PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DA MÃE PARA O BEBÉ

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4 Resumo de Jornalistas sobre: Comunicando PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DA MÃE PARA O BEBÉ em Moçambique

5 Conteúdo Índice Siglas usadas neste pacote de informações Glossário/ explicação de termos Contexto Posição da Comunidade para o Desenvolvimento da África Austral (SADC) em relação à PTV Respostas nacionais iv v vi vi vi Secção 1: Introdução Por que temos o pacote de informações? A quem se destina o pacote de informações? Como usar o pacote de informações? Como está organizado o pacote de informações? 2 Secção 2: Visão Geral sobre o HIV e SIDA Como se transmite o HIV? A história natural do HIV Como funcionam os ARV? 4 Secção 3: Transmissão de Mãe para Filho (Transmissão Vertical) O que é a transmissão vertical? Será a transmissão vertical um grande problema? Quais são os factores de risco para a transmissão vertical? 7 ii

6 Secção 4: Prevenção da Transmissão Vertical Em que se baseiam as estratégias da PTV? Iniciativas Internacionais de PTV 11 Secção 5: Detalhes sobre as Estratégias de PTV Estratégia 1: Prevenção da infecção primária Estratégia 2: Prevenção de gravidezes indesejadas em mulheres infectadas pelo HIV Estratégia 3: Prevenção das infecções do HIV de mulheres infectadas para os seus filhos Estratégia 4: Provisão de tratamento, cuidados e apoio às mulheres infectadas pelo HIV, seus filhos e familiares. 22 Secção 6: Alimentação de Bebés no Contexto do HIV 26 Secção 7: Desafios Enfrentados pelos Programas de PTV 29 Referências 31 iii

7 Siglas usadas neste Pacote de Informações ARV ATV AZT CPRN CPSN HIV IP ITR ITS NVP ODM OMS PEPFAR PF PTV SIDA TAAA TARV TB TV Anti-retroviral Aconselhamento e Testagem Voluntária Azidovudina Cuidados pré-natais Cuidados Pós-natais Vírus de Imunodeficiência Humana Inibidor de Protease Inibidor da Transcriptase Reversa Infecções de Transmissão Sexual Nevirapina Objectivos de Desenvolvimento do Milénio Organização Mundial da Saúde Plano de Emergência do Presidente para o Combate ao SIDA Planeamento Familiar Prevenção da Transmissão Vertical Síndroma de Imunodeficiência Adquirida Terapia Anti-Retroviral Altamente Activa Terapia Anti-retroviral Tuberculose Transmissão Vertical iv

8 Glossário/ Explicação de termos Transmissão Vertical Factores de Risco Este é um termo usado para descrever a transmissão que ocorre directamente da mãe para o feto durante a gestação ou para a criança durante o parto ou durante a amamentação. São situações que tornam mais alta a probabilidade de que determinada coisa aconteça, ou seja, aumentam as possibilidades de Aleitamento Materno Exclusivo Quando um bebé é alimentado somente com leite materno, sem quaisquer líquidos ou alimentos adicionais. Alimentação Substituta Medicamentos Anti-retrovirais Semanas de Gestação Profilaxia Anti-retroviral Regime Contagem de Células CD4 Carga Viral Quando outra substância líquida ou sólida é dada ao bebé, no lugar de leite materno. Medicamentos que são tomados para reduzir a replicação viral, com o objectivo final de reduzir a quantidade de vírus no corpo de uma pessoa vivendo com o HIV. Duração da gravidez. Quando os medicamentos anti-retrovirais são tomados para impedir que a infecção pelo HIV ocorra. É uma série de alimentos prescritos, que pode ser composta por vários tipos de medicamentos, alimentos ou actividades. As células CD4 são glóbulos brancos responsáveis pela imunidade no corpo. A contagem de Células CD4 é um teste de sangue feito para medir o número de células CD4, como forma de avaliar a capacidade do sistema imunológico. Número de cópias virais no sangue. v

9 Contexto Posição da Comunidade para o Desenvolvimento da África Austral (SADC) em Relação à PTV Em conformidade com o artigo 10 do protocolo da SADC sobre a saúde, que apela à harmonização das políticas de prevenção e controlo de doenças, a SADC estabeleceu padrões mínimos harmonizados e directrizes para a PTV em Eles foram estabelecidos depois de uma série de actividades, que incluem a revisão de documentos sobre políticas de PTV dos estados-membros, a reunião de peritos em PTV e discussões de políticas entre os estados-membros. Foram recomendados seis padrões mínimos, que foram aprovados por todos os 14 estados-membros, designadamente: a) Padrões mínimos de prevenção da infecção do HIV em mulheres; b) Padrões mínimos para prevenção de gravidezes indesejadas em mulheres infectadas pelo HIV; c) Padrões mínimos para prevenção da transmissão do HIV de mulheres infectadas para os seus filhos; d) Padrões mínimos para provisão de cuidados e apoio às mulheres infectadas pelo HIV, seus filhos e familiares; e) Padrões mínimos para o acesso à PTV; e f) Padrões mínimos para integração da PTV nos serviços de saúde materno-infantil e reprodutiva. Os documentos relativos aos padrões mínimos guiam os estados-membros em relação aos mecanismos e acordos institucionais para implementação nacional efectiva dos programas de PTV. Estes padrões mínimos regionais são inspirados no Quadro da OMS para uma abordagem abrangente sobre a prevenção de infecções de HIV em bebés e crianças menores. Respostas nacionais Os governos Moçambique têm feito progressos significativos na introdução de intervenções para reduzir a transmissão vertical do HIV. Entre os elementos fundamentais dessas intervenções incluem-se os seguintes: 1. Prevenção primária da infecção pelo HIV em mulheres em idade fértil e seus parceiros. 2. Prevenção de gravidezes indesejadas em mulheres vivendo com HIV. 3. Prevenção da transmissão do HIV de uma mãe infectada para o seu filho, através das seguintes formas: a. oferta de aconselhamento e testagem para todas as mulheres grávidas, b. oferta de tratamento anti-retroviral, e c. oferta de aconselhamento e apoio para alimentação segura para bebés. 4. Acompanhamento da mãe infectada, filho e família com vista a a. fortalecer os mecanismos de apoio psicossocial da comunidade, e b. avaliar a qualidade e cobertura dos serviços, bem como os resultados e o impacto das intervenções. vi

10 Em Moçambique, o Ministério da Saúde iniciou as actividades de PTV em Abril de Até final de 2002, oito locais de PTV haviam sido estabelecidos nas principais cidades. Em 2004, a componente PTV foi incluída no Plano Estratégico Nacional para HIV/SIDA do sector da saúde (PENSAUDE ), assim como no Plano Estratégico Nacional para o HIV/SIDA (PEN II ). De acordo com a Declaração de Cometimento da UNGASS sobre HIV e SIDA, o Governo de Moçambique tem a prevalência do HIV entre mulheres grávidas e a percentagem de crianças infectadas pelo HIV que nascem de mães infectadas como alguns dos principais indicadores de impacto para medir o efeito dos esforços nacionais de resposta à epidemia. Desde o seu início, em 2002, quando o Ministério da Saúde lançou um programa nacional abrangente, o programa nacional de PTV cresceu rapidamente. O número de locais de PTV em todo o país subiu para 744 até Outubro de 2009, contra 500 em 2008, 386 em 2007, 222 em 2006 e apenas 8 em Na tentativa de assegurar que o programa de PTV alcance o maior número possível de mulheres grávidas, ele foi integrado nas unidades de saúde materno-infantil existentes e aliado aos outros serviços, tais como nutrição, tratamento pediátrico e controlo da malária. O Ministério da Saúde pretende expandir os serviços de PTV para todos os estabelecimentos de saúde existentes no país, através de cuidados pré-natais e enfermarias para parturientes, com a meta de alcançar 861 estabelecimentos cerca de 90 por cento de todos os estabelecimentos de saúde até ao final de A meta nacional é de que até ao final de 2014, 85% de todas as mulheres grávidas seropositivas recebam a profilaxia anti-retroviral, das quais 26,9% serão sujeitas à Terapia Anti-Retroviral Altamente Activa (TAAA) para a sua própria saúde. O país também espera ter 83% das crianças expostas ao HIV a receber a profilaxia anti-retroviral e 76% testadas com Reacção em Cadeia da Polimerase (RCP). Todas estas metas deverão ser alcançadas até ao final de Todo o sistema de cuidados de saúde está organizado de tal forma que a PTV está a ser integrada nas actividades relacionadas com saúde materno-infantil, como parte do 4º e 5º Objectivos de Desenvolvimento do Milénio. Para ajudar a cumprir essas metas, o país conta com os seguintes parceiros financiadores: Fundo Global (GFATM), Rondas 2 e 6; Programa do PEPFAR para o país; PEPFAR Plus; Financiamento doméstico para Saúde; e Despesas do Governo na saúde, com uma percentagem de 12.6% das despesas totais. vii

11 Secção 1 Introdução 1.1 Por que temos o resumo de Jornalistas? Em 2006, a Panos África Austral realizou uma pesquisa em seis países, para avaliar a cobertura de matérias de HIV e SIDA, assim como determinar os principais recursos que estão disponíveis para jornalistas em matérias de HIV e SIDA. Enumeram-se abaixo, algumas das principais constatações dessa pesquisa: Os media cobrem o que o público já sabe, sem oferecer algo substancial de novo. Há uma cobertura limitada de HIV e SIDA nas zonas rurais. Houve uma significativa falta de conhecimento de questões actuais sobre HIV e SIDA em muitas instituições de formação de jornalistas da região. Aparentemente as instituições de formação de jornalistas não têm manuais de formação em matérias de HIV e SIDA. Há uma percepção de que tem que haver maior advocacia, comunicação e mobilização social para as questões da transmissão de mãe para filho. A advocacia estará orientada para os detentores de altos cargos políticos e administrativos, parlamentares, ministérios e ministros da saúde e finanças, líderes de negócios, líderes religiosos, instituições cívicas e culturais, organizações da sociedade civil e outros decisores, para mobilizarem apoio político e recursos para a PTV. Os media também desempenham um papel importante para criar consciência sobre o desenvolvimento de questões de PTV e colocar as questões de PTV na agenda pública, cobrindo tópicos relacionados regularmente e de forma responsável, de modo a aumentar a consciência sobre possíveis problemas e soluções. Isto pode ser feito através de cobertura dos jornais, televisão, Talk Shows de rádio, novelas e uso da imagem de celebridades. Entretanto, se os jornalistas não estiverem especificamente treinados e devidamente informados sobre questões de PTV, não poderão assumir este papel. Por isso, a Panos desenvolveu este manual /pacote de informações. Ela espera que o manual/pacote de informações seja útil, não apenas para informar os jornalistas sobre questões específicas de PTV, mas também para ajudar a orientar a formação em matérias de HIV e SIDA da comunicação, no geral. 1.2 A quem se destina este resumo de Jornalistas? Embora o pacote de informações possa ser usado por qualquer pessoa que procure informação sobre PTV, ele é especificamente direccionado a jornalistas e editores, de modo que eles possam confirmar os factos enquanto estiverem a exercer a sua actividades diária de informar. O pacote foi desenvolvido de tal forma que os repórteres de todas as áreas como política, negócios, saúde possam abordar com precisão as questões de PTV nas suas reportagens. O manual/pacote de informações pode ser 1

12 adaptado como uma fonte e material de referência para as instituições de formação de jornalistas. O material contido no pacote de informações pode ser reproduzido e distribuído para uso em folhetos, desde que seja com o consentimento da Panos África Austral. 1.3 Como usar o resumo de Jornalistas? Dado que este pacote de informações tem como objectivo fornecer aos jornalistas informação básica sobre PTV, ele pode ser usado de acordo com as necessidades. Assim, pode-se começar pela secção que melhor responda às necessidades específicas de cada caso. O pacote de informações pode ser usado como uma ferramenta de formação, com as secções a serem usadas como fichas, de modo que sejam úteis nas instituições de formação de jornalistas, tanto para os professores, assim como para os alunos. Cada capítulo/módulo pode ser leccionado como uma secção independente ou como parte de outras lições. Os jornalistas em exercício podem também usar o pacote de informações para comprovar os factos, quando escrevem reportagens ou artigos sobre PTV. Contudo, para maximizar o entendimento, é importante ir à secção que explica alguns dos termos técnicos. 1.4 Como está organizado o resumo de Jornalistas? Este pacote de informações está organizado nas seguintes secções: O pacote de informações inicia com uma secção que fornece a informação contextual sobre a posição da SADC em relação à PTV e um resumo de respostas nacionais específicas. A primeira secção apresenta o pacote de informações, com informações sobre como e para quem foi desenvolvido, etc. A secção seguinte fornece informação básica sobre HIV e SIDA, como forma de estabelecer as bases. A terceira secção descreve a transmissão de mãe para filho e explica quando é que ela ocorre, bem como os factores de risco. A quarta secção fornece uma informação contextual sobre prevenção da transmissão da mãe para o filho, isto é, em que estratégias se baseia e quais as iniciativas internacionais que estão em consonância ou que apoiam as actividades de PTV em Moçambique. A quinta secção fornece informação em detalhe sobre as estratégias de PTV. A sexta secção discute questões relacionadas com a alimentação de bebés. A última secção analisa os principais desafios que foram enfrentados pelos programas de PTV nos dois países. 2

13 É pertinente notar que este pacote de informações discute outras formas de reduzir a infecção da mãe para o filho, para além do método mais eficiente de uso da profilaxia anti-retroviral. Em Moçambique outras iniciativas estão a ser adoptadas para complementar os esforços baseados no uso de ARV. 3

14 Secção 2 Visão Geral sobre o HIV e SIDA Para entender, apreciar e colocar as questões de transmissão de mãe para filho na perspectiva adequada, é imperioso que vejamos algumas questões básicas sobre o HIV. 2.1 Como se transmite o HIV? Através do contacto directo com sangue infectado Através da actividade sexual não protegida, resultando em contacto directo com sémen, secreções vaginais ou cervicais infectadas. Através da transmissão vertical, isto é, infecção de feto ou bebé de uma mulher vivendo com HIV. A infecção pode ocorrer durante a gravidez, parto ou amamentação. 2.2 A história natural do HIV Quando o HIV entra no corpo de uma pessoa, identifica as células CD4, entra nelas, multiplica-se dentro delas e destrói-as durante esse processo. As novas cópias de HIV saem da célula destruída e cada uma procura novas células CD4 para atacar e destruir. Como resultado, aparecem muitas cópias de HIV no sangue e poucas células CD4. Como o número de células CD4 diminui e a quantidade de vírus aumenta, as defesas imunológicas são enfraquecidas, e a pessoa infectada com HIV torna-se vulnerável a infecções oportunistas. O HIV é uma infecção viral crónica sem cura conhecida. Sem o tratamento ARV, o HIV evolui para doença sintomática e SIDA. 2.3 Como funcionam os ARV Não há cura para o HIV. Uma vez que o vírus entre no sangue de alguém, não há tratamento para matar o vírus e limpar o sangue. Portanto, o vírus permanece no sangue da pessoa para o resto da vida. Entretanto, existem medicamentos anti-retrovirais que podem ser tomados para reduzir o ataque do HIV às células imunológicas. Os ARV dão às células imunológicas a possibilidade de recuperar e, por conseguinte, a pessoa que estaria no estágio do SIDA volta a ser assintomática depois de tomar os medicamentos. A administração destes medicamentos é normalmente conhecida como Terapia Antiretroviral Altamente Activa (TAAA). Para que o HIV se multiplique no interior da célula que tiver atacado, necessita de algumas enzimas indispensáveis para que o processo ocorra. Uma dessas enzimas é chamada Transcriptase Reversa. O grupo de ARV funciona parando a produção dessa enzima. Esses medicamentos são conhecidos como Inibidores de Transcriptase (RTIs) Depois de o HIV se ter multiplicado dentro da célula CD4, as várias cópias de HIV precisam de outra enzima para que sejam capazes de sair da célula e atacar mais células CD4. Desta vez, a enzima necessária para este processo é chamada Protease. Existe um grupo de ARV que impede a produção da Protease, que, por isso, se chamam Inibidores de Protease (IP). 4

15 Estão ainda em curso pesquisas para descobrir mais ARV que vão perturbar o processo de ataque às células imunológicas pelo vírus. Há esperanças de que esteja a caminho um novo grupo de ARV, que funcionam impedindo a entrada ou fusão do vírus na célula CD4. Para o HIV conseguir multiplicar-se, ele precisa de entrar na célula CD4. A entrada será impedida por um novo grupo de ARV Inibidores de entrada ou fusão. Os ARV são usados em combinações para maximizar a perturbação do processo de multiplicação do vírus e destruição das células CD4. Estas combinações são chamadas Cocktails, e é por isso que a TAAA é chamada Terapia de Combinação. Usando a terapia de combinação, a multiplicação do HIV é reduzida, dando ao corpo a possibilidade de reparar o sistema imunológico através da reprodução de mais células CD4 para substituir as que já foram atacadas pelo HIV. É possível medir ou determinar a extensão em que o sistema imunológico foi dizimado. Testes de sangue são feitos para contagem de células CD4. É aconselhável que as pessoas vivendo com HIV façam periodicamente a contagem de células CD4, de modo a que se possa avaliar o quão forte se encontra a sua imunidade, mesmo quando elas são assintomáticas. Isto vai ajudar a determinar o momento em que a pessoa deve começar a tomar os ARV. Quando alguém começa a TAAA, fazem parte da monitoria do tratamento testes periódicos de CD4 para verificar como é que o sistema imunológico está a recuperar. Se a medicação estiver a funcionar correctamente, o número de células CD4 deve aumentar, e a carga viral deve diminuir. O ONUSIDA estima que mais de 40 milhões de pessoas no mundo estejam a viver com HIV/SIDA, e 2.5 milhões das pessoas vivendo com HIV são crianças abaixo dos 15 anos. Acredita-se que mais de 90% das crianças vivendo com HIV tenham sido infectadas através da transmissão vertical. 5

16 Secção 3 Transmissão de Mãe para Filho (Transmissão Vertical) 3.1 O que é a transmissão vertical? Transmissão de mãe para filho é a que se verifica quando um bebé que nasce de uma mulher seropositiva é infectado. Isto é, algumas vezes, referido como transmissão vertical. O bebé pode ser infectado durante a gravidez, durante o parto ou durante a amamentação. Sem intervenção, cerca de 15 a 30% dos bebés nascidos de mulheres seropositivas são infectados com HIV durante a gravidez ou parto. Outros 5 a 20% são infectados durante a amamentação. Mesmo sem intervenção, nem todas as crianças nascidas de mulheres seropositivas são infectadas com o vírus. Isto é o que pode acontecer a 100 crianças nascidas de mulheres seropositivas que as alimentam sem nenhuma intervenção. 60 a 70 Não vão ficar infectadas com HIV Cerca de 5 a 10 vão ser infectadas durante a gravidez Cerca de 15 a 20 vão ser infectadas durante o trabalho de parto Cerca de 5 a 10 vão ser infectadas durante a amamentação 25 a 40 vão ser infectadas com HIV Figura 1: Ilustração esquemática dos possíveis resultados para crianças nascidas de mulheres infectadas com HIV O termo transmissão de mãe para filho tende a minimizar ou ignorar o papel do pai no processo de transmissão. Consequentemente, alguns materiais usam o termo Transmissão de Parente para Criança (TPC), ao invés de Transmissão de Mãe para Filho. Biologicamente, é o estado de HIV da mãe que determina directamente se o bebé vai ser infectado ou não. Entretanto, é preciso ter em mente que, se uma mulher se infecta durante a gravidez ou durante a amamentação, o feto ou o bebé pode ser infectado. Por isso, o papel dos pais seropositivos deve ser sempre parte da discussão e intervenção na prevenção da transmissão da mãe para o filho. 6

17 3.2 Será a transmissão vertical um grande problema? Em 2009, cerca de 400 mil crianças abaixo dos 15 anos foram infectadas pelo HIV, principalmente através da transmissão de mãe para filho. Cerca de 90% dessas transmissões de mãe para filho ocorreram em África, onde o SIDA começa a reverter décadas de progresso contínuo na sobrevivência das crianças. Nos países de altos rendimentos, a transmissão de mãe para filho foi virtualmente eliminada, devido à eficiência do aconselhamento e testagem voluntária, acesso à terapia anti-retroviral, práticas de parto seguras e a ampla disponibilidade e utilização segura dos substitutos do leite materno. Se essas intervenções fossem usadas em todo o mundo, poderiam ajudar a salvar a vida de milhares de crianças todos os anos. Na maioria dos países da África Austral, a transmissão vertical continua a ser um grande problema. Estes 20 países contribuem em mais de 80% para as transmissões globais de mãe para filho Top dos 20 países (pelo número de mulheres grávidas vivendo com HIV) 1 Nigéria 11 Camarões 2 África do Sul 12 RDC 3 Moçambique 13 Costa do Marfim 4 Quénia 14 Burundi 5 Tanzânia 15 Angola 6 Uganda 16 Lesoto 7 Zâmbia 17 Gana 8 Malawi 18 Botswana 9 Zimbabwe 19 Suazilândia 10 Etiópia 20 Namíbia Fonte: ONUSIDA (2009): Rumo ao Acesso Universal, Aumento da prioridade ao HIV/SIDA no Sector de Saude. Em seguida, cada país estabelece metas para a redução da transmissão vertical, através de iniciativas de prevenção da transmissão vertical de mãe para filho (PTV). As metas só podem ser alcançadas se as comunidades estiverem cientes de tudo sobre a transmissão vertical e sobre que programas existem para a PTV. Os media vão ajudar a informar as pessoas, de modo que os membros da comunidade procurem pelos serviços de PTV. Espera-se, igualmente, que os media destaquem questões que vão chamar a liderança a prestar contas em relação às promessas e compromissos assumidos, através de outras políticas relacionadas e estabelecimento de metas como equidade na saúde, saúde para todos, acesso gratuito aos serviços de saúde materno-infantil, etc. 3.3 Quais são os factores de risco para a transmissão? Uma grande questão agora é saber o que coloca a criança em maior risco de ser infectada pelo HIV da mãe. Os factores relativos ao vírus, à mãe, ao feto, de natureza obstétrica e relativos ao bebé influenciam o risco da transmissão vertical. O maior factor que influencia a transmissão vertical é a quantidade de vírus no sangue da mãe carga viral. O risco de transmissão é grande quando a carga viral é maior como ocorre no caso de infecções recentes ou avançadas. Por essa razão, é importante evitar que a mulher contraia novas infecções enquanto estiver grávida ou a amamentar. 7

18 Durante a gravidez Na maioria dos casos, durante a gravidez, o bebé é protegido de infecções pela mãe, através da Placenta. A maior parte das infecções sexualmente transmitidas normalmente não atravessa a placenta. O HIV não atravessa a placenta, a menos que m a mãe tenha uma infecção da placenta por vírus, bactéria ou parasita (especialmente malária) durante a gravidez; m a mãe se infecte pelo HIV durante a gravidez, desenvolvendo uma alta carga viral; m m a mãe tenha uma deficiência imunológica severa, associada ao SIDA; a mãe sofra de má nutrição durante a gravidez, o que pode contribuir directamente para a transmissão do HIV para o filho. Durante o trabalho de parto e parto Crianças de mães infectadas com HIV estão em maior risco de serem infectadas durante o nascimento. A maior parte das crianças que adquirem HIV durante o trabalho de parto ou parto infectam-se ao engolir ou inalar sangue ou secreções cervicais da mãe. Os factores associados ao alto risco de transmissão do HIV da mãe para o filho durante o trabalho de parto ou parto são os seguintes: m Longa duração, seguida de ruptura das membranas (rompimento de água), e m Técnicas de parto invasivas, que aumentam as possibilidades de o bebé se misturar com o sangue materno. Durante a amamentação O HIV está presente no leite materno, embora em níveis significativamente menores que no sangue. O risco de transmissão de mãe para filho através do leite materno depende do seguinte: m O tipo de aleitamento (bebés alimentados exclusivamente com leite materno têm menor risco de serem infectados do que os que misturam o tipo de alimentação); m Patologias da mama (seio inflamado, mamilos rachados, sangramento de mamilos e outras infecções da mama estão associados com o alto risco de transmissão vertical); m Carga viral da mãe (é alta em infecções recentes e em doença da mãe no estado avançado. O risco duplica quando a mulher se infecta pela primeira vez enquanto estiver a amamentar); m Estado imunológico da mãe SIDA no estado avançado; e m Estado de nutrição pobre por parte da mãe. Resumo dos factores de risco maternos que podem aumentar o risco da transmissão de mãe para filho. Gravidez m Alta carga viral da mãe infecções novas ou avançadas m Infecção da placenta por vírus, bactéria ou parasita m Infecções Sexualmente Transmissíveis m Má nutrição da mãe Trabalho de parto e parto m Alta carga viral da mãe infecções novas ou avançadas m Ruptura prolongada das membranas m Procedimentos de parto invasivos m Primeira criança em partos múltiplos Amamentação m Alta carga viral da mãe infecções novas ou avançadas m Duração da amamentação m Abcesso de mama, fissuras e inflamações nos mamilos m Estado pobre de nutrição na mãe m Doenças bucais no bebé Figura 2: Representação ilustrativa dos factores de risco para a transmissão de mãe para filho É importante notar que a maioria das estratégias de PTV têm como objectivo prevenir, reduzir ou reverter os riscos acima mencionados. 8

19 Secção 4 Prevenção da Transmissão Vertical Figura 3: Representação esquemática das estratégias de PTV 4.1 Em que se baseiam as estratégias de PTV? Em 2001, a Assembleia Geral das Nações Unidas estabeleceu a meta de que 80% das mulheres grávidas e seus filhos tenham acesso à prevenção, tratamento e cuidados essenciais até 2010, de modo a reduzir a proporção de crianças infectadas pelo HIV em cerca de 50%. De acordo com a visão estratégica de PTV 2010 da OMS, o propósito da PTV é assegurar que a mulher e a criança estejam saudáveis. VISÃO: Mulher e criança vivas e livres do HIV META: Eliminar infecções pediátricas de HIV e melhorar a saúde e a sobrevivência materna, neo-natal e infantil no contexto do HIV. OBJECT IVOS: 1. Acelerar a expansão global e nacional dos serviços efectivos e abrangentes de PTV. 2. Melhorar a qualidade e demonstrar o impacto dos serviços de PTV na saúde pública. 9

20 3. Fortalecer os vínculos entre os serviços de saúde materna, neo-natal e infantil, serviços de saúde reprodutiva e serviços relacionados com HIV, para reduzir a mortalidade materno-infantil no geral. ALVOS: Actualmente, há uma série de alvos internacionais importantes relacionados com a PTV. Os Objectivos de Desenvolvimento do Milénio (ODM), adoptados pela Assembleia Geral da ONU em 2000, comprometeram a comunidade internacional a reduzir a mortalidade infantil, melhorar a saúde materna e combater o HIV/SIDA, malária e outras doenças até Durante a Sessão Especial da Assembleiageral das Nações Unidas (UNGASS), em 2001, os governos comprometeram-se ainda a reduzir em 50% a proporção de crianças infectadas pelo HIV até 2010, assegurando que 80% das mulheres grávidas tenham acesso aos cuidados pré-natais e recebam os serviços de PTV. A maior parte das iniciativas de PTV garantem que a mulher e seus familiares sejam adequadamente apoiados, e isto, consequentemente, melhora a saúde da mulher e reduz a mortalidade materno-infantil. Todas as iniciativas de PTV estão em conformidade com os seguintes Objectivos de Desenvolvimento do Milénio (ODM), relacionados com a Mulher, Criança e HIV. ODM 4: Reduzir a mortalidade infantil Meta 4.A: Reduzir em dois terços, entre 1990 e 2015, a taxa de mortalidade em crianças abaixo dos cinco anos. ODM 5: Melhorar a saúde materna Meta 5.A: reduzir em três quartos, entre 1990 e 2015, a taxa de mortalidade materna. Meta 5.B: Alcançar, até 2015, o acesso universal à saúde reprodutiva. ODM 6: Combater HIV/SIDA, Malária e outras doenças Meta 6.A: Reduzir para metade e ter iniciado a reversão do alastramento do HIV/SIDA, até Meta 6.B: Alcançar, até 2010, o acesso universal ao tratamento para HIV/SIDA por parte de todos os que necessitam. METAS DA UNGASS Até 2010, reduzir em 50% a proporção de crianças infectadas pelo HIV, assegurando que 80% das mulheres grávidas tenham acesso aos cuidados pré-natais e tenham informação sobre HIV, aconselhamento e outros serviços de prevenção do HIV disponíveis para elas. Uma prevenção eficiente da transmissão vertical requer uma estratégia de quatro pontos: Prevenção da infecção pelo HIV entre os futuros pais, através da testagem do HIV e outras intervenções de prevenção disponíveis nos serviços relacionados com a saúde sexual, tais como os cuidados pré-natais e pós-parto. Evitar gravidezes indesejadas entre as mulheres seropositivas, fornecendo aconselhamento apropriado e apoio que lhes permita tomar decisões informadas sobre as suas vidas reprodutivas. 10

21 Prevenção da transmissão do HIV de mães seropositivas para os seus filhos durante a gravidez, trabalho de parto, parto e amamentação, através do uso dos regimes de ARV. Integração dos cuidados, tratamento e apoio relacionados com HIV às mulheres que se constate serem seropositivas e suas famílias. 4.2 Iniciativas internacionais de PTV Existe uma série de iniciativas internacionais de larga escala para prevenir a transmissão do HIV de mãe para filho. Entre elas, incluem-se as seguintes: 1. Plano de Emergência do Presidente para o Combate ao SIDA (PEPFAR); 2. MTCT-Plus; 3. Fundo Global; 4. Projecto chamada para acção ; e 5. Equipa de Trabalho Inter-institucional da ONU sobre Transmissão Vertical Plano de Emergência para o Combate ao SIDA (PEPFAR) A 19 de Junho de 2002, o Presidente Norte-Americano, George Bush, anunciou uma nova iniciativa de prevenção da transmissão vertical, avaliada em 500 milhões de dólares, para prevenir a transmissão do HIV de mães para filhos e para melhorar a prestação de cuidados de saúde em África e Caraíbas. A iniciativa foi posteriormente integrada no Plano de Emergência para o Combate ao SIDA (PEPFAR). Em 2008, o PEPFAR foi renovado com um financiamento inicial de 15 mil milhões de dólares americanos e agora triplicou para 48 mil milhões para os próximos cinco anos. A iniciativa original tinha o objectivo de alcançar um milhão de mulheres com serviços de testagem e aconselhamento, fornecendo medicamentos preventivos a 80% das mulheres seropositivas até Tencionava, igualmente, reduzir a transmissão da mãe para o filho em 40% nos seus catorze países beneficiários, doze dos quais em África, sendo Moçambique um deles. Do ano fiscal de 2004 ao ano fiscal de 2007, o PEPFAR apoiou a prevenção da transmissão vertical em mais de 10 milhões de gravidezes, com medicamentos anti-retrovirais a serem fornecidos a mais de 827 mil grávidas. Isto resultou na prevenção da transmissão do HIV a uma estimativa de crianças. MTCT-Plus A Iniciativa MTCT-Plus foi estabelecida em 2002 e é coordenada pela Escola de Saúde Pública da Universidade de Columbia. Ela visa ir para além das intervenções destinadas apenas à prevenção da infecção da criança pelo HIV. A iniciativa faz isso apoiando a provisão de cuidados especializados para as mulheres infectadas pelo HIV, seus parceiros e seus filhos, que estão identificados nos programas de Transmissão Vertical. O financiamento desta iniciativa é fornecido por um grupo de fundações privadas, incluindo a Fundação Gates, a Fundação da Família Kaiser e a Fundação Rockefeller, assim como o PEPFAR, através da USAID. A iniciativa MTCT-Plus oferece financiamento operacional, medicamentos, formação e assistência técnica em 13 locais da África Subsaariana, incluindo Moçambique, assim como num local da Tailândia. Desde o seu início, a MTCT-Plus forneceu cuidados e formação a mais de 16 mil adultos e crianças. 11

22 O Fundo Global O Fundo Global para o Combate ao SIDA, Tuberculose e Malária é uma parceria público-privada que distribui doações em todo o mundo, para financiar programas de prevenção e tratamento do HIV/SIDA. Em 2008, o Fundo Global anunciou que 271 mil mulheres grávidas seropositivas foram abrangidas pela profilaxia para prevenção da transmissão vertical, através do dinheiro do Fundo Global em O Projecto chamada para acção A Fundação de SIDA Pediátrico Elizabeth Glaser iniciou o projecto chamada para acção (CTA) que, traduzido literalmente, significa chamada para acção em Setembro de 1999, para ajudar a reduzir a transmissão do HIV da mãe para o filho nos países de poucos recursos. O chamada para acção é uma parceria público-privada que recebe financiamento de fontes privadas, como a Fundação Gates, e doações do governo. O CTA trabalhou, ou está agora a trabalhar, em aproximadamente 400 locais em dezanove países do mundo, dos quais doze localizam-se em África, incluindo Moçambique. A Fundação juntou-se à USAID em 2002, para rapidamente expandir os programas de PTV. Os programas que foram financiados pela USAID agora fazem parte da PEPFAR, enquanto as outras alocações do CTA continuam a ser apoiadas com financiamento privado. Até ao final de 2003, o Projecto chamada para acção tinha formado mais de 5 mil trabalhadores de cuidados de saúde e fornecido aconselhamento voluntário a mais de 625 mil mulheres. Em 31 de Março de 2008, o projecto tinha abrangido mais de 5,2 milhões de mulheres com acesso aos serviços de PTV, e tinha fornecido testes de HIV a mais de 4,3 milhões de mulheres. Equipa de Trabalho Inter-institucional da ONU sobre Transmissão Vertical A Equipa de Trabalho Inter-institucional da ONU sobre Transmissão Vertical envolve o UNICEF, UNFPA, OMS, Banco Mundial e secretariado do ONUSIDA e trabalha com governos de vários países de recursos médios e baixos para o estabelecimento de programas de PTV. Em 2004, a parceria inter-institucional ficou conhecida como Criança e HIV e SIDA, para reflectir uma compreensão mais ampla de como o SIDA afecta as crianças. Organização Mundial da Saúde (OMS) Em todas essas estratégias, a OMS continua a assumir a liderança no fornecimento de orientações aos países sobre como implementar efectivamente a PTV. 12

23 Orientações estratégicas da OMS A estratégia da OMS de acelerar a expansão da prevenção, cuidados e tratamento do HIV em mulheres e crianças compreende sete orientações estratégicas principais: Compromisso Reforçar o compromisso e liderança para alcançar uma cobertura completa dos serviços de PTV. Orientação Técnica Fornecer orientação técnica para optimizar a prevenção, serviços de cuidados e tratamento do HIV para mulheres e crianças. Integração Promover e apoiar a integração dos serviços de prevenção, cuidados e tratamento do HIV nos programas de saúde materna, neo-natal, infantil e reprodutiva. Acesso Equitativo Garantir acesso seguro e equitativo para todas as mulheres, incluindo as mais vulneráveis. Sistemas de saúde Promover e apoiar as intervenções dos sistemas de saúde para melhorar a prestação dos serviços de prevenção, cuidados e tratamento do HIV às mulheres e crianças. Avaliação Acompanhar o desempenho e impacto do programa nas taxas de Transmissão do HIV da mãe para o filho e nos resultados sobre saúde materno-infantil. Colaboração Fortalecer parcerias globais, regionais e entre países para o fornecimento da prevenção, cuidados e tratamento do HIV para mulheres e bebés e crianças menores e advogar em favor do aumento de recursos. 13

24 Secção 5 Detalhe das Estratégias de PTV Tornar a testagem e aconselhamento do HIV amplamente disponíveis Os serviços de testagem e aconselhamento do HIV devem estar disponíveis para todas as mulheres em idade fértil, porque as intervenções de PTV dependem de a mulher saber do seu estado relativamente ao HIV. A testagem e aconselhamento do HIV tanto podem ser da iniciativa dos pacientes, como podem ser da iniciativa do provedor, como parte da rotina dos cuidados pré-natais. A sua provisão deve ser de uma forma sensível ao género, reconhecendo as diferenças de necessidades entre os homens e as mulheres nesta faixa etária. Disponibilizar aconselhamento adequado para mulheres e homens seronegativos O aconselhamento dá uma oportunidade à mulher seronegativa para aprender e sentir-se capacitada sobre como se proteger a si própria e ao seu filho da infecção pelo HIV. Geralmente, é uma estratégia forte e eficiente adoptar práticas de sexo seguro, encorajar o parceiro a fazer o teste e aconselhamento e discutir o planeamento familiar como um casal. Disponibilizar diagnóstico e tratamento precoce para as ITS O diagnóstico e o tratamento precoce das ITS podem reduzir a incidência do HIV na população em geral. Os tratamentos das ITS proporcionam uma oportunidade para fornecer informação sobre a infecção pelo HIV, transmissão vertical e recomendação para testagem e aconselhamento do HIV, caso isso não seja feito como parte dos serviços integrados. Dar acesso a preservativos Os preservativos podem ajudar a prevenir a transmissão do HIV, quando usados correcta e consistentemente. Os programas que promovem o uso do preservativo para prevenção do HIV devem concentrar-se também no uso do preservativo para a PTV, especialmente tendo em conta o facto de que o risco de infecção aumenta com o aumento da carga viral durante a gestação ou amamentação. Melhorar o controlo de infecções O controlo de infecções (Precauções Universais) é importante no cenário de cuidados de saúde para proteger as mulheres que recebem os vários serviços desses cuidados. Alguns procedimentos básicos nos locais de prestação de cuidados de saúde, como métodos de planeamento familiar, esterilização, 14

25 partos e outros procedimentos invasivos foram notados como sendo fontes de infecções para as mulheres, através do uso de equipamentos não esterilizados ou procedimentos inadequados. O controlo de infecções é também importante para proteger os trabalhadores de saúde contra a infecção pelo HIV infecção contraída a partir dos seus pacientes (comummente referida como infecção ocupacional). Embora tenha sido comummente aceite, nas primeiras duas décadas da epidemia do HIV/SIDA, que mais de 90% das transmissões por HIV tinham a origem sexual, esta teoria está agora a ser posta em causa. Um estudo recente afirma que uma proporção significativa de infecções em África pode ser atribuída a cuidados de saúde inseguros, principalmente sangue não examinado e agulhas reutilizadas. O controlo da infecção durante a esterilização e durante os cuidados pós-aborto é particularmente importante. O equipamento de controlo de infecção e formação deve estar disponível para os beneficiários dos cuidados de saúde reprodutiva que vão ao planeamento familiar, partos, etc. Medidas rigorosas de controlo de infecção asseguram que as mulheres não se infectem com HIV enquanto estiverem grávidas ou a amamentarem, o que também expõe ainda mais os bebés. Usar o planeamento familiar para reduzir a transmissão vertical A introdução das recomendações e/ou serviços de planeamento familiar nos programas desenhados para PTV tem um importante impacto na redução da transmissão vertical, através do seguinte: a) evita gravidezes não planeadas e indesejadas em mulheres infectadas pelo HIV; b) reduz o número de infecções pelo HIV em bebés nascidos de mulheres infectadas. Também reduz o número de crianças órfãs devido ao HIV e SIDA. O uso do PF para a redução da transmissão vertical como uma estratégia não foi suficientemente explorado nos dois países, Angola e Moçambique (e em África no geral). As ligações entre os serviços de PF e outros serviços relacionados com HIV e SIDA (como PTV) têm sido raramente operacionalizadas. Os actuais esforços para a integração vão assegurar que a estratégia seja usada. Os Jornalistas podem ajudar a promover correctamente a estratégia. A oferta do aconselhamento e serviços de PF era considerada menos importante, ou mesmo politicamente incorrecta, em programas relacionados com HIV e SIDA nos primeiros tempos da epidemia em África, porque se considerava que as mulheres infectadas pelo HIV tinham direito a ter crianças, e o PF poderse-ia tornar coercivo. Agora, pelo contrário, o PF é visto como um direito básico das mulheres infectadas com HIV, de modo a controlarem voluntariamente a sua fertilidade. Só recentemente é que o PF foi articulado como uma estratégia importante para reduzir a transmissão vertical e acrescentado às quatro abordagens da Organização Mundial da Saúde (OMS) para prevenção da transmissão de mãe para filho. As quatro abordagens agora incluem o seguinte: 15

26 Impacto da gravidez na saúde materna A questão do impacto negativo da infecção materna pelo HIV sobre o resultado da gravidez foi bem estudada. Há um consenso generalizado de que os resultados negativos existem e estão associados ao baixo número de células CD4 e infecções pediátricas pelo HIV. Esses resultados negativos da gravidez constituem uma razão para as mulheres infectadas pelo HIV adoptarem o planeamento familiar. Entretanto, o acesso aos serviços de PTV pode reduzir esses riscos. Houve evidência pouco conclusiva, no entanto, em relação à questão sobre se a gravidez tem ou não um impacto negativo na saúde materna de mulheres infectadas pelo HIV, ou seja, se a gravidez em mulheres infectadas resulta ou não num baixo número de células CD4 ou na aceleração da progressão da doença (de HIV para SIDA ou de SIDA para a morte). Esta é uma questão que é também importante compreender, para ajudar as mulheres infectadas no planeamento da sua fertilidade. Os benefícios do planeamento familiar Há muito tempo que foi aceite que o planeamento familiar voluntário oferece significativos benefícios paras as mulheres e suas famílias: m m m m A saúde das mulheres e crianças é melhorada, reduzindo-se os riscos associados à idade na gravidez (demasiado nova ou demasiado velha), demasiadas gravidezes ou gravidezes em espaço de tempo demasiado curto. O planeamento familiar permite às famílias planear melhor as suas vidas. Os indivíduos podem alcançar maior prosperidade e segurança para as suas famílias. As mulheres infectadas pelo HIV nos países de rendimentos baixos, como Angola e Moçambique, e as suas famílias iniciam a gravidez numa situação ainda mais precária do que a das mulheres não infectadas, porque: A sua saúde pode estar já enfraquecida pelos sintomas relacionados com o SIDA. É provável que os seus parceiros/maridos já estejam infectados pelo HIV, ou tenham SIDA, ou tenham já morrido devido a sintomas relacionados com o SIDA. Podem já ter gerado outros filhos infectados pelo HIV. Na ausência da terapia ARV e tratamento para infecções secundárias, a sua qualidade e esperança de vida estarão seriamente comprometidas. Elas podem já ter esgotado os limitados recursos financeiros da família para cuidar das suas necessidades médicas ou de outros membros da família, relacionadas com o estado de SIDA. A sua capacidade de recorrer aos outros para pedir ajuda para a família pode estar comprometida pelo estigma e discriminação relacionados com o SIDA. 16

27 A oferta de aconselhamento em PF e serviços para mulheres infectadas tem os seguintes benefícios adicionais: Redução do número de recém-nascidos infectados (ou não infectados) nascidos dessas mulheres. Disponibilização de uma porta de entrada para educação sobre prevenção do HIV e informação sobre transmissão vertical para um público amplo de mulheres (e homens) em idade reprodutiva. Garantia de que as mensagens passadas em contextos de planeamento familiar (sobre escolha de contraceptivos, transmissão vertical, alimentação de bebés, etc.) são coerentes com as que são passadas no contexto de transmissão vertical. Adicionalmente, a adopção de métodos contraceptivos tem, para as mulheres infectadas pelo HIV, benefícios que vão para além dos efeitos de contracepção, no que se inclui a prevenção da transmissão do HIV das mulheres infectadas para os parceiros sexuais (não infectados), assim como a possibilidade teórica de protecção contra a re-infecção pelo HIV, adquirindo outras estirpes do vírus (super infecção) ou outras doenças de transmissão sexual. O aconselhamento e testagem do HIV constituem uma porta de entrada para estas intervenções específicas de redução das transmissões de mãe para filho. Entre as intervenções incluem-se: m m m Tratamento e profilaxia anti-retroviral Práticas de parto seguras, tais como a cirurgia de cesariana electiva Práticas seguras de alimentação de bebés e crianças menores 17

28 Esta é uma ilustração esquemática de como as intervenções funcionam Evolução dos regimes de PTV Enquanto a epidemia foi evoluindo ao longo das últimas três décadas, as pesquisas proporcionaram descobertas que resultaram em alterações nos regimes de tratamento, tais como a combinação de medicamentos que pode ser melhor para as mulheres e crianças, o momento para iniciar ou terminar os regimes, etc. Em geral, a Organização Mundial da Saúde (OMS) assumiu a liderança no fornecimento de orientações sobre regimes seguros, acessíveis e viáveis, tanto para os países com muitos recursos, assim como para os com menos recursos. A seguir se apresenta o sumário da abordagem que tem sido usada para orientar as actividades de PTV desde o ano A maior parte dos países lançaram as primeiras directrizes para política de PTV em 2002, seguindo as lições aprendidas a partir dos estudos piloto realizados em O principal medicamento era o comprimido da Nevirapina (NVP), que era dado à mulher em trabalho de parto, e o xarope de Nevirapina, dado ao bebé nas primeiras 72 horas após o parto. Neste regime, a alimentação substituta era a ideal para o bebé de uma mãe seropositiva. O Segundo conjunto de orientações foi publicado em 2006 (este é o que muitos países, incluindo Moçambique, continuam a usar em Junho de 2011). O regime envolveu o uso de Azidovudina e Lamivudina terapia dupla (uso de dois medicamentos, isto é, 3TC + AZT) a partir das 32 semanas, reforçada pela NVP no trabalho de parto. A criança recebe NVP e xarope de AZT durante 7 dias e deve ser alimentada exclusivamente com leite materno durante, pelo menos, 3 a 6 meses, para reduzir a possibilidade de transmissão do HIV, melhorando as suas possibilidades de sobrevivência. Se a mãe tiver CD4 inferior a 350 ou estiver no estágio III ou IV, a TAAA para o resto da vida pode ser iniciada. O terceiro conjunto de orientações da OMS foi publicado em Julho de 2010, no Vietname, mas foram 18

29 lançadas como as orientações de Outubro de Estas orientações eram baseadas nas novas evidências: Vantagens de iniciar mais cedo a Profilaxia ARV durante a gravidez para a redução da transmissão de mãe para filho. Eficácia da profilaxia ARV fornecida durante a amamentação para a redução da transmissão de mãe para filho. Eficácia dos diferentes regimes de TARV nas crianças e adultos. Momento e critério ideal para o início da TARV em crianças e adultos. Como resultado das novas evidências, era importante que as directrizes recomendassem o início da TARV mais cedo durante a gravidez, a partir da 14ª semana de gestação. As orientações também destacam a grande vantagem de usar os ARV durante todo o período de amamentação, isto é, recomendam a profilaxia ARV, tanto para o bebé, assim como para a mãe, até ao fim do período de amamentação. O novo regime agora recomenda que as mães seropositivas amamentem durante pelo menos 12 semanas, desde que o bebé ou a mãe esteja a receber ARV. As mães quando são identificadas durante a gravidez como sendo seropositivas, devem fazer o teste de CD4 para determinar se precisam de tomar medicação para a sua própria saúde ou para a saúde do bebé em gestação. Se o seu número de CD4 for igual ou inferior a 350 células/mm 3, elas precisam de começar a tomar medicamentos ARV para a sua saúde. Se uma mulher tiver o CD4 superior a 350 células/mm 3, então ela não precisa de tomar medicamentos para a sua saúde. Contudo, ela vai precisar de tomar medicação para prevenir a transmissão do HIV para o(s) seu(s) bebé(s). Mãe tomando ARV (medicamentos anti-retrovirais) para a sua própria saúde Figura 4: Mulher tomando ARV para a sua própria saúde (Fotografia Panos Zambia 2011) 19

30 Uma mãe que toma ARV para a sua própria saúde deve tomar a combinação de ARV o mais cedo possível. Este tipo de medicação deve ser permanente e tomado todos os dias, de modo a adiar o desenvolvimento da sua doença. Nesta situação, se uma criança estiver sendo amamentada, ambos devem tomar NVP (Nevirapina) diariamente durante seis semanas. Mãe tomando ARV para a saúde do seu bebé Uma mãe cujo nível de CD4 ainda é alto vai precisar de tomar ARV para a saúde do bebé durante o período em que ela estiver grávida e durante o período em que estiver a amamentar. O propósito do regime é manter a sua carga viral tão baixa que reduzam as possibilidades de o bebé ser infectado pela mãe. Figura 5: Mulher dando atenção a um bebé por nascer (Fotografia extraída da apresentação do UNICEF no 2º Workshop Internacional sobre Pediatria e HIV, em Julho de 2010, Viena - Áustria) Bebés Todos os bebés nascidos de mães seropositivas devem receber tratamento com medicamentos para a PTV, que está ligado ao regime de medicamentos que a mãe toma. Se a mãe estiver a tomar permanentemente medicação ARV (para a sua saúde), o bebé deve receber NVP diariamente durante 6 semanas. Se o regime da mãe for para a saúde da criança, a criança deve receber NVP diariamente até uma semana depois do fim da amamentação. 20

31 Figura 6: Criança recém-nascida tomando ARV para profilaxia (Fotografia extraída da apresentação da EGPAFF nas directrizes da OMS 2010 Janeiro de 2011) Para uma criança que está sendo amamentada, a alimentação deve ser exclusivamente com leite materno até aos 6 meses, depois dos quais podem ser adicionados suplementos. Toda a amamentação deve terminar aos 12 meses de vida. As mães já não são aconselhadas a desmamar cedo. Se uma criança não for alimentada com leite materno, deve ser dada NVP ou AZT (Azidovudina) durante seis semanas. Modificação das práticas de parto O objectivo dessas modificações é reduzir a exposição do bebé a líquidos maternos que podem conter HIV. Quando os recursos o permitem, a maioria dos obstetras optam pela incisão de cesariana electiva, isto é, evita-se que a mulher entre em trabalho de parto, decidindo-se apenas sobre a data de realização da cirurgia como modo de parto. Em alguns casos, as parteiras podem limpar o canal vaginal antes de o bebé sair, para reduzir as secreções vaginais e do colo do útero, que podem estar em contacto com o bebé quando estiver a sair. Normalmente, todas as mulheres que têm o bebé pela primeira vez passam por uma cirurgia de alargamento vaginal através da Episiotomia (procedimento cirúrgico para alargar a abertura vaginal durante o parto). Este procedimento é agora desencorajado, uma vez que resulta no contacto do bebé com o sangue da mãe. Para reduzir a probabilidade de contusões no bebé e fissuras nos tecidos da mãe, são agora reduzidos os procedimentos invasivos, como o parto instrumental e o uso de fórceps. Em algumas maternidades, os bebés são normalmente limpos logo a seguir ao parto para remover do corpo do bebé o excesso de líquidos da mãe. 21

32 Se às mulheres forem garantidos cuidados adequados, apoio e tratamento, é muito provável que elas aceitem ser testadas e aconselhadas sobre o HIV. Se forem seropositivas, elas irão aceitar intervenções para reduzir a transmissão vertical. É importante desenvolver e reforçar as ligações entre os programas de serviços de tratamento, de cuidados e de apoio, para promover os cuidados a longo prazo para as mulheres vivendo com HIV e suas famílias. Actualmente, ambos os países tencionam uma plena integração das iniciativas de PTV nos serviços de saúde familiar e infantil existentes. Profilaxia ARV para a mãe A profilaxia ARV dada para a mãe seropositiva não dá protecção a longo prazo para a mulher. Mulheres grávidas com infecção do HIV avançada precisam de TAAA para reduzir o risco de desenvolver doenças relacionadas com o SIDA. O tratamento está agora amplamente disponível em ambos os países. Portanto, deve haver integração entre serviços de tratamento e profilaxia. Serviços de tratamento, cuidados e apoio às mulheres A seguir estão as necessidades das mulheres vivendo com HIV e que estão em idade reprodutiva: Prevenção e tratamento de infecções oportunistas. Tratamento ARV Tratamento dos sintomas Apoio nutricional Cuidados paliativos Saúde reprodutiva, incluindo serviços de PF e aconselhamento. Apoio psicológico e comunitário Cuidados e apoio ao bebé e criança exposta ao HIV Crianças cujas mães estão infectadas pelo HIV correm maior risco de doenças e má nutrição em relação a outras crianças, por várias razões: Elas podem ser infectadas pelo HIV e ficarem doentes, mesmo quando cuidados de saúde adequados e de nutrição são fornecidos. Aquelas que recebem alimentação substituta carecem dos benefícios do aleitamento materno contra infecções respiratórias, infecções intestinais e outras complicações. Se as mães estiverem doentes, elas podem ter problemas para cuidar adequadamente das crianças. As suas famílias podem ser economicamente vulneráveis devido a doenças e mortes relacionadas com o SIDA entre familiares adultos. 22

33 Apoio nutricional para o bebé e criança exposta ao HIV É importante apoiar a opção da mãe para a alimentação do bebé. A mãe precisa de uma educação apropriada sobre hidratação e comunicação precoce de diarreias. O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento do bebé é vital. A mãe deve ser ensinada a monitorar os sinais de infecção que podem alterar os padrões de alimentação. Os bebés e crianças expostas ao HIV precisam de um acompanhamento regular, especialmente durante os primeiros dois anos de vida, incluindo as imunizações relevantes nas idades correctas, testagem de HIV e monitoria permanente da alimentação, crescimento e desenvolvimento. O papel dos serviços de saúde familiar e infantil Figura 7: Amamentando o bebé, sentada debaixo da rede mosquiteira controlo da malária e alimentação do bebé (Fotografia extraída do relatório online do UNICEF sobre PTV respeitante a Moçambique 2010) Moçambique estão a adoptar a integração dos serviços de PTV nos serviços existentes de saúde familiar e infantil. Todas as mães e bebés vão ser beneficiados quando esta integração acontecer, porque muitos elementos dos programas de PTV são paralelos e complementam as iniciativas em preparação ou que já são oferecidas pelos provedores de cuidados de qualidade, como protecção da maternidade, hospitais amigos da criança, alimentação do bebé, salvação da vida de recém-nascidos e programas de controlo de malária. Serviços abrangentes de saúde familiar e infantil já reconhecem que a abordagem para prevenção do HIV em bebés e crianças começa com a prevenção da infecção primária nos futuros pais. Os serviços fornecem informação sobre como prevenir gravidezes indesejadas em mulheres infectadas pelo HIV e o alto risco de as mulheres não conhecerem o seu estado HIV. 23

34 Os serviços de saúde familiar e infantil fornecem informação sobre o reconhecimento precoce e tratamento das ITS. Eles também dão informação sobre redução da transmissão vertical e fornecem ligações a serviços comunitários, que incluem provedores dos seguintes serviços: m m m m Apoio nutricional e suplementos Cuidados paliativos Assistência económica Programas de controlo da Malária A maioria dos serviços de saúde familiar e infantil oferecem educação aos pacientes sobre como reconhecer os sintomas das infecções oportunistas e as medidas que podem tomar para se prevenirem de tais infecções, assim como educar os pacientes sobre como reconhecer os sinais de infecção em bebés ou crianças. As ligações aos outros serviços são feitas porque as mulheres vivendo com HIV têm o maior risco de infectarem os bebés em gestação se, durante a gravidez, contraírem a malária ou se estiverem mal nutridas. Portanto, as iniciativas de PTV devem, por sua vez, incluir a prevenção e gestão dessas condições que aumentam o risco. O papel dos Jornalistas é informar o público sobre as políticas nutricionais e onde encontrar os serviços. Moçambique estão em processo de integração dos serviços de PTV nos serviços de saúde familiar e infantil. Actualmente, ambos os países reconheceram a necessidade de aumentar o aconselhamento e testagem relacionados com a PTV. O aconselhamento e testagem do HIV são oferecidos como parte dos cuidados pré-natais de rotina aconselhamento e testagem da iniciativa do provedor. Figura 8: Homem participando nos cuidados ao bebé (Fotografia extraída da apresentação do UNICEF durante o Segundo Workshop Internacional sobre Pediatria e HIV, em Julho de 2010, Viena Áustria) 24

35 Envolvimento do Homem Há muito tempo que o envolvimento do homem foi reconhecido como sendo fundamental para a aceitação e aderência aos serviços de saúde reprodutiva em África, e está cada vez mais a ser apreciado como importante para implantação e utilização bem sucedida das intervenções de PTV. Os homens ainda são, na verdade, os tomadores de decisão em muitos dos locais onde são oferecidos os serviços de PTV. Apesar disso, estudos da África Subsaariana mostram que a proporção de mulheres infectadas pelo HIV que são capazes ou desejam revelar o seu estado de HIV aos seus maridos ou parceiros é extremamente baixa. Medo de violência e estigmatização contra as mulheres são os principais factores para as mulheres não revelarem o seu estado HIV aos seus parceiros homens. Para que a PTV seja introduzida com sucesso em mulheres infectadas, a questão do envolvimento do homem precisará de ser considerada, uma vez que foram registados aumentos na testagem e profilaxia ARV quando os parceiros são envolvidos. Os Jornalistas têm o papel de desenhar as mensagens de comunicação que encorajem e capacitem os homens a participarem nas iniciativas de saúde reprodutiva. Há necessidade de tirar proveito do estereótipo positivo de género de que o homem protege a família. O envolvimento dos homens deve ser estendido aos outros serviços de saúde sexual e reprodutiva, tais como o planeamento familiar e questões de saúde familiar, como vacinações, nutrição e controlo de malária. O papel dos jornalistas é assegurar que haja inquietação suficiente no seio dos governos para continuarem comprometidos e responsáveis pelas suas promessas de fornecer recursos adequados para as iniciativas de PTV e que as comunidades estejam devidamente informadas sobre os serviços que existem no país. 25

36 Secção 6 Alimentação de bebés no contexto do HIV O aleitamento materno é o método preferido para alimentar todos os bebés. No entanto, o leite de uma mulher infectada pelo HIV também contém o HIV. Porém, se a mulher estiver a tomar ARV, a carga viral irá baixar o suficiente para reduzir o risco da transmissão vertical através da amamentação. Todas as mulheres vivendo com HIV devem ser aconselhadas sobre as opções de alimentação para os bebés, durante os cuidados pré-natais, de modo que, na hora de ter o bebé, elas já tenham decidido sobre a opção de alimentação. Qualquer que seja a sua decisão, devem ser apoiadas em relação à opção escolhida de forma informada. Idealmente, o aleitamento materno deve continuar a ser incentivado, uma vez que traz benefícios adicionais, quanto mais não seja o facto de que o bebé humano deve ser alimentado com leite humano, ao invés de o ser com leite de animais ou sintético. O leite humano é facilmente digerível para o bebé e contém proteínas anti-infecciosas que lhe dão resistência contra doenças da infância. O leite animal está concebido para animais que mastigam coalho. O leite animal contém muita caseína, que é difícil de digerir para um bebé humano. Diferenças na Qualidade das Proteínas em Diferentes Tipos de Leite Humano De vaca Proteínas do soro antiinfecciosas Proteínas do soro Proteínas do soro 80% de Caseína 35% de Caseína Coalho Fácil de digerir Difícil de digerir Figura 9 Ilustração esquemática das diferenças entre o leite humano e de vaca É recomendado que quando o bebé é alimentado com leite materno o seja exclusivamente com leite da mãe, isto é, alimentar o bebé somente com leite materno, sem adicionar mais nada, nem sequer água. Os sólidos e suplementos devem ser gradualmente adicionados à dieta do bebé depois dos seis meses, e a amamentação deve ser interrompido no 12º mês. 26