UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ. Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde. Curso de Medicina Veterinária. Camila Buss CERATOCONJUNTIVITE SECA

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1 0 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde Curso de Medicina Veterinária Camila Buss CERATOCONJUNTIVITE SECA Monografia apresentada ao Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do título de Médico Veterinário. Professor Orientador: Dr. Ricardo Maia Orientador Profissional: Dr. Gilmar de Oliveira CURITIBA 2007

2 SUMÁRIO RESUMO...01 ABSTRACT...02 LISTA DE FIGURA CERATOCONJUNTIVITE SECA EM CÃES CONCLUSÃO REFERÊNCIAS...16

3 1 RESUMO A ceratoconjuntivite seca em pequenos animais é conseqüência de vários acontecimentos, dentre eles o mais comum é a causa iatrogênica pela remoção da glândula da terceira pálpebra nos casos de prolapso. Ocorre perda da umidade do olho, formando apenas um muco esverdeado e consistente. O tratamento fornece uma melhor qualidade de vida para o paciente, já que os medicamentos são muito eficazes tanto para lubrificação ocular quanto para produção de lágrima.

4 2 ABSTRACT The Keratoconjuntivitis sicca in small dogs is consequence of some occurrence, between them; the most usual is the iatrogenic cause of third eyelid gland removal in prolapso cause. Losses of ocular humidity occur, forming just greeny and consistent mucus. The treatment gives a good life quality for the patients, being that the medicaments are so efficient as much ocular lubrification as tear production.

5 3 LISTA DE FIGURA FIGURA 01 CERATOCONJUNTIVITE SECA NO OLHO DE UM COCKER SPANIEL...4

6 4 1. CERATOCONJUNTIVITE SECA EM CÃES Figura 1. Ceratoconjuntivite Seca no olho direito de uma cadela da raça Cocker A Ceratoconjuntivite Seca é uma doença ocular comum no cão, caracterizada pela deficiência da lágrima aquosa, a qual resulta em ressecamento e inflamação da conjuntiva e da córnea, dor ocular, doença corneana progressiva e visão reduzida (GELATT,2003). Quando diminui a produção do componente seroso das lágrimas como mecanismo de proteção, se aumenta a produção de muco por hiperplasia das células caliciformes especializadas que resulta em aumento do fluxo ocular com cobertura do olho e das pálpebras por exsudato espesso que se desidrata e se adere a porção central da córnea e das pálpebras em coloração esverdeada. (FILHO,2007).

7 5 Esta doença é uma causa freqüente de conjuntivite em cães e é também a causa mais comum de conjuntivite bacteriana secundária (GELATT, 2003). As causas da deficiência de lágrima aquosa são radiação, que é utilizada no tratamento de neoplasia na cabeça; causa congênita, que geralmente ocorre em cães miniatura; trauma orbital (SLATTER); ausência ou redução das secreções lacrimais, sendo que a remoção de glândulas nictantes, como a glândula da terceira pálpebra, é uma importante causa iatrogênica, pois essas glândulas nictantes fazem em conjunto a contribuição para a produção da lágrima. Outras causas de CCS podem também estar relacionadas com o sistema autoimune (GELATT, 2003). Outra causa de CCS importante é a indução de drogas, como Sulfadiazina, que após 3 a 4 meses de uso pode causar a doença, Fenazopiridina, que em 7 a 10 dias já pode se ver sinais de Ceratoconjuntivite Seca em cães, e o Acido Acetil Salicílico (AAS), que é derivado do Sulfasalazin também pode causar a doença. Várias raças são desproporcionalmente afetadas por ceratoconjuntivite seca adquirida, assim sugerindo uma predisposição genética. Várias raças são também de grande risco para o desenvolvimento desta doença (GELATT, 2003). Os sinais clínicos de CCS variam dependendo do tempo decorrido do surgimento e extensão do ressecamento. Uma forma de ceratoconjuntivite seca muito aguda e severa e algumas vezes vista, na qual o olho torna-se agudamente doloroso em associação com ulcera de córnea. Nesses casos, inflamação supurativa pode resultar em doença corneana progressiva com malacia estromal, descemetocele com resultante estafiloma e prolapso de íris. Na maioria dos casos, no entanto, o aparecimento é mais gradual, com a gravidade aumentando durante

8 6 o período de várias semanas. Estes olhos inicialmente aparecem vermelhos e inflamados, com secreção mucóide ou mucopurolenta intermitente. Conforme a gravidade aumenta, a superfície ocular torna-se sem brilho, a conjuntiva fica extremamente hiperêmica, e secreção ocular mucoporulenta persistente é observada, com conseqüente infecção bacteriana, ceratite progressiva caracterizada por vascularização e pigmentação extensas, com ou sem ulceração pode também ocorrer, geralmente acontecendo uma ulcera cornena, ceratite pigmentar grave pode ser refratária à terapia médica e cirúrgica. Blefarite e dermatite periocular freqüentemente ocorrem com o acúmulo de exudatos nas margens palpebrais e na pele periocular. Com a progressão da doença, o desconforto se intensifica, assim resultando em persistentes blefarospasmos (GELATT,2003). QUADRO1 Causas de Ceratoconjuntivite Seca no Cão Dacrioadenite/dacrioadenopatia imunomediada Vírus da cinomose canina Blefaroconjuntivite crônica Hipoplasia acinar congênita (alácrima congênita) Certoconjuntivite seca induzida por drogas pode ocorrer no cão após: Terapia sistêmica com sulfonamidas (fenalzopiridina, sulfadiazina, sulfalazanina) Atropina trópica

9 7 Remoção da glândula da terceira pálpebra Glândula da terceira pálpebra prolapsada não corrigida Doenças orbitárias traumáticas ou inflamatórias Perda da inervação parassimpática das glândulas lacrimais (VII nervo craniano) Perda da inervação sensitiva (sensação) da superfície ocular (V nervo craniano) Radioterapia local para neoplasias na cabeça Doenças metabólicas sistêmicas (hipotiroidismo, diabetes mellitus e doença de Cushing) Fonte: GELATT (2003) QUADRO 2 Raças com Maiores Riscos de Ceratoconjuntivite Seca Buldog Ingles West Higland White Terrier Pugs Yorkshire Terriers Cocker Spaniel Americano Pequinês Schnauzers miniatures English Springer Spaniel

10 8 Fonte:GELATT(2003) O diagnóstico de Ceratoconjuntivite Seca é estabelecido com base nos sinais clínicos típicos, coloração ocular positiva com corantes vitais e resultado do teste de lágrima de Schirmer (TLS) reduzido. O teste de Schirmer pode ser usado em todo o cão com conjuntivite, sendo que no exame citológico de fragmentos de conjuntiva de um cão com ceratoconjuntivite seca revela um aumento de muco, queratinização e bactérias. O corante Rosa Bengala detecta células desvitalizadas, defeitos epiteliais agudos tanto na superfície conjuntival quanto na corneana e filamentos de mucoaderidos. O corante fluoresceína detecta ulceração corneana atual e também pode ser usado para avaliar o tempo de ruptura do filme lacrimal. O teste de lágrima de Schirmer pode ser feito sem (TLS I) ou com (TLS II) o uso de anestesia tópica. O TLS I mede a habilidade do olho de produzir lágrimas reflexas além das secreções basais e é o mais comumente utilizado, enquanto o TLS II estima somente a secreção lacrimal basal. Este teste se baseia em tiras de papel standardizado (papel filtro Whatman n 40) que são utilizados em um período de 1 minuto. São tiras estéreis com uma escala em milímetros impressa, possuindo ainda uma barra com corante azul que ajuda na visualização do nível de umidade absorvida. Como já mencionado, o teste dura1 minuto e a leitura deve ser feita imediatamente após a retirada do fórnix palpebral inferior (FILHO,

11 9 As leituras do TLS I são geralmente interpretadas como a seguir: 15mm/min = produção normal, 11-14mm/min = CCS inicial ou subclínica, 6-10mm/min = CCS moderada ou leve, e 5mm/min = CCS severa (GELATT, 2003). Flutuações nos valores de TLS podem ocorrer diária ou semanalmente mas apenas flutuações semanais são biologicamente significantes. A ausência ou redução de secreção lacrimal pode resultar num processo único da doença ou a combinação de condições afetando a órbita e glândulas nictantes. Como tratamento são administrados estimulantes lacrimais, que são incluídos em duas categorias de agentes terapêuticos: colinérgicos e imunomoduladores. Dentre os Colinérgicos usados, está a pilocarpina tópica ou oral, que ajuda na estimulação lacrimal. A administração oral consiste no uso de pilocarpina a 2% na racao. Também se usa pilocarpina tópica diluída que pode ser aplicada diretamente no olho. A pilocarpina tópica pode causar hiperemia de conjuntiva e irritação que em muitos casos o tratamento deve ser suspenso. Dos agentes imunomoduladores, é bem documentada a Ciclosporina A como estimulante lacrimal, a qual o mecanismo exato da quantidade do aumento da produção da lagrima ainda muito entendido na literatura ( GELATT, 2003). Mas sabe-se que a Ciclosporina A é um imunodepressor não citotóxico, produzido pelo fungo Tolypocladium inflatum gans, que atua de maneira inibitória nos primeiros estágios da sensibilização antigênica e na subseqüente proliferação de linfócitos T imunocompetentes. Possui dois efeitos terapêuticos distintos, um que se

12 10 manisfesta pelo aumento da produção de lágrimas na maioria dos cães portadores de Ceratoconjuntivite Seca e outro, traduzido por uma atividade antiinflamatória que determina a recuperação de lesões na superfície ocular. (OLIVEIRA, 2007). A medicação é recomendada topicamente para aplicação inicial a cada 12 horas no olho afetado. Em casos severos, pode ser aplicada a cada 8 horas por varias semanas. Antibióticos são recomendados também para o controle das infecções secundárias, como Gentamicina ou Cloranfenicol, além de uma boa higiene e remoção do excesso de muco (SLATTER). A terapia com antiinflamatórios, como corticóides tópicos também é importante, aliviando o desconforto, diminuindo a conjuntivite e minimizando a opacificação. Mas corticóides são contra indicados nos casos em que o teste de fluoresceína é positivo, indicando ulcera de córnea.(gelatt, 2003). Em Caso positivo, indica-se usar Acetilcisteína como um inibidor de Colagenase (SLATTER, ). QUADRO 3 Drogas Selecionadas para o tratamento da Cerotoconjuntivite Seca em Cão Agentes antimicrobianos tópicos. Mucolíticos. Terapia antiflamatória (deve ser evitada em CCS aguda). Estimulantes lacrimais: Imunomoduladores: ciclosporina A tópica. Colinérgicos: pilocarpina oral

13 11 GELATT (2003) Casos problemáticos de CCS podem ocorrer, nos quais o volume aquoso da lágrima parece ser adequado e outras reconhecidas causas de doenças da superfície tenham sido excluídas. Nestes casos, deficiência qualitativa da lágrima por anormalidade nos componentes lipídicos ou mucosos podem ser causas primárias da doença da superfície, ou contribuírem para ela. (GELATT,2003). Cães com distúrbios das glândulas tarsais ou meibomianas e das células caliciformes conjuntivais podem mostrar os sinais clínicos de CCS, mas têm as medidas do TLS geralmente dentro da variação da normalidade. Produção insuficiente da mucina pré-ocular também resulta na perda da estabilidade, com ressecamento corneano. No cão, a patogênese da ocorrência espontânea de olho seco por deficiência de mucina pode variar entre os casos (GELATT, 2003). Cães com adenite tarsal aguda tem aumento de volume das margens palpebrais. Adenite tarsal crônica pode resultar em ruptura do ácino glandular e liberação de secreções lipídicas dentro dos tecidos periacinares. A formação de granulomas lipídicos pode irritar, por fricção, o olho e, complicar a normalidade do filme lacrimal que possa estar presente. Em alguns casos de adenite tarsal crônica, ceratite superficial esta também presente. Achados clínicos nesta ceratopatia podem ser sutis, com fraco edema epitelial localizado ou geográfico, áreas punctatas pequenas ou multifocais de epitélio rugoso que podem ou não fluoresceína, e infiltrados vasculares finos e superficiais (GELATT, 2003). Perda de células caliciformes pode resultar em um filme lacrimal instável,

14 12 manifestado pela rápida quebra das lágrimas no olho, aparência sem brilho da superfície ocular, e ressecamento corneano. Aspectos clínicos da deficiência de mucina pré-ocular incluem ceratoconjuntivite crônica com ulceração corneana e ausência de secreção apreciável em animais com adequadas medidas de produção de lágrima(gelatt,2003). O diagnóstico clínico de deficiência de mucina ocular pode ser suportado pelos resultados do teste do tempo de ruptura do filme lacrimal, que é realizado instilando-se uma gota de fluoresceína no olho e manualmente segurando as pálpebras abertas. O tempo é registrado a partir do último piscar até o primeiro aparecimento de ponto seco, surgindo como uma área escura no filme amarelo esverdeado de fluoresceína. No cão com deficiência de mucina a ruptura da lágrima ocorre em menos de cinco segundos(gelatt,2003). A terapia medicamentosa é o primeiro meio de tratamento de doença da superfície corneana por deficiência de lágrimas e deve ser indicado conforme o grau e a severidade dos sinais clínicos(gelatt, 2003). Procedimentos cirúrgicos também são indicados para tratamento de casos de CCS. Uma técnica é fazer a transposição do ducto parotídeo, dada pela similaridade fisiológica da saliva e da lágrima.esta técnica esta sendo feita em cães e tem-se obtido sucesso, sendo usada quando a terapia medicamentosa não dá resultados. E feita a transposição quando o tratamento medicamentoso não é responsivo por pelo menos 8 semanas. O fluxo salivar deve ser testado, administrando substancias amargas ao cão, como por exemplo, 1 gota de solução de atropina tópica na boca. Se for realmente feita a transposição, deve-se tomar cuidado com doenças periodontais, e os dentes devem estar limpos. No caso de

15 13 doença periodontal, deve-se administrar antibióticos sistêmicos por pelo menos sete dias antes do procedimento. Apos a anestesia geral, o ducto parotídeo é canulado colocando-se um fio para sutura de nylon monofilamentar pela abertura do ducto. O tamanho do fio geralmente varia de 0-0 a 2-0. Existem dois acessos: o fechado (oral) ou aberto (lateral) que podem ser usados para realização do procedimento.a transposição pelo acesso lateral (aberto) envolve a exposição do ducto parotídeo através da incisão na pele diretamente sobre o ducto parotídeo, que é dissecado do músculo masseter e recuado utilizando-se fita umbilical ou um gancho para músculo para minimizar o trauma cirúrgico.o ducto continua na submucosa por 0,5 a 1 cm antes de terminar na papila e na mucosa oral, que são dissecadas utilizando-se tesouras para conjuntiva, e a papila com o fio de sutura são recuados pela incisão facial. Com tesoura Metzembaum pequena, um túnel subcutâneo é estabelecido e direcionado para o fornix conjuntival ventral, onde a papila é fixada. As incisões são então fechadas. Outra técnica é a tarsorrafia parcial permanente, a qual reduz a exposição e melhora o piscar. É benéfica geralmente em raças braquicefálicas A reposição da glândula da terceira pálpebra, que também é conhecida como sepultamento, é considerado um procedimento cirúrgico preventivo, já que muitos profissionais retiram a glândula, provocando uma deficiência lacrimal.( GELATT, 2003). Complicações Como torções, lacerações ou trauma no ducto parotídeo podem ocorrer em qualquer dos dois tipos de procedimento, tanto o aberto como o fechado. A dissecação dos tecidos faciais faz uma traumatização do tecido, já que são altamente inervados e vascularizados, aumentando o edema pós-operatório e o desconforto. Pode ocorrer retração da papila para dentro do espaço subcutâneo

16 14 com fechamento fibrótico da abertura conjuntival, oclusão do ducto por sialólitos e sialoadenite aguda ou crônica. A saliva tem uma concentração de minerais mais alta que a lágrima, podendo por isso se desenvolver depósitos de minerais na córnea e margens palpebrais. Neste caso é indicado a administração de solução quelante de ácido etilenodiaminetetraacético( EDTA) 1% a 2% em lágrimas artificiais, 2 a 3 vezes ao dia topicamente. ( GELATT, 2003). Uma abundância de secreção salivar pode resultar em face molhada e descolorida, o que pode ser uma objeção de alguns proprietários, especialmente em cães como pelagem clara. Nestes casos, se o proprietário se sentir incomodado, pode até ser feita a cirurgia de reversão ou a ligadura do ducto (GELATT, 2003). Outra alteração que podem ser adquiridas com a Ceratoconjuntivite Seca é a Dacriocistite e a presença de corpos estranhos. A Dacriocistite é uma inflamação dentro do saco lacrimal e do ducto lacrimal.(gelatt, 2003). No cão geralmente se desenvolve secundariamente a corpos estranhos que se alojam no saco lacrimal; estes corpos estranhos devem ser removidos para que a terapia seja efetiva. A manifestação clínica de Dacriocistite e corpos estranhos no ducto nasolacrimal incluem epífora e secreção conjuntival purulenta. (GELATT, 2003).

17 15 2. CONCLUSÃO É muito importante que a Ceratoconjuntivite seja diagnosticada o quanto antes, logo com o aparecimento dos sinais clínicos, pois quanto mais tempo passar, maior será o desconforto do animal e a irritação podendo ter maiores conseqüências. Os sinais clínicos as Ceratoconjuntivite Seca são provocados pela opacificação ocular, falta de lubrificação e com isso muita irritação, dando aos animais um desconforto ocular semelhante à grãos de areia roçando no olho constantemente. É muito provável que a Ceratoconjuntivite Seca não diminua sua casuística, muito pelo contrário, aumente, já que para muitos profissionais, a remoção da glândula da terceira pálpebra nos casos de prolapso é muito mais fácil do que o sepultamento, não estando preocupados com a sobrevida dos pacientes.

18 16 3. REFERÊNCIAS FILHO, Luciano Carneiro. Ap. Lacrimal/ Ceratoconjuntivite Seca. In Acessado em: 20/04/2007. GELATT, Kirk N. Doenças e Cirurgias dos Sistemas Lacrimal e Nasolacrimal do Cão. In GELATT, Kirk N. Manual de Oftalmologia Veterinária. São Paulo: Manole, p OLIVEIRA, Marcelo J. S. Ciclosporina A. In Acessado em: 20/04/2007.