Bem vindos às Séries clínicas da I-TECH Moçambique Rumo à eliminação da transmissão vertical

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1 Bem vindos às Séries clínicas da I-TECH Moçambique 25 de Setembro, 2012 Rumo à eliminação da transmissão vertical Dra. Eduarda Gusmão Médica pediatra

2 Objectivos de aprendizagem Ao final desta apresentação, os participantes deverão: Rever alguns conceitos de PTV Conhecer as opções de PTV existentes, suas vantagens e desvantagens; Saber discutir as vantagens e desvantagens da opção do TARV Universal para mulheres grávidas.

3 Para melhorar a sobrevivência materna e infantil, os Estados Membros das Nações Unidas através da Declaração de Compromisso na Assembleia Geral (Junho de 2011) ractificaram-no ao mais alto nível comprometendo-se até 2015: Eliminar a transmissão do HIV da mãe para o filho ( até <5% ) Acesso universal ao TARV a 90% de mulheres grávidas elegiveis Se queremos chegar a menos de 5% de TV até 2015, serão necessárias estratégias com grande impacto

4 Momentos da TV do HIV Pré Natal Medio sem Gravidez 10-25% Pré Natal Tardío >36 sem + parto Parto 25-50% Proporção Substancial de Infecções acontecem durante Amamentação 0-1 Postpartum Precoce Postpartum Tardío 1-6 mes mes. Amamentação 35-40%

5 Transmissão Vertical - As mulheres com CD4 < 350 representam: - 70% do risco de transmissão - 84% das mortes maternas - 82% das infeccoes pos-natais - Cerca de 60% das MG HIV + tem CD4 > 350; representam 25% do risco de TV: contaram por 53% dos casos de TV durante a amamentação nos 18 os meses de vida (Bequet et al. 2010)

6 Transmissão Vertical Alguns estudos sobre profilaxia prolongada NVP estendida para a criança exposta durante o período pós parto reduziu a transmissão para <2% as 14semanas (PEPI Kenya 2008) TARV para mãe até 6meses pós parto + ARV pós parto para crianças reduziu transmissão pós natal para 1% aos 6meses (Mma Bana 2009) TARV para mãe ate 6 meses PP ou profilaxia estendida para criança até 6meses PP reduziu transmissão pós natal para < 3% as 28sem (BAN 2009) TARV para mãe ate 6 meses PP reduziu transmissão pós natal para 4.6% aos 6mos (Kesho Bora 2009)

7 Factores identificados como chave para eliminação da TV Alta cobertura de PTV; Regimes profilácticos ARV mais eficazes; Redução de novas infecções pelo HIV em mulheres em idade fértil; Práticas seguras de alimentação infantil; Prevenção de gravidezes indesejadas.

8 Guidelines OMS 2010 A partir do guideline da OMS de Junho de 2010 grande parte dos países da Africa Sub-Sahariana optaram por adaptar a opção A para o seu contexto: Fácil adaptação e implementação; Grande diferença entre número de sites com PTV e TARV; Custo.

9 Opções actuais Opção A Opção B Opção B+ Mãe CD4 >350 AZT 14 sem. IG NVPdu entregue as 28 sem IG no inicio do trabalho de parto AZT +3TC- trabalho de parto, ate 7 dias após o parto CD4 >350 TARV a partir das14 sem. Até uma semana após o fim da amamentação TARV inicio assim que diagnosticada HIV + durante a gravidez, continuar para toda a vida Independente do CD4 Criança CD4 <350 TARV assim que diagnosticada HIV+, continuar para toda a vida Mãe em profilaxia ARV e criança amamentada NVP diário até 1 semana após o fim da amamentação Mãe em profilaxia ARV e criança não amamentada ou mãe em TARV AZT ou NVP diário do nascimento e durante 6 semanas CD4 <350 TARV assim que diagnosticada HIV+, continuar para toda a vida TARV para ETV ou TARV universal Amamentada NVP diário do nascimento e durante 6 semanas Não amamentada AZT ou NVP diário do nascimento e durante 6 semanas Adaptado de WHO. Programmatic update: use of antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing

10 Constrangimentos na operacionalização Opção A Constrangimentos para o início do TARV na mulher grávida Acesso a CD4 Realização e qualidade do estadiamento clínico; Ligação entre servico SMI e consultas de HIV; Priorização da mulher grávida nas consultas de HIV. Recursos Humanos Infra-instrutura Adesão e retenção no contínuo de cuidados do PTV Adesão das mulheres grávidas a toma da profilaxia na CPN Uso prolongado de NVP xarope para crianças expostas e fraca adesão e retenção destas crianças as consultas;

11 O Que é a opção B+ Opção B+ é a oferta de TARV Universal para as mulheres grávidas HIV +, ou seja: Toda mulher grávida testada positiva inicia TARV para toda a vida, independente do seu CD4 e estadio clínico.

12 Vantagens do TARV Universal para MG Redução da transmissão vertical Simplificação do início do TARV para as mulheres grávidas (não dependência de resultado de CD4) ; Aumento do número de mulheres ja em TARV no momento que se tornam grávidas; A TV chega até menos que 2% nas mulheres em TARV por longo prazo; Taxas de transmissão 5x maior em mulheres grávidas em TARV há menos de 4 semanas, quando comparada com aquelas há pelo menos 12 semanas (1) Proteção contra TV em gravidezes futuras; (1) Chibwesha CJ, Giganti MJ, Putta N, et al. Optimal time on HAART for prevention of mother-to-child transmission of HIV. J Acquir Immune Defic Syndr. 2011;58:

13 Vantagens do TARV Universal para MG Prevenção da TV durante amamentação Poucas famílias possuem outra opção para alimentar seus bebés; Estigma Prevenção de doenças relacionadas a alimentação (desnutrição infantil, diarréias, doenças respiratórias)

14 TARV Universal para MG Benefícios populacionais Redução da mortalidade materna Mortalidade 6 x maior no pós parto em mulheres HIV + com CD4>500 (1) O TARV pode prevenir 90% destas mortes Zambia taxa de MM aumentou 8 vezes nos últimos 20 anos embora melhores serviços obstétricos; as causas indirectas de MM causaram 58% das mortes maioria malaria e tuberculose relacionada com SIDA Rakai (Uganda) MM 5 vezes mais alta em mulheres HIV+ que em mulheres HIV negativas (2) 1. Hargrove JW, Humphrey JH. Mortality among HIV-positive postpartum women with high CD4 cell counts in Zimbabwe. AIDS 2010; 24: F James McIntyre (2003). Mothers infected with HIV. British Medical Bulletin 2003; 67:

15 Benefícios do TARV sobre a saúde da mãe HIV tem um impacto nas causas obstétricas directas da mortalidade materna associadas a anemia na gravidez, hemorragia pós parto HIV tem um impacto nas causas indirectas da mortalidade materna aumentando a susceptibilidade as infeções oportunistas. Mortalidade materna: cerca de 18% das mortes maternas em Moçambique são atribuidas ao HIV (Mozambique National Institute of Statistics, U.S. Census Bureau, MEASURE Evaluation, U.S. Centers for Disease Control and Prevention Mortality in Mozambique: Results from a Post-Census Mortality Survey. Chapel Hill, USA: MEASURE Evaluation.

16 Benefícios do TARV sobre a saúde da mãe DREAM, Malawi e Moçambique Avaliação dos resultados da gravidez em mulheres recebendo a tripla terapia estendida Sem TARV pré natal Pelo menos 90 dias em TARV Mortalidade materna 7.4% 0.7% Abortos /nado morto 26.5% 5.0% Prematuritdade 70% 8.5% Baixo peso a nascença 11.5% - não estava associado a duração em TARV [i] Marazzi MC, Palombi L, Nielsen-Saines K, et al (2011). Extended antenatal use of triple antiretroviral therapy for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 correlates with favorable pregnancy outcomes. AIDS 2011, 25:

17 TARV Universal para MG Benefícios populacionais Redução do número de órfãos devido ao HIV; Redução da transmissão sexual 96% de redução na transmissão entre casais serodiscordantes ao iniciar o TARV para o parceiro seropositivo independente do seu estado imunológico e/ou clínico. (3) redução da transmissão na comunidade. 1. Cohen MS, et al. Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral Therapy. NEJM 2011; 365 Vol6

18 Vantagens TARV Universal para MG Simplificação e Harmonização Resultado positivo para o HIV durante a gravidez como único critério para o ínicio do TARV Simplificação e harmonização da linha terapêutica 1 comprimido DFC por dia; Simplificação da cadeia de distribuição e harmonização com serviços de HIV mesmo esquema utilizado por mulheres grávidas, adultos, co-infecção com TB e HBV

19 Porque opção B+ (TARV universal) e não opção B? Prevenir a exposição transitória ao TARV Taxa fecundidade na Africa Sub-saariana 4.94 (1), Mocambique 5.7 (2) adesão/retenção, resitência. Mensagem única para comunidade TARV é para toda a vida

20 Linha terapêutica TARV Universal Toxicidade da NVP Hepatoxicidade severa em pacientes com CD4>250, particularmente mulheres grávidas, OMS não recomenda o uso da NVP na linha terapêutica para pacientes com CD4>350. Toxicidade do EFV Estudos internacionais não demonstram aumento do risco de teratogenicidade para mulheres grávidas recebendo EFV no 1º trimestre. SNC geralmente resolvem em 2 a 4 semanas.

21 Linha terapêutica TARV Universal TDF + 3TC +EFV Vantagens: Não dependente de CD4 para ínicio (diferente de esquema com NVP); DFC favorece adesão; Dose única diária favorece adesão; Esquema simplificado e eficaz; Harmonização entre diferentes grupos (grávidas, adultos, co-infectados com TB e HVB).

22 TARV Universal para MG Pontos a considerar Recursos Humanos; Adesão ao tratamento (início de TARV para pacientes saudáveis); Retenção no contínuo de cuidados; Efeitos secundários dos ARV; Resistência

23 Experiência de Malawi

24 Malawi País de recursos limitados na África Sub-saariana, prevalência de HIV 11%; Anualmente estimadas mulheres elegíveis ao PTV e novas infecções pediátricas; Considerações para a implementação dos guidelines OMS 2010: Acesso limitado a CD4; Altas taxas de fertilidade (5.6); Alta taxa de mortalidade materna e neonatal, mesmo para as mulheres com CD4 elevados; Source: Malawi MOH presentation Sep 2012

25 Normas 2011 Malawi Implementação Opção B + Alto comprometimento político; Integração no nível nacional dos grupos de trabalho de PTV e TARV; Intervenções: Integração do TARV na SMI com TARV universal delegação de tarefas e paragem única na SMI; Integração do Planeamento Familiar nas consultas de HIV, oferta de anticonceptivos e preservativos nas consultas HIV; Aumento corte de CD4 para inicio de TARV para populacao em geral (de 250 para 350) Source: Malawi MOH presentation Sep 2012

26 Número de mulheres a receber profilaxia ARV para PTV desde 2005, Malawi Number of women Source: Malawi MOH presentation Sep 2012

27 Acesso a regimes mais eficazes para PTV - Malawi single dose Nevirapine Combination Prophylaxis ART Q Q Q Q Q4 Source: Malawi MOH presentation Sep 2012

28 Eficácia do TARV Pontos chave Terapia tripla é superior para ETV; Tratamento para toda a vida previne a exposição transitória ao TARV em países de alta taxa de fecundidade; TARV traz benefícios para saúde materna; TARV traz benefícios para a prevenção da infeção no parceiro sero-negativo; Adesão e retenção são aspectos críticos

29 Riscos vs. benefícios Pontos chave Riscos associados a TARV para ETV (reações adversas) contudo tem outros riscos associados ao uso de regimes temporários com opção A e opção B (resistência, aumento da TV) Os benéficos do TARV ultrapassam os riscos Abordagem saúde publica Economicos TARV para ETV é mais caro, contudo a longo prazo: Infecção evitada: custos de tratar uma crianças infectada Morte materna evitada Redução dos orfãos Redução da infeção de parceiros sero-negativos reducao da infeccao na comunidade

30 Bibliografia UNAIDS. Global plan towards the elimination of new HIV infections among children by 2015 and keeping their mothers alive: / _JC2137_Global-Plan-elimination- HIV-Children_en.pdf. Published Accessed May 29, Chibwesha CJ, Giganti MJ, Putta N, et al. Optimal time on HAART for prevention of mother-to-child transmission of HIV. J Acquir Immune Defic Syndr. 2011;58: Hargrove JW, Humphrey JH. Mortality among HIV-positive postpartum women with high CD4 cell counts in Zimbabwe. AIDS 2010; 24: F11 14 James McIntyre (2003). Mothers infected with HIV. British Medical Bulletin 2003; 67: Cohen MS, et al. Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral Therapy. NEJM 2011; 365 Vol6 Marazzi MC, Palombi L, Nielsen-Saines K, et al (2011). Extended antenatal use of triple antiretroviral therapy for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 correlates with favorable pregnancy outcomes. AIDS 2011, 25: World Bank report 2012 (data from 2010) Censo 2007 Mocambique WHO Technical Update on treatment optimization: Use of evafirenz during pregnancy: A Public Health Perspective 2012 WHO. Programmatic update: use of antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants. Geneva, World Health Organization, Available at: (accessed on 01 June 2012). WHO. The Treatment 2.0 framework for action: catalysing the next phase of treatment, care and support. Geneva, WHO/ UNAIDS, Available at: (accessed on 01 June 2012). EGPAF Haba Na Haba Techcnical Update Toward elimination of new HIV infections in children: Progress, Challenges and Opportunities, 2012, 2 (4).

31 MUITO OBRIGADA mail: Próxima sessão Discussão de caso clínico 8 de Novembro 2012