Perfil nutricional de pacientes indicados à artroplastia total de joelho

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1 Artigo Original de Revisão Sell FC et al. Perfil nutricional de pacientes indicados à artroplastia total de joelho Nutritional profile of patients referred to total knee arthroplasty Flávia Carvalho Sell 1,2,3 Denise Soares de Camargo 1,4 Carina Rossoni 1,5 Karyne Kreuz 1,6 Carlos Henrique Mendonça da Silva 2,7 Unitermos: Obesidade. Osteoartrite. Artroplastia do Joelho. Keywords: Osteoarthritis. Obesity. Arthroplasty, Replacement, Knee. Endereço para correspondência: Carina Rossoni Rua Barão do Rio Branco, 430-3, Sala 25 Chapecó, SC, Brasil CEP: Submissão: 30 de junho de 2013 Aceito para publicação: 8 de agosto de 2013 RESUMO Introdução: A cirurgia de artroplastia total de joelho tem sido de grande importância na recuperação funcional dos joelhos de pacientes, quando existe indicação de tratamento cirúrgico. Dessa forma, buscou-se avaliar o perfil nutricional dos pacientes indicados ao procedimento cirúrgico de artroplastia total de joelho. Métodos: A amostra foi composta de 40 pacientes de ambos os sexos, com indicação de artroplastia total de joelho, sendo analisadas as variáveis antropométricas: peso, altura e circunferência abdominal. Resultados: A idade média da amostra foi de 67 anos, sendo que 82,5% dos pacientes eram obesos, com IMC > 30 kg/m 2 ; e 65% com risco de desenvolvimento de doença cardiometabólica, apresentando circunferência abdominal média 100,7 cm. Destaca-se que as mulheres eutróficas não apresentaram risco de doença cardiometabólica, mas as avaliadas com sobrepeso e obesidade apresentaram 100% e 93,8% de risco de desenvolvimento de doença cardiometabólica, respectivamente. Conclusões: A obesidade está diretamente relacionada ao agravamento e alterações degenerativas da articulação do joelho, que levarão à indicação da artroplastia total de joelho, evidenciados neste estudo por meio da correlação positiva com o excesso de peso (IMC) e com a distribuição da gordura corporal (CA). De forma associada, a prevalência do risco de desenvolver doenças cardiometabólicas nestes pacientes nos leva a afirmar a necessidade de intervenção nutricional no pré, trans e pós-operatório, objetivando melhor resultado funcional, assim como a adoção de hábitos alimentares e de vida saudáveis, para a redução e posterior manutenção do peso saudável. ABSTRACT Introduction: Total knee arthroplasty surgery has been of great importance in the patients functional recovery when there is indication of surgical treatment. Thus we sought to evaluate the nutritional profile of patients referred to surgery for Total Knee Arthroplasty. Methods: The sample consisted of 40 patients of both sexes, with indication of total knee arthroplasty, the anthropometric variables analyzed were: weight, height and waist circumference. Results: The mean age of the sample was 67 years, and 82.5% of patients were obese with BMI> 30kg/m 2, and 65% at risk of developing cardiometabolic disease, with an average waist circumference of cm. It is noteworthy that normal weight women showed no risk of cardiometabolic disease, but the evaluated overweight and obesity, showed 100% and 93.8% risk of developing cardiometabolic disease respectively. Conclusions: Obesity is directly related to deterioration and degenerative changes of the knee joint, which will lead to an indication of Total Knee Arthroplasty, this study evidenced through positive correlation with excess weight (BMI) and body fat distribution (CA). Associated with the prevalence of the risk of developing cardiometabolic diseases in these patients a nutritional intervention before, during and after surgery is necessary, aiming a better functional outcome, as well as the adoption of eating habits and healthy living, for the reduction and maintenance of healthy weight. 1. Nutricionista Clínica, Chapecó, SC, Brasil. 2. Clínica ORTHOS, Chapecó, SC, Brasil. 3. Especialista em Nutrição Clínica e Funcional PUCPR, Curitiba, PR, Brasil. 4. Especialista em Nutrição Humana: Nutrição Clínica-Hospitalar, Unochapecó-SC, Chapecó, SC, Brasil. 5. Centro Integrado de Tratamento à Obesidade LIVEN, Chapecó, SC. Título de Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral, SBNPE. Doutoranda em Clínica Cirúrgica/ Obesidade e Síndrome Metabólica FAMED PUCRS, Porto Alegre, RS, Brasil. 6. Hospital Regional do Oeste HRO, Chapecó, SC. Especialista em Nutrição Humana Arthur Sa Earp Neto RJ. Docente do Curso de Nutrição Unochapecó SC, Chapecó, SC, Brasil. 7. Médico Ortopedista e Traumatologista, Responsável Técnico da Clínica ORTHOS, Chapecó, SC. Especialista em Medicina do Esporte SBMEE, Chapecó, SC, Brasil. 68

2 Perfil nutricional de pacientes indicados à artroplastia total de joelho INTRODUÇÃO A osteoartrose do joelho provoca a destruição da cartilagem articular e leva a uma deformidade da articulação por ser uma doença de caráter inflamatório e degenerativo. A cirurgia ortopédica pode retardar a progressividade do processo artrósico, corrigindo as deformidades por meio das osteotomias, porém, a evolução da degeneração articular, seja ela de causa idiopática ou secundária a trauma ou doença inflamatória, leva à desestruturação de todo o aparelho osteoligamentar e ao agravamento da deformidade, sendo que, nessa situação, as artroplastias totais têm auxiliado na melhoria da qualidade de vida dos pacientes 1. Uma artroplastia total de joelho (ATJ) é indicada para incapacidade grave resultante de dor, deformidade e função limitada como resultado de artrite reumatoide, osteoartrite ou outras artrites na região do joelho. A cirurgia deve ser considerada somente depois de uma tentativa adequada de terapia conservadora, incluindo fisioterapia, medicação anti-inflamatória e modificação das atividades diárias. A dor isoladamente deve levar o médico a procurar outras alternativas de tratamento, e ainda a deformidade estrutural sem dor ou incapacidade importante é muito bem tolerada, especialmente no idoso, e não deve constituir isoladamente uma indicação para cirurgia 2. A alta incidência de afecções degenerativas da articulação do joelho com indicação de artroplastia total é um sério problema de saúde pública, que gera um alto custo hospitalar, com sérios transtornos psicossociais para o paciente. A obesidade representa de forma direta (sobrecarga) ou indireta (diminuição da atividade física, deformidades angulares, desequilíbrio muscular) um fator relacionado ao início ou progressão da osteoartrite, particularmente nas articulações dos membros inferiores 3. A alteração do estado nutricional está intimamente relacionada com o aparecimento de doenças nas articulações, incluindo a do joelho e, também, com o agravamento de doenças já existentes. Uma adequada intervenção por meio de terapia nutricional individualizada pode modificar o prognóstico de vários pacientes de maneira satisfatória. No entanto, para estabelecer as intervenções nutricionais adequadas a cada paciente, é necessário conhecer o seu estado nutricional. Além de uma grande incidência de cirurgias de artroplastia total de joelho, no município de Chapecó- SC não existe estudo referente ao assunto, o que justifica a realização de um estudo sobre o estado nutricional e sua correlação com a indicação a artroplastia total de joelho. A importância deste trabalho está no fato de possivelmente ficar constatada uma elevada incidência de pacientes com sobrepeso ou obesidade com indicação trans e pós-operatório, objetivando um melhor resultado funcional. Dessa forma, a constatação de que as alterações no estado nutricional podem agravar e até mesmo desencadear alterações degenerativas da articulação do joelho, que irão culminar com a indicação da intervenção cirúrgica, nos levou a idealização deste trabalho, com a intenção de identificar a real incidência de sobrepeso ou obesidade nos pacientes com a indicação da artroplastia total de joelho. MÉTODO Este trabalho trata-se de um estudo transversal, descritivo, quantitativo. O estudo foi desenvolvido com pacientes candidatos a artroplastia total de joelho atendidos na Clínica Orthos, especializada em ortopedia e traumatologia, localizada no município de Chapecó-SC. A amostra foi constituída de pacientes, de ambos os sexos, indicados à artroplastia total de joelho, pelo médico ortopedista e traumatologista responsável técnico da Clínica Orthos. A coleta de dados foi realizada no período de julho a setembro de 2009, após amplo trabalho de esclarecimento junto aos pacientes quanto aos objetivos do estudo, e a fim de resguardar os procedimentos éticos. A coleta foi realizada de forma aleatória, e as medidas coletadas por um único avaliador, a fim de padronizar e diminuir a possibilidade de erros, após a assinatura do termo de consentimento e livre esclarecimento pelos pacientes, com aprovação do Comitê de Ética da Universidade Comunitária Regional de Chapecó - Unochapecó e, posteriormente, das instituições hospitalares, sob parecer número 217/08, em 16 de dezembro de Os pacientes indicados à artroplastia total de joelho foram submetidos à avaliação do estado nutricional por meio das medidas antropométricas, utilizando peso, altura e circunferência abdominal. Para as aferições do peso, foi utilizada balança mecânica com precisão de 100 gramas, com o paciente descalço, utilizando roupas leves, posicionado em pé sobre o centro da balança, com os braços estendidos ao longo do corpo. A altura foi mensurada no estadiômetro da própria balança com precisão de 1 cm, com o paciente em pé sobre a balança, descalço, com os calcanhares juntos e o corpo o mais reto possível, mantendo a linha da visão horizontal. O índice de massa corporal (IMC) foi obtido dividindo-se o peso (kg) pela altura ao quadrado (m 2 ). Os indivíduos foram, então, classificados de acordo com a classificação do IMC proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS) 4, na qual foram utilizados os pontos de corte do IMC, de acordo com a faixa etária para adultos (Tabela 1) e para idosos. Além desta, utiliza-se para idosos os pontos de corte sugeridos por AAFP 5 (Tabela 2). A medida da circunferência abdominal foi obtida com o paciente em pé, na menor curvatura localizada entre as costelas e a crista ilíaca com fita métrica flexível e inelástica sem comprimir os tecidos. Quando não foi possível identificar a menor curvatura, obteve-se a medida acima da cicatriz umbilical 6. Os pontos de 69

3 Sell FC et al. Fonte: OMS, Fonte: AAFP, Tabela 1 Classificação do IMC para Adultos. Valor de IMC Estado Nutricional < 16 Desnutrição Grau III 16 17,99 Desnutrição Grau II 17,0 18,5 Desnutrição Grau I 18,5 24,9 Eutrofia 25,0 29,9 Pré-obesidade 30,0 34,9 Obesidade Classe I 35,0 39,9 Obesidade Classe II 40,0 Obesidade Classe III Tabela 2 Classificação do IMC para Idosos. IMC (kg/m 2 ) Classificação < 22 Desnutrição ou Magreza Eutrofia > 27 Obesidade ou Excesso de peso Tabela 3 Classificação do Risco de Desenvolvimento de Doenças Cardiometabólicas por meio da aferição da Circunferência Abdominal. Risco de complicações metabólicas Gênero Elevado Muito elevado Masculino 94 cm 102 cm Feminino 80 cm 88 cm Fonte: NCEP ATP III, corte utilizados para identificação e avaliação de risco metabólico através da CA estão apresentados na Tabela 3 7. Cabe destacar que, neste estudo, os pacientes foram considerados sobrepeso os que apresentaram IMC entre 25 e 29,9 kg/m 2 e, obesos, o IMC acima de 30 kg/m 2, independentemente da classificação de faixa etária. Para a análise da circunferência abdominal, consideramos risco de desenvolvimento de doença cardiometabólica os valores acima de 88 cm para mulheres e 102 cm para homens. Análise estatística A análise dos dados foi realizada utilizando o software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão As variáveis quantitativas foram descritas por meio de média e desvio padrão e as variáveis categóricas foram descritas por frequências absolutas e relativas. Para comparar as variáveis contínuas entre os gêneros, o teste t de Student para amostras independentes foi aplicado. Na associação entre as variáveis qualitativas, o teste quiquadrado de Pearson foi aplicado. O nível de significância estatística considerado foi de 5% (p 0,05). RESULTADOS Durante o período de estudo, foram avaliados 40 indivíduos indicados à artroplastia total de joelho, destes 25% (n=10) eram adultos na faixa etária entre 50 a 59 anos e os outros 75% (n=30) idosos na faixa etária de 60 a 89 anos; o sexo feminino representando 55% (n=22) da amostra, enquanto 45% (n= 18) do sexo masculino, de acordo com as características demográficas apresentadas na Tabela 4. A faixa etária não se associou nem com a classificação do IMC (p=0,243) nem com o risco metabólico (p=1,000). As mulheres apresentaram significativamente menor peso e estatura, como já era esperado. No entanto, também apresentaram maior risco metabólico do que os homens (86,4% vs. 38,9%, respectivamente, com p=0,005), como pode ser observado na Tabela 5. Houve associação estatisticamente significativa entre a classificação do IMC com o risco metabólico na amostra total (p=0,021). Indivíduos eutróficos não apresentaram risco metabólico, ao passo que os com sobrepeso e obesidade apresentaram alto risco metabólico (100% e 66,7%, respectivamente). A maior prevalência de risco metabólico nesses pacientes ocorre devido ao pequeno número de indivíduos com sobrepeso (n=4) quando comparados aos obesos (n=33). A associação deve-se ao sexo feminino (p=0,001). Todas as mulheres eutróficas não apresentaram risco metabólico, enquanto que as com sobrepeso e obesidade apresentaram alta prevalência de risco metabólico (100% e 93,8%, respectivamente), como é apresentado na Figura 1. DISCUSSÃO Os pacientes que participaram deste estudo representam o número de indicação para a realização de artroplastia total de joelho, em uma clínica especializada em ortopedia do município de Chapecó-SC, no período de julho a setembro de 2009, totalizando uma amostra de 40 indivíduos. No grupo estudado, houve predominância de indivíduos idosos em relação aos adultos, pois a incidência de osteoartrite em todas as articulações está intimamente relacionada com a idade, ou seja, quanto mais elevada for a faixa etária da população, maior será o número de indivíduos acometidos por esta enfermidade 8. Em relação ao sexo, as mulheres apresentaram maior incidência de indicação a artroplastia total do joelho, sendo que no acometimento da osteoartrite essa diferença entre os sexos também foram encontradas por diversos autores 9,10. 70

4 Perfil nutricional de pacientes indicados à artroplastia total de joelho RM: Risco metabólico (homens com circunferência abdominal > 102 cm e mulheres > 88 cm) Figura 1 Associação entre a classificação do IMC e o risco metabólico na amostra total e por gênero. Porém, essas diferenças só se tornam relevantes após os 55 anos de idade, quando as mulheres passam a ser mais acometidas pela doença do que os homens 11. O principal fator contribuinte para o aumento da incidência a partir dessa idade nas mulheres está relacionado à deficiência estrogênica pós-menopausa, que eleva os riscos para o desenvolvimento de osteoartrite Essas informações são confirmadas por um estudo que observou a associação da terapia de reposição hormonal com a redução de até três vezes na incidência de osteoartrite na população feminina 15. Estudos sugerem que a redução de peso em mulheres até classificarem-se com IMC <25 kg/m 2 pode trazer benefícios na redução do risco de substituição da articulação 16. Nos idosos avaliados, encontrou-se uma grande predominância de excesso de peso em ambos os sexos e, nos adultos avaliados, todos foram classificados em obesidade grau I, o que pode levar ao agravamento das doenças que acometem a articulação do joelho e, consequentemente, à indicação de artroplastia total do joelho, devido à obesidade representar um grave risco à saúde por estar ligada a muitas doenças, como a osteoartrite e outras doenças, articulares degenerativas 17. Em um estudo realizado com o objetivo de investigar a influência do sobrepeso e da obesidade no aparecimento e progressão da dor e da incapacidade do joelho em idosos, observou-se que, entre os participantes sem dor no início do estudo, a obesidade precipitou o início da dor grave do joelho, sendo que os 19% dos novos casos de dor intensa poderiam ser evitados com mudanças no estado nutricional 18. Ao investigar a relação entre o índice de massa corporal (IMC) e a incidência e progressão da osteoartrose e osteoartrite de joelho em indivíduos com mais de 55 anos, foram encontradas evidências que IMC 27 kg/m 2 está associado com a incidência de osteoartrose do joelho e com a progressão da osteoartrite de joelho 19. Em um estudo realizado para avaliar o efeito da altura, peso e índice de massa corporal (IMC) sobre o risco de substituição do quadril e joelho em mulheres na faixa etária de 50 a 69 anos no Reino Unido, o risco de artroplastia de quadril e joelho foi maior com o aumento do IMC. Para cada 5 kg de aumento de peso, o risco de substituição do quadril e do joelho também foi aumentado, embora comparando o efeito do peso sobre a substituição do joelho foi substancialmente maior do que o efeito para a substituição do quadril 16. Ao verificar a presença de risco de complicações metabólicas por meio da medida da circunferência abdominal, mais da metade dos avaliados encontrava-se com risco muito elevado, havendo predominância no sexo feminino. Esses resultados se assemelham aos encontrados ao avaliarem 30 mulheres com sintomas de osteoartrite de joelho onde que todas as voluntárias apresentaram circunferência abdominal aumentada, evidenciando que a gravidade da osteoartrite está correlacionada com a distribuição da gordura corporal 20. Tem-se associado o IMC à osteoartrite de joelho devido à carga mecânica sobre essas articulações, embora mediadores Tabela 4 Características demográficas dos pacientes candidatos à artroplastia total de joelho. Variáveis Amostra total (n=40) Homens (n=18) Mulheres (n=22) p ** Idade (anos) Média ± DP 67,0 ± 9,4 68,3 ± 9,2 65,9 ± 9,7 0,427 Faixa etária n(%) < 60 anos 10 (25,0) 4 (22,2) 6 (27,3) 1, anos 30 (75,0) 14 (77,8) 16 (72,7) Dados antropométricos Peso (kg) Média ± DP 87,5 ± 14,0 94,1 ± 13,7 82,1 ± 12,1 0,006 Altura (m) Média ± DP 1,66 ± 0,07 1,72 ± 0,05 1,62 ± 0,06 <0,001 Circunferência abdominal (cm) Média ± DP 100,7 ± 10,2 100,8 ± 9,1 100,5 ± 11,3 0,944 * considerado com sobrepeso os homens e mulheres que apresentaram IMC 25-29,9 e obesos 30 ** teste t-student (comparação de médias) ou teste qui-quadrado de Pearson (comparação de proporções) 71

5 Sell FC et al. Tabela 5 Perfil nutricional nos pacientes candidatos a artoplastia total de joelho através do IMC e CA. Variáveis Classificação do IMC - n% Sobrepeso (25-29,9) Eutrofia (<25) Obesidade ( 30) Risco metabólico - n% Sim* Não bioquímicos também tenham sido sugeridos como uma causa possível 21. Resultados de estudos demonstraram uma semelhança no efeito do IMC e do peso sobre o risco de substituição das articulações, porém, com uma diferença marcante em seus efeitos sobre a articulação do quadril comparada com a articulação do joelho. Isto sugere que a carga mecânica é a fator preponderante na relação entre IMC e osteoartrite, pois no caso de mediadores bioquímicos seria de esperar ter um efeito similar no quadril e joelho 16. CONCLUSÕES Os resultados deste estudo evidenciam que os indivíduos indicados a artroplastia total de joelho apresentaram correlação positiva com o excesso de peso (IMC) e com a distribuição da gordura corporal (CA), variáveis antropométricas estas que devem ser amplamente utilizadas no diagnóstico do risco de agravamento da osteoartrite de joelho, o que leva à indicação da cirurgia, sendo assim, atividades de educação nutricional e prevenção do agravamento do estado nutricional devem ser incentivadas. Cabe ressaltar a importância da realização de estudos adicionais acerca da prevalência de doenças degenerativas na articulação do joelho e, consequentemente, a indicação ao procedimento de artroplastia total de joelho em paciente com sobrepeso e obesidade, o que auxiliará na comprovação dos fatores de riscos ao surgimento e agravamento das doenças degenerativas nessa população. REFERÊNCIAS Amostra total (n=40) 3 (7,5) 4 (10,0) 33 (82,5) 26 (65,0) 14 (35,0) Homens n=(18) 1 (5,6) 0 (0,0) 17 (94,4) 7 (38,9) 11 (61,1)] Mulheres n=(22) 2 (9,1) 4 (18,2) 16 (72,7) 19 (86,4) 3 (13,6) 1. Camanho GL. Tratamento da osteoartrite de joelho. Rev Bras Ortop. 2001;36(5): p** 0,135 0,005 * considerado com risco metabólico se homens apresentaram circunferência abdominal acima de 102 cm e mulheres acima de 88 cm ** teste t-student (comparação de médias) ou teste qui-quadrado de Pearson (comparação de proporções) 2. Lotke PA, Lonner JH. Artroplastia do joelho. 2 a. ed. Rio de Janeiro: Revinter; Faloppa F, Belloti JC. Tratamento clínico da osteoartrose: evidências atuais. Rev Bras Ortop. 2006;41(3): World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of the WHO Consultation on Obesity. Genebra: WHO; The Nutrition Screening Initiative. Incorporating nutrition screening and interventions into medical practice. a monograph for physicians. 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