LONGEVIDADE CLÍNICA DE RESTAURAÇÕES CLASSE II EM RESINA COMPOSTA: INFLUÊNCIA DE MATERIAIS E TÉCNICAS

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1 LONGEVIDADE CLÍNICA DE RESTAURAÇÕES CLASSE II EM RESINA COMPOSTA: INFLUÊNCIA DE MATERIAIS E TÉCNICAS CLINICAL LONGEVITY OF CLASS II COMPOSITE RESIN RESTORATIONS: INFLUENCE OF MATERIALS AND TECHNIQUES Anderson CATELAN 1 Giulliana Panfiglio SOARES 1 Luís Roberto Marcondes MARTINS 2 Flávio Henrique Baggio AGUIAR 3 RESUMO O restabelecimento da anatomia oclusal com uma estética favorável é uma exigência da sociedade hoje, sendo a resina composta indicada para restauração de dentes posteriores. Porém, para desempenharem esta função de forma satisfatória, modificações na composição deste material foram necessárias, como a melhoria da estética e, principalmente, de suas propriedades mecânicas. Entretanto, a contração de polimerização, um problema inerente do compósito odontológico, é uma propriedade física desfavorável do material, pois quanto maior a tensão de contração de polimerização maior o risco de ocorrer falha na interface dente-restauração, causando sensibilidade pós-operatória e microinfiltração aumentando o risco de desenvolvimento de lesão de cárie secundária, levando a falha do procedimento restaurador e consequente prejuízo na longevidade da restauração. O presente trabalho teve como objetivo revisar os principais aspectos envolvidos durante o procedimento restaurador de cavidades tipo Classe II que visam maior longevidade clínica. UNITERMOS: Restauração dentária permanente; Resinas compostas; Materiais dentários. INTRODUÇÃO A formação de uma interface de união efetiva entre o dente e o material restaurador é um dos fatores determinantes para o controle da infiltração marginal e consequentemente para aumentar a longevidade dos procedimentos clínicos restauradores 9,42. Apesar da adesão em esmalte ser consagrada e estável ao longo do tempo, quando se considera o tecido dentinário, ela ainda é crítica devido às características estruturais e composição deste substrato 40. A interface de união à dentina, também chamada camada híbrida, deve ser capaz de evitar a infiltração de fluidos, produtos bacterianos e bactérias, que podem levar à ocorrência de sensibilidade pósoperatória, descoloração das margens, cárie secundária e consequentemente falha do tratamento restaurador 24. Um dos principais fatores que podem levar a falha no selamento das restaurações é a contração de polimerização da resina composta, que pode ocasionar a desadaptação do material na cavidade 28. Assim, em cavidade com margem cervical em dentina, como a classe II, a possibilidade de desadaptação marginal e a ocorrência de infiltração são fatores determinantes para a longevidade das restaurações. Diferentes técnicas têm sido propostas para diminuir os efeitos da contração de polimerização, destacando-se a inserção de resina composta em incrementos 1,32, o uso de diferentes protocolos de polimerização 1,5 e a associação de materiais como os híbridos de ionômero de vidro 2,13,28 e as resinas compostas de baixa viscosidade 2,8,31, além de materiais resinosos com baixa contração de polimerização, siloranos 23,39. O propósito deste estudo foi revisar os principais fatores relacionados à longevidade clínica de restaurações Classe II de resina composta. 1 Doutorandos do Programa de Pós-Graduação em Clínica Odontológica, área de Dentística, da Faculdade de Odontologia de Piracicaba-UNICAMP. 2 Professor Titular do Departamento de Odontologia Restauradora, área de Dentística, da Faculdade de Odontologia de Piracicaba- UNICAMP. 3 Professor Doutor do Departamento de Odontologia Restauradora, área de Dentística, da Faculdade de Odontologia de Piracicaba- UNICAMP. Revista Odontológica de Araçatuba, v.31, n.1, p , Janeiro/Junho,

2 REVISÃO DE LITERATURA A contração de polimerização das resinas compostas que ocorre durante a conversão de moléculas de monômeros numa estrutura de polímeros com ligações cruzadas é, um dos principais problemas relacionados à menor longevidade clínica, devido à falha da interface dente-restauração 2,18. Além disto, tem se verificado que o material resinoso não é totalmente polimerizado, pois contém pequena quantidade de monômeros residuais entre as estruturas de polímeros formadas 4,37. Assim, como o grau de conversão está relacionado com as propriedades físicas do compósito 36, a quantidade de monômeros remanescentes é um co-determinante das propriedades físicas do polímero resultante 4. Restaurações de compósitos com margem cervical abaixo da junção cemento-esmalte, como as que podem ocorrer em cavidades tipo Classe II, também impõem um desafio pela sua própria configuração cavitária, uma vez que possuem elevado Fator C 19. Nestes casos, a seleção da técnica restauradora a ser empregada é fundamental para que a tensão da contração da resina composta não exceda a união obtida entre o material restaurador e a estrutura dental 11. Por estes motivos, o uso de uma camada intermediária de resina flow 2,8,32 ou materiais ionoméricos 2,13,28 tem sido proposto visando diminuir os efeitos da contração de polimerização do compósito e aumentar a longevidade da restauração. O uso de materiais ionoméricos associado à resina composta tem sido investigado in vitro 13 e in vivo 3,3,28. Lindberg et al. 28 observaram clinicamente semelhança na freqüência de falhas e de lesões cariosas secundárias em restaurações tipo sanduíche aberto e nas realizadas somente com resina composta e concluíram que não houve nenhuma vantagem na utilização da técnica sanduíche. Em contrapartida, uma melhor qualidade da margem tem sido observada quando se utiliza cimento de ionômero de vidro modificado por resina ou compômeros na técnica sanduíche 3,13. Além da vantagem da adesão química ao substrato dental e a liberação de flúor 2. Em 2002, Sundfeld et al. 38 empregando um material ionomérico resinoso associado ao condicionamento com ácido fosfórico, observaram a formação de uma camada híbrida de adesão e de prolongamentos resinosos semelhantes aos observados quando sistemas adesivos são aplicados em tecido dentinário. Os autores ressaltam que estas formações podem colaborar para o controle da infiltração marginal e aumento da resistência de união desse material. O uso de resina flow como camada intermediária foi proposto com base em seu baixo módulo de elasticidade em comparação com outros híbridos, o que poderia, em tese, significar na absorção de parte das tensões geradas durante a contração de polimerização da resina composta 6,31. Entretanto, estes materiais apresentam diminuição na quantidade de carga, maior conteúdo orgânico e propriedades mecânicas inferiores, além de uma maior contração de polimerização e capacidade de absorção de água quando comparadas às resinas híbridas tradicionais 6,29. Estudos de microinfiltração usando resinas compostas de baixa viscosidade mostram resultados controversos. Alguns demonstraram redução nos valores de infiltração 27,31 enquanto outros relatam valores semelhantes aos obtidos com a resina composta híbrida 8. Chuang et al. 10 relataram que, mesmo com a redução na formação de fendas nas margens cervicais de restaurações classe II, não houve redução da microinfiltração em decorrência do uso da resina flow. Entretanto, Ölmez et al. 31 observaram uma menor microinfiltração marginal e uma redução na formação de espaços vazios internos em restaurações Classe II de compósito associado a resina flow. Diferentes técnicas de inserção da resina composta e protocolos de polimerização também têm sido propostos com o intuito de diminuir os efeitos da contração de polimerização. Técnicas de polimerização utilizando menor intensidade de luz inicial seguido de uma polimerização com alta intensidade tem sido recomendada por alguns autores 1,5, podendo ser realizadas com aparelhos tipo soft-start ou simplesmente iniciando a polimerização com a ponta do fotopolimerizador afastada do incremento a ser polimerizado. O objetivo desta técnica é prolongar a fase pré-gel usando uma baixa intensidade de luz de cura e aumentar a capacidade de escoamento do material, seguida de uma alta intensidade de luz necessária para completar a polimerização e melhorar as propriedades mecânicas 5. Aguiar et al. 1, observaram menor infiltração marginal quando a polimerização inicial foi realizada utilizando baixa intensidade seguida de uma cura final com alta intensidade de luz e inserção de incremento único. Os autores ressaltam que a menor infiltração obtida com a inserção em incremento único poderia ser explicada pela menor conversão da base da restauração, já que um incremento com mais 2mm não permite uma polimerização uniforme e máxima 43, assim, essa camada menos polimerizada causaria menor contração de polimerização e menor tensão na interface adesiva. Entretanto, uma polimerização inadequada diminui as propriedades físicas e causa alguns problemas clínicos que incluem solubilidade no meio oral, sensibilidade pós-operatória, cárie secundária e até mesmo necrose pulpar. A técnica incremental tem sido sugerida com o objetivo de neutralizar a contração de polimerização e sua tensão na interface adesiva 1. Entretanto, este conceito foi questionado devido a suas vantagens sobre a redução da contração 41. Contudo, esta técnica melhora a densidade, adaptação, profundidade de cura e dureza do compósito 1. Comparando a técnica Revista Odontológica de Araçatuba, v.31, n.1, p , Janeiro/Junho,

3 de incremento oblíquo e único, Yamazaki et al. 42, observou menor microinfiltração para técnica de inserção incremental da resina composta. Entretanto, a ciclagem mecânica afetou significativamente os grupos em que as restaurações foram realizadas pela técnica incremental, exceto para o compósito de baixa contração. Uma diminuição da microinfiltração marginal pela técnica de inserção incremental associada à utilização do condicionamento ácido total também foi observada por Owens e Johnson 32. Entretanto, técnicas incrementais não influenciaram a resistência a fratura de pré-molares com largos preparos MOD quando submetidos à carga oclusal 20. A utilização de diversos sistemas de matrizes e cunhas têm sido propostas para o restabelecimento do ponto de contato proximal. Em 2003, El-Bradawy et al. 15 avaliaram a qualidade do contato proximal usando 4 técnicas restauradoras: a tradicional cunha de madeira e matriz metálica, uso do dispositivo na ponta da luz do fotopolimerizador, uso do instrumento de mão Contact Pro, uso de inserts cerâmicos, além do grupo controle restaurado com amálgama. A utilização de inserts cerâmicos teve a maior taxa de contatos clinicamente aceitáveis em restaurações de compósito posterior comparado às outras técnicas. Os autores também propõem a utilização de inserts confeccionados com a própria resina composta como uma alternativa para o restabelecimento do ponto de contato, já que os compósitos apresentam um alto módulo de elasticidade que é necessário, após sua polimerização. Em estudo clínico, Prakki et al. 34 avaliaram o contato proximal usando matriz metálica e cunha de madeira com a resina composta inserida de forma incremental e, com matriz transparente e cunha reflexiva utilizando partículas do mesmo compósito previamente polimerizado fora da cavidade, e pressionado contra o dente adjacente e preenchimento do restante da cavidade com a técnica incremental. Os autores observaram que não houve diferença quanto ao contato proximal com respeito ao tipo de matriz/cunha e técnica restauradora testada após 18 meses. Em 2005, Brackett et al. 7 descreveram uma técnica para restauração de cavidades Classe II usando uma matriz metálica ultrafina colocada no porta matriz de Tofllemire, e para separação dental cunha de madeira com o auxílio do anel metálico para aumentar a separação. Os autores ressaltam a necessidade da brunidura da matriz metálica para melhor adaptação desta na cavidade com o objetivo de se obter um contato satisfatório, e da cura adicional por luz após a remoção da matriz na palatina/lingual e vestibular da superfície proximal. Gharizadeh et al. 22 também recomendam a utilização da cura adicional por luz após a remoção da matriz ou a utilização de dispositivos condutores de luz adaptáveis a ponta do fotopolimerizador com o intuito de diminuir a microinfiltração marginal quando da utilização de matriz metálica. A utilização de matrizes transparentes e cunhas reflexivas tem sido proposta com o propósito de melhorar a polimerização do compósito no contato proximal; entretanto, as matrizes metálicas são mais finas e possuem uma adaptação superior apresentando um melhor pré-contorno e podem ser aplicadas firmemente contra o dente adjacente, resultando num menor excesso proximal 7,30. As cunhas de madeira apresentam um melhor afastamento dental e se adaptam melhor ao contorno anatômico natural do dente do que as cunhas reflexivas, que são mais rígidas 30. Contudo, trabalhos in vivo em que os dentes foram restaurados utilizando matriz metálica e cunha de madeira e, matriz transparente e cunha reflexiva não apresentaram diferença significativa após 2 anos de uso clínico 12,34. As resinas compostas condensáveis surgiram em 1998, com o propósito de se obter um ponto de contato efetivo durante a restauração com esses compósitos. Entretanto, estudos têm mostrado que a condensação desta resina composta não ajuda a conseguir melhores contatos proximais e, portanto, o sistema matriz/cunha selecionado é mais importante para este restabelecimento 33. Assim, o termo compactável seria mais corretamente designado para este compósito. Estudos de acompanhamento clínico que utilizaram este tipo de compósito compactável tem mostrado uma desempenho clínico aceitável em longo prazo 17,25. Além das resinas compactáveis novos materiais tem sido constantemente introduzidos no mercado odontológico como as resinas nanoparticuladas e a de baixa contração de polimerização. Após 12 meses de avaliação clínica, Dresch et al. 14 observaram desempenho similar das resinas nanoparticuladas quando comparadas as tradicionais micro-híbridas e compactáveis. Ernst et al. 16 também observaram resultados semelhantes ao estudo anterior, em que a resina composta nanoparticulada teve desempenho clínico satisfatório após 2 anos, sendo similar a de um convencional compósito micro-híbrido, mostrando a eficácia mesmo quando usada em cavidades posteriores sujeitas a maior tensão. Recentemente, o desenvolvimento do silorano, um novo sistema monomérico, obtido a partir da reação das moléculas de oxirano e siloxano, tem proporcionado uma menor contração de polimerização comparada aos compósitos a base de dimetacrilatos 39. Este monômero recente é baseado na polimerização pela abertura do anel das moléculas do silorano, em lugar da polimerização dos radicais livres dos monômeros dimetacrilato, através de uma reação de polimerização catiônica 39 com propriedades mecânicas comparáveis aos materiais a base de metacrilato 23 e, portanto, podem ter uma grande aplicabilidade clínica na restauração de dentes posteriores. Revista Odontológica de Araçatuba, v.31, n.1, p , Janeiro/Junho,

4 DISCUSSÃO O principal objetivo na odontologia adesiva é a formação de uma adesão efetiva entre o material restaurador e o substrato dental. Entretanto, o selamento permanente das restaurações de compósito ainda permanece como um desafio para odontologia restauradora, principalmente, quando as margens cervicais estão localizadas em dentina/ cemento. No meio oral, as restaurações são constantemente submetidas a tensões como as advindas da mastigação, mudanças de temperatura e desafios químicos. A maior longevidade clínica e consequentemente o sucesso das restaurações adesivas depende da formação de uma interface de união estável entre o substrato dental e o material restaurador. As propriedades mecânicas e químicas dos materiais, além da técnica restauradora empregada, podem afetar a estabilidade das interfaces 9. A interface de união entre o dente e o compósito deve ser capaz de prevenir a ocorrência de infiltração de fluidos, bactérias e seus produtos, que podem causar sensibilidade pós-operatória, percolação marginal e cáries secundárias 24. Estudos clínicos têm mostrado desempenho satisfatório de restaurações realizadas com compósitos odontológicos em longo prazo. Rosa Rodolpho et al. 35 mostraram aceitável desempenho clínico das restaurações de resina composta após 17 anos. Em 2009, Krämer et al. 26 também observaram desempenho satisfatório das restaurações de resina composta Classe II restaurados com compósitos nano-híbridos e micro-híbridos após 4 anos de uso clínico. Atualmente, a grande demanda por restaurações estéticas inclusive em dentes posteriores, faz com que os compósitos odontológicos passem por continuas melhorias, até que se consiga um material restaurador considerado ideal ; pois até o momento, nenhum material restaurador foi capaz de restabelecer a forma, função e estética como o próprio dente natural. CONCLUSÃO Apesar de algumas limitações das resinas compostas, a melhoria de suas propriedades físicas e biológicas associada aos sistemas adesivos atuais propicia a utilização deste material em restaurações de dentes posteriores, mostrando por meio de evidências científicas a longevidade clínica mesmo após longo prazo no meio oral. ABSTRACT Restoration of occlusal anatomy with an acceptable aesthetic is a requirement of society today, and the composite resin indicated for restoration of posterior teeth. However, to perform this function satisfactorily, changes in the composition of this material were required, with improved aesthetics, and especially their mechanical properties. However, polymerization shrinkage, a problem inherent in the dental composite, is an unfavorable physical properties of the material, since the greater the tension of polymerization shrinkage increased the risk of failure occurs in the tooth-restoration interface, causing post-operative sensitivity and microleakage increasing the risk of developing secondary caries lesion, leading to failure of the restorative procedure and consequent loss in the longevity of the restoration. This study aimed to review the main aspects involved during the restorative procedure for Class II wells improved clinical longevity. UNITERMS: Dental Restoration; Permanent; Composite Resins; Dental Materials. REFERÊNCIAS 1. Aguiar FHB, Ajudarte KF, Lovadino JR. Effect of light curing modes and filling techniques on microleakage of posterior resin composite restorations. Oper Dent. 2002; 27: Andersson-Wenckert I, Sunnegårdh-Grönberg K. Flowable resin composite as a Class II restorative in primary molars: a two-year clinical evaluation. Acta Odontol Scand. 2006; 64: Andersson-Wenckert IE, van Dijken JWV, Hörstedt P. Modified Class II open sandwich restorations: evaluation of interfacial and influence of different restorative techiniques. Eur J Oral Sci. 2002; 110: Asmussen E, Peutzfeldt A. Influence of pulse-delay curing on softening of polymer structures. J Dent Res. 2001; 80: Barros GKP, Aguiar FHB, Santos AJS, Lovadino JR. Effect of different intensity light curing modes on microleakage of two resin composite restorations. Oper Dent. 2003; 28: Bayne SC, Thompson JY, Swift Junior EJ, Stamatiades P, Wilkerson M. A characterization of first-generation flowable composites. J Am Dent Assoc. 1998; 129: Brackett MG, Contreras S, Contreras R, Brackett WW. Restoration of proximal contact in direct Class II resin composites. Oper Dent. 2005; 31: Campos PEGA, Barceleiro MO, Sampaio-Filho HR, Martins LRM. Evaluation of the cervical integrity during occlusal loading of Class II restorations. Oper Dent. 2008; 33: Carrilho MR, Tay FR, Pashley DH, Tjäderhane L, Carvalho RM. Mechanical stability of resin-dentin bond components. Dent Mater. 2005; 21: Chuang SF, Liu JK, Chao CC, Liao FP, Chen YH. Effects of flowable composite lining and operator experience on microleakage and internal voids Revista Odontológica de Araçatuba, v.31, n.1, p , Janeiro/Junho,

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