Prevenção da Transmissão Vertical do VIH

Transcrição

1 RESUMO TÉCHNICO Outubro 2012 Prevenção da Transmissão Vertical do VIH Malawi: Lactente submetido a Teste VIH Introdução O objectivo desta ficha é de resumir as evidências mais recentes sobre a Prevenção da Transmissão Vertical (PTV) do VIH num formato acessível para os decisores e para servir de base para as discussões dos estados membro da SADC com o derradeiro objectivo de melhorar as políticas, programas e intervenções de prevenção. Em Junho de 2011, a comunidade global empenhouse com a aceleração do progresso da PTV através de uma iniciativa denominada Plano Global para Eliminação de Novas Infecções pelo VIH na Infância até 2015 e Manter as Mães Delas com Vida. O plano tem dois objectivos globais: 1) Até 2015, reduzir em 90% o número de crianças recentemente infectadas pelo VIH; e 2) Até 2015, reduzir em 50% o número de óbitos de mulheres durante a gravidez, parto e puerpério associados ao VIH. Embora a maioria dos países da SADC possua políticas para PTV e tenha visto progressos, a cobertura total da PTV ainda não foi alcançada apesar de esforços substanciais e da disponibilidade de recursos dedicados à redução da Transmissão Vertical (TV). No geral, a transmissão do VIH de mãe para filho permanece inaceitavelmente elevada na região da SADC. Na maioria dos países devem ser dados passos importantes para se alcançar as metas. O Plano Global de 2011 identifica 22 países prioritários para expansão da PTV e eliminação da TV, dos quais 21 são na África Subsariana e 12 na região da SADC. O Botswana, África do Sul e Suazilândia alcançaram até 90% de cobertura PTV com uma variedade de estratégias, usando regimes de terapia antirretroviral (TARV) dupla e tripla. A Namíbia, Zâmbia e o Zimbabwe aparentam estar no caminho certo para alcançarem esta taxa de cobertura 1. O Relatório de Progresso da ONUSIDA em 2012 sobre os projectos do Plano Global estima que: 1) A Namíbia, África do Sul, Suazilândia, Zâmbia e o Zimbabwe irão alcançar a meta de 2015 de redução do número de novas crianças infectadas pelo VIH se a redução de 30% ou mais registada em continuar até 2015; 2) O Botswana, Lesoto e o Malawi alcançarão a meta se a redução de 20% a 30% registada em for acelerada; e 3) Angola, a República Democrática do Congo, Moçambique e Tanzânia estão em perigo de não alcançar a meta, uma vez que estes países viram um declínio em para menos de 20% 2. 1 Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, "A progress report on the Global Plan towards the elimination of new HIV infections among children by 2015 and keeping their mothers alive," (2012), Ibid, 5. 1

2 Fundamentação para a PTV PTV é o termo lato usado para as estratégias de prevenção do VIH que reduzem a transmissão vertical das mulheres infectadas pelo VIH para os seus filhos. Ela inclui as quatro componentes abaixo: 1. Prevenção primária da infecção pelo VIH entre as mulheres em idade reprodutiva 2. Prevenção de gravidezes indesejadas entre mulheres que vivem com o VIH 3. Prevenção da transmissão do VIH de uma mulher que vive com o VIH para o seu lactente 4. Provisão de tratamento, cuidados e apoio apropriados às mães que vivem com o VIH e os seus filhos e famílias 3. A TV do VIH pode ocorrer durante a gravidez, trabalho de parto, parto e amamentação, especialmente quando são usados métodos de alimentação mistos para o lactente. O risco de transmissão aumenta quando a mãe apresenta uma carga viral mais alta (isto é, quando ela tiver sido recentemente infectada pelo VIH oi se estiver num estágio avançado da doença) ou se o bebé for altamente exposto aos fluidos corporais infectados da mãe durante o parto. Sem intervenção, o risco de TV varia entre 20% a 45%. Com intervenções específicas nas populações que não aleitam, o risco de TV pode ser reduzido para menos de 2% e para 5% ou menos nas populações que aleitam 4. A transmissão do VIH para as crianças pode ser prevenida ao se oferecer medicamentos antirretrovirais (ARV) às mães VIH positivas, ao se implementar práticas de parto seguro, oferecer ARVs profiláticos ao recém-nascido/lactente e garantir que as mães pratiquem uma amamentação correcta e segura (amamentação exclusiva). Orientação Geral da Política Em 2010, a OMS divulgou as Directrizes para PTV: Medicamentos Antirretrovirais para Tratar mulheres grávidas e Prevenir a Infecção em lactentes 5 recomenda que todas as mulheres grávidas infectadas pelo VIH com uma contagem CD4 inferior a 350 células/mm3 devem iniciar o tratamento antirretroviral vitalício, independentemente do estadiamento clínico da OMS e todas as mulheres infectadas pelo VIH que estejam no estadio clínico 3 ou 4 da OMS devem iniciar imediatamente a TARV independentemente da contagem CD4. Para as mulheres com contagens CD4 de mais de 250 células/mm3 existem duas opções e ambas devem iniciar no mínima na 14ª semana de gestação. As duas opções oferecem uma redução significativa na TV com igual eficácia (vide a tabela na página...: 3 World Health Organization, "PMTCT Strategic Vision , Preventing mother-to-child transmission of HIV to reach the UNGASS and Millennium Development Goals," (Geneva: WHO Press, 2010), 6. 4 Ibid. 5 Disponível em: publications/2010/ _eng.pdf A eficácia dos ARVs na redução da transmissão através da amamentação resultou em duas grandes mudanças das orientações anteriores. As Orientações da OMS em 2010 para o VIH e alimentação de lactentes 6 afirmam: As autoridades de saúde nacionais devem decidir se os serviços de saúde vão aconselhar e apoiar as mães VIH positivas a amamentar e receber intervenções de ARV ou evitar a amamentação, como estratégia com mais probabilidade de oferecer aos lactentes maiores probabilidades de sobrevivência livre do VIH. Nos sectores onde as autoridades nacionais recomendem que as mães VIH positivas amamentem e ofereçam ARVs para prevenção da transmissão, as mães devem amamentar aos seus lactentes exclusivamente durante os primeiros seis meses de vida, introduzindo alimentos complementares apropriados depois deste período e devem continuar a amamentar durante os primeiros 12 meses de vida. A amamentação só deverá parar assim que se puder fornecer uma dieta nutricionalmente apropriada e segura sem o leite materno. Embora muitos países de baixa e média renda ainda continuem nos primeiros estágios de implementação das orientações de 2010 da OMS para PTV, experiências recentes levaram a OMS a reavaliar as actuais orientações relativas à provisão de ARVs para as mulheres grávidas infectadas pelo VIH que ainda não necessitem de tratamento para a sua própria saúde. No Malawi, o Ministério da Saúde reconheceu que o país não possui laboratórios nem capacidade infraestrutural necessária para implementar com êxito a opção A nem a opção B. Portanto, foi introduzida uma opção B modificada (denominada Opção B+ ) sob a qual todas as mulheres grávidas e lactantes infectadas pelo VIH recebem TARV vitalícia independentemente da contagem CD4 ou do estadio clínico. Além de eliminar a barreira do acesso à análise para contagem das células CD4, a Opção B+ tem o potencial de reduzir a mortalidade materna pós-parto, facilitar o acesso à PTV e TARV, reduzir o risco de transmissão do VIH aos parceiros não infectados e oferecer protecção contra a transmissão do VIH em gravidezes futuras. A actualização programática da OMS, Uso de medicamentos antirretrovirais para tratamento de mulheres grávidas e prevenção da infecção VIH nos lactentes 7, divulgada em Abril de 2012 oferece informação sobre as principais mudanças e considerações decorrentes desde a publicação das orientações PTV de 2010 num período em que vários países estão a preparar-se para adoptar a Opção B+. Por exemplo, como resultado da experiência no Malawi, a Namíbia e o Uganda receberam a aprovação do Ministério da Saúde (MinSa) e estão a trabalhar em planos de implementação da Opção B+ nos seus Planos Nacionais para eliminação da TV, enquanto quatro outros países (Quénia, 6 Guidelines on HIV and infant feeding Principles and recommendations for infant feeding in the context of HIV and a summary of evidence 7 Disponível em: update2012/en/index.html 2

3 Moçambique, África do Sul e Zâmbia) estão envolvidos em discussões de alto nível no MinSa e para transição para a Opção B+. A orientação actual da OMS sobre uso de ARV nas mulheres grávidas infectadas pelo VIH é apresentada na tabela a seguir. A tabela também fornece informação sobre as vantagens e desvantagens de cada opção tirada do relatório de 2012 da ONUSIDA sobre o progresso do Plano Global, actualização programática da OMS mencionada acima e um artigo de Schouten et al no The Lancet em , 9, 10 8 World Health Organization, "Use of antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants, Programmatic update," (Geneva: WHO Press, 2012), page 3. 9 Erik J. Schouten et al., "Prevention of mother-to-child transmission of HIVand the health-related Millennium Development Goals: time for a public health approach", Lancet 378, No (2011) Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, "A progress report on the Global Plan towards the elimination of new HIV infections among children by 2015 and keeping their mothers alive," (2012), 12. Três Opções para os Programas PTV Opção A A mulher recebe: Vantagens: Tratamento (contagem CD4 350 células/mm3 ou estadio clínico 3 ou 4 da OMS) TARV começando o mais cedo possível, independentemente da idade gestacional e continuada durante a gravidez, parto e sempre (vitalícia) Profilaxia (contagem CD4 count >350 células/mm3 ) Pré-parto: AZT (duas vezes por dia) começando na 14ª semana de gravidez Intra-parto: No início do trabalho de parto, NVP-du e primeira dose de AZT/3TC Pós-parto: AZT/3TC diariamente (duas vezes por dia) até ao 7º dia pós-parto O lactente recebe: NVP diariamente desde a nascença até a 1ª semana depois da cessação total da amamentação ou se a mãe estiver em TARV, até a idade de 4-6 semanas. Implementado com êxito em inúmeros países com um grande peso de VIH. Muitos países com grande peso inicialmente optaram pela Opção A devido ao apoio limitado para o programa PTV; desafios de expansão; menor custo dos medicamentos; facilidade de adaptação das abordagens existentes para PTV e, portanto, a formação associada; e capacidade limitada para oferecer ARVs triplos nos sectores de saúde materna e infantil (SMI). Desvantagens: É necessária testagem CD4 para identificar as mulheres que deveriam iniciar a TARV para sua própria saúde, o que pode adiar o início da TARV nas áreas onde haja acesso limitado a testagem CD4 fiável. O regime não trata a infecção VIH na mãe (maior incidência de TB nas mulheres com contagem CD4 <500; maior mortalidade materna pós-natal nas mulheres com contagens CD4 de até 600). Questões práticas relativas à longa duração dos ARVs nos lactentes (durante todo o período de amamentação, que em alguns países chega aos 2 anos de idade). 3

4 Opção B A mulher recebe: Tratamento (contagem CD4 350 células/mm3 ou estadio clínico 3 ou 4 da OMS) TARV começando o mais cedo possível, independentemente da idade gestacional e continuada durante a gravidez, parto e sempre (vitalícia) Profilaxia (contagem CD4 count >350 células/mm3 ) Profilaxia ARV tripla a começar na 14ª semana de gestação e continuada até ao parto ou, se estiver a amamentar, conttinuada até 1 semana depois de terminar a exposição do lactente ao leite materno O lactente recebe: NVP diariamente ou AZT duas vezes por dia até as 4-6 semanas independemente do método de alimentação do lactente Vantagens: O uso do mesmo regime para PTV e para TARV de primeira linha simplifica consideravelmente a previsão e aprovisionamento de de medicamentos e o fornecimento às unidades sanitárias, monitoria de rupturas de estoque, reduzindo assim o risco de ruptura nos estoques de medicamentos. O regime oferece maior eficiência, muito de acordo com a Iniciativa de Tratamento 2.0, para simplificar e optimizar o uso de ARVs e padronizar o regime de tratamento de primeira linha. O regime de primeira linha com tenofovir/lamivudine/efavirenz (TDF/3TC/EFV) está disponível numa combinação de dose fiza num único comprimido. O que foi recentemente recomendado como regime ideal para tratamento de primeira linha em adultos, incluindo mulheres grávidas. O Tenofovir e lamuvidine são activos contra o vírus da hepatite B. O regime responde à infecção VIH da mãe (maior incidência de TB nas mulheres com contagem CD4 <500; mortalidade materna pós-natal mais elevada nas mulheres com contagens CD4 tão altas como 600). O regime não reduz o risco de infecção pelo VIH para os parceiros sexuais discordantes. Desavantagens: O custo dos ARVs para a Opção B é consideravelmente mais alto do que a Opção A. É necessária testagem CD4 para identificar as mulheres que devem iniciar a TARV para a sua própria saúde, o que pode adiar o registo na TARV devido ao acesso limitado a testagem CD4 fiável. O Efavirenz é potencialmente prejudicial para o feto em desenvolvimento no primeiro trimestre, mas o risco aparenta ser menor do que anteriormente estimado. Na ausência de evidências conclusivas, pode-se oferecer às mulheres que desejem engravidar um regime alternativo no qual a nevirapine substitui o efavirenz até ao segundo trimestre da gravidez 4

5 Opção B+ A mulher recebe: O lactente recebe: O mesmo para tratamento e profilaxia TARV começando o mais cedo possível, independentemente da idade gestacional e continuada durante a gravidez, parto e sempre (vitalícia) NVP diariamente ou AZT duas vezes por dia da nascença até a idade de 4-6 semanas, independentemente do método de alimentação. Vantagens: O uso do mesmo regime para PTV e para TARV de primeira linha simplifica consideravelmente a previsão e aprovisionamento de medicamentos e o fornecimento às unidades sanitárias, monitoria de rupturas de estoque, reduzindo assim o risco de ruptura nos estoques de medicamentos. O regime oferece maior eficiência, muito de acordo com a Iniciativa de Tratamento 2.0, para simplificar e optimizar o uso de ARVs e padronizar o regime de tratamento de primeira linha. O regime de primeira linha com tenofovir/lamivudine/efavirenz (TDF/3TC/EFV) está disponível numa combinação de dose fixa num único comprimido. O que foi recentemente recomendado como regime ideal para tratamento de primeira linha em adultos, incluindo mulheres grávidas. O Tenofovir e lamuvidine são activos contra o vírus da hepatite B. O regime responde à infecção VIH da mãe (maior incidência de TB nas mulheres com contagem CD4 <500; mortalidade materna pós-natal mais elevada nas mulheres com contagens CD4 tão altas como 600). O regime reduz o risco de infecção VIH para os parceiros sexuais discordantes. A Opção B+ protege o lactente desde o início da gravidez, no caso de futuras gravidezes. Os requisitos do programa PTV são ainda mais simplificados. Não há necessidade de testagem CD4 para determinar a elegibilidade para TARV, como exigido na Opção A ou B, ou se a TARV deve ou não continuar depois de cessar o risco de transmissão vertical, tal como a Opção B. O regime provavelmente beneficia a saúde da mulher, permitindo um tratamento antecipado e evitando os riscos de interromper e iniciar ARVs triplos, especialmente nos cenários de elevada fertilidade. A opção B+ permite a passagem de uma mensagem simples para as comunidade: assim que se começa a TARV, deve ser tomada toda a vida. A prevenção de óbitos maternos tem um efeito surpreendente sobre a sobrevivência infantil, independentemente de qualquer efeito ganho com a prevenção da transmissão do VIH. Ao iniciar a TARV vitalícia nas mulheres com antecedência, o risco de morbilidade e mortalidade associadas ao VIH aumenta, com benefícios positivos para a criança, família e para a comunidade. Elimina-se a necessidade de múltiplas orientações e formação. Desvantagens O custo dos ARVs para a Opção B+ é consideravelmente mais elevado do que a Opção A e moderadamente mais alto do que a Opção B. (depende do período médio de amamentação e o tempo médio de intervalo entre gravidezes). O aumento dos recursos necessários para tratamento continuado pode ser compensado pelos procedimentos simplificados, melhores desfechos de saúde para as mães e crianças, e benefícios adicionais, tais como prevenção da transmissão do VIH em casais discordantes e redução do risco de desenvolvimento de estirpes resistentes do VIH em consequência das interrupções nas mulheres com múltiplas gravidezes. A Opção B+ precisa ser avaliada em cenários do programa e de campo, com avaliação da aceitabilidade comunitária e protecção dos direitos humanos. A OMS iniciou uma revisão abrangente de todas as orientações para o VIH, incluindo orientações sobre ARVs para mulheres grávidas, que serão divulgadas no início de

6 O que influenciaria a Eleição da Opção B+ Há uma variedade de questões a considerar se um país estiver a ponderar a introdução da Opção B+: Disponibilidade de testagem fiável para contagem CD4 para todas as mulheres grávidas Em muitos países da região da SADC, a disponibilidade de testagem fiável para contagem CD4 não está garantida em todos os pontos do país. A introdução da Opção B+ nestas áreas removerá um estrangulamento importante para as mulheres com acesso efectivo a regimes PTV e ajudará no alcance das metas PTV. Disponibilidade de financiamento adequado Os ARVs para as Opções B e B+ são mais caros do que os para a Opção A. A diferença entre os custos da Opção B e B+ provavelmente será pequena uma vez que somente as mulheres que interrompem a TARV depois do fim do período de aleitamento influenciará os custos. A diferença nos custos dos medicamentos depende do período médio de amamentação, tempo médio de intervalo entre as gravidezes e progressão da doença. Uma proporção das mulheres pode voltar a engravidar ou tornar-se elegível a TARV devido à progressão da doença. Relativamente ao curso to tratamento, a actualização programática da OMS afirma: O custo dos medicamentos ARV foi um importante determinante na opção escolhida pelos países para PTV. Em 2009 o custo médio de medicamentos ARV da Opção B era três a cinco vezes superior ao custo da Opção A (dependendo do regime e pressupondo a provisão de TARV e de profilaxia). No entanto, até ao fim de 2011, este diferencial tinha diminuído para duas vezes mais. O custo anual da dose diária do regime TDF/3TC/ EFV custa aproximadamente US$ 180 por ano. Prevêem-se mais descidas no custo anual 11. Integração e harmonização dos serviços TARV e PTV As novas orientações da OMS oferecem uma oportunidade para harmonizar e integrar os programas PTV e TARV, 11 Ibid, 3. uma vez que a TARV deve ser oferecida a todas as mulheres elegíveis para tratamento. Na Opção B e B+, os regimes triplos devem ser oferecidos por um período limitado ou toda a vida. Estima-se que a aceitação e retenção melhorem quando estes serviços forem prestados no âmbito dos serviços cuidados pré-natais/de saúde materna e infantil (CPN/SMI) que já estão a ser usados. O que em termos práticos significaria uma elevação dos serviços CPN/SMI para prestarem TARV. Credenciação das unidades sanitárias de nível inferior e do pessoal destas unidades para prescreverem/iniciarem TARV Muitas mulheres procuram serviços CPN nas unidades sanitárias mais próximas do local onde vivem. Em muitos países, a grande maioria de mulheres tem acesso a estes serviços nas camadas de base do sistema de saúde. A expansão dos serviços PTV com acesso a profilaxia ARV tripla ou TARV destes serviços de saúde depende do nível de troca de tarefas na prescrição da TARV Orientação Regional e Práticas Promissoras Em 2010, a Comunidade para o Desenvolvimento da África Austral emitiu Padrões Regionais Mínimos para Abordagens Harmonizadas para PTV na Região da SADC. As directrizes estão alinhadas à orientação da OMS para PTV e incluem o seguinte: Padrões mínimos para prevenção da infecção VIH nas mulheres e casais Educação em saúde e informação sobre prevenção e cuidados VIH deve incluir triagem, diagnóstico e tratamento de infecções de transmissão sexual, para as mulheres e casais; O aconselhamento voluntário e do provedor devem ser usado para promover a testagem e aconselhamento para o VIH (ATV) para os casais e deve incluir o apoio à revelação do estado VIH aos parceiros; oferecer re-testagem para os indivíduos expostos e promover o aconselhamento VIH no âmbito dos cuidados de saúde de rotina. 6

7 Padrões mínimos para prevenção de gravidezes indesejadas nas mulheres em idade reprodutiva O aconselhamento para Planeamento Familiar e contraceptivos devem ser oferecidos em todas as oportunidades. A ATIP deve ser oferecida durante os serviços de Planeamento Familiar; as políticas para PTV devem incluir planeamento familiar. As mulheres VIH positivas devem receber todas as opções disponíveis para Planeamento Familiar e receber informação e cuidados para ajudá-las a continuarem saudáveis durante a gravidez. Padrões mínimos para prevenção da transmissão do VIH de uma mulher infectada para o seu lactente Todas as mulheres devem receber cuidados pré-natais e pós-parto de qualidade, que incluem informação sobre PTV, outros serviços de saúde sexual e reprodutiva, práticas obstétricas seguras, re-testagem de rotina no fim da gravidez (nas epidemias generalizadas) e apoio para alimentação dos lactentes e aconselhamento com base nas recomendações da OMS. Padrões mínimos para provisão de cuidados e apoio para as mulheres infectadas pelo VIH, seus lactentes e famílias A TARV deve ser oferecida a todas as mulheres grávidas elegíveis ao tratamento. A TARV e cuidados devem ser expandidos aos pais e outros familiares. Os Estados Membro devem trabalhar para o ponto de corte na contagem de 350 células para início da TARV, promover a participação activa das pessoas que vivem com o VIH na planificação da prestação de serviços, advocacia e envolvimento comunitário. Além da triagem da tuberculose (TB) para triagem das mulheres e suas famílias. Fornecer diagnóstico precoce nos lactentes, todos os lactentes expostos ao VIH devem iniciar cotrimoxazole entre a 4-6ª semanas depois do nascimento, todas as crianças suspeitas ou com TB confirmada devem fazer o teste VIH, todas as crianças expostas ao VIH devem fazer um teste de confirmação de anticorpos VIH por volta dos 18 meses e todas as crianças com menos de 12 meses infectadas pelo VIH devem iniciar a TARV. et al., Prevention of mother-to-child transmission of HIV and the health-related Millennium Development Goals: time for a public health approach, Lancet 378, No (2011) ( PIIS (10) /fulltext). Testagem de Rotina e Expansão da PTV no Botswana Em 1999 o Botswana introduziu um programa de PTV pilotado em dois distritos. Em 2001, quando a taxa de prevalência do VIH nas mulheres grávidas era de 36,2%, o país expandiu a PTV a todas as unidades sanitárias públicas. O Botswana reduziu a taxa de TV de aproximadamente 40% para somente 3% em O seu programa PTV é até agora um dos mais eficazes no mundo em desenvolvimento, abrangendo 95% de todas as mulheres e lactentes expostos ao VIH necessitados 12. A introdução de aconselhamento e testagem de rotina/voluntária para o VIH e TARV em todas as unidades; estabelecimento de um programa de mães e pares ; oferta de fórmula em pó para alimentação de um ano; integração da PTV aos serviços de Saúde Reprodutiva; mobilização comunitária para apoiar a aceitação dos serviços PTV; e liderança visível a nível nacional. A expansão da PTV também foi apoiada por campanhas de mobilização comunitária usando uma mistura de estratégias de comunicação para promoção do envolvimento do homem. 12 Tracy 1. Creek, et al., "Successful Introduction of Routine Opt-Out HIV Testing in Antenatal Care in Botswana," ]ournal of Acquired Immune Deficiency Syndrome 45, no. 1 (2007), 104 A PTV deve ser integrada aos outros programas de SSR e de saúde materna e infantil. Práticas Promissoras na Região da SADC Opção B+ no Malawi O Malawi, na incapacidade de garantir a disponibilidade de testagem CD4 para as mulheres infectadas pelo VIH, optou por combinar a TARV e a PTV numa nova abordagem denominada Opção B+. No seu primeiro ano de implementação, o país viu um aumento de seis vezes na aceitação da TARV entre as mulheres infectadas pelo VIH. A informação disponível até a data sobre a Opção B+ e a experiência do Malawi está disponível em: Erik J. Schouten 7

8 VIH. O risco de desenvolvimento de tuberculose aumenta com a diminuição das contagens das células CD4, das 500 células por μl; a maioria das mulheres grávidas tem contagens de células CD4 dentro deste intervalo. Portanto, o início precoce da TARV reduz o risco de tuberculose. Estudos de coorte observacionais nos Estados Unidos e na Europa também sugerem que o início precoce da TARV reduz significativamente a mortalidade associada à infecção pelo VIH e ao SIDA. Além disso, a transmissão do VIH nos casais é um contribuidor importante para as taxas de transmissão no geral e o uso da TARV reduz muito o risco de transmissão do VIH aos parceiros não infectados. Recomendações A expansão da PTV continua a ser uma prioridade urgente na região da SADC. Apesar dos progressos significativos no início da PTV na região permanece a necessidade de garantir uma cobertura universal, aumento do acesso e eficiência, e redução na transmissão vertical. Existem três opções disponíveis para PTV e todas têm as suas vantagens e desvantagens únicas. A Opção B+, desenvolvida no Malawi tem vantagens práticas, especialmente nas áreas com sistemas de saúde fracos e onde as alternativas à amamentação até aos 24 meses não sejam viáveis para a maioria das mulheres. A OMS confirma que a Opção B+ oferece vantagens programáticas e operacionais importantes que podem acelerar o progresso para eliminação das novas infecções pediátricas. Se a Opção B+ for apoiada, financiada e efectivamente expandida e sustentada a nível dos cuidados primários de saúde, fornecerá a melhor protecção para a saúde das mães e oferece uma abordagem nova promissora para prevenção da transmissão sexual e de novas infecções pelo VIH na população geral 13. A TARV universal e vitalícia para as mulheres grávidas infectadas pelo VIH alcançará uma cobertura máxima e tem o potencial para contribuir significativamente para a eliminação do VIH/SIDA pediátrico. Também existem outros benefícios importantes para a saúde. As mulheres VIH positivas no Zimbabwe, mesmo aquelas com contagens de células CD4 superiores a 350 células por μl corriam risco de morte cerca de seis vezes maior do que as mulheres não infectadas nos primeiros 24 meses pós-parto e a TARV antecipada pode reduzir a mortalidade em 50-90%. A prevenção de óbitos maternos tem um efeito surpreendente sobre a sobrevivência infantil, independentemente de qualquer efeito ganho com a prevenção da transmissão do 13 World Health Organization, "Use of antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants, Programmatic update," (Geneva: WHO Press, 2012), 4. Relativamente às orientações específicas para amamentação, com as mães VIH positivas é importante considerar o contexto da amamentação; evitar pode não ser apropriado e pode até ser perigoso. O custo da fórmula para lactentes frequentemente está além dos meios das famílias pobres, quando está disponível de forma alargada. A falta de acesso a água segura e limpa para a alimentação substituta pode provocar infecções, desnutrição e óbito dos lactentes. Nas culturas onde a amamentação seja a norma, o próprio facto de a mãe optar por não amamentar pode chamar a atenção ao seu estado VIH e convidar à discriminação ou até violência e abandono pela sua família e comunidade 14. As grandes conclusões retiradas das análises da PTV para prevenção do VIH exigem que qualquer forma de serviços PTV, incluindo TARV, práticas seguras de alimentação de lactentes, ou uso da contracepção para prevenção de gravidezes indesejadas, precisam ser conduzidas em conjunção a outras actividades de prevenção do VIH para garantir a sustentabilidade e eficácia da intervenção. Estes incluíam: Implementação da PTV; educação da comunidade sobre o risco da TV e disponibilidade dos serviços PTV; resposta ao estigma; envolvimento dos actores chave e liderança tradicional; garantia da revelação ao parceiro; aumento da testagem e diagnóstico para lactentes; abordagem dos comportamentos sexuais seguros; e empenho com práticas seguras de alimentação para lactentes. Os órgãos nacionais devem garantir que os serviços chave essenciais para o VIH, incluindo ATV, PTV e TARV estejam integrados noir outros serviços para saúde sexual e reprodutiva. 14 Centre for AIDS Development, Research and Evaluation, "Strengthening PMTCT Through Communication: A Review of Literature," Esta publicação foi possível graças ao generoso apoio da Agência Norte-americana para o Desenvolvimento Internacional (USAID) sob o Acordo de Cooperação Líder com Associados GPO-00-A Os conteúdos são da responsabilidade do Projecto de Capacitação Local para Prestação de Serviços VIH na África Austral e não reflectem necessariamente as opiniões da USAID nem do Governo dos Estados Unidos. 8