcerativa e ceratite. O tratamento médico deve ser tentado antes do cirúrgico. As bases do tratamento são estimulantes lacrimais e substitutos artificiais de lágrimas (SALISBURY e BONAGURA, 1997). Em uma tentativa de tratar especificamente a causa de CCS, uma droga imunossupressora, a ciclosporina 0,2 2%, foi usada em uma preparação tópica, 1 gota de 2 a 4 vezes por dia, tendo resultados satisfatórios no tratamento (KASWAM e SALISBURY, 1990). A ciclorosporina é um imunosupressor não citotóxico usado em transplante humanos, inibindo a atividade das células T auxiliares. O mecanismo de ação desta droga no aumento da secreção lacrimal ainda é desconhecido. Uma hipótese seria que a atividade excessiva das células T predispõe a CCS e o uso de ciclosporina visa diminuir os efeitos das células T. A ciclosporina é comprovadamente efetiva no tratamento da CCS em todas as espécies, já que

29 sua utilização causa aumento da secreção de lágrimas nos casos da CCS (TAFFAREL, et. al., 2002). 21 Segundo AGUILAR (2000), o mecanismo de ação da ciclosporina está relacionado fundamentalmente com a função de modular as células mucosecretoras e com a capacidade de inibir a proliferação, função e interação de elementos imunocompetentes como as células B, as citocinas e especialmente os linfócitos T (CD4+) encontrados na infiltração inflamatória. Em um estudo, a ceratoconjuntivite seca foi induzida bilateralmente em seis cães e unilateralmente em três cães destinados para controle, sendo removido cirurgicamente as glândulas lacrimais orbitais e as glândulas lacrimais nictantes. Os efeitos desta remoção ocorreram por duas semanas após a cirurgia, onde os tratamentos tópicos foram iniciados nesse período de tempo. O tratamento foi dividido em três grupos, o primeiro consistia de ciclosporina a 2% com veículo de óleo de milho (grupo induzido bilateralmente) e os outros grupos somente com o veículo de óleo de milho (um grupo induzido bilateralmente e outro induzido unilateralmente), aplicado topicamente duas vezes por dia em cada olho por quatro semanas (seis semanas após a indução de CCS). Todos os olhos foram fotografados antes do tratamento e depois do tratamento, durante a 2, 4 e 6 semanas após a indução de CCS. Os sítios intracelulares da mucina no epitélio conjuntival foram analisados utilizando morfometria computadorizada. Os achados clínicos e morfométricos também foram correlacionados (MCHUGH, et. al., 2001).

30 22 Os valores médios do teste lacrimal de schirmer para os nove cães foram de 22.5 mm/min, condizendo com os níveis normais de lágrimas no cão. Antes da cirurgia não havia nenhuma diferença significativa no grupo em valores do TLS. Os valores de TLS nos olhos intactos dos três cães controles permaneceram constantes sobre todo o período de tempo, com valores médios em 2, 4 e 6 semanas de 22.9, 23.8 e 24.8 mm/min, respectivamente (MCHUGH, et. al., 2001). Durante o período de duas semanas, os valores médios do teste lacrimal de schirmer foram reduzidos a 5 mm/min ou menos e permanecendo em valores mais baixos na 2, 4 e 6 semanas após a cirurgia. Os animais que tiveram as glândulas removidas cirurgicamente apresentaram características de hiperemia conjuntival e acúmulo de secreção ocular (Figura 8) (MCHUGH, et. al., 2001). FIGURA 8: Olho direito do cão (A) Antes da indução da ceratoconjuntivite seca, (B) Duas semanas após a indução, e (C) Duas semanas após o tratamento tópico com Ciclosporina a 2% (Quatro semanas após a indução de CCS). A redução na severidade da inflamação conjuntival e nas mudanças na quantidade

31 e claridade da secreção ocular foram observadas após o tratamento tópico com Ciclosporina (MCHUGH, et. al., 2001). 23 A inflamação conjuntival dos olhos com CCS tratados com ciclosporina a 2% foram inferiores do que nos olhos com CCS tratados somente com o veículo em 6 semanas. A secreção ocular do grupo tratado somente com o veículo aumentou em 4 a 6 semanas. O grupo tratado com ciclosporina a 2% e o veículo teve menos secreção ocular na quarta semana e chegando a normalidade na sexta semana. A quantidade intra-epitelial de mucina foi significativamente maior nos olhos tratados com ciclosporina a 2% comparando com o grupo tratado somente com o veículo após 2 e 4 semanas do tratamento tópico (MCHUGH, et. al., 2001). Por meio de morfometria computadorizada observou-se que a ciclosporina restaurou o sítio conjuntival de mucina em um período de quatro semanas. Os graus de conjuntivite e a severidade das secreções diminuiram nos olhos tratados com ciclosporina a 2%. As respostas conjuntivais provocadas pela remoção dos tecidos lacrimais ocorreram independentemente dos efeitos lacrimogênicos (MCHUGH, et. al., 2001). Estes resultados indicam que a ciclosporina a 2% tem um papel benéfico e importante na restauração da produção conjuntival de mucina nas células de goblet e desse modo pode contribuir ao efeito terapêutico total no seu uso para o tratamento de ceratoconjuntivite seca (MCHUGH, et. al., 2001).

32 24 CARVALHO e SILVA (1989) recomendam o uso de lágrima artificial (duas gotas de hora em hora ou conforme o estado clínico do paciente) e pilocarpina via oral ou tópica, além de antibioticoterapia tópica. Uma das desvantagens da pilorcapina são seus efeitos sistêmicos. Seu uso é contraindicado em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, pancreatite e diarréia crônica (SALISBURY e BONAGURA,1997). STADES et al. (1999) indica tratamento médico nas formas leves. Nos casos graves é indicado o tratamento cirúrgico aliado ao clínico. Nos casos que apresentem sinais leves (teste de rosa bengala positivo aliado ao teste de Shirmer positivo para CCS) é indicado como tratamento inicial lavar os olhos e aplicar cromoglicato e óleo com vitamina A, a cada 6 horas, ou ciclosporina a cada 12 horas. Nos casos agudos e graves o tratamento baseia-se em dissolver a secreção mucopurulenta com acetilcisteína 10%, lavar os olhos, aplicar cloranfenicol e vitamina A, a cada 6 horas durante quatro semanas. Lágrimas artificiais são aplicadas várias vezes ao dia. Pilocarpina (administrada oralmente), antibióticos e corticóides (oral) também são administrados por 7 a 10 dias (TAFFAREL, et. al., 2002). O uso de ciclosporina 0,2% - 2% aumenta a produção de lágrimas em muitos cães (1 gota de 2 a 4 vezes por dia). Os níveis plasmáticos

33 são atingidos em três semanas e durante esse período deve ser usado tratamento auxiliar (TAFFAREL, et. al., 2002 e VAN DER WOERDT, 2006). 25 No retorno, após 2 e 4 semanas do início do tratamento, a medicação tópica não deve ser interrompida. Se os sinais desaparecerem, e o teste de Schirmer estiver normal, deve-se diminuir gradativamente a terapia. Se ao teste de Schirmer os valores estiverem normais ou diminuídos, a medicação deve ser mantida e o animal monitorado. Se o teste de Schirmer continuar diminuído e o proprietário não puder permanecer com o tratamento, deve-se realizar a transposição do ducto parotídeo (TAFFAREL, et. al., 2002). São contra indicados anticolinérgicos, anestésicos tópicos, sulfanamidas e outros fármacos que diminuem a secreção lacrimal. Estima-se que 20% dos pacientes com CCS podem ter melhora espontânea do quadro clínico (SALISBURY e BONAGURA, 1997). O sulfato de condroitina tem sido muito utilizado em oftalmologia para tratamento adjuvante da ceratoconjuntivite seca. Devido a sua alta viscosidade e tempo de permanência na superfície ocular, esta substância reduz os sintomas da CCS. Desde 1987, o sulfato de condroitina é amplamente usado como lubrificante ocular (GEHLEN, 2005). O sulfato de condroitina A é um mucopolissacárdio de alto peso molecular, hidrofílico, presente na matriz óssea e no tecido da córnea.

34 26 Numerosos autores acreditam em sua propriedade cicatrizante. Estas características fazem com que o sulfato de condroitina A, seja eficaz no tratamento das lesões erosivas e ulcerativas do epitélio da córnea (AGUILAR, 2000). Os glicosaminoglicanos sulfatados (sulfato de condroitina) atuam como antiinflamatórios inibindo enzimas lisossomiais e proteases, incluindo as beta-glicosaminidases, as beta-glicuronidases, a catepsina e a elastase. Também reduzem o influxo leucocitário, a síntese de prostaglandina E2 e de interleucina 1 e a formação de complementos (GEHLEN, 2005). CANSI, et. al. (2006), realizaram tratamento inicial com colírio a base de ciprofloxacina associado ao sulfato de condroitina A em intervalos de 12 horas e colírio lubrificante a base de dextrano 70 e hipromelose (funciona como lágrima artificial) três vezes ao dia por 30 dias. Após uma semana foi feita nova avaliação do quadro clínico, onde foi constatado a ausência de pus, podendo ser vista a córnea e a conjuntiva que estavam brilhantes e com lubrificação. A membrana nictante ainda estava edemaciada. O animal não demonstrava mais sinais de desorientação. Outro tratamento utilizando sulfato de condroitina foi realizado em um cão que apresentava ceratoconjuntivite seca bilateral secundária a cinomose. Foi inicialmente tratada com ciclosporina 0,2%, porém sem melhora.

35 Foi utilizado então sulfato de condroitina A, observando-se melhora no prazo de cinco dias, com o desaparecimento dos sinais clínicos (TARANTI, 2000). 27 A limpeza ocular é parte importante do tratamento, pois é muito freqüente o acúmulo de secreção do olho, que pode ser muito pegajosa e difícil de se remover. Pode ser aplicada uma compressa morna no olho por alguns minutos para que a remoção da secreção seja mais fácil (VAN DER WOERDT, 2006). A técnica cirúrgica mais utilizada para o tratamento da CCS é a transposição do ducto parotídeo (TDP), que se baseia na similaridade das secreções das glândulas salivar parótida e lacrimal. É indicada para cães e gatos nos casos de ceratoconjuntivite seca crônica, quando o tratamento médico for ineficaz, podendo realizar a técnica cirúrgica aberta ou fechada (BIRCHARD, et. al., 1996 e TAFFAREL, et. al., 2002). Coelho, et. al., (2004) indica a cirurgia de transposição do ducto parotídeo no tratamento de ceratoconjuntivite seca crônica, para pacientes rebeldes no tratamento ou com má resposta terapêutica, sendo importante rever com cuidado a complexa anatomia desta área antes do procedimento cirúrgico. A cirurgia de transposição do ducto parotídeo está indicada nos casos aonde a terapia, principalmente com a utilização de ciclosporina, não surte um efeito desejado (KLEINNER, 2006).

36 28 O método aberto proporciona uma exposição cirúrgica ideal, reduz o potencial para a transecção e rotação do ducto, além de permitir uma identificação dos nervos bucais e da veia facial. Já o método fechado envolve a dissecção completa do ducto salivar parotídeo através da cavidade oral, resultando em menos edema pós-operatório, permitindo a dissecção do ducto sem manipulação da veia facial e dos ramos do nervo facial e dos ramos do nervo bucal. Porém o método fechado tem como desvantagem maior contaminação a partir da cavidade oral e exposição inadequada (TAFFAREL, et. al., 2002). Antes de iniciar-se a intervenção cirúrgica, deve-se testar a funcionalidade da glândula salivar cujo ducto será transposto. Tal procedimento é feito através da instilação de algumas gotas de colírio de atropina a 1% na língua. A atropina apesar de ser uma droga parassimpatolítica (diminuí a secreção salivar), atua topicamente na boca como sialagogo por possuir gosto amargo, induzindo assim a salivação, caso a glândula esteja neurologicamente intacta (TAFFAREL, et. al., 2002 e KLEINNER, 2006). Na presença de doença periodontal importante deve-se realizar uma boa profilaxia dentária com remoção das placas de tártaro, extração de dentes comprometidos seriamente e antibiótico-terapia por pelo menos 7 dias antes da cirurgia de transposição do ducto (KLEINNER, 2006).

37 29 No pós-operatório administra-se antibiótico de largo espectro durante 5 a 7 dias. Pode-se utilizar compressas frias no local, durante o pósoperatório imediato e durante as primeiras 24 horas, para diminuir o edema local. Caso persista, deve-se realizar aplicações freqüentes de compressas mornas no local da cirurgia, podendo ser utilizado corticosteróide (TAFFAREL, et. al., 2002). Em alguns casos indica-se a utilização do colírio de ciclosporina por mais 30 dias para reduzir a irritação córneo-conjuntival por depósito de minerais (possui atividade lubrificante, mucinogênica e antiinflamatória) (KLEINNER, 2006). Durante o pós-operatório é necessário avaliar a desobstrução e a função do ducto transposto, fornecendo várias vezes por semana pequenas refeições durante o dia estimulando o fluxo parótideo. Deve-se utilizar um lacrimomimético tópico por 4 a 5 dias após a operação e sendo necessário, utilizá-lo por um período maior. Retirar a sutura da pele com 7 a 10 dias (TAFFAREL, et. al., 2002). As complicações mais comuns associadas com a transposição da glândula parótida estão relacionadas ao traumatismo cirurgicamente induzido, podendo considerar a torção do ducto, sendo que esta complicação pode ser evitada com a cateterização pré-operatória e cuidadoso posicionamento do ducto transposto (BIRCHARD, et. al., 1996; SLATTER, 1998 e TAFFAREL, et. al., 2002)

38 30 Outra complicação é a formação de constrição que pode impedir o fluxo da saliva e depósito de precipitados cristalóides na córnea e na margem palpebral (TAFFAREL, et. al., 2002). Os depósitos podem ser controlados com agentes quelantes (EDTA 1 a 2%) e lágrimas artificiais (BIRCHARD, et. al., 1996; SLATTER, 1998 e KLEINNER, 2006). Os proprietários de alguns pacientes reclamaram de epífora de uma severidade suficiente para se necessitar a recolocação do ducto parotídeo em seu local original (BIRCHARD, et. al., 1996).

39 7. CONCLUSÃO A ceratoconjuntivite seca é uma enfermidade de fácil diagnóstico e tratamento relativamente simples, porém em muitos casos por toda a vida do paciente e a colaboração do proprietário é essencial para o sucesso do mesmo. O acompanhamento da evolução da doença é importante para que a necessidade real do tratamento seja avaliada. É também importante que se faça o diagnóstico diferencial para outras causas de ceratite e se pesquise a etiologia, já que esta orienta o tratamento.

40 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AGUILAR, A. Ojo seco. Revista electrónica del Consejo Argentino Oftalmología. n. 1, ALMEIDA, D. E. MAMEDE, F. V. ORTIZ, J. P. D. LAUS, J. L. Ceratoconjuntivite seca iatrogênica em cão. Ciência Rural. Santa Maria, v.34, n.3, mai/jun, ANDRADE, S. F. GONÇALVES, I. N. JUNIOR, M. A. M. Avaliação do Teste de Schirmer com o uso de papel de filtro Mellita e Whatman 40 em gatos clinicamente sadios da região de Presidente Prudente (SP). Clínica Veterinária. n. 55, p , BIRCHARD, S. J. BOJRAB, M. J. TOMLISON, J. L. Técnicas atuais em cirurgia de pequenos animais. Editora Roca, 1996, 3 ed, SP, cap 8, p BIRCHARD, S. J. SHERDING, R. G. Manual saunders, clínica de pequenos animais, Ed. Roca, 1998, SP, 2 ed. Seção 11, cap. 9. BRASIL, M. V. O. M. BRASIL, O. F. M. FILHO, O. M. B. A. VAISMAN, M. VIEIRA, R. P. Análise do filme lacrimal e sua relação com a largura da fenda palpebral e a exoftalmia na oftalmopatia de Graves. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia. São Paulo. v. 68, n. 5, set/out, 2005 CANSI, C. P. BENTO, L. S. FUGIKI, K. D. P. PEREIRA, P. F. O. Oftalmologia canina. Revista Cães do Sul. ano 1, n. 2, CARDOSO, I. H. ANNA, A. E. B. S. LIMA, C. G. M. G. OSAKI, M. H. SIQUEIRA, G. B. Avaliação do olho seco no pré e pós-operatório da blefaroplastia, Arquivo Brasileiro de Oftalmologia. v. 69, n. 2, p , 2006.

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