HISTOMORFOMETRIA DE LESÃO CUTÂNEA INDUZIDA SUBMETIDA A DIFERENTES TRATAMENTOS

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1 Centro Universitário de Caratinga Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação Mestrado Acadêmico HISTOMORFOMETRIA DE LESÃO CUTÂNEA INDUZIDA SUBMETIDA A DIFERENTES TRATAMENTOS Por Gabriela Chaves Mendes Justino Orientador Prof.Dr. Marcus Vinícius de Mello Pinto Co-Orientadora Profa.Dra.Lamara Laguardia Valente Rocha Caratinga março/2011

2 AGRADECIMENTOS A Deus, por me conceder sabedoria, sustento e orientação. Nos momentos onde tudo parecia impossível de realizar, me fez ter paciência e descansar Nele, e principalmente me ensinando a confiar não em meus conhecimentos ou ações, mas sim na força de seu poder. Se hoje aqui estou foi porque Ele me usou como vaso em suas mãos e me permitiu alcançar mais esta vitória. Aos meus pais, irmãos e familiares pelas palavras de incentivo, apoio, carinho e compreensão em todos os momentos e situações. Ao meu esposo pelo amor, companheirismo, paciência, por estar ao meu lado nas noites de estudo. A minha amada e querida filha Rebeca, pelo carinho, pelo sorriso sempre presente, o abraço gostoso, pela compreensão nos momentos em que precisei me ausentar. Por você eu busquei mais esta conquista. Ao meu orientador, Prof. Dr. Marcus Vinícius de Mello Pinto, pela coordenação deste trabalho, pelos momentos de conversa, pelas colaborações e incentivos que levaram o meu crescimento e concretização deste trabalho. A Profa. Dra. Lamara Laguardia Valente Rocha que com sua incomparável paciência e dedicação, permitiu o desenvolvimento deste trabalho, auxiliando em todo experimento e análise. A Profa. Elcinéia Tavares pelo suporte e apoio na condução do experimento. Ao Jesus, técnico do Centro de Estudos da Biologia (CEB), pela grande ajuda no experimento e cuidado com os animais. Expresso a todos os meus sinceros agradecimentos. 2

3 RESUMO HISTOMORFOMETRIA DE LESÃO CUTÂNEA INDUZIDA SUBMETIDA A DIFERENTES TRATAMENTOS O reparo tecidual é um estado dinâmico que compreende diferentes processos, entre eles, inflamação, proliferação e remodelação, sendo que cada fase apresenta células e funções específicas. O LED é uma fonte de luz que tem sido utilizada na modalidade fototerapêutica no processo de cicatrização de feridas. A própolis também apresenta características em sua composição que favorece o reparo cicatricial. O presente estudo utilizou como terapias o LED, a própolis e seus usos associados, com o objetivo de compreender a ação desses diferentes tratamentos na resposta inflamatória induzida considerando a cinética do infiltrado inflamatório. O modelo experimental consistia na indução de ferida cirúrgica no dorso de 40 camundongos. Os animais foram divididos em 4 grupos: Controle, LED, Própolis e LED e Própolis, todos apresentaram subgrupos com animais sacrificados aos sete dias e quatorze dias após indução da lesão. A avaliação da histomorfometria foi realizada através de imagens capturadas e avaliadas por sistema de captura de imagens. Os achados da análise nos permitiram concluir que o LED isoladamente tem atividade biomoduladora positiva sobre o número de fibrócitos/fibroblastos e na neovascularização, no entanto, age como antiinflamatório sobre o infiltrado de células do sistema imune. O tratamento isolado com própolis age como proinflamatorio e não apresenta efeito estimulador na proliferação de fibrócitos/fibroblastos, determinando, porém aumento de colágeno e neovascularização enquanto inibe o aumento de SFA. O uso concomitante da própolis e LED atuou como agente antiinflamatório, além de exacerbar a ação do LED na produção de colágeno e na neovascularização. Palavras-Chave: reparo tecidual, própolis, Diodos Emissores de Luz (LEDs) 3

4 ABSTRACT HISTOMORPHOMETRY OF INJURY INDUCED SKIN UNDER DIFFERENT TREATMENTS Tissue repair is a dynamic state that includes several processes, including inflammation, proliferation and remodeling, with each phase cells and has specific functions. The LED is a light source that has been used in phototherapeutic modality in the healing of wounds. Propolis also has features in its composition which promotes the repair scar. This study used the LED as therapies, propolis and their associated uses, in order to understand the action of different treatments on inflammatory response considering the kinetics of the inflammatory infiltrate. The experimental model consisted in the induction of a surgical wound in the back of 40 mice. The animals were divided into four groups: Control, LED, LED and Propolis and Propolis, all presented subgroups of animals sacrificed at seven days and fourteen days after injury induction. The evaluation of histomorphometry was performed using images captured and evaluated by image capture system. The findings of the analysis we concluded that the LED alone has biomodulator positive activity on the number of fibrocytes / fibroblasts and neovascularization, however, acts as antiinflammatory on the infiltration of immune cells. The single treatment with propolis acts as a proinflammatory and has no stimulatory effect on proliferation of fibrocytes / fibroblasts, determined, but an increase of collagen and neovascularization while inhibiting the increase in SFA. Concomitant use of propolis and LED served as anti-inflammatory agent, and exacerbates the action of the LED in the production of collagen and neovascularization. Words-key: tissue repair, propolis, light emitting diodes (LEDs). 4

5 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1. Sistema Tegumentar...14 FIGURA 2. Fases da cicatrização de feridas...15 FIGURA 3. Fases da cicatrização de feridas...18 FIGURA 4. Cascata de eventos angiogênicos...20 FIGURA 5. Cicatrização por primeira intenção numa ferida fechada, não infectada, como uma ferida cirúrgica incusional...23 FIGURA 6. Cicatrização por segunda intenção primeiramente em uma ferida aberta e não infectada, no segundo momento uma ferida aberta e infectada...24 FIGURA 7. Ação antiinflamatória da própolis...27 FIGURA 8. Diodo Emissor de Luz...28 FIGURA 9. Profundidade de penetração dos comprimentos de onda na pele...29 FIGURA 10. Tricotomia no dorso do animal...36 FIGURA 11. Ferida cirúrgica realizada com bisturi...36 FIGURA 12. Aplicação da ledterapia

6 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Grupos experimentais...35 Tabela 2. Intervalo de tratamento para aplicação do LED, após a indução da ferida na região dorsal de camundongos, em diferentes períodos

7 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1. Percentual médio de fibroblastos/fibrócitos nos grupos controle e tratados com própolis, LED, LED+própolis aos 7 e 14 dias de tratamento...40 Gráfico 2. Percentual médio de macrófagos nos grupos controle e tratados com própolis, LED, LED + Própolis aos 7 e 14 dias de tratamento...41 Gráfico 3. Percentual médio de linfócitos nos grupos controle e tratados com própolis, LED, LED + Própolis aos 7 e 14 dias de tratamento...42 Gráfico 4. Percentual médio de neutrófilos nos grupos controle e tratados com própolis, LED, LED + Própolis aos 7 e 14 dias de tratamento...43 Gráfico 5. Percentual médio de substância fundamental amorfa nos grupos controle e tratados com própolis, LED, LED + Própolis aos 7 e 14 dias de tratamento...44 Gráfico 6. Percentual médio de fibras de colágeno nos grupos controle e tratados com própolis, LED, LED + Própolis aos 7 e 14 dias de tratamento...46 Gráfico 7. Percentual médio de neovascularização nos grupos controle e tratados com própolis, LED, LED + Própolis aos 7 e 14 dias de tratamento

8 SUMÁRIO RESUMO...03 ABSTRACT...04 LISTA DE FIGURAS...05 LISTA DE TABELAS...06 LISTA DE GRÁFICOS INTRODUÇÃO Aspectos Gerais OBJETIVOS Objetivo geral Objetivos Específicos FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA O Sistema Tegumentar Cicatrização de feridas Própolis Ledterapia METODOLOGIA DE TRABALHO Grupos experimentais Indução da ferida Produção do creme de própolis Ledterapia Obtenção de material histológico Histomorfometria Análise estatística RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

9 1-INTRODUÇÃO 1.1. Aspectos gerais A população está cada vez mais exigente com a qualidade do produto que consome e se preocupa em usar produtos menos agressivos de origem natural ou o mais próximo possível desta origem. Por isso torna-se tão necessária a pesquisa de produtos extraídos de fitoterápicos e produtos naturais com valor conhecido (PACKER & LUZ, 2007). Dentre esses produtos a própolis tem se destacado devido a sua aplicabilidade na indústria de alimentos e cosméticos, sendo utilizada como princípio ativo em vários produtos. Isto ocorre devido às suas diversas propriedades terapêuticas, como: antimicrobiana, anti-tumoral, anestésica, antiinflamatória, cicatrizante e anti-viral (MARRUCCI, 1995; LONGHINI et al., 2007; PACKER & LUZ, 2007 ). A própolis tem sido grandemente utilizada, em todo o mundo, no uso de produtos naturais, porém apesar de haver grande quantidade de informações disponíveis referente aos aspectos químicos e biológicos da própolis, sua aplicação terapêutica ainda tem sido pouco estudada (FUNARI & FERRO, 2006). Segundo Lustosa et al., (2008) há registro na internet de aproximadamente noventa produtos a base de própolis (dentre eles cápsulas, condicionador, xampu, sabonete, dentrifícios, batom, bala, chá, protetor solar, gel pós-barba, creme, pomada, etc) disponíveis no mercado brasileiro. A própolis tem seu uso empregado em cosméticos e também na indústria alimentícia na forma de alimentos funcionais (SFORCIN et al., 2000). Apesar de já estarem bem estabelecidos no meio científico os efeitos antiinflamatórios da própolis e os efeitos da ledterapia, são escassos os trabalhos que relacionam o uso da própolis associado ao LED. Como o uso da própolis tem acontecido de forma grandiosa e tem encontrado boa aceitação popular, esta surge como uma opção no tratamento 9

10 de feridas, pois é de baixa toxicidade e pode ser de uso tópico (SFORCIN et al., 2000). O reparo tecidual, de acordo com Whelan et al, (2001) é um estado dinâmico que compreende diferentes processos, entre eles, inflamação, proliferação e remodelação. Cada fase apresenta células e funções específicas. Whelan et al., (2001) ressaltaram que o processo de cicatrização possui três fases: a primeira, a degradação do substrato, a segunda, a proliferação celular e a terceira, a remodelagem do tecido. Estudos destes autores demonstraram que as mitocôndrias ao receber radiação da luz vermelha e infravermelho próximo aumentam o metabolismo respiratório de certas células. A fototerapia de baixa intensidade produz efeitos biomoduladores nos tecidos. Através dela os pacientes podem se beneficiar tendo diminuição no tempo de tratamento e melhora do aspecto da cicatrização. Há muita divergência no tipo de laser ou led a ser usado, comprimento de onda, dosimetria, tempo de aplicação, número de aplicações e intervalo entre elas. Os parâmetros devem ser revisados para cada tipo de lesão, relacionando com a profundidade, características teciduais, estágio da lesão e condições fisiológicas dos pacientes (WHELAN et al., 2001). A radiação tecidual com fontes de luz de baixa intensidade Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation - (LASER) e Light Emitting Diode (LED) na faixa do vermelho ao infra-vermelho próximo, tem sido indicada como um tratamenro efetivo na modulação da dor e favorecimento do processo de cicatrização tecidual (KANA et al., 1981). A luz LED foi desenvolvida para oferecer uma alternativa efetiva à luz laser. Os LEDs estimulam o processo de energia nas mitocôndrias de cada célula, particularmente quando a luz vermelha perto do infravermelho é usada em comprimentos de onda específicos para ativar os constituintes mitocondriais, tais como: sistemas de citocromos e cromóforos. Os comprimentos de onda, mais adequados, que aceleram a cicatrização de feridas são: 680, 730 e 880 nm (WHELAN et al., 2001). 10

11 Baseado em achados na prática clínica encontrados em pacientes em tratamento de feridas, na Clínica Regenere em Caratinga-MG, observou-se que na terapêutica associando a aplicação da própolis e posteriormente o LED, ocorreu melhora na cicatrização das feridas dos pacientes. Daí então surgiu tal questionamento se estas duas terapêuticas em uso associado poderiam potencializar os efeitos do tratamento de feridas. Desta maneira, é relevante desenvolver novas alternativas nos tratamentos de afecções, através do desenvolvimento de pesquisas que objetivem avaliar o possível papel potencializador do LED sobre o efeito antiinflamatório da própolis, além de compreender melhor a cinética da resposta inflamatória, seja no tratamento isolado ou associado das terapêuticas citadas. 11

12 2 OBJETIVOS 2.1. Objetivo Geral: Analisar a ação de diferentes tratamentos na resposta inflamatória induzida considerando a cinética do infiltrado inflamatório Objetivos Específicos: Deteminar a cinética da resposta inflamatória nos tratamentos isolados ou associados de LED e propólis. Comparar a ação isolada da própolis e do LED em resposta inflamatória induzida. Avaliar a possível ação sinérgica ou potencializadora do uso associado de LED e própolis no tratamento da inflamação em modelo experimental. 12

13 3 Fundamentação Teórica 3.1- O Sistema Tegumentar O revestimento externo do corpo constitui o chamado tegumento comum. Constituindo este sistema a pele, seus anexos e a camada subcutânea ou hipoderme (FIGURA 1). A pele apresenta múltiplas funções, atuando na proteção do organismo contra agentes físicos, químicos e infecciosos (bactérias), além de prevenir a eliminação excessiva de água por evaporação, ou o seu ganho. Funciona como sistema refrigerador, uma vez que as glândulas sudoríparas secretam um fluido para resfriar o corpo, enquanto os pêlos e uma camada subjacente de gordura isolam contra o frio (SILVERTHORN, 2010). A pele é composta de três camadas, denominadas de epiderme, derme e hipoderme, sendo as duas primeiras as principais. Cada uma delas é formada por tecidos diferenciados e funções distintas (SAMPAIO & RIVITTI, 2001). A epiderme, camada mais externa da pele é composta de proteínas fibrosas denominadas de queratina. Na diferenciação epidérmica, há, também importante participação da derme através de inter-relações entre fibroblastos e queratinócitos (sintetizadores de queratina). A modulação da diferenciação epidérmica é influenciada por meio de fator de crescimento epitelial (EGF), fator transformador de crescimento (TGF-α), fator transformador de crescimento de queratinócitos (KGF), fator transformador de crescimento beta (TGF-ß), interleucinas (IL-1a, IL-6, IL-8), GM-CSF, vitamina A, retinóides e chalonas (SAMPAIO & RIVITTI, 2001). A derme é a segunda e também mais espessa camada da pele. Tem como função o oferecimento de resistência, suporte, sangue rico em nutrientes e oxigênio a pele. É subdividida em outras duas camadas: a papilar e a reticular. A derme papilar está logo abaixo da epiderme, sendo composta principalmente por células de fibroblasto que são responsáveis por produzir uma forma de colágeno, que compõe o tecido conjuntivo. Já a camada reticular 13

14 está localizada sob a camada papilar e também produz colágeno e fibras elásticas. O colágeno e a elastina proporcionam resistência a pele e são responsáveis pelo rechaço cutâneo. A derme também apresenta vasos sanguíneos e linfáticos, nervos, glândulas sudoríparas e sebáceas e raízes pilosas (FIGURA 1). A ligação entre a derme e o tecido conjuntivo e as estruturas de suporte subjacentes, como fáscia, músculos e ossos, é realizado por espessos feixes de colágeno. A camada ou tela subcutânea é composta de tecidos adiposo e conjuntivo, além de grandes vasos sanguíneos, nervos e vasos linfáticos. A espessura da epiderme, da derme e da tela subcutânea, irão depender das pessoas e das partes do corpo, exercendo desta forma uma ação protetora para o corpo humano diante de agentes agressores. FIGURA 1: Sistema Tegumentar FONTE: Bear MF, Connors BW, Paradiso MA Neurociências-Desvendando o Sistema Nervoso. Porto Alegre 2ª ed. Artmed Editora. Disponível em: < vestibular.com.br/content_images/sistema_tegumentar.gif>. Acesso em: 06 maio

15 3.2- Cicatrização de feridas A cicatrização é uma seqüência de eventos que ocorre de forma coordenada e são desencadeadas pelo organismo, com objetivo de reconstituir estrutural e funcionalmente o tecido lesado (SILVA et al., 2007; MENDONÇA & COUTINHO-NETTO, 2009). Quando um organismo sofre uma agressão local, ocorre uma reação tecidual e vascular, dando início ao processo de inflamação (FIGURA 2). O tecido conjuntivo é formado por células e pela matriz extracelular. Diferentes tipos celulares podem estar envolvidos na resposta inflamatória como os fibroblastos, miofibroblastos, pericito, adipócito e leiomiócitos A matriz extracelular é constituída por colágeno, elastina, proteoglicanos, glicoproteínas estruturais e glicosaminoglicanos (MONTENEGRO & FRANCO, 2004). FIGURA 2: Fases da cicatrização de feridas. FONTE: Contran et al., As células que compõem o tecido conjuntivo principalmente os fibroblastos sintetizam o colágeno sob uma forma solúvel: o pró-colágeno. Suas fibras são dispostas inicialmente ao acaso, orientadas em várias direções no abundante material amorfo, formado principalmente por proteoglicanos. Este padrão inicialmente frouxo é gradualmente substituído por padrão denso, 15

16 quando acontece uma compactação das fibras colágenas em feixes paralelos e bem orientados (MONTENEGRO & FRANCO, 2004). A estabilização do colágeno ocorre aos poucos com ligações intra e intermoleculares entre as cadeias alfas, geralmente por intermédio de cadeias de lisina. Este processo é chamado de reticulação (cross-linking) que conduz ao amadurecimento do colágeno o que lhe confere maior força tênsil e maior resistência à degradação enzimática. Ocorre ainda um processo semelhante de reticulação com a elastina que é essencial para consistência e elasticidade das fibras elásticas (MONTENEGRO & FRANCO, 2004). As células do tecido conjuntivo proliferam e secretam os componentes da matriz extracelular através dos mensageiros químicos, sob forma de polipeptídeos secretados por vários tipos celulares (citocinas) As citocinas fibrogênicas mais importantes são o fator de transformação do crescimento beta (TGF-beta), o fator de estimulação fibroblástica (FSF), o fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) e a interleucina 1 (IL-1). Estes fatores exercem ações de potencialização e inibição da síntese de colágeno, destacando o interferon-alfa e gama e o fator de necrose tumoral beta (TNFbeta) (MONTENEGRO & FRANCO, 2004). A remodelação ou reabsorção da matriz ocorre paralelo a sua formação. Quando há um predomínio da síntese, tem uma formação de excesso de matriz extracelular, chamada fibrose. Quando ocorre um predomínio da degradação se tem o desaparecimento parcial ou total da fibrose. O reparo pode ocorrer de duas formas: quando as células parenquimatosas morrem e o estroma continua íntegro, o reparo se faz a partir de células do mesmo tipo das que perderam, voltando o órgão à sua estrutura normal, este processo é chamado de regeneração. Quando o estroma é destruído, o reparo se faz a partir do tecido conjuntivo, ocorrendo então a cicatrização. Este processo quase sempre acontece combinado à regeneração de elementos epiteliais. O processo de cicatrização pode ser considerado um segmento do processo inflamatório que provocou perda de substâncias. Nas duas situações o reparo ocorre após perda de tecido por infarto, hemorragias, por ressecção cirúrgica, etc (MONTENEGRO & FRANCO, 2004). 16

17 A classificação das feridas é dada de acordo com o comprometimento tecidual, sendo da seguinte forma: feridas de espessura parcial (ou feridas epidérmicas) nas quais a lesão acomete a epiderme e a camada superficial da derme; feridas de espessura total (ou feridas dérmicas) nas quais ocorre comprometimento de toda a epiderme, derme e tecido subcutâneo, podendo se estender ao tecido muscular e ósseo (SILVA et al., 2007). Na cicatrização de feridas de espessura parcial, primeiramente ocorre um preenchimento das feridas por sangue, restos celulares desvitalizados e partículas de tecidos, que formam uma crosta. As células epiteliais separam-se da membrana basal, migram em direção à área lesionada e depois se incorporam à camada epitelial. Ao findar a cicatrização a crosta se desprende, então inicia o processo de queratinização das células proliferadas. Ao processo de regeneração é dado o nome de reepitelização. A cicatrização de feridas de espessura parcial resulta em uma cicatriz imperceptível (SILVA et al., 2007). Segundo Biondo-Simões et al., (2006) o processo de cicatrização é um fenômeno local onde há a participação de elementos comuns a vários setores do organismo. Sendo assim fica fácil imaginar que fatores ambientais e fisiológicos tenham grande impacto na evolução da cicatrização, podendo influenciar na qualidade e no tempo da cicatrização, e na presença ou não de complicações. O mesmo autor realizou um estudo em feridas induzidas em ratos e observou que a hipertensão arterial dificulta o processo de cicatrização, sendo observado devido a densidade de colágeno ser maior em ratos normotensos, além de que as cicatrizes em hipertensos serem menos resistentes que as do grupo controle normotenso no primeiro momento. A cicatrização de feridas de espessura total é bem complexa e de longa duração, compreendendo três fases a inflamatória, a fibroblástica e a de remodelamento (FIGURA 3). 17

18 FIGURA 3: Fases da cicatrização de feridas FONTE: < http: // >. Acesso em 06 maio de Na fase Inflamatória ocorre o preparo da ferida para a cicatrização, retirando restos celulares e tecidos desvitalizados. Logo após o surgimento da ferida, começa o processo de inflamação que consiste em respostas vascular e celular, que são responsáveis pelo controle do sangramento e pela remoção de microrganismos, material inorgânico e tecidos desvitalizados. No início do processo inflamatório ocorre uma vasoconstrição transitória de vasos sanguíneos e linfáticos para inibir a perda sanguínea. Simultaneamente ocorre desencadeamento da cascata de coagulação que no seu termino converte o fibrinogênio em fibrina pela ação da trombina. Depois ocorre uma vasodilatação, onde a permeabilidade do vaso é aumentada, ocorrendo extravasamento de liquido plasmático para o meio extravascular. Tampões de fibrina vindos do plasma extravasado bloqueiam o fluxo linfático, localizando a inflamação e inibindo a disseminação da infecção. Durante a vascularização ocorre a marginação leucocitária, com a orientação periférica dos leucócitos, depois estes migram para o tecido intersticial, processo denominado de emigração. Os neutrófilos são atraídos por agentes quimiotáticos e migram para o tecido da ferida, evento chamado de quimiotaxia. Então inicia o processo de fagocitose, onde os leucócitos realizam digestão enzimática, para eliminar bactérias, tecidos desvitalizados, restos celulares e demais substâncias estranhas. Os neutrófilos apresentam vida curta predominando nas primeiras 6 a 24 horas, sendo substituídos pelos monócitos. À medida que ocorre a morte dos neutrófilos, ocorre a liberação de enzimas intracelulares que 18

19 somado a outros produtos da degradação celular, fazem parte do exsudato da ferida. Os monócitos são leucócitos mononucleares que estão envolvidos em todas as fases da cicatrização. Os monócitos chegam ao local da lesão, transformando-se em macrófagos para realizar a fagocitose de substâncias estranhas. Os macrófagos vão eliminar da ferida todo o material que não foi solubilizado pelos neutrófilos. Quando a fase inflamatória vai chegando ao fim a atividade fagocitária dos macrófagos reduzem, assim como o edema e os outros sinais clínicos de inflamação com calor, rubor e dor. Dando inicio a segunda fase do processo de cicatrização (SILVA et al., 2007). Esta primeira fase também pode ser chamada de Limpeza, onde após a lesão os tecidos liberam mediadores químicos da inflamação. Surge então um processo inflamatório agudo e o exsudato fibrinoso na superfície, que em contato com o ar fica ressecado, formando uma crosta. Esta crosta tem uma importância para auxiliar a conter a hemorragia e a proteger o ferimento de contaminações externas. As células inflamatórias dirigem ou removem detritos celulares, bactérias, corpos estranhos, passo essencial para que o crescimento reparador ocorra. Enquanto não se findar a inflamação ativa, o processo de cicatrização não se completa (MONTENEGRO & FRANCO, 2004). A Fase fibroblástica inicia-se com o processo de migração de células endoteliais da periferia para o centro da lesão. As células endoteliais proliferam e dão origem ao tecido de granulação. O tecido de granulação é um tecido especializado, com aspecto róseo e granular, com intensa proliferação de novos vasos sanguíneos e fibroblastos. Nesta fase, os macrófagos continuam presentes no tecido de granulação, porém em menos intensidade, eliminando os restos de material, fibrina e outros corpos estranhos do local. Os novos vasos originam-se por meio de brotação, a partir de vasos pré-existentes, a esse processo biológico é dado o nome de angiogênese ou neovascularização (MONTENEGRO & FRANCO, 2004) (FIGURA 4). Ocorre a sintetização de fibroblastos a partir de células mesenquimais indiferenciadas, que são responsáveis pela produção de colágeno, entre outros componentes da matriz extracelular do tecido conjuntivo (fibras elásticas, proteoglicanos, fibronectina) (SILVA et al., 2007). 19

20 Os fibroblastos compreendem subpopulações celulares diferenciadas que no intersticio se arranjam para sintetizar e modificar os componentes da matriz que conferem apoio estrutural, resultando nos arcabouços, cápsulas ou túnicas adventícias de órgãos, no estabelecimento de comunicações celulares, no desempenho de papéis contráteis, endócrinos ou no armazenamento de vitamina A, observados no estroma de órgãos como fígado, baço, rins, pele, pulmões e gônadas, sem, no entanto, perderem a capacidade de amplificar funções que levam à fibrilogênese ou à deposição de grandes quantidades de matriz extracelular (JUNQUEIRA & CARNEIRO, 2003; KOMURO, 1990; FRANK, 1999). FIGURA 4: Cascata de eventos angiogênicos FONTE: The Angiogenesis Foundation (2000).< em: 05 out Os fibroblastos têm como função a proliferação, diferenciação, produção e degradação de matriz extracelular, e também a apoptose, envolvendo a ativação de vias de sinalização intracelulares induzidas por citocinas multifuncionais (CARVALHO & COLLARES-BUZATO, 2005). A deposição de fibroblastos é maior nos tecidos fetais do que em adultos. Os fibroblastos fetais produzem uma matriz rica em glicosaminoglicanos de alta massa molecular, particularmente o ácido 20

21 hialurônico que garante ambiente favorável a migrações celulares quando comparado a tecidos adultos, havendo excessiva deposição de colágeno e neovascularização, acompanhados do decréscimo do conteúdo de ácido hialurônico e aumento de glicosaminoglicanos sulfatados, favorecendo a formação de fibras colágenas adaptadas para resistir ao aumento das forças de tensão que atuam sobre a derme na vida pós-natal (NODDER & MARTIN, 1997). O colágeno é responsável pela integridade da ferida, por proporcionar resistência e rigidez. Com o avançar da proliferação tecidual e o preenchimento da ferida por tecido de granulação, ocorre a epitelização gradual, com uma fina cobertura sobre a pele. À medida que o processo de reepitelizacao se completa inicia-se outro evento: a contração da ferida, que consiste na mobilização dos tecidos ao redor, causando um movimento centrípeto da pele normal em toda sua espessura. As células responsáveis pela contração da ferida são os miofibroblastos, que se originam a partir da diferenciação dos fibroblastos. Os miofibroblastos aderem às margens da ferida e puxam toda epiderme para dentro. A contração da ferida recompõe toda a lesão, formando o tecido cicatricial. O número de fibroblastos na ferida é reduzido gradativamente, na medida em que a cicatriz vai se formando, o que caracteriza o final da fase fibroblástica (SILVA et al., 2007). Este estágio também pode ser chamado de retração, tendo início após 2 a 3 dias do ferimento. Após ocorrer o ferimento, os miofibroblastos proliferam e se diferenciam nos tecidos vizinhos e estabelecem junções entre si, formando um arcabouço contrátil, responsável pela formação de bordas na ferida. Quando há uma ação exagerada dos miofibroblastos surgem as contraturas, que são comuns após queimaduras extensas (MONTENEGRO & FRANCO, 2004). A fase de remodelamento consiste na reorganização das fibras de colágeno e na substituição das fibras do tipo III pelas do tipo I. Esta fase inicia a partir da formação do tecido cicatricial, altera a forma, tamanho e resistência da cicatriz. Ao mesmo tempo em que ocorre a formação do tecido cicatricial, ocorre a produção e degradação de colágeno. A cicatriz fica densa e com fibras 21

22 de colágeno desorganizadas, que são reorganizadas em um processo que permite que o tecido cicatricial depositado aleatoriamente seja arranjado tanto em orientação linear, como lateral. O processo de remodelamento geralmente varia de 12 a 15 meses (SILVA et al., 2007). De acordo com Montenegro & Franco, (2004) após as fases de limpeza e retração, ocorre a fase chamada de tecido de granulação e a fase de reepitelização. Na fase de granulação há proliferação de fibroblastos e de capilares no seio de uma matriz abundante, edemaciada e basófila. Há ainda um processo de angiogênese onde as células endoteliais secretam proteases que degradam a matriz extracelular, depois migram nos espaços perivasculares, proliferam e se alinham para formar novos vasos (FIGURA 3). As células endoteliais se agrupam e fazem protrusão por entre os fragmentos das membranas basais, a princípio formando fileiras sólidas de células. Vários são os fatores ou sinais responsáveis pela angiogênese como, fatores produzidos por macrófagos (fator de angiogênese derivado de macrófago), mastócitos (heparina), plaquetas (fator de crescimento derivado de plaquetas, fator de transferência do crescimento, beta) e fibroblastos (fator de crescimento de fibroblastos). Os novos capilares ao crescerem se dirigem para a superfície da lesão e se encurvam para baixo, formando um pequeno arco ou cajado, conferindo um aspecto granuloso e avermelhado à superfície. A matriz extracelular vai se tornando densa com o passar dos dias, adquirindo cada vez mais fibras colágenas. No início apresenta um padrão frouxo, mas pouco a pouco as fibras se dispõem em feixes paralelos, compactos, enquanto os vasos sanguíneos vão se tornando menos proeminentes e desaparecem. Então o tecido de granulação é substituído por uma cicatriz fibrosa, dura, esbranquiçada e retraída. Na fase de reepitelização, as células epiteliais sofrem mitoses e começam a se intrometer por debaixo da crosta, porém a reepitelização total do ferimento ocorre no término do processo de reparo. Ao final as células epiteliais crescem rapidamente e restabelecem a continuidade do revestimento. No início a camada epitelial de revestimento é fina e transparente, possibilitando a visualização do tecido conjuntivo avermelhado que está abaixo, porém com o 22

23 tempo o tecido conjuntivo se torna denso e o epitélio de revestimento mais espesso (MONTENEGRO & FRANCO, 2004). De acordo com a perda tecidual o processo de cicatrização pode ocorrer de duas formas: cicatrização por primeira intenção e cicatrização por segunda intenção. A cicatrização por primeira intenção também chamada de fechamento primário, ocorre quando há lesão da pele com perda mínima de tecido (FIGURA 5). O processo de cicatrização ocorre sem contaminação bacteriana significativa e evolui rapidamente (SILVA et al., 2007). FIGURA 5: Cicatrização por primeira intenção numa ferida fechada, não infectada, como uma ferida cirúrgica incisional. FONTE: A cicatrização por segunda intenção também conhecida de fechamento secundário ocorre quando a lesão se desenvolve com maior perda celular e tecidual (FIGURA 6). As lesões são mais extensas e demoram um tempo maior para cicatrização, aumentando o risco de uma infecção. Tem a formação de uma grande quantidade de tecido de granulação e intensa contração da ferida. Quando a ferida tem o seu fechamento primário adiado devido a presença de infecção, a cicatrização é chamada de cicatrização por primeira intenção retardada ou fechamento primário retardado ou ainda fechamento por terceira intenção. No momento em que o processo infeccioso é controlado, a ferida é suturada e a cicatrização se dá por reepitelização (SILVA et al.,2007). 23

24 FIGURA 6: Cicatrização por segunda intenção primeiramente em uma ferida aberta e não infectada, no segundo momento uma ferida aberta e infectada. FONTE: É importância lembrar que de acordo com STARKEY, (2001) a velocidade e a qualidade da cicatrização são reguladas pela quantidade de trifosfato de adenosina (ATP) produzido. O ATP corresponde a fonte primária de energia da célula, sendo fundamental para fornecer a energia metabólica necessária para restaurar as propriedades da membrana celular, realizando por meio da entrada e saída de sódio e potássio da célula, para construir e sintetizar novas proteínas Própolis A palavra própolis é de origem grega e resulta da combinação entre duas expressões, pró (defesa) e polis (cidade). As abelhas utilizam da própolis para se protegerem de insetos e microrganismos (MARCUCCI, 1996). A própolis contém 50-60% de resinas e bálsamos, 30-40% de ceras, 5 10% de óleos essenciais, 5% de grão de pólen, além de microelementos como alumínio, cálcio, estrôncio, ferro, cobre, manganês e pequenas quantidades de vitaminas B1, B6, C e E (FUNARI & FERRO, 2006). 24

25 A composição química da própolis inclui flavonóides, ácidos aromáticos e ésteres, aldeídos e cetonas, terpenóides e fenilpropanóides, esteróides, aminoácidos, polissacarídeos, hidrocarbonetos, ácidos graxos e vários outros compostos em quantidades menores (MATSUDA et al., 2002; ROCHA et al., 2003). Há também na constituição elementos inorgânicos como o cobre, manganês, ferro, cálcio, alumínio, vanádio e silício (MARCUCCI, 1996). Aos flavonóides e ácidos fenólicos são atribuídas as propiedades antibacteriana, antiviral e antioxidante (VOLPI & BERGONZINI, 2006). Portanto, parece está havendo um crescente empenho na produção e exploração da própolis, sendo que esse interesse global de pesquisas em própolis tem duas justificativas: a primeira devido a suas características de panacéia (várias atividades biológicas). De certa maneira essas características também atrapalham sua aceitação, já que os médicos e outros profissionais tendem a desconfiar da sua eficácia devido a lhe serem atribuída dezenas de atividades biológicas simultaneamente. A segunda é devida ao seu alto valor agregado, com o que um frasco do extrato alcoólico é vendido no Brasil por cerca de 5 a 10 reais, mas chegando a custar 150 dólares em Tóquio (NOTHENBERG, 1997; PEREIRA et al., 2002). Este alto valor agregado em Tóquio pode justificar em parte o interesse dos japoneses na própolis, principalmente a brasileira (sendo hoje a terceira maior produção mundial, perdendo apenas para a Rússia e a China). Embora produza de 10 a 15% da produção mundial, o Brasil atende a cerca de 80% da demanda japonesa. Dados da Federação de Apicultores de Minas Gerais revelam que a própolis produzida no estado é considerada a melhor do mundo no mercado japonês, onde o quilograma do produto aumentou consideravelmente de US$ 5 para US$ 200 nos últimos anos (PEREIRA et al., 2002). Estudos realizados com extratos de própolis comercializados no Brasil mostraram melhor atividade antimicrobiana contra bactérias gram-positivas, em comparação à atividade contra gram-negativos, isto ocorre porque, apesar das bactérias gram-negativas apresentarem uma estrutura de parede celular menos rígida em comparação as gram - positivas, têm uma parede celular quimicamente mais complexa, sendo que um dos constituintes desta parede, o lipopolissacarídeo, é que determina a antigenicidade, toxicidade e 25

26 patogenicidade destes microrganismos. Além do que as bactérias gramnegativas possuem um teor lipídico maior do que as gram-positivas (VARGAS et al., 2004; PACKER & LUZ, 2007). A própolis também demonstrou excelentes atividades fungicida e fungistática, em testes in vitro contra leveduras identificadas como causadores de onicomicoses (LONGHINI et al., 2007). Independente de sua origem a própolis sempre apresenta atividade antimicrobiana, uma vez que seu efeito bactericida e fungicida é indispensável para preservar a vida da colméia (BURIOL et al., 2009). Acredita-se que a atividade antiinflamatória da própolis ocorre devido a presença de flavonóides que exercem uma atividade inibitória contra a ciclooxigenase (COX) e lipooxigenase, além do ácido fenil éster caféico (CAPE) que inibe a liberação de ácido aracdônico da membrana celular, suprimindo as atividades das enzimas COX-1 e COX-2 (FIGURA 7)(BORRELLI et al., 2002). A ação antiinflamatória da própolis também se dá pela inibição da síntese de prostaglandinas, ativando a glândula do timo, auxiliando o sistema imune pela promoção da atividade fagocitária e estimulando a imunidade celular (KOSALEC et al., 2005). A ação antioxidante também está relacionada aos flavonóides. Existe uma correlação entre o alto conteúdo de flavonóides totais e a atividade antiradicais livres em extratos de própolis da Argentina (AHN et al., 2007). Marcucci, (1995) se refere a uma ação virucida da própolis nos vírus de herpes simples (HSV) e da estomatite vesicular (VSV). A propriedade cicatrizante da própolis também está relacionado a presença de flavonóides e ácidos fenólicos. Um estudo comparando a atividade cicatrizante de um creme de própolis com um de sulfadiazina de prata, demonstrou que os ferimentos tratados com própolis apresentaram menos inflamação e mais rápida cicatrização do que aqueles tratados com sulfadiazina de prata (GREGORY et al., 2002). 26

27 FIGURA 7: Ação antiinflamatória da própolis FONTE: http: // A pomada de própolis quando utilizada em portadores de feridas crônicas apresentam um tempo médio de cicatrização de 13,10 semanas, sendo considerado um estimulo para a cicatrização, além de ser uma ação terapêutica asséptica e uma ferramenta de fácil utilização e baixo custo para o cuidado tópico de feridas crônicas (SANTOS et al., 2007). Segundo Vieira et al., (2008) os ratos que foram tratados em seu estudo com própolis a 20% tiveram os diâmetros da lesão inferiores em comparação com as lesões tratadas com chá verde e as feridas tratadas com o creme-base. Relatou ainda que as lesões tratadas com própolis e chá verde evoluíram melhor durante o tratamento e não apresentaram sangramentos, infecções secundárias e tecido necrótico durante o tratamento Ledterapia O LED é uma fonte de luz contínua com alta eficiência luminescente (FIGURA 8). Constitui-se de um diodo semicondutor (junção P-N) que quando energizado emite luz visível, encaixado em uma cúpula clara de epoxy que atua como uma lente (MAVROPOULOS et al., 2005). A luz é monocromática e é produzida pelas interações energéticas do elétron. Emite uma estreita faixa de radiação eletromagnética que varia de comprimentos de 27

28 onda que vão do ultravioleta ao visível e infravermelho (POSTEN et al., 2005). Este tipo de fonte de luz vem apresentando vantagens em relação à luz laser, uma vez que se apresenta mais economicamente viável, pode irradiar uma maior área de superfície e requer menos energia para operação (BRANDON et al., 2008). FIGURA 8: Diodo Emissor de Luz FONTE: < Acesso em: 06 maio2010. A luz emitida pelo LED é ausente de coerência e colimação (BAGNATO, 2002). A coerência da luz é distinguida por dois aspectos: o efeito físico que promove e a ação desta luz com as moléculas ou tecidos. A absorção da luz de baixa intensidade pelo sistema biológico, em condições fisiológicas, é não coerente, devido a taxa de excitação da decomposição da coerência em níveis de elevada magnitude em relação à taxa de fotoexcitação. A determinação da interação da luz com as moléculas adjacentes, é determinada pelo tempo de decomposição da coerência de fotoexcitação, sobre condições menores do que 10¹² segundos. Este tempo médio de excitação irá depender da intensidade da luz, sendo que, em 1mW/cm², o tempo é em torno de 1 segundo, o que determina que a coerência é retida ao longo dos primeiros extratos da pele, antes que produza a absorção da luz pelas moléculas fotorreceptoras especializadas (melanina, porfirina, citocromo e oxidase e hemoglobina) (KARU, 2003). 28

29 De acordo com Low & Reed, (2001) a profundidade de penetração está relacionada ao comprimento de onda da radiação, sendo 0,5 a 2mm para luz vermelha ( nm) e de 2 a 4 mm para a luz infravermelha ( nm) (FIGURA 9). FIGURA 9: Profundidade de penetração dos comprimentos de onda na pele. FONTE: SIMUNOVIC, Z; TROBONJACA,T.(2000) Lasers in Medicine and Dentistry-Basic Scienc andu p-to-date Clinical Aplication of Low Energy-Level Laser Therapy. A radiação tecidual com fontes de luz de baixa intensidade- LASER e LED na faixa do vermelho ao infra-vermelho próximo, tem sido indicada como um tratamento efetivo na modulação da dor e favorecimento do processo de cicatrização tecidual (KANA et al., 1981). Quando a irradiação é feita em uma ferida de forma pontual com laser, observa-se um pequeno espalhamento da luz, para áreas ao redor do ponto irradiado, já quando se irradia com um LED, observa-se um espalhamento maior da luz. Este efeito de espalhamento pode otimizar a terapia, contribuindo para a diminuição dos pontos de aplicação. Esta é uma outra condição que facilita o uso do LED, porque enquanto o laser tem alto custo e dificilmente encontra-se dispositivos de laser com mais de uma feixe de luz, o LED é comercialmente mais barato e de fácil reprodução, podendo criar um dispositivo com várias lâmpadas, podendo irradiar uma área maior em um tempo menor (FIÓRIO, 2008). O espectro de ação eletromagnética da luz emitida pelo LED é mais amplo em relação ao laser. O laser é caracterizado por uma maior concentração da fluência em uma pequena faixa espectral (660nm ±5nm). Já o 29

30 LED, a densidade de energia está distribuída em uma banda eletromagnética maior (635nm ± 35nm), podendo interagir com um maior grupo de fotorreceptores específicos. Pode-se concluir que há uma grande janela biológica de absorção da luz nos tecidos biológicos diante da aplicação dessas luzes terapêuticas, permitindo a ação bioestimuladora nos respectivos receptores de luz (CORAZZA, 2005). De acordo com Lagan et al., (2000), a terapia com luz traz vários benefícios como fotobiomodulação, sendo decorrentes da energia luminosa por fotorreceptores biológicos (cromóforos), que são capazes de modular as atividades bioquímica e fisiológica das células. A terapia por diodo emissores de luz (LED) com comprimento de onda na faixa espectral do vermelho (630nm) ao infravermelho próximo (880nm) leva a melhora na irrigação local, além de formação de tecido de granulação e cicatricial e redução da área das feridas em tratamento de lesões venosas, podendo ser considerado uma alternativa interessante para o tratamento destas lesões (SILVA et al., 2009). Segundo Minatel et al., (2009) a associação de LED s (32 LED s de 890nm e 4 LED s de 660nm, 500mW) duas vezes por semana com sulfadiazina de prata a 1% tópica diária mostrou uma eficácia na cicatrização ainda maior em comparação a 1 LED de 660 nm, 5mW. O uso do LED é uma terapia bioestimuladora, não invasiva, de fácil e rápida aplicação, com efeito analgésico no tratamento de ulceras de perna em pacientes diabéticos (MINATEL et al., 2009). O uso do LED, com comprimento de onda de 625 nm, em individuo portador de úlcera em ambos os membros inferiores, mostra a potencialidade desta alternativa de tratamento na evolução cicatricial e redução da dor, relatando ainda um possível efeito tardio do LED no processo de reparação tecidual (SIQUEIRA et al., 2009). A laserterapia está indicada para processo inflamatório agudo, sendo que a dosagem de 30J apresenta efetiva inibição da evolução do edema. O laser diodo invisível com comprimento de onda 904nm, potência 27mW e 30

31 densidade de energia de 4J/cm², exerce ação antiinflamatória e analgésica sobre os tecidos (JÚNIOR et al., 2007). Ainda segundo Pinto et al., (2008) o tratamento com laser As-Ga de 904 nm tem um efeito antiinflamatório ainda melhor quando comparado com o ultra-som pulsado de 1mHz, quando aplicado em músculo estriado esquelético inflamado de ratos wistar. O uso do laser As-Ga (150mV, 60J/cm², 820 a 904nm) inicialmente acelera a resposta inflamatória, depois promove maior ativação de células monocíticas e fibroblastos, permitindo melhor modulação da resposta inflamatória e da cicatrização da ferida (ROCHA et al., 2007). De acordo com Júnior et al., (2006) a terapia a laser de baixa intensidade é eficaz no processo de modulação da reparação tecidual, favorecendo a cicatrização tecidual mais rápida e organizada. A laserterapia de baixa intensidade (comprimento de onda de 870 nm, potencia de pico de 70 mw, potencia media de saída de 0,5 a 3,5mW e aplicação através de fibra ótica) obtém bons resultados no processo de modulação da reparação tecidual, resultando em uma cicatrização tecidual mais rápida e organizada (JUNIOR et al., 2006). Whelan et al., (2001) comprovaram in vitro a resposta, muito favorável, do aumento de fibroblastos em células derivadas da pele de ratos, quando expostos ao LED (comprimentos de onda combinados 680nm, 730nm, 880nm; 8 J/cm2). O crescimento celular aumentou em % quando comparado com as células controle. Isto também ocorre in vivo, em organismo saudável, o qual irá regenerar o tecido cicatrizante, mas o crescimento celular cessa quando a cicatrização está completa. Ressalta-se a importância que o tratamento com LED acelera a cicatrização normal e a regeneração do tecido, não produzindo excesso no crescimento celular, nem tampouco células neoplásicas. A terapia com LED melhora o processo de reparo tecidual em casos de feridas crônicas, economizando não somente o tempo, bem como recursos tanto para pacientes como para as instalações de cuidados com a saúde. Além do que reduz o risco de infecções para o paciente, diminui a quantidade de 31

32 medicação e faz com que o paciente retorne mais rapidamente a suas atividades (WHELAN et al, 2003). O LED pode funcionar como uma alternativa ao laser por produzir vários comprimentos de onda, permitindo o tratamento de grandes feridas, além de não produzir calor. Também é importante salientar que o uso do LED, segundo a Food and Drug Administration (FDA) não oferece risco significante, sendo aprovado seu uso em seres humanos (WHELAN et al., 2003). Segundo Whelan et al., (2003) a ledterapia estimula genes que codificam a melhora do reparo tecidual e regeneração da membrana. Ainda não se tem uma resposta bioquímica de como o LED aprimora o processo de cicatrização da ferida. Acredita-se que a luz infravermelha é absorvida por alguns fotorreceptores, que acionam uma cascata de reações na célula. Usando técnicas de detecção de genes podemos começar a entender o mecanismo bioquímico que é acionado pelo LED e que podem exercer um papel importante no processo de reparação da ferida. Os efeitos do LED na expressão dos genes envolvidos no reparo da ferida é que possivelmente reduzem a dor e modulam o reparo tecidual (WHELAN et al., 2003). Farouk et al., (2003) fez um estudo utilizando terapia com LED no reparo de feridas de queimaduras em ratos diabéticos e não-diabéticos, com um programa de tratamento de três vezes por semana. Foi observado que a ledterapia policromática atua na cicatrização dependendo das doses a serem utilizadas. As doses e 5 e 10 J/cm² foram menos eficazes na aceleração do reparo tecidual nos ratos não-diabéticos, em contra partida tiveram excelentes resultados nos ratos diabéticos utilizando as doses de 5, 10, 20, e 30 J/cm². O tratamento utilizando a luz, tem um efeito aumentando a vasodilatação, já seus efeitos nas células inflamatórias precisam de mais estudos, principalmente em modelos diabéticos, pelos comprometimentos na microcirculação e na resposta inflamatória (FAROUK et al., 2003). O uso da ledterapia policromática ainda está em fase inicial, em questão de estudos científicos, ainda é necessário pesquisas mais rigorosas, 32

33 orientações aos fabricantes e controle de qualidade dos equipamentos de LED. São necessários estudos complementares direcionando o comprimento de onda e a dosagem a ser utilizada para aumentar a sua eficácia e o nosso conhecimento sobre seus mecanismos e seus efeitos (FAROUK et al., 2003). Uma outra forma de utilização do LED é como fonte de luz na Terapia Fotodinâmica, que é mais uma técnica no arsenal de tratamentos que usam aparelhos para o controle das diversas doenças da pele, diminuindo a necessidade do uso de medicamentos e o índice de efeitos colaterais e, ao mesmo tempo, visando facilitar a vida dos indivíduos ( acessado em Janeiro de 2010). A terapia fotodinâmica é um tipo de tratamento baseado em uma reação fotoquímica citotóxica. Para que esta reação ocorra é preciso do oxigênio molecular, da droga fotossensibilizadora e de uma fonte de luz intensa. Este é um tipo de tratamento bastante promissor devido ao baixo índice de efeitos colaterais, por apresentar um alto grau de seletividade (JUNIOR & PINHEIRO, 1998). A terapia fotodinâmica tem mostrado bons resultados com relação a terapia do câncer em suas diversas formas (MACHADO, 2000). Além de um grande potencial em outros tratamentos como destruição de infestações bacterianas resistentes a tratamentos tradicionais a base de antibióticos (VAN DER MEULEN, 1997). A terapia fotodinâmica também chamada de PDT (na sigla em inglês para Photodynamic Therapy) não é um tratamento tão moderno quanto parece, existe a mais de 40 anos. O que aconteceu foram algumas mudanças na maneira de se fazer a técnica. Isto pode ter acontecido pelo conceito básico da PDT: a combinação de um fotossensibilizante, drogas e luz, que são relativamente inofensivos por si mesmos, mas combinado (na presença de oxigênio) acaba por causar mais destruição do tumor ou menos seletiva ( acessada em Janeiro de 2010 ). 33