REMOÇÃO DE IMPLANTE NO SEIO MAXILAR RELATO DE CASO IMPLANT REMOVAL IN THE MAXILLARY SINUS BY THE CALDWELL -LUC TECHNIQUE CASE REPORT

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1 802 REMOÇÃO DE IMPLANTE NO SEIO MAXILAR IMPLANT REMOVAL IN THE MAXILLARY SINUS BY THE CALDWELL -LUC TECHNIQUE CASE REPORT Marcelo Medeiros BATTISTETTI * Guilherme Degani BATTISTETTI ** Ricardo Augusto CONCI *** Eliseu Augusto SICOLI **** Jose Ricardo Pereira MARTINS ** Milena Steluti MARQUES ***** Armstron Alfredo Benítez SCHROEDER ****** Maicon PAVELSKI ******* * Graduado na Faculdade de Odontologia de Bauru, FOB-USP. Estagiário do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial de Cascavél-PR. ** Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, pela Universidade Estadual do Oeste do Paraná-UNIOESTE. Professor de pós- graduação em implantodontia da Universidade Nihon Gakko, Assunção, Paraguay. *** Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, pela Universidade Estadual do Oeste do Paraná-UNIOESTE. Mestre e Doutorando em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo- Facial pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Professor de pósgraduação em implantodontia da Universidade Nihon Gakko, Assunção, Paraguay. **** Mestrado em Reabilitação Oral pela FOB-USP. Doutorado em Materiais Dentários pela FOP- UNICAMP. Professor e Coordenador de pós-graduação em implantodontia da Universidade Nihon Gakko, Assunção, Paraguay. ***** Graduanda da Faculdade de Odontologia de Bauru, FOB-USP. ****** Professor de pós-graduação em implantodontia da Universidade Nihon Gakko, Assunção, Paraguay. Especialista em implantes pela Universidad Nacional de Asunción. Professor Vice-Presidente de Histologia da Universidade del Pacífico. ******* Residente em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Universidade Estadual do Oeste do Paraná-UNIOESTE

2 803 RESUMO Seios maxilares são cavidades que por suas particularidades anatômicas podem oferecer uma série de complicações cirúrgicas. Diferentes corpos estranhos podem penetrar na cavidade sinusal no decorrer de acidentes ou ainda de tratamentos odontológicos como na instalação de implantes na maxila. A remoção de implante no seio maxilar pode ser realizada pela técnica de Caldwell- Luc, aceita como meio de acesso a este seio, permitindo sua inspeção, diagnóstico e o tratamento das enfermidades que o acometem. Este acesso continua sendo o procedimento cirúrgico mais empregado nas patologias sinusais, permitindo melhor visibilidade das lesões, acessibilidade e, estando isento de complicações graves. Este trabalho apresenta caso clínico de remoção de um implante do seio maxilar esquerdo da área de pré-molares e molares, de paciente com 33 anos leucoderma e, livre de complicações sistêmicas. ABSTRACT The maxillary sinuses are cavities which in its anatomical peculiarities may offer a number of surgical complications. Different foreign bodies can penetrate the sinus cavity during accidents or dental treatments such as the installation of implants in maxilla. The removal of the implant in the maxillary sinus can be accomplished through the Caldwell -Luc technique, which has been accepted as a means to achieve this within allowing their inspection, diagnosis and treatment of diseases that affect. This access remains the most widely used surgical procedure in the sinus pathology because it allows better visibility of lesions, better accessibility and are free of serious complications. This paper presents a case of removal of an implant of the left maxillary sinus of premolars and molars area, a leucoderma and 33 year-old patient free of systemic complications Unitermos: Implantes dentários; Complicações pós-operatórias; Seio maxilar. Uniterms: Dental implants; Postoperative complications; Maxillary sinus. INTRODUÇÃO E REVISTA DE LITERATURA O seio maxilar é representado por um espaço pneumatizado, localizado bilateralmente, no interior do osso maxilar. O deslocamento de corpos estranhos para o seu interior é uma situação de ocorrência relativamente rara, resultante de injúrias penetrantes, como nos traumas de alta energia cinética, em que objetos como projéteis de arma de fogo, pedaços de vidros, pedras, madeira, podem ser lançados para seu interior. Também, durante procedimentos odontológicos como dentes, raízes dentais, implantes, cemento dental, pasta de impressão, cones de guta percha e, amálgama dental, que também podem ser lançados para o seu interior, inadvertidamente (FREITAS; FARIAS; MENDONÇA et al., 2003; SVERZUT; 2005; MARZOLA, 2008 e OLIVEIRA; COSTA; CARVALHO NETO et al., 2010). A Implantodontia está sendo a responsável pela mudança na qualidade de vida dos pacientes, total ou parcialmente edêntulos, devido ao índice rotineiro de sucesso da osteointegração para reabilitação oral. A região posterior da maxila é a região que mais desafia a Implantodontia por possuir condições peculiares em

3 804 relação a outras regiões do complexo maxilo-mandibular. O processo alveolar nesta região pode ser insuficiente para colocação de implantes dentários pelo fato de apresentar quantidade de osso reduzido, aliado à baixa densidade óssea e/ou à pneumatização do seio maxilar (MARZOLA, 2008 e KILIC; KAMBUROGLU; YUKSEL et al., 2010). Assim, a ocorrência de acidentes e complicações diversas pode ocorrer, como o deslocamento do implante para o interior do seio maxilar (QUINEY; BRIMBLE; HODGE, 1990; UEDA; KANEDA, 1992; REGEV; SMITH; PERROTT et al., 1995; IIDA; TANAKA; KOGO et al., 2000; GALINDO; SANCHEZ- FERNANDEZ; AVILA et al., 2005; KIM; LEE; KWON et al., 2007; KITAMURA, 2007; MARZOLA, 2008 e KLUPPEL; SANTOS; OLATE et al., 2010). O deslocamento de implante para a cavidade antral pode ou não ser acompanhado pelos sinais ou sintomas clássicos da sinusite. De toda forma, devem ser removidos o mais precocemente para evitar sérias complicações (QUINEY; BRIMBLE; HODGE M et al., 1990; RAGHOEBAR; VISSINK, 2003 e MARZOLA, 2008). O seio maxilar é, com certeza, o seio paranasal mais envolvido neste tipo de situação, tendo sido relatada a introdução de amálgama, guta-percha, pasta zincoenólica (KOBAIASHI, 1995 e MARZOLA, 2008), além de limas endodônticas (KFIR; SHEM-TOV, 1980) e, dentes normais ou retidos (MARZOLA, 2008) nesta cavidade. A técnica cirúrgica de Caldwell-Luc foi desenvolvida por George Caldwell nos Estados Unidos e Henri Luc na França em Seu uso é aceito nos últimos tempos como meio de acesso ao seio maxilar permitindo sua inspeção, diagnóstico, além do tratamento das enfermidades que o acometem. Este acesso é utilizado para o tratamento da sinusite crônica maxilar irreversível, remoção de raízes dentárias e corpos estranhos, excisão de pólipos antrocoanais, mucoceles, pioceles, tumores e cistos odontogênicos, além da reparação de fístulas oroantrais. É, também, utilizada como acesso ao assoalho orbital e à fossa pterigopalatina, na redução de fraturas. Dentre as indicações constantemente relatadas na literatura para o acesso de Caldwell-Luc nas explorações do leito antral, são descritas patologias sinusais crônicas e recorrentes, bem como a presença de corpos estranhos como os principais indicativos para a realização de tal procedimento (MATHENY; DUNCAVAGE, 2003 e MARZOLA, 2008). Além disso, é utilizada como acesso ao seio maxilar para colocação de enxertos ósseos objetivando aumentar a altura alveolar, além de possibilitar a colocação de implantes mais longos nesta área (CABLE; JEANS; CULLEN et al., 1981; UNGER; DENNISON; DUNCAVAGE et al., 1986 e MARZOLA, 2008). Têm-se disponíveis hoje diversos exames por imagens utilizados nestas situações. A ortopantomografia é o método mais empregado para o diagnóstico, e incidências de Water s e perfis de face, também, são de grande utilidade. Todavia, a tomografia computadorizada oferece nitidez e visão tridimensional mais adequada, tornando-se um recurso indispensável para uma avaliação e condução satisfatória do caso (SANDU; SHAH; KIRTANE, 1997 e TUNG, 1998). Estas imagens, em três dimensões pela tomografia computadorizada, são mais fiéis que as radiografias convencionais e, provêm informações sobre as dimensões dos alvéolos, seio maxilar e, de sua parede lateral (KOUFMAN, 2003). Sendo assim, o presente relato tem como objetivo apresentar caso clínico cirúrgico de deslocamento de um implante dentário para o interior do seio maxilar e, sua remoção cirúrgica por meio de uma janela óssea na parede lateral da maxila pela técnica de Caldwell-Luc.

4 805 Paciente do gênero feminino, P. C. F, 33 anos, leucoderma, compareceu à Clínica da Especialização em Implantodontia da Universidade Nihon Gakko, Assunção Paraguai, encaminhado por um dentista local para avaliação de implante mal posicionado na região de pré-molares superiores esquerdo. Decorrendo 3,5 semanas da colocação do implante, ao se alimentar, sentiu um desconforto no local onde fora realizada cirurgia. Após palpação digital o mesmo observou depressão discreta da área em que o implante se localizava, porém não era perceptível a visão e, não relatava sintomatologia de dor ou incomodo. Foram solicitados exames de imagens de tomografia computadorizada, que confirmou a migração do implante da região implantada para dentro do seio maxilar esquerdo na região de molares (Figs. 1 e 2). Fig. 1 - Comunicação bucosinusal da área de pré-molares superiores esquerdo. Fig. 2 - Implante deslocado para o seio maxilar direito, com velamento do seio.

5 806 Após anamnese e verificação das condições gerais da paciente, que não apresentou nenhuma alteração sistêmica significante que contra indicasse o procedimento cirúrgico, foi submetida à remoção cirúrgica do implante que estava localizado no seio maxilar esquerdo na região de molares superiores (Fig. 3). Fig. 3 - Implante no seio maxilar esquerdo na região de molares. Após medicações profiláticas de 8mg de dexametasona, 1g de amoxilina, e 500 mg de dipirona 1 hora antes da cirurgia e, feita assepsia, antissepsia da face com solução de PVPI 10% tópico e gluconao de clorexidina 0,12% para a antissepsia intra bucal. A cirurgia foi iniciada com anestesia local de bloqueio dos nervos alveolares superiores anteriores, médios e posteriores do lado esquerdo, do nervo palatino maior do mesmo lado, com articaina 4% com concentração de adrenalina de 1: A incisão de escolha foi a de Newman, sendo a incisão horizontal iniciada na distal do segundo molar até a distal do primeiro pré-molar do lado esquerdo e, a incisão partindo da papila distal do primeiro pré-molar até 20 mm após o término da coroa do mesmo. Após a diérese e hemostasia dos tecidos moles iniciou-se a confecção da janela óssea de Caldwell-Luc na parede lateral da maxila com peça reta e fresa diamantada número 2 e, irrigação constante com soro fisiológico 0,9% (Figs. 4 e 5).

6 807 Fig. 4 Descolamento de retalho total. Fig. 5 Acesso cirúrgico de Caldwell-Luc.

7 808 Com o descolamento da membrana de Schneider com curetas para levantamento de seio maxilar, pode-se visualizar o implante de dimensões de 3,75 mm de espessura por 13 mm de comprimento. Assim, com o paciente na posição sentada em um ângulo de 70 graus com a superfície do solo para evitar o deslocamento do implante para região mais posterior, o mesmo foi delicadamente removido com pinça hemostática Kelly curva (Figs. 6 e 7). O tecido mole foi reposicionado e, após, realizou-se síntese por meio de pontos simples, iniciando pela união da incisão relaxante com a incisão horizontal, utilizando fio de Poliamida (nailon) 4-0. Fig. 6 Remoção do implante com pinça Kelly curva. Fig. 7 implante de 3,75/13 mm.

8 809 No pós-operatório a paciente recebeu as orientações de forma verbal, além de ser prescrito Cefalexina 1g, a cada 12 horas, durante 7 dias, Nimesulida 100 mg, a cada 12 horas, durante 3 dias e Paracetamol 500 mg, a cada 6 horas, durante 3 dias ou enquanto persistisse a dor. Foi, também, prescrito uso de descongestionante nasal, Cloridrato de Oximetazolina 0,05% com 2 a 3 otimizações em cada narina, a cada 12 horas, por um período de 7 a 10 dias, dependendo da evolução. A higienização da região foi feita através de escovação a cada 8 horas e com digluconato de clorexidina 0,12% na forma de bochechos a cada 12 horas, pelo período de 7 dias, a fim de controlar quimicamente o biofilme microbiano. No pós-operatório de 7 dias foram removidas as suturas não tendo apresentado complicações, com relato de epistaxe após 8 horas do término da cirurgia, que cessou no mesmo dia. Um edema moderado que persistiu por 2 dias após a cirurgia e que também regrediu. Tanto no pós-operatório de 15 dias quanto no de 30 dias a evolução foi muito satisfatória não apresentando nenhuma irregularidade. A paciente foi avaliada após 4 meses sem apresentar nenhuma queixa. DISCUSSÃO O implante dentário pode se deslocar para o seio maxilar por motivos anatômicos, cirúrgicos ou mastigatórios. Uma boa avaliação pré-operatória dos aspectos anatômicos e patológicos da maxila, pode excluir o risco de acidentes e complicações, melhorando o prognóstico da reabilitação oral. A presença de corpos estranhos no seio maxilar raramente resulta em sérias complicações (KOBAYASHI, 1995) e, acredita-se, que o tratamento mais aceitável seja a remoção do corpo estranho com a finalidade de prevenir futuras infecções (PATEL; DOWN, 1994). Mesmo sendo preconizado o método de Caldwell-Luc para a remoção do implante em seio maxilar, foi utilizada a incisão de Newman ao invés da incisão de Caldwell-Luc, devido à necessidade de avaliação do rebordo alveolar onde o implante havia sido instalado anteriormente. Neste trabalho não foi realizada apenas a anestesia do nervo alveolar superior posterior, como preconizado na maioria dos artigos científicos, pois a incisão foi iniciada na distal do segundo molar (27) e estendida até a distal do primeiro pré-molar (24), sendo que o descolamento subperiostal estendeu-se sobre as raízes do primeiro pré-molar e canino, para serem avaliadas as superfícies ósseas, logo, foram anestesiados os nervos alveolares superiores anterior, médio e posterior. Mesmo a paciente não apresentando nenhum tipo de infecção optou-se por não colocar um novo implante no mesmo tempo cirúrgico que a remoção do implante deslocado para o seio maxilar. Preferiu-se esperar e observar a cicatrização óssea, para poder verificar possível anormalidade cicatricial e planejamento tardio para reabilitação com implante. Este tipo de ocorrência certamente aumentará em um futuro próximo, devido ao crescente número de procedimentos cirúrgicos para colocação de implantes na região posterior da maxila realizados pelo Cirurgião-Dentista sem treinamento adequado, muitas vezes devido a um planejamento equivocado do caso ou ainda, por uma inexperiência cirúrgica, o que é muito frequente (MARZOLA, 2008; CHIAPASCO; FELISATI; MACCARI et al., 2009 e GALINDO-MORENO; PADIAL-MOLINA; AVILA G et al., 2012).

9 810 CONCLUSÕES Deve-se sempre ter em mente que a técnica de Caldwell-Luc é um procedimento cirúrgico delicado e, por ainda ser a técnica mais indicada para a remoção de corpos estranhos da superfície posterior do seio maxilar, deve ser feita por cirurgiões experientes, para que se alcance o sucesso cirúrgico, evitando com isso complicações pós-operatórias e transtornos desagradáveis para o paciente. REFERÊNCIAS * AL-BELASY, F. A. Inferior meatal antrosthomy: Is it necessary after radical sinus surgery through the Caldwell-Luc approach? J. oral Maxillofac. Surg., v. 62, p , CABLE, H. R.; JEANS, W. D.; CULLEN, R. J. et al., Computerized tomography of the Caldwell-Luc cavity. J. Laryngol. Otol., v. 95, p , CHIAPASCO, M.; FELISATI. G.; MACCARI, A. et al., The management of complications following displacement of oral implants in the paranasal sinuses: A multicenter clinical report and proposed treatment protocols. Int. J. oral Maxillofac. Surg., v. 38, p , DEFREITAS, J.; LUCENTE, F. E. The Caldwell-Luc procedure: institutional review of 670 cases: Laryngoscope, v. 98, p , FREITAS, T. M. C.; FARIAS, J. G.; MENDONÇA, R. G. et al., Fístulas oroantrais: Diagnóstico e propostas de tratamento. Rev. bras. Otorrinolaringol., v. 69, n. 6, p , GALINDO-MORENO, P.; PADIAL-MOLINA, M.; AVILA, G. et al., Complications associated with implant migration into the maxillary sinus cavity. Clin. oral Impl. Res., v. 23, p , GALINDO, P.; SANCHEZ-FERNANDEZ, E.; AVILA, G. et al., Migration of implants into the maxillary sinus: Two clinical cases. Int. J. oral Maxillofac. Impl., v. 20, p , IIDA, S.; TANAKA, N.; KOGO, M. et al., Migration of a dental implant into the maxillary sinus. A case report. Int. J. oral Maxillofac. Surg., v. 29, p , KFIR, Y.; SHEM-TOV, A. An endodontic silver point in the maxillary sinus: Report of a case. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., v. 49, n. 3, p , mar., KILIC, C.; KAMBUROGLU, K.; YUKSEL, S. P. et al., An assessment of the relationship between the maxillary sinus floor and the maxillary posterior teeth root tips using dental cone-beam computerized tomography. Eur. J. Dent., v. 4, p , KIM, J. W.; LEE, C. H.; KWON, T. K. et al., Endoscopic removal of a dental implant through a middle meatal antrostomy. Br. J. oral Maxillofac. Surg., v. 45, p , KITAMURA, A. Removal of a migrated dental implant from a maxillary sinus by transnasal endoscopy. Br. J. oral Maxillofac. Surg., v. 45, p , KLUPPEL, L.; SANTOS, S.; OLATE, S. et al., Implant migration into maxillary sinus: Description of two asymptomatic cases. Oral Maxillofac. Surg., v. 14, p. 63-6, KOBAYASHI, A. Asymptomatic aspergillosis of the maxillary sinus associated with foreign body of endodontic origin: Report of a case. Int. J. oral Maxillofac. Surg., v. 24, n. 3, p , jun., KOUFMAN, E. Maxillary sinus elevation surgery: am overxiew. J. Esthet. Restor. Dent., v. 15, p , 2003.

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