A IMPORTÂNCIA DA DRENAGEM LINFÁTICA NO PERÍODO GESTACIONAL Qualidade de Vida da mulher durante o Período da gravidez

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1 A IMPORTÂNCIA DA DRENAGEM LINFÁTICA NO PERÍODO GESTACIONAL Qualidade de Vida da mulher durante o Período da gravidez Girliane Neves de Oliveira 1 girliane.neves@gmail.com Dayana Priscila Maia Meija. 2 Pós Graduação Fisioterapia Dermato-Funcional RESUMO A drenagem linfática manual e a Inelastoterapia são consideradas como técnicas de drenagem que visam proporcionar um aumento na capacidade de condução do líquido, a linfa, favorecendo assim, em muito, a distribuição dos líquidos intracelulares. Estas técnicas têm por objetivo final facilitar o trânsito dos líquidos, trazendo vários benefícios, como redução de edemas linfáticos, venosos, e pós-operatórios, proporcionar a regeneração e defesa dos tecidos, aumentando a diurese e a eliminação de toxinas, mantendo o equilíbrio do organismo. Diversas alterações fisiológicas ocorrem na mulher para permitir o desenvolvimento fetal e proteger o organismo materno. Estas modificações podem aumentar o risco de formação de estrias, edema, celulite, varizes, ganho de peso, formação de melasma e acne, o que repercute na aparência da futura mãe. A fisioterapia dermato-funcional possui recursos eficazes para combater essas perturbações estéticas, contudo alguns destes são contraindicados durante a gravidez por poder acarretar riscos à mãe e ao concepto. Por meio deste apanhado pode-se estruturar o atendimento da gestante excluindo técnicas que possam provocar danos, possibilitando ao fisioterapeuta eleger os recursos mais adequados para cada disfunção estética. Palavras-chave: Drenagem Linfática. Edemas. Gestação. Fisioterapia. 1. INTRODUÇÃO O ciclo vital feminino é constituído por diversas fases que vão desde a infância à velhice e, entre estas, a mulher usufrui o privilégio de poder abrigar em seu ventre uma vida, fase esta designada por gravidez. Esta etapa é entendida como um conjunto de fenómenos fisiológicos que evolui e gera um novo ser (COSTA et al., 2010). A gestação é um período de intensas adaptações onde todo organismo feminino se modifica para proporcionar ao feto o máximo de desenvolvimento e independência. Durante o período gestacional ocorrem inúmeras modificações no organismo feminino para proporcionar ao feto o máximo de desenvolvimento e independência, o que põe à prova todo organismo da gestante, e que poderá levá-la a relatar inúmeras queixas. O edema de membro inferior faz parte das queixas mais freqüentes, e é acompanhado por vários ajustes secundários de outros sistemas. Seu surgimento está ligado à circulação linfática, seja diretamente em conseqüência do aumento de aporte de líquido ou indiretamente em conseqüência de uma patologia linfática específica. A drenagem linfática é uma técnica 1 Graduanda do Curso de Pós-Graduação em Fisioterapia Dermato-Funcional. 2 Graduada em Fisioterapia. Especialista do Ensino Superior, Mestre em Bioética e Direito em Saúde. Doutoranda em Saúde Pública.

2 2 específica de massagem, introduzida em 1932, em Paris pelo terapeuta dinamarquês Emil Vodder e sua esposa. Sua principal finalidade é esvaziar os líquidos exsudatos e os resíduos metabólicos por meio de manobras nas vias linfáticas e nos linfonodos. (RIBEIRO, 1999) A maioria das mudanças no corpo feminino decorre de alterações hormonais e/ou mecânicas. As primeiras caracterizam-se por grandes elevações de estrogênio, progesterona, beta HCG, prolactina e uma variedade de hormônios e mediadores que alteram completamente as funções do organismo. (ALVES; VARELLA; NOGUEIRA, 2005) A drenagem linfática manual constitui um dos pilares da terapia física complexa e está representada por um conjunto de manobras que visam drenar o excesso de líquido acumulado no interstício, nos tecidos e dentro dos vasos, removendo assim, o excesso de proteína plasmática do interstício celular, restaurando o equilíbrio entre a carga protéica linfática e a capacidade de transporte do sistema linfático. A drenagem linfática manual consiste em orientar o líquido do espaço intersticial para os centros de drenagem mediante manobras cinésicas especializadas denominadas drenagem linfática manual, estimulando as correntes derivativas do setor afetado, ou seja, essa compressão externa gerada irá promover um diferencial de pressão entre as extremidades podendo deslocar o fluído contido em um vaso linfático, promovendo uma redução da pressão no interior do vaso e, assim, facilitando a entrada do excesso de líquido contido no interstício para o interior do mesmo por diferença de pressão. (GODOY, 1995) Considerando que a fisioterapia dermato-funcional não utiliza recursos medicamentosos, a relevância da pesquisa baseia-se na necessidade de destacar a importância da drenagem linfática no período gestacional, ressaltar as técnicas fisioterapêuticas aplicáveis e indica-las às gestantes visando contribuir para a sua aparência física durante o período gestacional e pósgravidez. Desta forma, este estudo poderá contribuir para a comunidade académica na obtenção de maiores conhecimentos sobre a atuação do fisioterapeuta durante este período. E, ainda ajudar a divulgar a importância da fisioterapia aplicada à obstetrícia tanto para os fisioterapeutas, como às mulheres, público-alvo deste estudo. 2. FUNDAMENTAÇÃO TÉORICA O ciclo vital feminino é constituído por diversas fases que vão desde a infância à velhice e, entre estas, a mulher usufrui o privilégio de poder abrigar em seu ventre uma vida, fase esta designada por gravidez. Esta etapa é entendida como um conjunto de fenómenos fisiológicos que evolui e gera um novo ser (COSTA et al., 2010). De acordo Lima (2006), as mudanças relacionadas à saúde física e emocional, como os incómodos causados pelas náuseas e vómitos no início da gestação, as dores lombares, a redução da capacidade física no final da gravidez, podem acarretar modificações na forma como a gestante percebe a sua qualidade de vida relacionada à saúde. Segundo Jomeen e Martins (2005) a qualidade de vida (QV) é um fator importante que deve ser avaliado e seguido durante toda a gestação, mas ainda permanece inexplorada no contexto clínico. 2.1 Período Gestacional De acordo com Zugaib e Ruocco (2005), a gestante apresenta importantes mudanças corporais, alterações fisiológicas de natureza anatômica, hormonal, e bioquímica, aparecimento de sinais e sintomas, como cefaleia, tonturas, parestesias, cansaço fácil, fadiga constante, dores lombares e edema, principalmente, em membros inferiores (relatados habitualmente) frequentes ao exame físico durante a assistência pré-natal. Algumas destas

3 3 queixas desaparecem ao longo da gravidez, outras diminuem ou permanecem, e até mesmo podem intensificar, principalmente, durante o terceiro trimestre. A pressão venosa nos membros inferiores aumenta cerca de três vezes, devido à compressão que o útero exerce na veia cava inferior e nas veias pélvicas agravando-se na posição ortostática parada, ocorrendo aprisionamento nas pernas e coxas, justificando o edema gravitacional de membros inferiores. Segundo Baracho (2007), a gravidez é uma condição especial da saúde que traz diversas modificações e adaptações no organismo materno, as quais são necessárias para o estabelecimento e progressão do ciclo gravídico-puerperal. Neste período, o organismo materno sofre alterações que afetam o funcionamento habitual dos sistemas digestivo, circulatório, respiratório e musculoesqueléticos, refletindo na biomecânica corporal. A gestação é, muitas vezes, o início de uma fase em que a mulher poderá sentir alguns desconfortos. Onde a gravidez e o parto podem ser experiências ainda desconhecidas. Devido a isso, os chamados males menores da gravidez podem assumir uma grande importância. Essa deve ser a única fase do ciclo vital, onde ocorrem mudanças tão significativas em pouco tempo (POLDEN e MANTLE, 2000). De acordo Lima (2006), as mudanças relacionadas à saúde física e emocional, como os incómodos causados pelas náuseas e vómitos no início da gestação, as dores lombares, a redução da capacidade física no final da gravidez, podem acarretar modificações na forma como a gestante percebe a sua qualidade de vida relacionada à saúde. As modificações que ocorrem na mulher durante esta fase estão ligadas há uma quantidade excessiva de hormônios, responsáveis pelas adaptações do organismo a sua nova condição. Tais alterações incidem principalmente nos sistemas cardiorrespiratório, musculoesquelético e no metabolismo geral; não se restringindo apenas aos órgãos, mas também na mecânica corporal, tais como: alterações no centro da gravidade, na postura e no equilíbrio. Algumas dessas modificações podem resultar em desconforto ou dor na gestante, causando-lhe limitações durante a execução de suas atividades de vida diária (KISNER e COLBY, 1998 e ANJOS et al., 2006). Ficher (2003) apud Cometti (2006) refere que, durante a gestação, ocorrem mudanças significativas no sistema endócrino, evidenciando-se quatro hormônios que desempenham um papel fundamental quer na mãe, quer no feto. Dois desses são os hormônios sexuais femininos, o estrogênio e a progesterona, secretados pelo ovário durante o ciclo menstrual normal, e os outros dois, a gonadotrofina coriônica e a somatomamotropina coriônica. De acordo com o autor acima referido, durante a gravidez esses hormônios apresentam as seguintes funções: a) O estrogénio, durante o período gestacional, promove: uma rápida proliferação da musculatura uterina; aumenta a vascularização no útero; dilatação do orifício vaginal e dos órgãos sexuais externos; relaxamento dos ligamentos pélvicos facilitando assim a passagem do feto durante o nascimento. Também, é responsável por uma maior deposição de tecido adiposo nas mamas, fazendo com que elas aumentem, ampliando o número de células glandulares e tamanhos dos ductos. b) A progesterona, ao contrário do estrogênio, não exerce influência sobre as caraterísticas sexuais femininas, mas sim sobre o preparo do útero para receber o óvulo fertilizado e da mama para secreção do leite. Durante a gestação, ela atua disponibilizando para o uso do feto, nutrientes que ficam armazenados no endométrio. Tem um efeito inibidor da musculatura uterina, uma vez que se isso não

4 4 ocorresse, as contrações expulsariam o óvulo fertilizado ou até mesmo o feto em desenvolvimento. c) A gonadotrofina coriônica tem a função de manter ativo o corpo lúteo durante o primeiro trimestre. Pois, sem este em atividade, a secreção da progesterona e do estrogênio seria afetada e, assim, o feto cessaria seu desenvolvimento e seria eliminado dentro de poucos dias. Após o primeiro trimestre a remoção do corpo lúteo já não afeta mais a gravidez, visto que, a placenta fica responsável pela secreção do estrogênio e da progesterona em quantidades muito elevadas. d) A somatomamotropina coriônica humana ou lacto gênio placentário humano é responsável, sobretudo pela nutrição adequada do feto, diminuindo, dessa forma, a utilização da glicose pela mãe e tornando-a disponível em maior quantidade para o feto. Outra função é a de auxiliar o crescimento fetal. Nesta linha de ideias, pode também referir-se à função da prolactina durante gravidez. Ela é secretada pela hipófise anterior da mãe, a sua concentração no sangue aumenta uniformemente a partir da quinta semana de gestação até o nascimento. Tem um papel importante no metabolismo hidrossalino e lipídico, na função renal e no metabolismo da glicose, influenciando na cinética de reações enzimáticas importantes, ainda é responsável pelo crescimento da glândula mamária durante a gravidez. A hipófise fetal também produz prolactina, mas ainda não se conhece o papel fisiológico desta, embora tenha sido sugerido uma participação na maturação pulmonar (GUYTON e HALL, 2002 apud TFARDOWSKI, 2004). De acordo Silva et al (2007) o possível edema que surge no período gestacional pode ser considerado como um excessivo acúmulo de líquido nos tecidos, podendo aparecer subitamente. Desta forma, pode-se dizer que cerca de 1/3 das grávidas exibe edema generalizado em torno da 38ª semana de gestação. O edema é resultado do desequilíbrio verificado entre o aporte de líquido retirado dos capilares sanguíneos pela filtragem e a drenagem deste. Vários são os fatores que levam ao edema gestacional como, o aumento da permeabilidade capilar, o aumento da pressão capilar, hipoproteinemia, compressão das válvulas venosas, além de alterações hormonais como o estrogênio, a progesterona, o cortizol e a relaxina, que mediam um estado de maior flexibilidade e extensibilidade, bem como maior retenção de água, gerando edema em 50% das gestações, principalmente em membros inferiores. 2.2 A importância da drenagem linfática no período gestacional Segundo Santos et al. (2011), o fisioterapeuta tem um papel importante na melhora da qualidade de vida de uma gestante, diminuindo suas queixas, através de programas terapêuticos, capazes de aliviarem dores que dificultam a realização das atividades de vida diária, além de contribuir na melhoria da autoestima e evitar o ganho excessivo de peso, o que é comum nesse período. De acordo com Batista et al., (2003), uma grávida precisa de ser acompanhada por uma equipa multidisciplinar, formada pelo obstetra, fisioterapeuta obstetra, dentista, nutricionista, entre outros profissionais da área de saúde, para manter uma boa saúde física e mental durante a gestação. É necessário fazer o acompanhamento regularmente para prevenir ou tratar possíveis alterações que ocorrem nesse período. Para Polden e Mantle (2000), o tratamento fisioterapêutico durante a fase gestacional inclui três etapas: pré-natal, durante o trabalho do parto e o puerpério. Nesta fase pode-se utilizar a cinesioterapia, reeducação postural, exercícios de relaxamento, hidroterapia e orientações ergonômicas. Um outro recurso utilizado é a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), principalmente em gestantes que sofrem de dor lombar.

5 5 Durante esse período, o fisioterapeuta tem como metas gerais; aumentar a percepção correta da mecânica corporal; preparar os membros superiores para as demandas de cuidados ao bebê; manter a função abdominal e prevenir ou corrigir patologia da diástase dos retos; promover uma maior percepção corporal; preparar os membros inferiores para as demandas do aumento no peso causadas por distúrbios circulatórios; melhorar a capacidade de relaxamento; promover ou melhorar o controle da musculatura do assoalho pélvico; e informar sobre as mudanças que ocorrem na gravidez e no parto (BIM et al., 2002). O trabalho do fisioterapeuta durante o período gestacional deve ser desenvolvido no sentido de conscientizar a gestante da sua postura e de desenvolver a potencialidade dos seus músculos para que se tornem atos a conviver com as exigências da gravidez e do parto (BARACHO, 2007). Antes de começar um tratamento fisioterapêutico numa gestante é necessário que seja feita uma anamnese criteriosa, para que seja coletados o histórico ginecológico, a queixa principal, os sinais vitais da paciente. É importante saber o período gestacional da grávida, para que a conduta do fisioterapeuta seja adequada e sem maiores riscos. Pois, no primeiro trimestre existem algumas restrições, quanto à fisioterapia, visto que, a placenta ainda não se encontra formada no feto. Para saber a idade gestacional, cuja contagem é por semanas, deve-se calcular a data provável do parto acrescentando-se o número sete ao primeiro dia da última menstruação subtraindo três algarismos do mês (PINHEIRO, 2009). De acordo com Baracho (2007), após a anamnese, deve ser realizado o exame físico, cujo objetivo é identificar, na gestante, alterações musculoesqueléticas que possam estar associadas à ocorrência de dores, e verificar a presença de alterações nos sistemas circulatório e respiratório, bem como avaliar as mamas. O exame poder ser feito tanto estática quanto dinamicamente, com a paciente despida parcialmente. O exame estático deve ser feito nas posições ortostática, sentada e em decúbito dorsal, estando à paciente na postura habitual, relaxada, como fica normalmente. Na posição ortostática é essencial avaliar a postura da gestante tanto na posição anterior, posterior e lateral. Na vista anterior pode-se observar: A posição da cabeça, nivelamento dos ombros, simetria das articulações sacro ilíacas, altura e rotação das articulações dos membros superiores, posição do umbigo, altura dos pontos altos das cristas ilíacas, nivelamento das espinhas ilíacas anteriores superiores, posição das patelas e dos joelhos (valgos e varos), rotação da tíbia em relação aos joelhos, posição dos maléolos médias e laterais, forma dos arcos longitudinais e mediais dos pés. Na vista lateral pode-se observar a posição da cabeça em relação ao plano sagital, rotação dos ombros, as curvaturas da coluna vertebral, posição da pelve, altura das espinhas ilíacas anteriores e posteriores e o alinhamento do joelho. Na vista posterior observa-se novamente a posição da cabeça, nivelamento dos ombros, simetria e das articulações sacro ilíacas, altura e rotação das articulações dos membros superiores, posição dos maléolos mediais e laterais, forma dos arcos longitudinais e medias dos pés, comparando com os achados anteriores. Pode - se averiguar também o nivelamento das espinhas e ângulos inferiores das escápulas, a distância das bordas mediais da escápula, alinhamento da coluna no plano coronal (presença ou não de escoliose), nivelamento dos glúteos e das espinhas ilíacas posteriores superiores, simetria dos poplíteos e angulação dos calcanhares em relação ao solo (BARACHO (2007).

6 6 Segundo Gravena (2004), o sistema linfático é formado por um conjunto de canais que formam uma densa rede capilar por todo o organismo tendo seu ponto início-fim nos coletores pré e pós-linfáticos, os gânglios linfáticos. E por não possuir um elemento de bombeamento tal como o sistema circulatório sanguíneo. A circulação linfática é produzida por meio de contrações do sistema muscular ou de pulsações de artérias próximas aos vasos linfáticos, tendo como função reabsorver e encaminhar para a circulação tudo aquilo que o capilar não consegue recuperar do desequilíbrio entre a filtração e a reabsorção. Silva et al (2007) descreve que existem dois tipos de edema: um de origem vascular e outro de origem linfática. Clinicamente, o edema de origem vascular apresenta o sinal de Cacifo, onde uma pressão aplicada com o dedo sobre o local edemaciado o deprime e após a supressão desta, a depressão persiste. Já o edema linfático é totalmente diferente do vascular e aparece quando a rede de evacuação é insuficiente, enquanto o aporte por filtragem é normal. Sendo assim, pode-se dizer que o linfoedema ou edema linfático são sinônimos de aumento de volume de segmentos corpóreos causado por distúrbios do próprio sistema linfático. Guyton e Hall (2002) enfatizam que o sistema linfático é o mais complexo do ser humano, por propiciar a drenagem do excesso de líquido intersticial que contribui para a formação de edemas e, consequentemente, dores. Trata-se de uma via secundária de acesso, através da quais líquidos proteínas e células provenientes do interstício são devolvidas à corrente sanguínea. Yamato (2007) cita que as vias linfáticas são constituídas por capilares linfáticos, vasos linfáticos e troncos linfáticos. A linfa desempenha importante papel no transporte de substâncias no organismo, ajuda a eliminar o excesso de líquido e produtos que deixaram a corrente sanguínea, e tem ação imunológica, isto é, a linfa é rica em anticorpos. Quando o sistema circulatório e/ou linfático não cumpre corretamente suas funções, o corpo fica sobrecarregado por excesso de líquido que não consegue absorver. Na maioria dos casos, esse fenômeno se traduz por sinais e sintomas como celulite, retenção de líquidos, peso nas pernas e aparecimento de edema, mais conhecido como linfedema. A drenagem linfática é uma das inúmeras funções fisiológicas, da mesma forma que as outras funções automáticas do organismo. O aspecto geralmente incolor da linfa certamente contribuiu para que lhe fosse atribuído, a princípio, um papel discreto, que teve de esperar muito tempo até que os pesquisadores realmente se interessassem por ele. Atualmente, as características essenciais da função linfática estão estabelecidas, ainda que muitos aspectos - sobretudo as funções ganglionares e seu papel nas reações imunológicas - encontrem-se relativamente pouco elucidados. Os meios modernos de exploração permitem o progresso em ritmo acelerado num campo bastante aberto à investigação, e o pesquisador é obrigado a recolher, num tempo muito curto, as múltiplas informações, frutos de pesquisas de laboratórios, as quais, nos últimos anos, se desenvolveram em todo o mundo. Obrigado, desse modo, a se especializar para que possa progredir no conhecimento aprofundado dos mecanismos que concorrem para a modificação do comportamento da rede linfática, o pesquisador é levado a lançar mão dos meios de investigação que respondem aos critérios da mais alta tecnicidade. A originalidade da presente obra reside no fato de ela ser o fruto da ação combinada de muitos anos de pesquisas laboratoriais e do trabalho clínico levado a cabo cotidianamente por grupos especializados. A drenagem linfática manual faz parte das técnicas utilizadas para favorecer a circulação dita "de retorno". Se formos levados, por dados laboratoriais e resultados clínicos, a mostrar a legitimidade de nossas técnicas, é lógico acreditar que a drenagem linfática manual poderá encontrar um campo de aplicação nas muitas áreas onde a circulação "de retorno" encontra-se impedida ou alentecida (LEDUC, 2000).

7 7 Constitui um dos pilares da terapia física complexa e é representada por um conjunto de manobras que objetivam drenar o excesso de líquido acumulado no interstício, nos tecidos e dentro dos vasos, removendo assim, o excesso de proteína plasmática do interstício celular, 6 restaurando o equilíbrio entre a carga protéica linfática e a capacidade de transporte do sistema linfático. (CARDOSO; BRAZ; BRONGHOLI, 2004). A drenagem linfática é o tratamento estético mais indicado para a gestante. É uma massagem suave e lenta, que ajuda a reduzir a retenção de líquido no corpo e diminui os inchaços típicos da gravidez, auxiliando assim na redução da celulite, e no aparecimento de varicosidades (FONSECA et al. 2009). É uma técnica que desloca a linfa na direção dos gânglios linfáticos, tendo como objetivo criar um diferencial de pressão a fim de promover o deslocamento da linfa e do fluido intersticial, visando sua recolocação na corrente sanguínea e, consequentemente, a diminuição do edema do membro ou do local tratado. Esta técnica vem sendo bastante utilizada na atualidade para linfedemas de membros superiores e inferiores, principalmente em gestantes, com o intuito de proporcionar diminuição e alívio do edema de pernas e pés, bem como evitar a retenção de líquidos (LEDUC; LEDUC, 2000). Seu objetivo é promover diferenciações de pressões para que ocorra o deslocamento da linfa para o sistema sanguíneo. A primeira lei para a realização de drenagem linfática, é a de realizar os movimentos em direção ao fluxo linfático, para evitar que a linfa force as válvulas e acabe danificando-as (GODOY E GODOY, 2004). Estudo realizado por Fonseca et al., (2009) comparou a drenagem linfática manual e atividade física em 15 gestantes no terceiro trimestre, elas foram divididas em três grupos; sendo grupo A (atividade física), grupo B (drenagem linfática manual) e grupo C (atividades físicas e drenagem linfática manual). Os resultados evidenciaram que a associação das duas técnicas trouxe melhores resultados repercutindo na melhora da circulação, alívio da dor, diminuição de edemas, melhora da postura, melhora da autoestima, diminuição de ganho de peso corporal extra, melhor disposição e relaxamento. Assim sendo, Herpertz (2006) propõe que os movimentos devem possibilitar a evacuação ou desbloqueio das regiões proximais, através da manobra de bombeamento, seguindo-se distalmente para as regiões comprometidas através dos estímulos manuais. Os efeitos fisiológicos da drenagem são vários, inclusive o aumento e a reabsorção de proteínas, promovem a desintoxicação dos meios intersticiais, aumenta a velocidade da linfa, relaxa a musculatura, beneficia a filtração e a reabsorção de proteínas nos capilares linfáticos, auxilia na distribuição de hormônios e medicamentos no organismo, acentua a defesa imunológica entre outras. (WENER et al, 2008). Para obtenção dos benefícios da drenagem ou até mesmo de massagens em gestantes, alguns cuidados devem ser adotados como o controle da pressão arterial, pois a pressão das gestantes tende a ser mais baixa no início da gravidez e pode cair ainda mais, e rapidamente, com tratamentos que promovam o relaxamento. Outro cuidado é o posicionamento, isso porque algumas mulheres grávidas ao adotar a posição supina podem desenvolver a Síndrome da hipotensão supina, caracterizada por: tonteira, desfalecimento, palidez, taquicardia, sudorese e náusea. A causa dessa sintomatologia é a pressão exercida pelo útero sobre a veia cava inferior e as grandes veias pélvicas, o que promove o acúmulo de sangue nos membros inferiores, diminuindo o retorno venoso ao coração, queda do debito cardíaco e hipotensão. Para evitar esse quadro pode-se adotar o decúbito lateral (principalmente o esquerdo), pois esse permite o alivio da obstrução das grandes veias abdominais, permitindo que o sangue acumulado nos membros inferiores retorne rapidamente a circulação sistêmica. (CAMBIAGUI, 2001; ZIEGEL; CRANLEY, 1985)

8 8 É válido enfatizar que a DLM consiste em um conjunto de manobras lentas, rítmicas e suaves que obedecem ao sentido da drenagem fisiológica, e tem como objetivo descongestionar os vasos linfáticos e melhorar a absorção e transporte de líquidos. Entre os efeitos dessa técnica estão a ditalação dos canais tissulares, favorecimento da formação de neoanastomoses linfáticas, estímulo aos vasos linfáticos e motricidade dos linfangions com aumento do fluxo filtrado e renovação das células de defesa (LEAL et al, 2009). Além do conhecimento das particularidades da gestação e seus devidos cuidados, deve-se lembrar que existem situações independentes ao período que contra-indicam a realização de massagens e drenagens como: tumores benignos ou malignos; distúrbios circulatórios, por exemplo, flebite, tromboflebite; inflamação aguda; doença da pele, por exemplo, eczema, furúnculos; hiperestesia da pele; processos infecciosos; e fragilidade capilar. Gestantes que fazem uso de heparina possuem maior fragilidade capilar com risco de trombocitopenia e hemorragias, situações que a DLM traria mais risco que benefícios (FONSECA et al. 2009; WALKIRIA, 2010). Baracho (2007) e Frant (2012) também sugerem algumas orientações básicas sobre as atividades de vida diária, como por exemplo: a) Ao ficar em pé, a grávida deve deslocar o peso do corpo para a parte anterior dos pés, evitando sobrecarrega nos calcanhares; deve evitar permanecer nessa postura por tempo prolongado, pois pode sentir dor nos pés, estase venosa, edema, trombose nos membros inferiores, desmaios, veias varicosas e fadiga muscular; b) Para sentar-se a cadeira deverá ter encosto e braço de apoio. Deve-se apoiar bem as costas, e permitir aos joelhos que relaxam em ângulo reto, e aos pés que descansam sobre o chão. Se permanecer muito tempo nesta posição, deve estimular a circulação batendo os pés no chão alternadamente; c) Para dormir, deve-se usar um travesseiro que preencha o espaço entre a cabeça e os ombros e outro entre as pernas. Preferencialmente utilizando um posicionamento para o lado esquerdo, diminuindo assim a compressão aorta-cava e favorecer a circulação sanguínea; d) Antes de levantar, a gestante deve realizar movimentos com as mãos e com os pés para ativar a circulação. Para levantar, virar-se de lado e apoia o tronco sobre o cotovelo, levando as pernas para fora da cama. Evita levantar flexionando o tronco para frente, pois esta posição promove um afastamento dos músculos reto abdominais. Para deitar, executa processo inverso; e) Para pegar e guardar objetos em lugares altos, deve-se subir em uma escada. Evitando assim a elevação dos pés, visto que, isso pode trazer desequilíbrios e aumentar a lordose lombar; f)para realizar tarefas domésticas em pé (lavar louça, passar roupa, etc ), a grávida deve colocar um dos pés sobre um banquinho de aproximadamente 20 cm de altura. g) Ao ir ao supermercado, deve evitar transportar muito peso, as compras deverão ser distribuídas em dois sacos, com pesos equivalentes nos dois braços. Deve-se evitar o flexionalmente da coluna ao pegar objetos no chão, para isso deve-se agachar, abrindo as pernas para que o abdómen encaixe entre elas. De acordo com Batista et al., (2003), uma grávida precisa de ser acompanhada por uma equipa multidisciplinar, formada pelo obstetra, fisioterapeuta obstetra, dentista, nutricionista, entre outros profissionais da área de saúde, para manter uma boa saúde física e mental durante a gestação. É necessário fazer o acompanhamento regularmente para prevenir ou tratar possíveis alterações que ocorrem nesse período. O trabalho do fisioterapeuta durante o período gestacional deve ser desenvolvido no sentido e conscientizar a gestante da sua postura e de desenvolver a potencialidade dos seus músculos

9 9 para que se tornem atos a conviver com as exigências da gravidez e do parto (BARACHO, 2007). 3. METODOLOGIA Segundo Marconi e Lakatos (2007), a metodologia está diretamente relacionada com o problema a ser estudado; a escolha dependerá dos vários fatores relacionados com a pesquisa, a natureza dos fenômenos, o objeto da pesquisa, os recursos financeiros, a equipe humana e outros elementos que possam surgir no campo da investigação. Buscou-se amparo nos trabalhos já publicados acerca do tema, como também é inevitável que se utilize os recursos que a internet propicia, a partir da consulta livre de trabalhos, notícias e informações pertinentes ao tema proposto. Delineamento da Pesquisa Em conformidade com o tipo de pesquisa a ser realizado neste estudo, torna-se pertinente a utilização da pesquisa qualitativa, considerando o objeto de estudo a ser investigado. Goulart e Carvalho, (2005) declaram que: [...] a pesquisa qualitativa tem muito a oferecer no entendimento do universo organizacional e da prática administrativa. Embora tenha grande valia para a administração, a pesquisa de natureza quantitativa pode não ser mais suficiente, em muitos casos, para entender organizações complexas, seus processos, estruturas, contexto e inter-relações. Sobre a pesquisa qualitativa, Oliveira (2007) pontua que a pesquisa qualitativa tem um processo de reflexão e análise da realidade através da utilização de métodos e técnicas para compreensão detalhada do objeto de estudo em seu contexto histórico e/ou segundo sua estruturação. Tipo de Pesquisa De acordo com Vergara (2007), os tipos de pesquisa podem ser definidos por dois critérios básicos: quanto aos fins e quanto aos meios. Quanto aos fins, esta pesquisa será exploratória, pois, segundo a autora supracitada: proporciona maior familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo mais explícito, havendo o aprimoramento de ideias. Ainda quanto aos fins, a pesquisa atende ao caráter descritivo, pois expõe características claras e bem delineadas de determinada população ou fenômeno, para isso envolve técnicas padronizadas e bem estruturadas de coletas de seus dados (VERGARA, 2007). O objetivo da pesquisa descritiva é descrever as características de determinada população ou fenômeno, ou estabelecer relações entre variáveis. A utilização de técnicas padronizadas de coleta de dados, como o questionário e a observação sistemática, são muito comuns, ou seja, ela geralmente assume a forma de levantamento de dados ou ainda a forma de pesquisa bibliográfica e documental. Quanto aos meios utilizados para a compilação dos dados necessários à conclusão da pesquisa, a bibliográfica atende consideravelmente, visto que é a realizada com base em material publicado em livros, jornais, revistas, sites na internet, e que sejam disponibilizados ao público em geral. Uma vez que se tenha o registro das publicações, a consulta é realizada sem problemas de ordem autoral, desde que se façam as referências devidas à autoria.

10 10 4. RESULTADOS E DISCUSSÃO A Fisioterapia adota um papel tanto de prevenção quanto de reabilitação destas pacientes tão especiais, buscando não só devolver-lhes todas as capacidades e habilidades que, em decorrência da gravidez poderiam estar alteradas, mas tentar resgatar, através do toque lento e rítmico da drenagem linfática manual, a mais plena harmonia entre corpo e mente da gestante, tão modificados neste período (LOPES, 2002). Os Fisioterapeutas atuam de modo geral, nas áreas como traumatologia, ortopedia, neurologia, estética, ginecologia e obstetrícia, pediatria, geriatria, reumatologia, cardiorrespiratória, desportiva, dermato-funcional, ergonomia e reabilitação protética. Esses trabalhos podem ser desenvolvidos de maneira preventiva ou com ênfase na reabilitação através de vários recursos terapêuticos. O atendimento pode ser domiciliar, em clínicas, hospitais, clubes desportivos, empresas, escolas e postos de saúde (PINHEIRO, 2009). Com o aumento do útero e o crescimento da região abdominal o centro de gravidade se desloca para frente, sendo necessárias alterações posturais para que a mulher se mantenha em pé, essas alterações causam dor nas costas, na região lombar, podendo haver compressão do nervo ciático, cervical e também torácica devido aumento e peso das mamas. Por isso, os exercícios de alongamento para estas regiões são importantíssimos, e devem fazer parte da rotina das gestantes, assim como o aprendizado de novas posturas, como: sentar, levantar, deitar e realizar atividades de vida diária, que vão garantir o sucesso de um período gestacional mais tranquilo e com menos dor (DE CARVALHO e COROMANO, 2001). Os exercícios de fortalecimento da musculatura pélvica ajudam a gestante na hora do parto, preparando o músculo para o esforço que será demandado na hora do parto e também fortalecem os músculos para que eles voltem a funcionar bem após o parto. Músculos do assoalho pélvico (MAP) fortes dão melhor apoio ao peso extra da gravidez, o que reduz a pressão sobre a bexiga e diminui as dores lombares, comuns neste período; evitam a sobrecarga nas fáscias e ligamentos, reduzindo o risco de prolapso genital e garantem uma recuperação mais rápida e tranquila após o parto (KORELO et al, 2011; CHISTOFALO, MARTINS e TUMELERO, 2003). O inchaço causado pela retenção de líquidos também é uma das maiores queixas das gestantes. E para aliviar essa sensação, a drenagem linfática é uma alternativa indicada. Ela pode ser feita a partir do primeiro mês da gestação, desde que seja feita por um profissional especializado (OLIVEIRA, 2010). A Drenagem Linfática tem como objetivo favorecer a abertura dos capilares linfáticos, recolocar em movimento o líquido intersticial e facilitar uma maior reabsorção dos excessos de líquido e das macromoléculas por intermédio do sistema linfático, e aumentar a regeneração celular e estimular o sistema imunológico (SILVA e BRONGHOLI, s/d). Os movimentos da drenagem linfática manual são lentos, leves e monótonos, mantendo um ritmo inalterado entre aumento e relaxamento das pressões. Eles estimulam o ramo parassimpático do sistema neurovegetativo, que age predominantemente no sentido construtivo, reparador e calmante. (KISNER; COLBY, 2005). Segundo Guirro e Guirro (2004), a DLM está representada por duas técnicas (Leduc e a de Vodder), ambas são baseadas nos trajetos dos coletores linfáticos em linfonodos, associando basicamente três categorias de manobras: a) Manobras de captação: realizada diretamente sobre o segmento edemaciado, visando aumentar a captação da linfa pelos linfocapilares; b) Manobras de reabsorção: as manobras se dão nos pré-coletores e coletores linfáticos, os quais transportarão a linfa captada pelos linfocapilares;

11 11 c) Manobras de evacuação: o processo de evacuação ocorre nos linfonodos que recebe a junção dos coletores linfáticos; Essa técnica previne e trata as complicações decorrentes da gestação, auxiliando no alívio de problemas circulatórios e musculares, bem como outros problemas relacionados às mudanças hormonais, tais como enxaqueca, insônia, constipação intestinal e cansaço, além de proporcionar relaxamento à gestante (HADLER, 2009). É importante ressaltar que, a drenagem linfática deve ser feita por um fisioterapeuta, uma vez que a técnica mal executada pode estimular as contrações uterinas e causar até a precipitação do parto a partir do sexto mês de gestação. Podendo também, comprometer a circulação e causar hematomas (CASSAR, 2001). As orientações fisioterapêuticas podem prevenir e tratar complicações relacionadas ao ambiente de trabalho, bem como nas atividades da vida diária durante a gestação. Estas orientações devem ser seguidas e entendidas pelas gestantes de forma adaptável e gradual, às condições individuais no decorrer do período gravídico e puerperal (LANCMAN e HELOANI, 2004). 5. CONCLUSÃO Ao terminar o atual estudo, pôde-se observar que a drenagem linfática manual, é benéfica no tratamento do edema de membros inferiores da gestante, pois a metodologia usada permitiu a aquisição de resultados conclusivos e satisfatórios, podendo, dessa forma, ser seguidos com uma rotina segura. Com este, obteve-se a confirmação das adições solicitadas pela interação do edema secundário e a técnica de drenagem linfática manual. Esta, por meio de manobras específicas, solicita entre outros, melhora da capacidade linfática, produz relaxamento, favorece a circulação de retorno, alivia a dor e reduz o edema. Um dos fatores a ser analisado foi a consentimento da técnica por parte da paciente que, além da diminuição do edema, relatou, melhora na amplitude de movimento e facilidade para realizar as atividades de vida diária, o que melhorou muito a qualidade de vida da paciente. A redução do edema ocorre pela drenagem do excesso de líquido acumulado no interstício, reparando assim, o estabilizado o sistema linfático. A fisioterapia vem proporcionando a recuperação dos distúrbios musculoesqueléticos e dos sistemas como um todo, sempre visando à melhoria da atividade diária do individuo, e benefícios estéticos, sendo de suma importância o conhecimento cientifico do trajeto do sistema linfático pelo profissional para o sucesso do tratamento. Ou o resultado pode ser oposto, com agravamento do problema. É de suma seriedade para o tratamento com drenagem linfática manual a orientação para manter as medidas conseguidas entre os atendimentos. Foi observado que a escassa demanda de artigos sobre o mencionado assunto nos bancos de dados, pode-se dizer que os efeitos da drenagem linfática manual têm efeitos benéficos significativos em relação ao edema gestacional e a outros sintomas desagradáveis como dor, parestesia, sensação de peso nas pernas, cefaleia e fadiga, sintomas estes muitas vezes, danosas para adequado sentido de uma gestação saudável. As pesquisas realizadas no campo da dermato-funcional são em pequeno número, sendo assim, recomendam-se novos estudos para dar mais enfoque a segurança e ao efeito da drenagem linfática manual em gestantes.

12 12 Referências BARRACHO, Elza, (2007), Fisioterapia aplicada a obstetrícia uroginecologia e aspectos de mastologia, 4ª ed., Rio de Janeiro, Editora Guanabara koogan. BATISTA, B. el al., (2003), Atividade física e gestação: saúde da gestante não atleta e crescimento fetal, in Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil, Recife, vol. 3, nº. 2, pp , [em linha], disponível em: CAMBIAGUI, Arnoldo S. Manual da gestante: orientações especiais para a mulher grávida. São Paulo: Madras, COMETTI, L. S. F., (2006), Período gestacional: perfil das gestantes e a importância da atividade física, Monografia de Licenciatura, Universidade Estadual Paulista Faculdade de Ciências Departamento de Educação Física, Bauru, [em linha], disponível em: Acesso em 18/04/2015. DE CARVALHO, Y. B. R.; CAROMANO, F. A. Alterações morfofisiológicas com lombalgia gestacional. Arquivos de Ciências da Saúde da Unipar, v. 5, n. 3, p , FONSECA, F. M. et al. Estudo Comparativo Entre a Drenagem Linfática Manual e Atividade Física em Mulheres no Terceiro Trimestre de Gestação. Fisioterapia Ser, Ceará, v. 4, n. 4, p , mar Disponível em: f2.pdf#page=13. Acesso em: 12/02/2015. GODOY, W. R. Drenagem linfática manual. 4º Edição. Rio de Janeiro: Vida estética, GUIRRO, Elaine e GUIRRO, Rinaldo, (2004), Fisioterapia dermato-funcional, 3ª ed., revisada e ampliada, São Paulo, Editora Manole. HADLER, Karen, (2009), Importância da Drenagem Linfática Manual em Gestante, [em linha], disponível em: HERPERTZ, Ulrich. Edema e drenagem linfática: diagnostico e terapia do edema. 2ª ed. São Paulo: Rocca, LEAL, Nara Fernanda Braz da Silva; CARRARA, Hélio Humberto Angotti; VIEIRA, Karina Franco; FERREIRA, Cristine Homsi Jorge. Tratamentos fisioterapêuticos para o linfedema pós Câncer de Mama: uma revisão de literatura. Rev. Bras. Fisioter. vol.10 nº. 4. São Carlos: Out./Dez LEDUC, Albert; LEDUC, Oliver. Drenagem linfática: teoria e prática. 2ª ed. São Paulo: Manole, KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn Allen. Exercícios terapêuticos fundamentais e técnicas. 4ª ed. São Paulo: Manole, KORELO R. I. G; KOSIBA C. R; GRECCO L; MATOS R. A. Influência do fortalecimento abdominal na função perineal, associado ou não à orientação de contração do assoalho pélvico, em nulíparas. Fisioter. Mov., Curitiba, v. 24, n. 1, p , jan./mar MARCONI, Marina de Andrade e LAKATOS, Eva Maria. Fundamentos de Metodologia Científica. 6 ed. São Paulo: Atlas, OLIVEIRA, Maria Marly de. Como fazer pesquisa qualitativa. Petrópolis, RJ: Vozes, OLIVEIRA, A. C. Ministério da Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Escola Nacional de Saúde Pública. Gênero, Saúde Reprodutiva e Trabalho: formas subjetivas de viver e resistir às condições de trabalho. Rio de Janeiro, POLDEM, M. e MANTLE, J., (2000), Fisioterapia em ginecologia e obstetrícia, 2ª ed., São Paulo, Editora Santos Livraria.

13 13 RIBEIRO, D.R. Drenagem Linfática Manual Corporal. São Paulo: SENAC, SILVA, Morgana D; BRONGHOLI, Karina. Drenagem linfática corporal no edema gestacional. Santa Catarina: Universidade do Sul de Santa Catarina UNISUL. 2005, p. 09. Trabalho de conclusão apresentado ao curso Fisioterapia. Disponível em: Acesso em: 11/03/2015. SILVA, Morgana Duarte da; BRONGHOLI, Karina. Drenagem linfática corporal no edema gestacional Rev. Interbio. v.1 n.2. Dourados: Jan./ jun VERGARA, Sylvia Constant. Projetos e relatórios de pesquisa em administração. 6 ed. São Paulo: Atlas, TFARDOWSKI, A. P. B., (2004.), Repercussões da terapia aquática sobre as síndromes dolorosas na gestação, Monografia de Licenciatura, Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Centro de ciências Biológicas e da Saúde, curso de fisioterapia, Cascavel, [em linha], disponível em: : Acesso em: 18/04/2015. WALKIRIA, Samuel Á. Anticoagulação durante gravidez de mulher portadora de cardiopatia. Jornal Vasc Bras, São Paulo, v. 9, n. 1, p , dez. 2010,Disponível em: Acesso em: 03/03/2015. ZIEGEL, Erna E; CRANLEY, Mecca S. Enfermagem Obstétrica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, ZUGAIB, Marcelo; Ruocco, Maria Rosa. Pré-natal Obstetrícia De Medicina Da USP. São Paulo: Atheneu, 2005.