MINISTÉRIO DA SAÚDE FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA E MÉTODOS QUANTITATIVOS EM SAÚDE

Transcrição

1 28 MINISTÉRIO DA SAÚDE FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA E MÉTODOS QUANTITATIVOS EM SAÚDE Luis Gonzaga de Moura Junior QUALIDADE DE VIDA E CÂNCER DE MAMA: UMA COMPARAÇÃO ENTRE MULHERES COM E SEM LINFEDEMA Rio de Janeiro 2007

2 1 Luis Gonzaga de Moura Junior QUALIDADE DE VIDA E CÂNCER DE MAMA: UMA COMPARAÇÃO ENTRE MULHERES COM E SEM LINFEDEMA Dissertação apresentada à Escola Nacional de Saúde Pública, como requisito parcial à obtenção do grau de mestre em saúde pública, subárea epidemiologia Orientadora: Prof a. Dr a. Inês Echenique Mattos Banca Examinadora: Prof a. Dr a. Inês Echenique Mattos Prof a. Dr a. Rosalina Jorge Koifman Prof a. Dr a. Anke Bergmann Rio de Janeiro 2007

3 2 RESUMO No Brasil, o câncer de mama é a segunda localização de câncer mais incidente na população feminina. Nos últimos anos, tem aumentado a sobrevida livre de doença, despertando o interesse em investigar a qualidade de vida de pacientes tratadas. O objetivo deste estudo é avaliar a qualidade de vida em uma coorte de mulheres submetidas a tratamento cirúrgico para câncer de mama, para verificar possíveis diferenças derivadas do desenvolvimento de linfedema de membro superior. A população de estudo foi constituída por 549 mulheres oriundas de uma coorte constituída em 2001, para estudar a incidência de linfedema. Todas as participantes realizaram exame físico com fisioterapeuta, para caracterização da presença de linfedema. A definição dos casos de linfedema teve como base a perimetria dos membros superiores. As participantes foram entrevistadas para coleta de dados sócio-demográficos, sendo aplicado o questionário de qualidade de vida EORTC QLQ C-30 e o módulo BR-23. Informações sobre as características do tratamento e demais variáveis clínicas foram obtidas nos prontuários médicos. Os escores de qualidade de vida das pacientes foram agregados e transformados em valores em uma escala de 0 a 100 pontos. Para cada item do questionário foram calculadas medidas de tendência central e dispersão. Foram verificadas possíveis diferenças de qualidade de vida entre mulheres com e sem linfedema. A magnitude das associações entre as variáveis foi explorada através de razões de prevalência e se analisou diferenças entre os escores médios dos itens do questionário entre as mulheres com e sem essa patologia. A média de qualidade de vida global foi de 75,2 pontos e a mediana de 75,0; entre mulheres com linfedema, estes valores corresponderam a 72,4 e 86,7, respectivamente. Estudos adicionais devem ser realizados, utilizando questionários que contemplem questões voltadas para a vida social das pacientes, uma vez que esse parece ser um dos principais problemas encontrados em relação à qualidade de vida.

4 3 ABSTRACT In Brazil, breast cancer is the second most common cancer among women. In recent years, there has been an increase in progression-free survival of the disease, raising interest in the quality of life of patients treated for it. The objective of this study was to evaluate the quality of life in a cohort of women who received surgical treatment for breast cancer in order to verify any possible differences arising from the development of lymphedema of the upper extremities. The study population consisted of 549 women from a cohort formed in 2001 for the purpose of studying the incidence of lymphedema. All participants underwent a physical exam with a physiotherapist to check for the presence of lymphedema. The perimetry of the upper extremities was used as a base for defining cases of lymphedema. Participants were interviewed to collect sociodemographic data, using the EORTC QLQ C-30 questionnaire about quality of life and the BR- 23 module. Information about the type of treatment and other clinical variables was obtained from medical records. The quality of life scores of the patients were aggregated and transformed into values on a point scale. Measures of central tendency and dispersion were calculated for each item on the questionnaire. Possible differences between the quality of life for women with and without lymphedema were verified. Prevalence ratios were used to explore the magnitude of associations between the different variables, and differences in the average scores for the individual questions between women with and without this pathology were analyzed. The average global quality of life was 75.2 points, with a median of 75.0; for women with lymphedema, these values were 72.4 and 86.7, respectively. Additional studies are needed that use instruments oriented towards the social life of the patients, since this seems to be one of the principal areas in which they experience problems with quality of life.

5 4 LISTA DE QUADROS E TABELAS QUADRO 1 Características gerais do estudo revisados...21 QUADRO 2 Variáveis relacionadas à queda da qualidade de vida nos estudos revisados...24 QUADRO 3 Fatores que influenciaram a qualidade de vida das pacientes...28 QUADRO 4 População de estudo...38 ARTIGO TABELA 1 Distribuição das características sócio-demográficas e clínicas das mulheres tratadas para câncer de mama, segundo presença ou ausência de linfedema de membro superior...53 TABELA 2 Médias e medianas dos escores de qualidade de vida na população de estudo e entre as pacientes com e sem linfedema de membro superior...55 TABELA 3 Prevalência de escores de qualidade de vida e das sub-escalas do questionário EORTC QLQ C-30 e BR-23 inferiores a 75 pontos em mulheres com linfedema e razões de prevalência entre grupos com e sem linfedema...57 TABELA 4 Razão de prevalência bruta de escore de qualidade de vida global inferior a 75 pontos entre mulheres com e sem linfedema de razões de prevalência ajustadas para variáveis estado conjugal, profissão e realização de radioterapia...59

6 5 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO BIBLIOGRÁFICA EPIDEMIOLOGIA DO LINFEDEMA QUALIDADE DE VIDA E LIFEDEMA QUALIDADE DE VIDA EM MULHERES TRATADAS PARA CÂNCER DE MAMA JUSTIFICATIVA OBJETIVOS OBJETIVOS GERAIS OBJETIVOS ESPECÍFICOS METODOLOGIA POPULAÇÃO DE ESTUDO COLETA DE DADOS VARIÁVEIS DO ESTUDO Variáveis coletadas na entrevista com as pacientes Variáveis coletadas nos prontuários médicos das pacientes Variáveis coletadas a partir do exame fisioterapêutico Questionário de qualidade de vida ANÁLISE DE DADOS ARTIGO RESUMO...40 ABSTRACT...41 INTRODUÇÃO...42 MATERIAIS E MÉTODOS...43 ANÁLISE ESTATÍSTICA...44 RESULTADOS...45 DISCUSSÃO...46 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...61 ANEXO A - Questionário de coleta de dados sócio demográficos...66 ANEXO B - Instrumento de coleta de dados da avaliação física...67 ANEXO C - Instrumento de coleta de dados do tratamento...68 ANEXO D - Questionário EORTC QLQ C ANEXO E - Questionário BR

7 6 1 INTRODUÇÃO Nas últimas décadas, o aumento da ocorrência de doenças crônico-degenerativas na população mundial tem se configurado como um importante problema de saúde pública e, entre elas, se destacam as neoplasias, não só devido ao número de casos diagnosticados a cada ano, mas também ao investimento financeiro necessário para equacionar questões relacionadas ao diagnóstico e tratamento (Molina et al, 2003). O câncer de mama é uma das principais causas de morte por neoplasias em mulheres brasileiras, sendo a segunda localização de câncer mais incidente na população feminina e aquela que apresenta maior mortalidade (MS/INCA, 2007). O câncer de mama apresenta um bom prognóstico, quando detectado em estágios iniciais. Segundo Mendonça et al (2004), a sobrevida geral em cinco anos, das pacientes que deram entrada no Instituto Nacional do Câncer no período de maio de 1995 e julho de 1996, foi de 75%, variando entre 64% e 84%. No Brasil, o grande número de casos ainda diagnosticados em estágios mais avançados, que precisam, muitas vezes, de tratamentos mais agressivos, aponta para a necessidade de conhecer de modo mais aprofundado as possíveis complicações pós-tratamento e sua repercussão na qualidade de vida das sobreviventes. O linfedema constitui-se na principal e, funcionalmente, mais incapacitante complicação do tratamento para câncer de mama (Petrek et al, 2000). Os problemas físicos e emocionais associados ao linfedema têm despertado o crescente interesse em investigar a qualidade de vida de pacientes submetidas a tratamento oncológico para câncer de mama que desenvolveram esta patologia.

8 7 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 2.1 EPIDEMIOLOGIA DO LINFEDEMA O linfedema pode ser definido como uma doença crônica originada pelo acometimento da capacidade de transporte do sistema linfático, resultando em edema, excesso de proteína no espaço intersticial, e em estágios avançados, inflamação e alterações irreversíveis como fibrose e excesso de tecido adiposo (Brorson et al, 2000). Consiste em uma patologia crônica, incapacitante e progressiva, que predispõe ao desenvolvimento de linfangiossarcoma (Síndrome de Stewart Treves), além de tornar o membro susceptível a infecções secundárias (linfangites e erisipelas) (Azurdia et al, 1999). Em relação às alterações físicas e motoras, o linfedema pode ocasionar alterações posturais, sobrecarga da musculatura do ombro, alteração do ritmo escapular, quadro de compressão neurológica (Camargo e Marx, 2000), hipomobilidade ou imobilidade do membro superior afetado (Rampaul et al, 2003) e dor (Harris et al, 2001). Petrek et al (2000) descrevem que a aparição do edema de braço pode ser psicologicamente mais impactante do que a convivência com a mastectomia, pois esta pode ser facilmente escondida, enquanto o braço ou a mão desfigurados se tornam uma lembrança permanente do câncer de mama, além de causarem curiosidade nas pessoas a sua volta. Segundo Hinrich et al (2004), o aparecimento do linfedema pode gerar ansiedade, depressão e problemas de adaptação. Tobin et al (1993), relatam que o aparecimento do linfedema afeta a vida profissional, doméstica, social e sexual das pacientes que ele acomete, comprometendo sua qualidade de vida. Mulheres com linfedema têm menor interesse em manter relações familiares, são menos ativas socialmente e possuem poucos objetivos a respeito de sua carreira e trabalho, além de se sentirem desamparadas e sem controle (Ververs et al, 2001). A prevalência do linfedema varia de acordo com os diversos estudos, dependendo do tempo transcorrido entre a cirurgia e a aferição do membro, do método diagnóstico e do ponto de corte empregado (Badger et al 2004). Ainda não existe consenso, na literatura mundial, sobre a melhor forma de se estabelecer o diagnóstico do linfedema. Entre os métodos objetivos, têm sido particularmente empregados a perimetria dos membros superiores e a volumetria, através da

9 8 mensuração do volume de água deslocada. Os métodos subjetivos consistem na auto-referência pela paciente, em resposta a algum tipo de questionamento (relato de edema e/ou de sintomas sugestivos de edema) e o relato em prontuário (Bergmann et al, 2004). Deo et al (2004), em estudo com 300 mulheres que se submeteram a tratamento cirúrgico para câncer de mama e à linfadenectomia axilar, detectaram uma prevalência de linfedema de 33,5%, utilizando como método diagnóstico a circunferência em cinco pontos distintos dos membros superiores, com um ponto de corte de 3cm de diferença na comparação entre os pontos em ambos os braços, com um tempo médio de seguimento de 2,5 anos. Em estudo seccional, Ozaslan e Kuru (2004), envolvendo 240 mulheres submetidas a mastectomia e esvaziamento axilar completo, com acompanhamento médio de 30 meses, encontraram prevalência de 28%, utilizando o método da perimetria, com ponto de corte de 2,0 cm. Edwards (2000) investigou 201 mulheres, no período de 1994 a 1996, utilizando critérios diagnósticos subjetivos (relato das pacientes) e objetivos (técnica do deslocamento do volume de água, com ponto de corte em 10%), encontrando, respectivamente 23,4% e 11% de prevalência, com base nas duas abordagens selecionadas. Engel et al (2003), em estudo seccional realizado através de entrevistas anuais com 990 mulheres durante cinco anos, verificaram, no primeiro ano, uma prevalência de problemas no membro superior de 47% e de 38%, no quinto ano, utilizando questionário com sintomas subjetivos de diagnóstico onde era feita alusão tanto a sintomas referentes ao edema de braço quanto a limitação do arco de movimento. Os autores concluíram que, apesar da prevalência diminuir com o avançar do tempo, a morbidade residual ainda é grande, na maioria das pacientes. O estudo realizado por Halaska et al (2007), para identificar o melhor método diagnóstico para detecção do linfedema, com 146 pacientes acompanhadas nos primeiros 18 meses após o tratamento cirúrgico, encontrou prevalência de 11% de casos de linfedema. Maclean et al (2008), em estudo realizado no Canadá, investigaram a prevalência de linfedema em 347 mulheres que se apresentavam entre 6 meses e um ano de cirurgia e verificaram que 12% das pacientes desenvolveram linfedema de membro superior. Bergmann et al (2004), em estudo realizado no Rio de Janeiro, em uma população de 394 mulheres submetidas a tratamento cirúrgico para câncer de mama, entre abril e agosto de 2000, observaram uma prevalência variando entre 11,5 e 30,7%, dependendo dos diferentes métodos e

10 9 pontos de corte empregados no diagnóstico. Segundo os autores, a perimetria, considerando-se como padrão ouro o volume estimado em 200 ml e com ponto de corte de 2,5 centímetros foi o método que apresentou a melhor relação sensibilidade / especificidade (S = 0,74; E = 0,98). Alguns estudos têm sido publicados na literatura científica, acerca dos fatores possivelmente associados ao desenvolvimento do linfedema pós-tratamento para câncer de mama, porém seus resultados, com freqüência, se contrapõem, em função das diferentes variáveis analisadas e dos critérios clínicos utilizados em suas definições. Edwards (2000) encontrou associação positiva entre tipo de cirurgia para câncer de mama e o aparecimento do linfedema, com maior risco para as pacientes que realizaram cirurgias radicais. A extensão da cirurgia axilar foi relatada como importante fator de risco para linfedema em estudos de Liljegren e Holmberg (1997) e Meskee et al (2008). Meric et al (2002) fazem referência também a cirurgia conservadora como importante fator prognóstico para o desenvolvimento do linfedema, porém somente quando associada à radioterapia axilar. A quimioterapia foi referida como fator de risco no estudo de Meskee et al (2008), onde os autores encontraram um risco duas vezes maior de desenvolver linfedema de membro superior entre as mulheres submetidas a terapia sistêmica (OR 2,17 IC 95% 1,42 3,32). A associação entre radioterapia e linfedema foi observada em vários estudos. Ververs et al (2001), encontraram um risco 3,57 vezes maior de linfedema entre pacientes submetidas à radioterapia (IC 95% - 1,66 7,69). Kwan et al (2002), em estudo sobre qualidade de vida de pacientes com câncer de mama obtiveram um valor três vezes maior (p<0,001). Bergmann (2000) em estudo com uma coorte de mulheres brasileiras também encontrou associação entre radioterapia e linfedema (OR 1,76; IC 95% 1,15 2,70). Outros autores encontraram resultados similares (Deo et al, 2004; Ozaslan et al, 2004; Powell et al, 2003; Hinrichs et al 2004). Bergmann (2000) encontrou um risco 2,53 vezes maior de desenvolver linfedema entre pacientes obesas (IC 95% 1,43 4,50). Meskee et al (2008) identificou o Índice de Massa Corporal elevado como um fator de risco para linfedema (OR 2,48 IC 95% 1,05 5,84). Outros autores como Beulac et al (2002), Ozaslan et al 2004, Deo et al (2004) e Edwards (2000) também observaram uma associação positiva entre essas duas variáveis. No estudo de Edwards (2000), o tipo de cirurgia, independente da abordagem axilar, apresentou uma relação direta com a incidência de linfedema ( 2 = 11,06 e p =0,05). Este resultado não foi verificado em outros estudos (Kwan et al, 2002; Deo et al, 2004; Ververs et al,

11 ; Ozaslan et al, 2004; Powell 2003; Hinrich et al, 2004; Bergmann, 2000; Beulac et al, 2002). A idade ao diagnóstico, a menopausa e o lado dominante não apresentaram associação com o linfedema pós-cirurgia para câncer de mama em estudos realizados por Edwards (2000), Ververs et al (2001), Kwan et al (2002), Deo et al (2004), Ozaslan et al (2004), Bergmann (2000), Powell (2003), Hinrichs et al (2004), Beulac et al (2002). O estadiamento avançado da doença esteve associado significativamente ao linfedema (p= 0,001) no estudo de Deo et al (2004). Edwards (2000) também demonstrou relação entre o estadio do tumor e a incidência de linfedema (r = 0.17; p = 0.03). Goffmann (2004) e Edwards (2000) encontraram relação entre o tamanho do tumor e linfedema (p=0,002 e p=0, 003, respectivamente). Yap (2003), encontrou risco 4,44 vezes maior de linfedema (IC 1,55 17,72) para pacientes submetidas à linfadenectomia axilar em relação àquelas não submetidas a esse procedimento. Kwan et al (2002) (OR 3,3; p = 0,001) e Edwards (2000) (p = 0,002), também encontraram associação positiva entre a cirurgia axilar e linfedema. Deo et al (2004) e Meskee et al (2008) encontraram, em pacientes com maior número de co-morbidades, um risco aumentado para o desenvolvimento do linfedema (p<0,001). A infecção do membro superior homolateral à cirurgia pode representar importante fator de risco de desenvolvimento do linfedema. Ao analisar essa variável, Bergmann (2000) encontrou razão de prevalência de 2,41 (IC 95% 1,58 3,69). Meric et al (2002) e Petrek et al (2000), em seus estudos, também observaram associações positivas (p=0,002 e p=0, 001, respectivamente). O exercício físico e a amplitude de movimento parecem estar associados à preservação da condição do membro. Bergmann (2000) encontrou associação entre a diminuição da amplitude global da mobilidade (OR 1,76; IC 95% 1,14 2,71) e da rotação externa e abdução (OR 1,71; IC 95% 1,15 2,53). A técnica cirúrgica do linfonodo sentinela, menos agressiva e mutilante para as pacientes, parece estar associada à diminuição do risco de desenvolver linfedema, em relação à técnica de esvaziamento axilar (Swenson et al, 2002),

12 QUALIDADE DE VIDA E LINFEDEMA Saúde define qualidade de vida como a percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e sistemas de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações (OMS, 2004). Qualidade de vida se refere, portanto, à apreciação dos pacientes e sua satisfação com o nível de funcionamento, comparado com o que ele percebe como sendo possível ou ideal. A avaliação da qualidade de vida engloba aspectos físicos, psicológicos, sociais, sexuais e funcionais variando, entre os diversos autores, quanto à nomenclatura adotada para cada um destes itens (Sales et al, 2001). A qualidade de vida pode ser vista, também, como um conceito global que busca captar e analisar informações individuais, em seus mais diversos aspectos (físicos, sócio culturais, psicológicos, entre outros), para a construção de um indicador populacional (Minayo, 2000; Sales et al, 2001). No campo da saúde, procurou-se vincular a qualidade de vida à sua expressão ligada à saúde (QVLS), obtendo-se, a partir desta, um conceito mais reduzido de qualidade de vida. A QVLS é definida como o valor atribuído à vida, ponderado pelas deteriorações funcionais; as percepções e condições sociais que são induzidas pela doença, agravos; tratamento e a organização política e econômica do sistema assistencial (Auquier et al, 1997, apud Minayo, 2000). A versão inglesa do conceito QVLS, em Gianchello (1996, apud Minayo, 2000), é similar: consiste, segundo o autor, no valor atribuído à duração da vida, quando modificada pela percepção de limitações físicas, psicológicas, funções sociais e de oportunidades influenciadas pela doença, tratamento e outros agravos, tornando-se o principal indicador para a pesquisa avaliativa sobre o resultado de intervenções (Gianchello, 1996, apud Minayo, 2000). Nos últimos anos, o número crescente de casos de câncer de mama e o aumento da sobrevida das mulheres submetidas a tratamento cirúrgico para essa neoplasia têm levado a um interesse em estudar a qualidade de vida destas pacientes, visando analisar o impacto desta patologia em sua vida. Segundo Beaulac et al (2002) a evolução das técnicas de detecção precoce e o progresso nas tecnologias para tratamento do câncer de mama poderiam proporcionar

13 12 sobrevidas de cinco anos de 77% em mulheres com doença regional e de 96% com doença local. Para possibilitar a análise da qualidade de vida de pacientes com câncer de mama, existem diversos instrumentos descritos na literatura internacional e que abordam diferentes âmbitos da vida pessoal e social das pacientes. A Organização Européia para Pesquisa e Tratamento do Câncer (EORTC) criou o questionário EORTC QLQ -C30, que corresponde a evolução do EORTC QLQ C36, de O EORTC QLQ C-30 está em vigor desde 1997 e, atualmente, encontra-se na terceira versão. Este questionário já foi traduzido e validado em 49 países, sendo até hoje utilizado em mais de três mil estudos ao redor do mundo (EORTC, 2005). O EORTC QLQ - C30 aborda cinco escalas funcionais diferentes (física, emocional, cognitiva, social e funcionalidade geral, a mensuração global da qualidade de vida e dos sintomas associados como dor, fadiga, diarréia e constipação (EORTC, 2001). Outro instrumento utilizado é o SF 36, que é um questionário reduzido, contendo 36 perguntas e oito escalas de bem-estar e condições de saúde (Ware, 2005). As escalas se dividem em atividade física, condição física, condição emocional, dores corporais, vitalidade, saúde mental, funcionamento (relacionamento) social e saúde em geral (Velanovich et al, 1999). O SF 36 já foi utilizado em mais de quatro mil artigos científicos em todo o mundo, sendo utilizado não apenas para estudos de câncer, como também para outras patologias (Ware, 2005). Um terceiro instrumento utilizado para avaliar a qualidade de vida em pacientes tratadas para câncer de mama é o questionário FACT-B (Functional Assessment of Cancer Therapy). O FACT B é um questionário multidimensional, já bem validado como instrumento para medir qualidade de vida em pacientes com câncer de mama (Brady et al, 1997). Sua última versão contém cinco sub-escalas, cujo propósito é mensurar o bem-estar físico, social, emocional e funcional das pacientes, acompanhando as características específicas de cada uma (Coster et al, 2001). Uma variação do questionário FACT-B, com a inclusão de mais quatro itens, foi validada por Coster et al (2001). Estes quatro itens estão relacionados aos efeitos da morbidade do braço nas pacientes com linfedema e esse questionário, denominado de FACT B + 4 tem sido utilizado para aferir a qualidade de vida em pacientes com linfedema, não estando ainda validado na língua portuguesa. Outros questionários, menos utilizados, também estão descritos na literatura. Ridner

14 13 (2005), utilizou três questionários para avaliar a qualidade de vida de mulheres que foram tratadas para câncer de mama com e sem linfedema de membro superior, além do FACT-B foram utilizados os questionários ULL (Upper Limb Lymophedema) e WCLS (Wesley Clinic Lymphedema Scale). Schultz et al (2005), também avaliando mulheres que foram tratadas para câncer de mama utilizou como referência para aferir a qualidade de vida o questionário Menopausal Quality of life Scores (MQOL). Outros questionários que foram utilizados como instrumento para mensurar a qualidade de vida de pacientes com câncer foram o Nothingham Health Profile (Sitzia e Sobrido, 1997) e Breast Cancer Treatment Outcomes (Krishnnan et al, 2001). 2.3 QUALIDADE DE VIDA EM MULHERES TRATADAS PARA CÂNCER DE MAMA Para o levantamento bibliográfico deste estudo, foram efetuadas buscas nos bancos de dados informatizados LILACS ( e PUBMED ( Através do campo descritor de assunto, utilizando as palavras-chave quality of life, breast neoplasms e lymphedema, foram selecionados artigos publicados em inglês ou português, que exibissem no seu resumo, pelo menos uma dessas palavras. Para a busca de artigos científicos que abordassem a qualidade de vida em mulheres tratadas cirurgicamente para câncer de mama e portadoras de linfedema, considerou-se o período de publicação entre janeiro de 1995 a janeiro de 2007, uma vez que se antecipava um número limitado de publicações sobre o tema. Para artigos científicos que abordassem a qualidade de vida em mulheres pós-tratamento cirúrgico para câncer de mama, com ou sem linfedema, o período de publicação estabelecido para a busca foi entre janeiro de 2000 e janeiro de Não foram incluídos artigos de revisão. A revisão incluiu vinte e quatro artigos que abordam a qualidade de vida de mulheres submetidas a tratamento cirúrgico para câncer de mama, com o linfedema, aparecendo como uma das variáveis analisadas. No Quadro 1, são apresentadas as principais características dos artigos científicos analisados. Nove tipos diferentes de questionário foram utilizados nos estudos revisados, sendo que, em um deles, não há relato detalhado sobre o questionário utilizado.

15 14 Sete estudos utilizaram o questionário EORTC QLQ C30 (Kwan et al, 2002; Engel et al, 2003 a; Engel et al, 2003 b ; Kerr et al, 2003; Engel et al, 2004; Janz et al, 2005; Fehlauer et al, 2005) um estudo utilizou o questionário Breast Cancer Treatment Outcome Scale (BCTOS) (Krishnann et al, 2001). Os questionários Nottingham Health Profile (Sitzia & Sobrido, 1997), foi utilizado em apenas um estudo, enquanto o Medical Outcome Scale - Health Survey SF 36 (MOS-SF 36) foi utilizado em quatro estudos selecionados (Velanovich et al, 1999, Ganz et al, 2002; Ganz et al, 2003; Conde et al, 2005). Voodg et al (2003), Weiss e Spray (2002) e Kuehn et al (2000) utilizaram questionários desenhados especificamente para os seus estudos. O questionário FACT B, assim como o MOS SF-36, foi utilizado em cinco estudos (Tomayconza, 1999; Coster et al, 2001; Beulac et al, 2002; Ridner, 2005 e Avis et al, 2005), sendo que o estudo de Coster teve o objetivo de validar o Questionário denominado FACT B + 4 (com quatro questões referentes à condição do membro superior homolateral a cirurgia, visando avaliar o impacto da morbidade do braço no lado operado). Os três estudos de Engel et al, realizados em 2003 e 2004, utilizaram o mesmo banco de dados e o mesmo questionário, para analisar questões distintas. A média de idade das pacientes analisadas nos diferentes estudos variou entre 44 e 66 anos. Doze estudos não fazem alusão à idade média. Diversas variáveis foram analisadas nos estudos revisados, sendo a presença de linfedema e a avaliação do arco de movimento as duas avaliadas com maior freqüência em sua possível relação com a qualidade de vida (Quadro 2). Quatro estudos avaliaram a qualidade de vida por um período de cinco anos (Kerr et al, 2003; Engel et al, 2003 a; Engel et al, 2003 b). Engel et al, 2004) e os demais realizaram uma única avaliação no grupo de mulheres com linfedema. Nos estudos analisados, foi verificada uma queda consideravelmente importante na qualidade de vida das pacientes que desenvolveram linfedema, ainda que a quantificação dessa piora não seja uniforme em todos eles. Nove estudos verificaram, com base na pontuação final dos questionários utilizados, uma menor graduação nos escores do grupo de mulheres com linfedema, em comparação com aquelas que não apresentavam essa morbidade (Sitzia & Sobrido, 1997; Velanovich 1999; Szymanski, 1999; Kuehn et al,2000; Coster et al, 2001; Krishnnan et al, 2001; Beulac et al, 2002; Casso et al, 2004; Schultz et al, 2004; Ridner, 2005). O questionário de Sitzia e Sobrido (1997) tem, no

16 15 entanto, uma abordagem diferente dos demais, pois a população estudada se encontrava em processo de tratamento para o linfedema, enquanto nos outros estudos, não há menção a este tipo de tratamento. Apenas dois estudos observaram resultados estatisticamente significativos para a referência de uma preocupação cosmética por parte das mulheres estudadas (Kuehn et al, 2000; Krishnnan et a, 2001). O estudo de Kuehn não apresenta o questionário utilizado, enquanto o de Krishnnan utilizou, como população de estudo, uma sub-amostra de um estudo de maiores proporções realizado por Stanton et al (2001) sobre qualidade de vida em pacientes com câncer de mama. Todavia, apesar desta sub-escala do questionário (preocupação cosmética) ter mostrado resultados estatisticamente significativos, o escore total dos estudos não mostrou significância estatística (Quadro 3). Na análise da qualidade de vida referente a fatores funcionais foram agrupadas variáveis relacionadas a atividades domésticas, laborais e de lazer, além de sintomas que podem interferir no dia a dia das pacientes, como a ocorrência de dores no corpo. Oito estudos encontraram declínio da qualidade de vida e na sub-escala fatores funcionais da população com linfedema em relação a sem linfedema. Esta, por sinal, foi a subescala que mais se mostrou relacionada à perda da qualidade de vida, estando presente, com resultados estatisticamente significativos, em oito dos quinze estudos analisados (Sitzia & Sobrido, 1997; Velanovich et al, 1999; Krishnnan et al, 2001; Beulac et al, 2002; Voodg et al, 2003; Kerr et al, 2003; Engel et al, 2003 a ; Engel et al, 2003 b ) (Quadro 3). Entre os oito estudos acima referidos, apenas três utilizaram o mesmo questionário (Kerr et al, 2003; Engel et al, 2003 a e Engel et al, 2003 b ). Mesmo assim, seis deles observaram menor pontuação no escore final, indicando uma pior qualidade de vida para a população com linfedema em relação à população sem linfedema; apenas os estudos de Voodg et al,(2003) e o de Kwan et al, (2002) não referiram esta diminuição no escore total. O questionário da EORTC apresentou resultados relevantes em relação à sub-escala dos fatores sociais. Três estudos que lançaram mão deste questionário encontraram resultados positivos para essa sub-escala, sendo que os dois estudos de Engel (2003 a ; 2003 b ), tiveram um período de seguimento de cinco anos. O estudo de Coster et al (2001) foi o único estudo que, mesmo não utilizando o questionário da EORTC, apresentou resultados positivos e estatisticamente significativos nesta sub-escala. O estudo de Beulac et al (2002), que utilizou o

17 16 questionário FACT-B, não observou relevância desta sub-escala na qualidade de vida das mulheres estudadas. Seis estudos observaram uma diminuição na condição física de pacientes com linfedema (Sitzia & Sobrido, 1997; Beulac et al, 2002; Kwan et al, 2002; Engel et al, 2003 a ; Engel et al, 2003 b ; Casso et al, 2004). Destes seis estudos, apenas o de Kwan et al (2002) não verificou diferenças entre o escore total do questionário para pacientes com e sem linfedema (Quadro 3). Estes resultados apontam que a condição física poderia ser um importante fator de influência na qualidade de vida, uma vez que mesmo com a utilização de três tipos diferentes de questionários de avaliação da qualidade de vida, essa sub-escala apresentou resultados estatisticamente significativos. O subitem com a segunda pior pontuação entre as mulheres com linfedema é aquele referente aos fatores emocionais. Seis estudos observaram um escore diminuído para esta subescala (Beulac et al, 2002; Kuehn et al, 2000; Velanovich et al, 1999; Krishnnan et al, 2001; Engel et al, 2003 a ; Engel et al, 2003 b ). É importante destacar que cinco desses seis estudos apontaram também para um menor escore na sub-escala fatores funcionais (Quadro 3). Nove entre os vinte e quatro estudos analisados nesta revisão observaram que as pacientes com linfedema apresentam uma qualidade de vida pior do que aquelas não afetadas por essa morbidade (Sitzia & Sobrido, 1997; Velanovich 1999; Szymanski, 1999; Kuehn et al,2000; Coster et al, 2001; Krishnnan et al, 2001; Beulac et al, 2002; Casso et al, 2004; Schultz et al, 2004; Ridner, 2005). A comparação dos estudos, embora limitada por fatores de desenho, aponta para o fato de que, independentemente da população selecionada, a qualidade de vida em mulheres com linfedema pós-tratamento para câncer de mama é pior do que a da população submetida a esse tratamento, porém sem linfedema. Mesmo assim, é necessária cautela na interpretação dos resultados, uma vez que diferentes instrumentos foram empregados com a finalidade de avaliar a qualidade de vida dessas mulheres. O estudo de Sitzia e Sobrido (1997) envolveu uma amostra pequena, com apenas 34 mulheres. Além disso, junto com o de Weiss e Spray (2002), é um dos únicos estudos onde as mulheres entrevistadas estavam em tratamento para linfedema, o que pode ter contribuído para diferenças nos resultados observados. Por exemplo, pode-se supor que a convivência temporária das pacientes com outras mulheres que apresentavam o mesmo problema e com os profissionais de saúde, devido ao tratamento, poderia contribuir para superestimar respostas negativas no item

18 17 isolamento social do questionário. Por outro lado, embora pouco mais de 60% da população de estudo fosse constituída por mulheres com linfedema pós-tratamento para câncer de mama, o restante incluía pacientes com linfedema primário e linfedema secundário a outras neoplasias, o que poderia ter contribuído para que os resultados do estudo não refletissem, de maneira adequada, a qualidade de vida das mulheres tratadas para câncer de mama. Um achado importante foi a verificação de que quanto maior o tempo decorrido desde a cirurgia, mais altos se apresentavam os escores relativos à energia (p<0,05) e à dor (p< 0,05), assim como os escores totais do questionário (p<0,01). É importante destacar que o NHP, questionário utilizado nesse estudo, apresenta limitações. Embora seja útil para análise do domínio físico das pacientes, é pouco abrangente em relação a questões referentes aos domínios psicológico e emocional. Velanovich et al (1999) encontraram, em seu estudo, um escore baixo para os fatores emocionais e funcionais. A amostra do estudo não foi estratificada quanto aos tipos de tratamento recebidos, o que prejudicou a análise dos resultados. Não foi mencionado se as mulheres com linfedema estavam, ou não, em tratamento para essa morbidade. Por outro lado, o MOS SF-36 é um questionário criado para utilização na população em geral, o que faz com que sejam negligenciados certos aspectos importantes que se referem à população de mulheres tratadas cirurgicamente para câncer de mama, como tipo de cirurgia, tratamentos realizados, entre outros. Três estudos buscaram identificar preditores ou indicadores de qualidade de vida em mulheres com linfedema secundário ao tratamento para câncer de mama (Engel et al, 2003 b ; Krishnnan et al, 2001; Voodg et al, 2003). No estudo de Krishnnan et al (2001), os critérios de seleção incluíram apenas mulheres com câncer em estágios iniciais, tratadas com cirurgia conservadora e radioterapia. Os autores utilizaram vários questionários para avaliar a qualidade de vida, correlacionando-os entre si para avaliar critérios subjetivos e objetivos. O estudo avaliou, porém, apenas questões referentes à saúde do indivíduo após o tratamento, deixando uma lacuna importante, ao não avaliar hábitos diários e relações sociais das pacientes, indicando que o mesmo buscou mais analisar as condições de saúde do que, propriamente, a qualidade de vida das mulheres. Voodg (2003) investigou pacientes tratadas cirurgicamente para câncer invasivo, com ou sem a realização de linfadenectomia axilar. Neste estudo, foram considerados como indicadores de qualidade de vida a redução do arco de movimento e a presença de linfedema, não sendo

19 18 observada relação entre a presença destes e a qualidade de vida das pacientes. Segundo o autor, estes parâmetros seriam importantes apenas para uma parcela da população, que seria aquela que foi submetida à linfadenectomia axilar. As diferentes características das populações de estudo nos dois trabalhos tornam difícil uma comparação entre os mesmos. A utilização de questionários próprios, desenvolvidos para utilização nos estudos, também limita as possibilidades de análise, uma vez que não são conhecidos os itens abordados nas entrevistas com as pacientes. Engel et al (2003 b ) trabalharam com uma população de estudo formada por 990 mulheres, sendo o único estudo transversal sobre qualidade de vida, que realizou entrevistas em mais de um ponto no tempo, durante 5 anos. O critério de seleção da população de estudo também foi o mais abrangente, sendo elegível toda a mulher submetida a tratamento cirúrgico para câncer de mama há no mínimo seis meses. Os autores observaram diferenças estatisticamente significativas no escore dos questionários para todos os cinco anos analisados. No entanto, algumas limitações do estudo precisam ser consideradas para sua interpretação. Em relação ao linfedema, os autores optaram por agrupar no item problemas no braço todas as pacientes que apresentavam limitação do arco de movimento e/ou linfedema, o que poderia ter levado a super-estimação do impacto do linfedema na qualidade de vida destas. Por outro lado, das 990 mulheres estudadas, quase 200 tinham mais de setenta anos de idade, o que poderia ter se traduzido em uma maior probabilidade de desenvolvimento de outras doenças, como, por exemplo, as de origem reumatológica, afetando o membro superior, e que influiriam nos escores totais dos questionários. Outra limitação seria o fato de que o relato de sintomas foi subjetivo, o que poderia ter ocasionado um grande número de indivíduos sintomáticos, quando da avaliação. Engel et al (2003 a ) em seu estudo, observaram a influência de fatores emocionais, físicos, sociais, funcionais, além de menor pontuação na qualidade de vida global para as pacientes com linfedema. Este estudo é parte da mesma investigação que originou o outro trabalho deste grupo, apresentando, assim, as mesmas limitações. Os autores observaram que o relato de problemas no membro superior homolateral à cirurgia diminui ao longo do tempo. Isso poderia estar relacionado à inclusão da limitação do arco de movimento nesse item, uma vez que esta tende a melhorar com o passar dos anos, devido ao tratamento, ou espontaneamente, ao contrário do linfedema que é uma patologia crônica.

20 19 Kuehn et al (2000), em seu estudo, agregaram a presença de linfedema em um item denominado de morbidade do ombro e do braço, junto com a limitação do arco de movimento e com a diminuição de força muscular. Os autores observaram que 29% das mulheres estudadas referiam esse item como sendo seu maior problema. Entretanto, não é possível conhecer quantas destas mulheres apresentavam linfedema. Um resultado relevante deste estudo foi à constatação de que o medo da recidiva da doença causa um importante impacto emocional nas pacientes, mostrando a importância do seu acompanhamento psicológico. Uma outra limitação do estudo de Kuehn consistiu na utilização de um questionário próprio, impedindo sua comparação com outros trabalhos. Weiss e Spray (2002) avaliaram a qualidade de vida dos pacientes com linfedema antes e após o tratamento com Terapia Física Complexa. Foram avaliados homens e mulheres que apresentavam linfedema, de etiologias diversas, tanto de membros inferiores quanto superiores. O questionário utilizado foi construído para esta população, não observando, por conseguinte, especificidades inerentes ao tratamento para câncer de mama. Os três estudos que utilizaram o questionário FACT-B (Beulac et al, 2002; Coster et al, 2001; Ridner, 2005) apresentaram algumas semelhanças. Nos estudos de Beulac et al, (2002) e Coster et al, (2001), foi observada uma diminuição significativa entre os escores da sub-escala fatores físicos entre as pacientes com e sem linfedema além de diminuição significativa no escore total do questionário. O estudo de Ridner (2005) não apresentou os resultados referentes as sub-escalas do questionário, limitando-se apenas a qualidade de vida. Beulac observou, ainda, um impacto do linfedema nas sub-escalas fatores emocionais e fatores funcionais, enquanto Coster observou essa relação apenas para fatores sociais. Nos três estudos o entrevistador solicitava às mulheres que respondessem as perguntas do questionário com base nos últimos sete dias. Alterações no humor e interferências nas relações pessoais poderiam alterar respostas, quando essas são referidas a um prazo curto. O estudo de Coster et al (2001), avaliou a qualidade de vida de pacientes com linfedema, utilizando, como grupo de comparação, pacientes que estavam no período pré-operatório, ou com um a três meses de pós-operatório. Nos períodos pré-operatório e pós-operatório recente, as mulheres podem estar bem mais sensíveis do que o usual, o que poderia ter introduzido erros na análise dos fatores psicológicos envolvidos. Além disso, é necessário considerar os efeitos dos diferentes tratamentos, como radioterapia e quimioterapia, a que as mulheres poderiam estar

21 20 submetidas nesse período. Em relação às pacientes com linfedema, a realização de tratamento para essa morbidade não foi avaliada. Essa variável poderia ter um papel importante sobre a qualidade de vida, uma vez que as mulheres com acompanhamento clínico podem vir a apresentar maior auto-estima. O estudo de Ridner (2005) utilizou ainda um questionário qualitativo, onde surgiram como temas emergentes o estresse psicológico, alteração da sensibilidade do membro superior, medo de machucar o braço entre outros. No estudo de Kwan et al, (2002), os prejuízos referentes na qualidade de vida foram relacionados aos fatores físicos e sociais. Os autores observaram uma pior qualidade de vida nas mulheres submetidas à linfadenectomia axilar e/ou à radioterapia. Casso et al, (2004), estudaram a qualidade de vida em mulheres entre 40 e 49 anos com tempo de seguimento pós operatório entre 5 e 10 anos de seguimento. Os autores agruparam na variável sintomas da mama as complicações referentes a dor, edema, parestesia e outros. Ao comparar a variável em relação a qualidade de vida observou-se que a qualidade de vida era menor nas pacientes que apresentavam sintomas da mama, sendo a dor o mais forte preditor da pior qualidade de vida, porém mesmo ao se retirar a categoria dor da variável esta continuou a ter significância estatística. Schultz et al, (2005), investigaram a relação entre sintomas da menopausa, alterações fisiológicas provocadas pelo tratamento do câncer de mama e complicações pós operatórias com a qualidade de vida das pacientes. Os resultados apresentaram uma pior qualidade de vida para as pacientes com linfedema de membro superior, no entanto não houve comprometimento da questão social das pacientes. É importante destacar que cinco entre seis estudos que observaram um escore baixo na sub-escala fatores emocionais, verificaram também valores baixos nos escores da sub-escala fatores funcionais, o que poderia estar indicando uma possível relação entre esses dois aspectos, no desempenho das atividades diárias. Entretanto, a relação entre as diferentes subescalas dos questionários não é claramente explicitada nos estudos analisados, e alguns questionário possuem sub-escalas que não estão presentes em outros, sendo necessária cautela na interpretação de possíveis associações entre elas, no contexto da qualidade de vida das mulheres submetidas a tratamento cirúrgico para câncer de mama.

22 21 QUADRO 1- Características Gerais dos Estudos Revisados Autor / Ano População do Estudo N Sitzia 1997 Pacientes com linfedema primário e secundário oriundos de tratamento oncológico Tempo entre cirurgia e aplicação do questionário Faixa Etária Idade Média Questionário utilizado 34 NR* NHP1 Tomayconza 1999 Mulheres tratadas para câncer de mama 66 NR* Não relatou NR* FACT B Velanovich 1999 Pacientes tratadas cirurgicamente para câncer de mama, com LFA ou não,com e sem a presença de linfedema meses a 4 anos 55,2-62,8 SF 36 Kuehn 2000 Mulheres tratadas cirurgicamente para câncer de mama meses ou mais PRÓPRIO Krishnnan 2001 Mulheres submetidas a tratamento conservador + Rt para câncer de mama meses a 18 anos ,34 BCTOS Coster 2001 Grupo 1 Mulheres operadas com mastectomia ou cirurgia conservadora ou linfonodo sentinela Grupo 2 - Mulheres com linfedema submetidas a lfa. 308 NR* ,6-61,6 FACT - B + 4 Kwan 2002 Mulheres operadas para câncer de mama de mama a 7 anos NR* NR* EORTC QLQ C-30 Weiss e Spray 2002 Pacientes com linfedema em geral 36 NR* NR* NR* PRÓPRIO Ganz et al 2002 a Pacientes tratadas para câncer de mama livres de doença a 10 anos NR* 55,6 SF 36 e LADDER OF LIFE SCALE

23 22 Continuação QUADRO 1- Características Gerais dos Estudos Revisados Autor / Ano População do Estudo N Tempo entre cirurgia e aplicação do questionário Faixa Etária Idade Média Questionário utilizado Beulac 2002 Mulheres tratadas para câncer de mama em estágio inicial a 4,8 anos 62,4 anos NR* FACT-B Ganz 2003 Mulheres tratadas para câncer de mama maiores de 65 anos aproximadamente 3 meses da cirurgia e mais duas vezes ao longo do ano meses NR* NR* SF 36 e CARES SF Voodg 2003 Mulheres tratadas para câncer de mama meses a 28 anos anos 59 PRÓPRIO Engel 2003 a Engel 2003 b Kerr 2003 Pacientes tratadas cirurgicamente para câncer de mama, com esvaziamento axilar. Pacientes tratadas cirurgicamente para câncer de mama, com esvaziamento axilar. Pacientes tratadas cirurgicamente para câncer de mama, com esvaziamento axilar meses a 5 anos 6 meses a 5 anos 6 meses a 5 anos < 50 anos, 50-69, 70 + < 50 anos, 50-69, 70 + NR NR* NR* NR* EORTC QLQ C-30 EORTC QLQ C-30 EORTC QLQ C-30 Casso 2004 Mulheres tratadas para câncer de mama a 10 anos ,4 CARES SF Engel 2004c Pacientes tratadas cirurgicamente para câncer de mama, com esvaziamento axilar meses a 5 anos NR* NR* EORTC QLQ C 30 Janz 2005 Mulheres tratadas para câncer de mama com estagio inicial de 0 II 1357 NR* 27,9 79,9 60 EORTC QLQ C-30 Ridner 2005 Schultz 2005 Pacientes tratadas para câncer de mama com e sem linfedema Mulheres ha longo tempo em acompanha mento tratadas para câncer de mama 128 NR* NR* FACT B 291 NR* NR* 66 MQOL

24 23 Continuação QUADRO 1- Características Gerais dos Estudos Revisados Autor / Ano População do Estudo N Avis 2005 Mulheres menores de 50 anos com estagio incial I e II Tempo entre cirurgia e aplicação do questionário Faixa Etária Idade Média Questionário utilizado a 42 meses NR* 43,5 FACT B Fehlauer 2005 Pacientes tratadas para câncer de mama a 12 anos NR* NR* EORTC QLQ C-30 + BR 23 Conde 2005 Pacientes tratadas para câncer de mama 75 NR* NR* 53,1 SF * NR não relatou

25 24 QUADRO 2 Variáveis Relacionadas à Queda da Qualidade de Vida nos Estudos Revisados. Autor / Ano Idade Índice de Massa Corpor al Limitação do Arco de Movimento Linfedema Volume Axilar Retirado na Cirurgia Número de Linfonodos Retirados Condição de menopaus a Cirurgi a Radical Linfadenectomia Axilar Quimio -terapia Sitzia 1997 NR* N** p < 0,005 p<0,01 N** N** N** N** N** N** N** Tomayconza, 1999 p<0,05 N** N** N** N** N** N** N** N** p<0,05 N** Velanovich 1999 NR* N** N** NRV* N** N** N** N** N** N** N** Kuehn 2000 NR* N** p<0,001 NRV* N** N** N** p<0,001 N** N** N** Radioterapia Krishnnan 2001 NR* N** N** p < 0,001 N** N** N** N** N** N** N** Coster 2001 NR* N** N** p < 0,05 N** N** N** N** N** N** N** Kwan 2002 NR* N** N** p < 0,001 N** N** N** N** OR = 3,3 ; p<0,001 N** OR = 3,1 ; P < 0,001 Weiss e Spray 2002 NR* N** N** N** N** N** N** N** N** N** N** Ganz et al, 2002 p<0,02 N** N** N** N** N** N** N** N** p<0,005 N** Beulac et al, 2002 NR* p < 0,001 p = 0,001 p < 0,001 N** N** p = 0,02 N** N** N** N** Ganz et al, 2003 NR* N** N** N** N** N** N** N** N** N** N** Voodg 2003 NR* N** p = 0,04 NRV* N** N** N** p = 0,03 N** N** P = 0,005 Engel 2003 b NR* N** p<0,001 p<0,001 N** p<0,001 N** N** N** N** N** Engel 2003 a NR* N** p<0,001 p<0,001 N** p<0,001 N** N** N** N** N**

26 25 Continuação QUADRO 2 Variáveis Relacionadas à Queda da Qualidade de Vida nos Estudos Revisados. Autor / Ano Idade Índice de Massa Corpor al Limitação do Arco de Movimento Linfedema Volume Axilar Retirado na Cirurgia Número de Linfonodos Retirados Condição de menopaus a Cirurgi a Radical Linfadenectomia Axilar Quimio -terapia Radioterapia Kerr et al, 2003 NR* N** N** N** N** N** N** N** N** N** N** Casso et al, 2004 NR* N** N** N** N** N** N** p<0,05 N** p<0,05 N** Engel et al, 2004 NR* N** N** N** N** N** N** Janz et al, 2005 p<0,00 1 N** N** N** N** N** N** Ridner, 2005 NR* N** N** N** N** N** N** N** N** N** N** N** N** N** p<0,001 N** N** N** N** Schultz et al, 2005 NR* N** N** p<0,003 N** N** N** N** N** N** N** Avis et al, 2005 p<0,01 N** N** N** N** N** p=0,07 N** N** N** N** Fehlauer et al, 2005 NR* N** N** N** N** N** N** N** N** N** N** Conde et al, 2005 NR* N** N** N** N** N** p<0,01 p=0,02 N** N** P<0, * NR não relatou o valor. **N não investigou a variável.

27 28 QUADRO 3 - Fatores que influenciaram a qualidade de vida das pacientes. Autor / Ano Fatores emocionais (p valor) Fatores físicos (p valor) Fatores sociais (p valor) Fatores funcionais (p valor) Fatores Cosméticos Qualidade de vida global (p valor) Sitzia e Sobrido, < 0,05 - <0,05 - < 0,01 Tomayconza, 1999 <0, Velanovich 1999 < 0, ,005-0,04 Kuehn 2000 <0, ,025 - Krishnnan 2001 < 0, < 0,05 < 0,05 - Coster < 0, < 0,001 Kwan ,09 0, Weiss e Spray, 2002 <0,03 <0,03 - <0,03 - <0,05 Ganz et al, 2002 <0,001 <0,001 <0, Beulac et al, 2002 < 0,01 < 0,001 - < 0,001 - < 0,001 Ganz et al, 2003 <0,05 <0, Voodg NRV* - - <0,001 Engel et al, para todos os 2003 a cinco anos < 0,05 Engel et para os cinco al,2003 b anos Kerr et al, ,001 para os quatro anos <0,001 para todos os cinco anos < 0,05 para os cinco anos - <0,001 para todos os cinco anos < 0,05 para os cinco anos 0,001 para o primeiro e terceiro anos e 0,004 para o segundo ano <0,001 para todos os cinco anos < 0,05 para os cinco anos 0,001 para o primeiro ano, 0,004 para o terceiro e 0,002 para o quarto ano <0,001 para todos os cinco anos < 0,05 para os cinco anos <0,001 para o primeiro e quarto anos Casso et al, 2004 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01-0,01 Engel et al, Janz et al, Ridner, <0,01 Schultz et al, Avis et al, <0,01 Fehlauer et al, <0,01 - <0,01 - =0,006 Conde et al,