Economia da Saúde CONCEITOS E COMPORTAMENTOS

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1 Economia da Saúde CONCEITOS E COMPORTAMENTOS

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3 Economia da Saúde CONCEITOS E COMPORTAMENTOS 3ª Edição 2013 Pedro Pita Barros

4 ÍNDICE ECONOMIA DA SAÚDE CONCEITOS E COMPORTAMENTOS autor Pedro Pita Barros editor EDIÇÕES ALMEDINA, S.A. Rua Fernandes Tomás, nºs Coimbra Tel.: Fax: editora@almedina.net design de capa FBA. pré-impressão EDIÇÕES ALMEDINA, SA impressão e acabamento Outubro, 2013 depósito legal????? Apesar do cuidado e rigor colocados na elaboração da presente obra, devem os diplomas legais dela constantes ser sempre objeto de confirmação com as publicações oficiais. Toda a reprodução desta obra, por fotocópia ou outro qualquer processo, sem prévia autorização escrita do Editor, é ilícita e passível de procedimento judicial contra o infrator. biblioteca nacional de portugal catalogação na publicação BARROS, Pedro Pita, Economia da saúde : conceitos e comportamentos. 3ª ed. (Olhares sobre a saúde) ISBN CDU 338

5 nota prévia 9 CAPÍTULO 1. INTRODUÇÃO A importância do sector da saúde na economia Análise económica e saúde O que é diferente no sector da saúde? 25 CAPÍTULO 2. O CRESCIMENTO DAS DESPESAS EM SAÚDE 31 CAPÍTULO 3. SAÚDE E VALOR ECONÓMICO DA VIDA 43 CAPÍTULO 4. SAÚDE E PROCURA DE CUIDADOS DE SAÚDE A saúde da população O modelo de Grossman O modelo formal Elementos determinantes do estado de saúde Estimação de função de produção de saúde 70 CAPÍTULO 5. PROCURA EM EQUILÍBRIO PARCIAL Estado de saúde e procura O efeito do tempo de acesso Copagamento e cobertura de seguro Efeito rendimento Exemplo: A procura de serviços de interrupção voluntária da gravidez 96 CAPÍTULO 6. INFORMAÇÃO IMPERFEITA Falta de informação e monopólio crescente 102 5

6 ECONOMIA DA SAÚDE 6.2 Assimetrias de informação 106 CAPÍTULO 7. RELAÇÃO DE AGÊNCIA O que é a relação de agência? O modelo formal 113 CAPÍTULO 8. INDUÇÃO DA PROCURA Introdução O modelo de McGuire e Pauly Evidência empírica Considerações finais 129 CAPÍTULO 9. VARIAÇÕES DE PRÁTICA CLÍNICA Evidência de variações de prática clínica Os efeitos de bem-estar Evidência em Portugal Conclusão 148 CAPÍTULO 10. SEGURO NO SECTOR DA SAÚDE As funções de uma entidade seguradora A procura de seguro Procura de seguro e risco moral O modelo básico Risco moral ex-post Risco moral ex-ante Reavaliando o custo de bem-estar de seguro excessivo Seguro de saúde consistente intertemporalmente Seleção adversa Saúde gerida Managed care Contas poupança saúde 193 CAPÍTULO 11. FINANCIAMENTO DAS DESPESAS DE SAÚDE Sistemas de seguro O financiamento no sistema de saúde português Evidência empírica: risco moral e os subsistemas 211 CAPÍTULO 12. PRODUÇÃO DE CUIDADOS DE SAÚDE Noções de eficiência Substituição entre fatores produtivos Economias de escala e de diversificação 231 6

7 ÍNDICE 12.4 Evidência para Portugal Conclusão 239 CAPÍTULO 13. HOSPITAIS Introdução A decisão de qualidade e quantidade O modelo do duplo poder O sector hospitalar português As experiências das duas últimas décadas A experiência da gestão privada em hospital público Regras de gestão privadas em hospitais públicos Centros de Responsabilidade Integrados Os Hospitais EPE (ex-sa) Propriedade dos hospitais Parcerias Público Privado 269 CAPÍTULO 14. PRINCÍPIOS DE SISTEMAS DE PAGAMENTO Pagamento prospectivo e pagamento por reembolso Formas contratuais de pagamento aos hospitais 289 CAPÍTULO 15. CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS Introdução Formas de pagamento nos cuidados de saúde primários Referenciação evidência para Portugal As Unidades de Saúde Familiar Conclusão 307 CAPÍTULO 16. LISTAS DE ESPERA Introdução Listas de espera e tempo de espera Efeitos económicos das listas de espera Evidência em Portugal: os anos Estudo de um caso: Litotrícia Os anos mais recentes: o SIGIC Considerações finais 329 CAPÍTULO 17 SISTEMAS DE AJUSTAMENTO PARA O RISCO Modelos estatísticos de ajustamento ao risco Um caso português: Hemodiálise Desenho de regras 338 7

8 ECONOMIA DA SAÚDE 17.4 O modelo formal 341 CAPÍTULO 18. MERCADOS MISTOS Introdução Regras de copagamento e interação de mercado O modelo de negociação de Nash Seleção de prestadores Com quem negociar? 363 CAPÍTULO 19. MERCADO DO MEDICAMENTO Introdução Inovação Genéricos Sistemas de preços e mecanismos de concorrência A regulação dos preços de medicamentos em Portugal As políticas públicas no sector do medicamento A liberalização no sector: os medicamentos não sujeitos a receita médica Liberalização: a propriedade das farmácias O medicamento em ambiente hospitalar Considerações finais 411 CAPÍTULO 20. EQUIDADE Introdução Necessidade, desigualdade e equidade Altruísmo Evidência Empírica: Portugal e perspectiva internacional Equidade na utilização de cuidados de saúde Equidade no financiamento Despesas catastróficas em saúde Ética e racionamento no acesso a cuidados de saúde 433 CAPÍTULO 21. ANÁLISE CUSTO-BENEFÍCIO Introdução QALY como medida de utilidade Análise custo efetividade Utilização de estudos de avaliação económica Um exemplo: Avaliação económica e SIDA 447 NOTA PRÉVIA 8

9 O sector da saúde ocupa, atualmente, um espaço muito visível na nossa sociedade, seja em termos económicos, sociais ou meramente mediáticos. A análise do sector da saúde e a procura de mecanismos que melhorem o seu funcionamento, satisfazendo da melhor forma as necessidades da população, pode também ser vista de um ponto de vista económico. Na verdade, tem vindo a crescer o papel da Economia da Saúde como instrumento de compreensão, e até de intervenção, no campo da saúde e sua organização. Apesar de já muito se ter escrito sobre economia da saúde, e mesmo sobre aspectos económicos do sector da saúde, é necessário ter uma sistematização do que tem sido a abordagem económica aos problemas do sector da saúde, com uma especial atenção à realidade portuguesa. É esse o caminho que se começa aqui a traçar, e que constitui uma diferença para os restantes livros de Economia da Saúde que estão atualmente disponíveis. Os livros de texto que apresentam a teoria económica relevante encontram-se, sobretudo, escritos em língua inglesa. Os livros escritos especificamente sobre a realidade portuguesa analisam em geral problemas particulares, e frequentemente não apresentam a teoria económica subjacente. Pretende-se aqui obter um resultado misto, em que depois da apresentação da teoria económica relevante se apresenta uma ilustração de aplicação à realidade portuguesa, sempre que tal é possível. Os temas escolhidos e as aplicações usadas refletem, naturalmente, as minhas preferências e interesses dentro da Economia da Saúde. Será, por isso, diferente do que outros escreveriam. Apesar disso, espero que os leitores encontrem aqui uma primeira visão do que é a aplicação da análise económica ao sector da saúde, por um lado, discussão de características do sistema de saúde português, por outro lado, e até, quem sabe, ideias e questões para desenvolvimento de trabalhos futuros. Ao contrário do que provavelmente alguns (potenciais) leitores pensariam, um livro de Economia da Saúde não é uma recolha de estatísticas so- 9

10 ECONOMIA DA SAÚDE bre o sector da saúde. No meu entendimento, um livro de Economia da Saúde deve conseguir introduzir o leitor na forma de pensar do economista aplicada aos problemas do sector da saúde. Em particular, é dada primazia à análise do comportamento dos vários agentes presentes no sector. Pretende-se também fornecer uma visão de quais têm sido, a meu ver, os principais progressos e obstáculos na compreensão do modo de funciona mento do sector. Para alcançar esse objectivo, optou-se deliberadamente por evitar a produção de uma obra enciclopédica. Em alternativa, propõe-se o tratamento de um conjunto de temas habituais em Economia da Saúde, mas que não se procurou que fosse exaustivo em termos temáticos. A estrutura do livro encontra-se organizada por forma a corresponder a um curso de Economia da Saúde de cerca de 50 horas de aula, se se pretender usá-lo para esse fim. Significa que, por opção, alguns temas são tratados em menor profundidade e que cursos de maior duração poderão facilmente aprofundar vários deles. Outros foram mesmo excluídos, embora sejam feitas pontualmente referências a temas adicionais ao longo do texto. Exemplos de assuntos que não são plenamente desenvolvidos incluem uma descrição mais completa da realidade das instituições sem fins lucrativos na sector da saúde, a discussão da organização e acesso aos mercados de trabalho das diversas categorias de profissionais de saúde, a inovação e seus determinantes, o papel das entidades públicas enquanto certificadoras e reguladoras da qualidade e do sector em geral, a análise detalhada de comportamentos de risco e suas consequências (tabagismo, alcoolismo, dependência de drogas, obesidade, etc.), envelhecimento e cuidados continuados, apenas para referir os aspectos mais importantes. É igualmente relevante referir que o peso dado a cada assunto decorre também das minhas preferências. Assuntos como a avaliação económica e a equidade, embora focados em capítulos próprios, têm aqui um menor relevo do que seria provavelmente de esperar. A tradição europeia de investigação e discussão desses temas em Economia da Saúde é longa, e o leitor interessado encontrará facilmente várias obras de referência internacional sobre tais temáticas. Optou-se deliberadamente por focar os aspectos de comportamento e inte ração dos diversos agentes económicos presentes no sector. Procurou-se que os argumentos e ideias apresentadas possam ser compreendidos por uma audiência geral, apesar de inicialmente se destinar a uma audiência de estudantes de Economia e Gestão. A exposição de conceitos e de problemas de Economia da Saúde parte do princípio de que o leitor terá noções de análise económica ao nível de um curso introdutório. Embora se procure apresentar intuitivamente os principais resultados e conceitos, essa exposição será frequentemente acompanhada de uma definição e demonstração matemática desses resultados. De modo a facilitar a compreensão do es- 10

11 NOTA PRÉVIA tilo adoptado, é apresentada em capítulo auxiliar, em anexo final, uma breve descrição do problema de escolha óptima de um consumidor. O leitor menos familiarizado com a análise económica poderá começar a sua leitura por aí. Não sendo possível, por razões de espaço, apresentar em detalhe todos os conceitos e princípios económicos usados, e usualmente presentes em cursos introdutórios de economia, optou-se por apresentar apenas este exemplo, encorajando-se o leitor a ir completando o seu conhecimento com a consulta de um livro de texto de introdução à economia, havendo no mercado vários manuais disponíveis para o efeito. A apresentação de evidência empírica torna-se mais fácil de acompanhar se o leitor estiver familiarizado com conceitos básicos de estatística. Em concreto, pressupõe-se o conhecimento e prática na utilização de conceitos como média e variância de um conjunto de observações, testes de hipóteses e regressão linear múltipla. Recomenda-se a consulta de um livro de estatística ou de um livro de texto introdutório à econometria para um melhor entendimento dos métodos quantitativos empregues nos diversos exemplos e estudos referidos ao longo do texto. Algumas secções analiticamente mais exigentes, em termos de conhecimentos de cálculo, encontram-se devidamente assinaladas com *, e o texto foi construído de modo a que possam ser omitidas numa primeira leitura, sem prejuízo da compreensão das ideias fundamentais. Este livro não teria sido possível sem a contribuição de muitos. A minha famí lia, Sofia, Henrique e Carolina, pelas condições, apoio e carinho que sempre proporcionaram. O Jorge Simões, pelo encorajamento permanente para a criação da primeira edição em 2005, mesmo conhecendo as minhas dúvidas sobre o caminho e o estilo a seguir. Os meus alunos de vários anos, na Faculdade de Economia da Universidade Nova de Lisboa, que suportaram as aulas e serviram de teste à maioria dos capítulos. A Faculdade de Economia da Universidade Nova de Lisboa, pela liberdade na leccionação, pelo ambiente e por ter apostado na criação de uma disciplina de Economia da Saúde. Todos os profissionais, académicos e não académicos, com quem me cruzei ao longo dos anos e que muito me foram ensinando sobre o sector da saúde e sobre análise económica. A todos eles agradeço o que fui aprendendo. pedro pita barros Maio de 2005, revisto Setembro de