Joeli Aparecida Fazolin Vivian Aparecida Diniz

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1 Joeli Aparecida Fazolin Vivian Aparecida Diniz IMPORTÂNCIA DA CONSULTA DE ENFERMAGEM NO TRATAMENTO DO PACIENTE COM HANSENÍASE: A PERCEPÇÃO DOS PORTADORES Bragança Paulista 2010

2 Joeli Aparecida Fazolin Vivian Aparecida Diniz IMPORTÂNCIA DA CONSULTA DE ENFERMAGEM NO TRATAMENTO DO PACIENTE COM HANSENÍASE: A PERCEPÇÃO DOS PORTADORES Monografia apresentada à disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso, do Curso de Enfermagem, do Centro de Ciências Biológicas da Universidade São Francisco, sob a orientação da Profª. Débora Magrini Baratella Assis, como exigência para conclusão do curso de graduação. Bragança Paulista

3 DEDICATÓRIA Dedicamos esse trabalho a todos os pacientes portadores de Hanseníase, em especial aos que colaboraram para que a execução desse trabalho fosse bem sucedida. Aos profissionais de saúde que trabalham no tratamento de pessoas com Hanseníase, principalmente os enfermeiros que atendem os pacientes com respeito e atenção, independente da condição daquele que recebe o cuidado. 3

4 AGRADECIMENTOS A realização e conclusão dessa monografia foi possível devido à cooperação de várias pessoas e instituições. A todos manifestamos nossa gratidão. E de forma particular: À profª Débora Magrini Baratella Assis pela dedicada orientação e pela paciência e estimulo que a mesma apresentou em todas as fases do trabalho. Aos nossos familiares, pela paciência e tolerância nos momentos de cansaço, estresse e desanimo, pelo carinho, amor, compreensão em todos os dias de nossa vida, e pelo apoio na realização deste trabalho. À Enfermeira Ana Lucia Olivotti Eto e a técnica de enfermagem Luana que durante a pesquisa nos acolheram muito bem e se mostraram prestativas durante as visitas que realizamos. À Secretária de Saúde do município de Extrema, em nome de seu secretário Ricardo Tarcisio de Paiva, pela autorização de realizarmos a pesquisa no ambulatório dessa cidade e ter colocado os funcionários a nossa disposição. Aos professores do Curso de Enfermagem que durante a graduação contribuíram muito para a nossa formação e crescimento pessoal e principalmente à profª. Helga Geremias Gouveia pelo apoio e pelo enriquecimento durante as discussões críticas dessa pesquisa. 4

5 É parte da cura o desejo de ser curado! LUCIUS ANNAEUS SÉNECA 5

6 LISTA DE SIGLAS PQT- OMS - COFEn - PB - MB - HI - HT - HV - HD - BAAR - RFM - DDS - CFZ - SUS - CTA- SAE- Poliquimioterapia Organização Mundial de Saúde Conselho Federal de Enfermagem Paucibacilares Multibacilares Hanseníase indeterminada Hanseníase tuberculóide Hanseníase virchowiana Hanseníase dimorfa Bacilos Álcool Ácido Resistentes Rifampicina Dapsona Clofazimina Sistema Único de Saúde Centro de Testagem e Aconselhamento Sistematização de assistência de enfermagem 6

7 LISTA DE GRÁFICOS (formatar para alinhar as páginas) Gráfico 1: Distribuição dos pacientes segundo por faixa estaria. Bragança Paulista, Gráfico 2: Distribuição dos pacientes segundo o sexo. Bragança Paulista, Gráfico 3: Distribuição dos pacientes segundo a raça. Bragança Paulista, Gráfico 4: Distribuição dos pacientes segundo estado civil. Bragança Paulista, Gráfico 5: Distribuição dos pacientes segundo ocupação. Bragança Paulista, Gráfico 6: Distribuição dos pacientes segundo atividade ocupacional atualmente. Bragança Paulista, Gráfico 7: Distribuição dos pacientes segundo grau de escolaridade. Bragança Paulista, Gráfico 8: Distribuição dos pacientes segundo tempo de diagnóstico. Bragança Paulista, Gráfico 9: Distribuição dos pacientes segundo local de diagnóstico. Bragança Paulista, Gráfico 10: Distribuição dos pacientes quanto a estar em tratamento. Bragança Paulista, Gráfico 11: Distribuição dos pacientes quanto ao tempo de tratamento. Bragança Paulista, Gráfico 12: Distribuição dos pacientes segundo conhecimento sobre a forma da doença. Bragança Paulista, Gráfico 13: Distribuição dos pacientes quanto a forma da doença. Bragança Paulista, Gráfico 14: Distribuição dos pacientes quanto a realização do teste de sensibilidade. Bragança Paulista, Gráfico 15: Distribuição de pacientes segundo o profissional que realizou o teste de sensibilidade. Bragança Paulista, Gráfico 16: Distribuição dos pacientes segundo tipo de medicação utilizada atualmente. Bragança Paulista, Gráfico 17: Distribuição de pacientes que conhecem a Enfermeira do ambulatório. Bragança Paulista, Gráfico 18: Distribuição de pacientes segundo primeiro contato com a Enfermeira. Bragança Paulista,

8 Gráfico 19: Distribuição de pacientes segundo tipo de atendimento prestado pela Enfermeira. Bragança Paulista, Gráfico 20: Distribuição de pacientes segundo grau de importância do atendimento da Enfermeira. Bragança Paulista, Gráfico 21: Distribuição de pacientes segundo grau de atenção oferecido pela Enfermeira do. Bragança Paulista, Gráfico 22: Distribuição de pacientes segundo realização do teste de sensibilidade nos olhos e MMII/MMSS. Bragança Paulista, Gráfico 23: Distribuição de pacientes segundo participação em atividades em grupos. Bragança Paulista,

9 LISTA DE TABELAS Tabela 1: Distribuição de pacientes segundo idade, sexo, tempo de diagnostico da doença, tempo de tratamento e forma da doença. Bragança Paulista

10 IMPORTÂNCIA DA CONSULTA DE ENFERMAGEM NO TRATAMENTO DO PACIENTE COM HANSENIASE: A PERCEPÇÃO DOS PORTADORES FAZOLIN, J.A; DINIZ, V.A; ASSIS, D.M.B RESUMO A hanseníase é uma doença infecto-contagiosa, de evolução lenta, que se manifesta por meio de sinais e sintomas dermatoneurológicos, sendo um serio problema de saúde publica. Essa pesquisa teve como objetivo conhecer a atuação do enfermeiro no Programa de Hanseníase, identificando os instrumentos utilizados e as dificuldades do enfermeiro durante a consulta de enfermagem. A pesquisa foi realizada no Ambulatório de Epidemiologia em Extrema - MG, onde entrevistamos 18 portadores de Hanseníase além da enfermeira responsável pelo ambulatório. Resultados: 28% (5) dos entrevistados tinham anos, 17% (3) e anos; 55,6% (10) eram do sexo feminino e 44,4% (8) do sexo masculino; 77,8% (14) eram brancos; 77,8% (14) eram casados ou com união estável; 66,7% (12) continuam trabalhando; 55,6% (10) tinham o ensino fundamental incompleto; 66,7 % (12) tinham menos de 1 ano de diagnóstico, e o diagnóstico foi realizado no ambulatório; 44,5% (8) realizam tratamento medicamentoso atualmente, sendo que 38,8% (7) estão em tratamento há menos de 1 ano; 88,9% (16) tinham conhecimento sobre a forma da doença, sendo 61,2% (11) com a forma dimorfa, 22,3% (4) a virchowiana, 11,2% (2) a indeterminada e 5,5% (1) a tuberculoide; 95.5% (17) afirmaram que os testes de sensibilidade foram realizados nas consultas; 100% referiram que os testes foram realizados tanto pelo médico como pelo enfermeiro e 33,3% (6) referiram que além do médico e enfermeiro outros profissionais realizaram o teste, como por exemplo, fisioterapeuta; 87,5% (7) deles fazem uso de Rifampcina / Dapsona / Clofazimina, pois são multibacilares; 100% conhecem a enfermeira e 8,9 % (16) referiram o primeiro contato com a enfermeira antes mesmo do diagnostico da Hanseníase; 38,8% (7) relataram que a enfermeira realizou consulta além de orientações sobre os medicamentos utilizados e seus efeitos colaterais; 66,7% (12) deles classificaram o atendimento da enfermeira como muito importante e 55,6% (10) como muito atenciosa; 94,5% (17) relataram que foi realizado teste de sensibilidade nos olhos, membros superiores e inferiores e todos relataram participar de atividades de grupos. O sucesso do programa de Hanseníase depende da qualidade dos serviços prestados nas unidades e principalmente da capacitação dos recursos humanos, e o enfermeiro tem papel primordial no programa de hanseníase. Palavras-chave: Hanseníase, consulta de enfermagem. 10

11 SÚMARIO 1. INTRODUÇÃO REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Descrição e transmissão da Hanseníase Aspectos Clínicos Diagnóstico Tratamento Programa de Controle da Hanseníase do Ministério da Saúde Consulta de enfermagem ao portador de Hanseníase JUSTIFICATIVA OBJETIVOS Objetivos gerais Objetivos específicos METODOLOGIA Tipo de estudo Local de estudo População de estudo Critério de inclusão Critério de exclusão Coleta de dados Aspectos Éticos ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS CONSIDERAÇÕES FINAIS CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFIA CONSULTADA ANEXO A ANEXO B ANEXO C RETIRAR NUMERAÇÃO DE ITEM ANTES DE REFERENCIAS E DE BIBLIOGRAFIA CONSULTADA, FICA APENAS REFERENCIAS E BIBLIOGRAFIA CONSULTADA, SEM NUMERAÇÃO ANTES TANTO AQUI NO SUMÁRIO COMO LÁ NA FRENTE 11

12 1. INTRODUÇÃO A Hanseníase é uma doença infecciosa crônica causada pelo Mycobacterium leprae, ou bacilo de Hansen, que é um parasita intracelular obrigatório, com afinidade por células cutâneas e por células dos nervos periféricos, que se instala no organismo da pessoa infectada, podendo se multiplicar. Ataca normalmente a pele, os olhos e os nervos. Também conhecida como lepra, morféia, Mal-de-Lázaro, mal-da-pele ou mal-do-sangue (BRASIL, 2002). A propagação da doença se faz por contágio, isto é, pelo contato imediato ou mediato com o doente, que é a única fonte. O contágio é lento e varia segundo a forma da moléstia. Uma das formas de transmissão é através da eliminação de perdigotos contaminados com os germes e que, pela inalação, entram em contato com a mucosa nasal de outras pessoas. Outra maneira seria pelo contato direto da pele com as lesões dos hansenianos. No entanto, esse contato deve ser íntimo e prolongado e daí a importância de avaliar também os parentes ou pessoas muito próximas do doente (BRASIL, 2002). Segundo Duarte; Ayres; Simonetti (2009), as alterações neurológicas ocorrem por lesões nos troncos nervosos periféricos, causadas tanto pela ação direta do bacilo nos nervos como pelos estados reacionais e manifestam-se por meio de dor e/ou espessamento dos nervos periféricos, diminuição ou perda de sensibilidade e/ou da força motora nas áreas com a inervação afetada. As lesões neurais, quando não diagnosticadas e tratadas precoce e adequadamente, levam as incapacidades, tais como: mãos e pés insensíveis que possibilitam a ocorrência de queimaduras, ferimentos, úlceras e fissuras, predispondo a infecções que podem destruir as estruturas da pele, dos músculos e ossos e provocar deformidades. As estruturas oculares também podem ser comprometidas em conseqüência de lesões neurais. No Brasil a Hanseníase ainda representa um grave problema de saúde pública, apesar da redução drástica do número de casos no país na última década (BRASIL, 2002). Conforme Silva Junior et al (2008), a Hanseníase caracteriza-se por evolução lenta, de alta infectividade e baixa patogenicidade. Para fins de tratamento, existe uma classificação operacional que reúne os doentes em dois grupos: os paucibacilares e os multibacilares. É importante ressaltar que, de acordo com essa classificação, define-se o tratamento com a poliquimioterapia (PQT) estabelecida pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Essa doença que representa um grave problema de saúde pública, por afetar muitas pessoas e por causar incapacidades físicas, requer medidas que devem ser compartilhadas por 12

13 todos os profissionais de saúde, em todos os níveis de atenção. É possível que seja realizado na atenção básica o diagnóstico, tratamento e cura da hanseníase. As incapacidades físicas podem ser reduzidas e até evitadas se as pessoas afetadas forem diagnosticadas precocemente, tratadas com técnicas adequadas e acompanhadas nos serviços de saúde. Diante disso as práticas de enfermagem tem grande importância e estão associadas entre outras ações, à prevenção das incapacidades e promoção da saúde, efetivadas principalmente por meio de educação em saúde (SILVA et al, 2009). A consulta de Enfermagem está contemplada, como atividade privativa do enfermeiro, na lei do exercício profissional n.º 7.498/86, no seu art.11, inciso I, alínea i, e vem sendo efetivada na prática por enfermeiros que nela acreditam. Segundo Castro apud Javorski (1993), a consulta de enfermagem tem sua origem na pós - consulta realizada pelo enfermeiro aos clientes atendidos em programas de saúde governamentais, e sua implantação ocorreu ao longo do desenvolvimento histórico da Enfermagem, culminando com a resolução n.º 159/92 do COFEn (Conselho Federal de Enfermagem) que dita as normas e requisitos para operacionalização da consulta de enfermagem. A consulta de enfermagem é uma atividade primordial na assistência, pois estabelece uma interação terapêutica do indivíduo e o profissional da saúde, o que possibilita o reconhecimento das condições de vida que determinarão os perfis de saúde e doença, além de direcionar a prática profissional para a independência, autonomia e qualidade de vida dos indivíduos. A agregação de elementos da história de vida de cada pessoa, do contexto social e cultural poderá propiciar a identificação de fatores de risco e de proteção. Desta forma, as ações propostas não se restringirão à terapêutica medicamentosa, mas com a valorização do poder terapêutico da escuta e da palavra, da educação em saúde e do apoio psicossocial (DUARTE, AYRES e SIMONETTI, 2008). Para Silva et al. (2009) a consulta de enfermagem constitui-se e utiliza-se de cinco fases propostas no processo de enfermagem: histórico, exame físico, diagnóstico, prescrição e evolução de enfermagem. É uma atividade realizada exclusivamente pelo enfermeiro e tem como objetivo propiciar melhores condições da qualidade de vida através de uma abordagem contextualizada e participativa. Considerando Duarte; Ayres ; Simonetti (2008), as consultas de enfermagem são realizadas bimensalmente, intercalando-se com as consultas médicas ou com maior freqüência, conforme as necessidades da implementação da assistência de enfermagem e/ou 13

14 necessidades dos próprios pacientes. São atendidos clientes tanto durante o tratamento poliquimioterápico, quanto no acompanhamento destes pós-alta, uma vez que, em ambos os momentos requerem cuidados de enfermagem sistematizados. A consulta de enfermagem deve ainda constituir um espaço de expressão, captação e necessidade de resolução eficaz de atendimento a população que procura o serviço nas unidades de saúde básica e em unidades de referencia, aplicando intervenções clínicoeducativo individual, familiar e comunitário. Assim é fundamental a adoção de elementos que tornem a prática da consulta de enfermagem um momento de troca e crescimento para o cliente e o profissional. Segundo Almeida; ROCHA (1997), o trabalho do enfermeiro com o paciente portador de Hanseníase, deve ser focado no estimulo do cliente à busca de conhecimento sobre doença, pois constitui um meio de aperfeiçoamento benéfico para o cliente durante o tratamento. Durante as consultas de enfermagem, deve haver um enfoque na valorização do cliente quanto ao aprendizado sobre a doença, fazendo com que o cliente torne-se agente multiplicador de ações de saúde junto a família e comunidade para que novos casos da doença sejam identificados precocemente na família e comunidade. Considerando Pedrazanni et al (1995), a enfermagem faz parte de um processo coletivo de trabalho composto de áreas técnicas específicas e particularmente, dentro do Programa de Controle da Hanseníase, este deve contar com o trabalho de uma equipe multiprofissional, onde devem ser compartilhadas parcelas das diferentes atuações visando compor um conjunto complementar e interdependente como forma de contribuir para a integralidade da assistência a saúde. 14

15 2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 2.1 Descrição e transmissão da Hanseníase A Hanseníase é uma doença infecto-contagiosa, de evolução lenta, curável, que se manifesta principalmente através de sinais e sintomas dermatológicos e sua principal característica é o comprometimento dos nervos periféricos (BRASIL, 2002). A Organização Mundial de Saúde define como caso de Hanseníase um ou mais dos critérios abaixo, com ou sem história epidemiológica e que requer tratamento quimioterápico especifico: lesões de pele com alterações de sensibilidade; espessaamento de nervo periférico, acompanhado de alteração de sensibilidade; e baciloscopia positivo para o bacilo de Hansen (BRASIL, 2006). O agente etiológico causador dessa doença é um bacilo álcool-ácido resistente, intracelular obrigatório, denominado bacilo de Hansen ou Mycobacterium leprae. O homem é considerado o único reservatório, ou seja, fonte de infecção, apesar de terem sido identificados animais naturalmente infectados. A transmissão se dá através do contato prolongado de indivíduos suscetíveis com pacientes baciliferos não tratados, especialmente em ambiente domiciliar. Os pacientes multibacilares são os que transmitem a doença, com o início precoce do tratamento a carga bacilar do indivíduo diminui em 99,99%. O período de incubação pode variar de meses a mais 10 anos, tendo em media 5 anos (BRASIL, 2006). A forma de contágio principal da Hanseníase, a inter-humana, e a convivência domiciliar com o doente bacilífero, são o maior risco de contágio. Destaca-se que a principal via de eliminação do bacilo é a via aérea superior, especificamente o trato respiratório sendo a via mais provável de entrada do agente etiológico no corpo. A doença caracteriza-se por uma evolução lenta, alta infectividade e baixa patogenicidade, manifestando-se, principalmente, através de sinais e sintomas dermatoneurológicos ( SILVA JUNIOR ET AL, 2008). A Hanseníase atinge pessoas de todas as idades, de ambos os sexos, porém, ocorre com menos freqüência em crianças. Observa-se um aumento de casos em crianças menores de 15 anos quando há uma maior endemicidade da doença. Na maioria das regiões do mundo há uma maior incidência da doença nos homens do que nas mulheres. Além das condições individuais há a outros fatores que influenciam no risco de adoecer, são eles: as condições socioeconômicas desfavoráveis, as condições sanitárias precárias e o elevado número de pessoas convivendo em um mesmo ambiente (BRASIL, 2002). 15

16 As pessoas que adoecem e apresentam resistência ao bacilo, carregando uma baixa carga bacilar constituem os casos Paucibacilares (PB), esses não representam importante fonte de infecção e podem se curar espontaneamente. Os casos Multibacilares (MB) são a fonte de infecção e manutenção da cadeia epidemiológica da doença, ocorre em pessoas que não são resistentes ao bacilo, o bacilo se multiplica no organismo passando a ser eliminado para o meio exterior, podendo infectar outras pessoas. O individuo doente deixa de transmitir a doença com o início do tratamento quimioterápico, pois as primeiras doses do medicamento matam os bacilos, tornando-os incapazes de infectar outras pessoas (BRASIL, 2002). 2.2 Aspectos Clínicos As pessoas que têm hanseníase, geralmente, queixam-se de manchas dormentes na pele, dores, câimbras, formigamento, dormência e fraqueza nas mãos e pés. Uma investigação epidemiológica bem feita é muito importante para que se descubra a origem da doença, realizando um diagnóstico precoce, para prevenção de novos casos de hanseníase (BRASIL, 2002). O Guia para controle da Hanseníase descreve que a essa doença manifesta-se através de sinais e sintomas dermatológicos e neurológicos. As alterações neurológicas se não diagnosticadas e tratadas adequadamente podem causar deformidades físicas. Os sinais e sintomas dermatológicos apresentam-se através de lesões de pele que tem alteração de sensibilidade, sendo as mais comuns: manchas pigmentares ou discrômicas, placas, infiltração, tubérculo e nódulo. Essas lesões podem estar localizadas em qualquer parte do corpo, porém são mais freqüentes na face, orelhas, nádegas, braços e costas. As lesões de pele da hanseníase apresentam sempre alteração de sensibilidade, o que as diferenciam das lesões de pele provocadas por outras doenças dermatológicas (BRASIL, 2002). As alterações neurológicas ocorrem por lesões nos troncos nervosos periféricos, causadas tanto pela ação direta do bacilo nos nervos como pelos estados reacionais. Essas alterações manifestam-se por meio de dor e/ou espessamento dos nervos periféricos, diminuição ou perda de sensibilidade e/ou da força motora nas áreas com a inervação afetada. As lesões neurais, quando não diagnosticadas e tratadas precoce e adequadamente, levam às incapacidades, tais como: mãos e pés insensíveis que possibilitam a ocorrência de queimaduras, ferimentos, úlceras e fissuras, predispondo a infecções que podem destruir as 16

17 estruturas da pele, dos músculos e ossos provocando deformidades muitas vezes irreversíveis. As estruturas oculares também podem ser acometidas em conseqüência de lesões neurais (DUARTE; AYRES; SIMONETTI, 2009). Para Duarte; Ayres; Simonetti (2009) essas incapacidades e deformidades podem acarretar sérios problemas para o doente, como a diminuição da capacidade de trabalho, limitação da vida social e problemas psicológicos, sendo responsáveis também pelo estigma e preconceito que a doença gera. Araujo (2003) explica as formas clinicas da Hanseníase: A Hanseníase indeterminada (HI), onde as lesões surgem após um período de incubação que varia, em média, de dois a cinco anos. Caracteriza-se pelo aparecimento de manchas hipocrômicas, com alteração de sensibilidade, ou simplesmente por áreas de hipoestesia na pele. As lesões são em pequeno número e podem se localizar em qualquer área da pele. Freqüentemente, apenas a sensibilidade térmica encontra-se alterada e não há comprometimento de troncos nervosos nesta forma clínica. A pesquisa de BAAR revela-se negativa. A HI é considerada a primeira manifestação clínica da hanseníase e, após período de tempo que varia de poucos meses até anos, ocorre evolução para cura ou para outra forma clínica. A Hanseníase tuberculóide (HT), é uma forma clínica onde encontram-se lesões bem delimitadas, em número reduzido, anestésicas e de distribuição assimétrica. Descrevem-se lesões em placas ou anulares com bordas papulosas, e áreas da pele eritematosas ou hipocrômicas. Seu crescimento centrífugo lento leva à atrofia no interior da lesão, que pode, ainda, assumir aspecto tricofitóide, com descamação das bordas. Pode se manifestar como nódulos, placas, lesões tricofitóides ou sarcoídicas. Na forma neural pura, não se encontram lesões cutâneas. Há espessamento do tronco nervoso e dano neural precoce e grave, em especial, quando atinge nervos sensitivo-motores. A baciloscopia resulta negativa. A HT, juntamente com a HI constituem as formas paucibacilares da hanseníase. Apesar da possibilidade de cura espontânea na HT, a orientação é de que os casos sejam tratados para reduzir o tempo de evolução da doença e o risco de dano neural (ARAUJO, 2003). Araujo (2003) descreve a Hanseníase virchowiana (HV) como uma forma multibacilar. Manifesta-se naqueles indivíduos que apresentam imunidade celular deprimida para o Mycobacterium leprae. Acredita-se que essa forma da doença evolua a partir da forma indeterminada ou se apresente como tal desde o início. Sua evolução crônica caracteriza-se pela infiltração progressiva e difusa da pele, mucosas das vias aéreas superiores, olhos, testículos, nervos, podendo afetar, ainda, os linfonodos, o fígado e o baço. Na pele, 17

18 descrevem-se pápulas, nódulos e máculas. A infiltração é difusa e mais acentuada na face e nos membros. A pele torna-se luzidia, xerótica, com aspecto apergaminhado e tonalidade semelhante ao cobre. Há queda dos pelos nos membros, cílios e supercílios. São sinais precoces de HV, a obstrução nasal, rinorréia serossangüinolenta e edema de membros inferiores. A HV apresenta baciloscopia fortemente positiva e representa nos casos em que não há tratamento, importante foco infeccioso ou reservatório da doença. A forma Hanseníase dimorfa (HD) é caracterizada por sua instabilidade imunológica, o que faz com que haja grande variação em suas manifestações clínicas, seja na pele, nos nervos, ou no comprometimento sistêmico. As lesões da pele revelam-se numerosas e a sua morfologia mescla aspectos de HV e HT, podendo haver predominância de uma das duas formas. Compreendem placas eritematosas, manchas hipocrômicas com bordas ferruginosas, manchas eritematosas ou acastanhadas, com limite interno nítido e limites externos imprecisos, placas eritemato-ferruginosas ou violáceas, com bordas internas nítidas e limites externos difusos (lesões faveolares). Quando numerosas, são chamadas lesões em renda ou queijo suíço. A infiltração assimétrica da face, dos pavilhões auriculares, e a presença de lesões no pescoço e nuca são elementos sugestivos desta forma clínica. As lesões neurais são precoces, assimétricas e, com freqüência, levam a incapacidades físicas. A pesquisa de BAAR pode ser negativa ou positiva com índice bacilar variável (ARAUJO, 2003). 2.3 Diagnóstico O diagnóstico da hanseníase é realizado através do exame clínico, onde se buscam os sinais dermatoneurológicos da doença. Um caso de hanseníase é definido com um individuo que apresenta uma ou mais das seguintes características: lesão ou lesões de pele com alteração de sensibilidade; acometimento de nervo(s) com espessamento neural; baciloscopia positiva (BRASIL, 2002). De acordo com o Guia para controle de Hanseníase, o diagnóstico clínico dessa doença é iniciado com uma anamnese, onde se coletam informações sobre a história clínica do paciente, ou seja, inicio dos sinais e sintomas característicos da doença e sua história epidemiológica. Em seguida realiza-se o exame físico onde se procede a uma avaliação dermatoneurológica. Deve ser feita uma avaliação dermatológica, realizando uma inspeção de toda a superfície corporal, no sentido crânio-caudal, seguimento por seguimento, procurando 18

19 identificar as áreas acometidas por lesões de pele. As áreas onde as lesões ocorrem com maior freqüência são: face, orelhas, nádegas, braços, pernas e costas, mas elas também podem ocorrer na mucosa nasal. Ao encontrar a lesão, deverá ser realizada a pesquisa de sensibilidade sendo avaliada as sensibilidades térmicas, dolorosas e táteis, além da avaliação neurológica em busca de neurites, incapacidades e / ou deformidades (BRASIL, 2002). O diagnostico baseia-se na identificação de sinais e sintomas, e uma vez diagnosticado, o caso de hanseníase recebe uma classificação operacional para fins de tratamento. Esta classificação é feita com base nos sinais e sintomas da doença: Paucibacilares (PB) são os casos com até 5 lesões de pele; e Multibacilares (MB) são os casos com mais de 5 lesões de pele. O diagnóstico da doença e a classificação operacional do paciente em Paucibacilar ou Multibacilar é importante para que possa ser instituído o esquema de tratamento (BRASIL, 2002). 2.4 Tratamento O tratamento da hanseníase é fundamental na estratégia de controle da doença. Tem como objetivo principal interromper a transmissão da doença, quebrando a cadeia epidemiológica, assim como também o de prevenir incapacidades físicas e promover a cura e a reabilitação física e social do doente (DUARTE; AYRES; SIMONETTI, 2009). Para Araujo (2003), o tratamento da hanseníase compreende: quimioterapia específica, supressão dos surtos reacionais, prevenção de incapacidades físicas, reabilitação física e psicossocial. Este conjunto de medidas deve ser desenvolvido em serviços de saúde da rede pública ou particular, mediante notificação de casos à autoridade sanitária competente. Devese levar em conta toda a história clínica do paciente durante a indicação do esquema terapêutico, oferecendo especial atenção para alergias a medicamentos, interação de drogas, e doenças associadas. A definição do esquema depende da classificação final do caso de cada paciente. No Brasil adota-se a classificação de Madri e o Ministério da Saúde sugere classificação operacional com os seguintes critérios: paucibacilares (PB) - casos com até cinco lesões de pele e ou apenas um tronco nervoso comprometido e multibacilares (MB) - casos com mais de cinco lesões de pele e ou mais de um tronco nervoso acometido. A baciloscopia positiva classifica o caso como multibacilar, independentemente do número de lesões. 19

20 A Poliquimioterapia PQT/ OMS é constituída por rifampicina, dapsona e clofazimina acondicionados em quatro tipos de cartelas, com composição de acordo com a classificação operacional de cada caso. As cartelas para tratamento da Hanseníase paucibacilar são apresentadas em: Cartela PB para adulto com duas cápsulas de Rifampicina (RFM) de 300 mg que deverão ser administrada uma vez ao mês sob supervisão e 28 comprimidos de Dapsona (DDS) de 100 mg, sendo uma dose mensal supervisionada e uma dose diária auto- administrada. Cartela PB para crianças onde contém uma cápsula de Rifampicina (RFM) de 150 mg e uma capsula de 300mg que será uma dose única de 450 mg ao mês e 28 comprimidos de Dapsona (DDS) de 50 mg que serão auto-administrada uma dose diária de 50mg (BRASIL, 2008). As cartelas MB para adultos são apresentadas da seguinte maneira: Cartela com duas cápsulas de Rifampicina (RFM) de 300mg que representa uma dose mensal de 600mg, 28 comprimidos de Dapsona (DDS) de 100mg que será administrada uma dose mensal supervisionada e as restantes auto-administradas diariamente e três cápsulas de Clofazimina (CFZ) de 100 mg e 27 cápsulas de 50 mg sendo uma dose mensal de 300mg supervisionada e uma dose de 50mg diária com auto-administração. Cartela MB para crianças contem uma cápsula de Rifampicina (RFM) de 150mg e uma de 300mg sendo administradas em dose única, totalizando 450mg, 28 comprimidos de Dapsona (DDS) de 50mg sendo administrada uma dose supervisionada e o restante uma dose diária auto-administradas e 16 cápsulas de Clofazimina (CFZ) de 50mg com uma dose mensal de 150mg e uma dose de 50mg autoadministrada em dias alternados (BRASIL, 2008). Considera-se uma pessoa de alta, por cura, aquela que completa o esquema de tratamento PQT Paucibacilar (PB) - 6 doses mensais supervisionadas de rifampicina, em até 9 meses; mais a sulfona auto-administrada e para o Esquema Multibacilar (MB) 12 doses mensais supervisionadas de rifampicina, em até 18 meses, mais a sulfona auto-administrada e a clofazimina auto-administrada e supervisionada. O paciente que tenha completado o tratamento PQT não deverá mais ser considerado como um caso de hanseníase, mesmo que permaneça com alguma seqüela da doença. Deverá, porém, continuar sendo assistido pelos profissionais da Unidade de Saúde, especialmente nos casos de intercorrências pós-alta: reações e monitoramento neural. Em caso de reações pós-alta, o tratamento PQT não deverá ser reiniciado (BRASIL, 2002). Assim como os medicamentos em geral, aqueles utilizados na poliquimioterapia e no tratamento dos estados reacionais também podem provocar efeitos colaterais. No entanto, os 20

21 trabalhos bem controlados publicados na literatura disponível permitem afirmar que o tratamento PQT raramente, precisa ser interrompido em virtude desses efeitos colaterais. A equipe da unidade básica precisa estar sempre atenta para essas situações, devendo, na maioria das vezes, o paciente deverá ser encaminhado à unidade de referência para receber o tratamento adequado (BRASIL, 2002). 2.5 Programa de Controle da Hanseníase do Ministério da Saúde Devido ao fato da hanseníase constituir relevante problema de saúde pública no Brasil, apesar da redução drástica no número de casos, de 19 para 4,68 doentes em cada habitantes, no período compreendido entre 1985 a 2000 a hanseníase ainda exige uma vigilância resolutiva. Desde 1985, o país vem reestruturando suas ações voltadas para este problema e, em 1999 assumiu o compromisso de eliminar a hanseníase até 2005, quando se objetiva alcançar o índice de menos de um doente em cada habitantes (BRASIL, 2002). Dentre as diretrizes básicas que objetivam a redução da morbi-mortalidade por hanseníase no âmbito do Sistema Único de Saúde, destaca-se a atenção integral ao portador de hanseníase, que deve ser garantida pela hierarquização de serviços e pelo cuidado com uma equipe multiprofissional (DUATE; AYRES; SIMONETTI, 2009). O alcance dessa meta, no entanto, requer um esforço conjunto dos setores público, privado e do terceiro setor de modo a superar fatores que dificultam uma ação decisiva sobre a doença, entre os quais o diagnóstico e o tratamento tardios dos pacientes. Nesse sentido, o Ministério da Saúde lançou, em novembro de 2002, o Plano Nacional de Mobilização e Intensificação das Ações para a Eliminação da Hanseníase e o Controle da Tuberculose no Brasil. Ao lado dessa intensa mobilização que vem sendo empreendida no País, soma-se a ratificação do compromisso do governo brasileiro,em janeiro de 2002, durante a reunião da Aliança Global para Eliminação da Hanseníase, ocasião em que o Brasil assumiu a sua presidência (BRASIL, 2002). O Guia para o Controle da Hanseníase que integra a série de Cadernos de Atenção Básica foi criado pelo Ministério da Saúde e é dirigido particularmente aos profissionais que compõem as equipes de saúde da família. Tem como objetivo aperfeiçoar as medidas voltadas à integração e à efetividade das ações de controle da doença na rede básica de saúde. 21

22 Contempla também os mais importantes e atualizados conhecimentos para a abordagem do paciente, configurando, portanto, instrumento relevante para o atendimento adequado e resolutivo. O Ministério da Saúde, através desse documento, objetiva subsidiar os profissionais de saúde, sobre os mais importantes e atualizados conhecimentos para a abordagem do paciente de hanseníase, como instrumento de capacitação, esperando que ele possa contribuir para a eliminação da doença no país e, evitando a desintegração dos pacientes curados ao convívio na família e na sociedade (BRASIL, 2002). No Guia para o Controle da Hanseníase, estão descritas as atribuições do Enfermeiro assim como as atribuições dos outros profissionais de saúde que integram a equipe de saúde da família. Cabe ao Enfermeiro planejar as ações de assistência ao paciente e família e programar os cuidados a ser prestado, avaliar o estado do individuo através da consulta de enfermagem, realizar ações educativas de promoção a saúde para família e comunidade. Em relação à prevenção de enfermidades o enfermeiro deve executar medidas de intervenção na cadeia de transmissão da doença, realizar medidas de controle de contatos, realizar busca ativa de casos, monitorar a situação vacinal de população de risco, solicitar exames para confirmação diagnostica, executar ações básicas de investigação e vigilância epidemiológica, identificar e notificar situações atípicas e casos suspeitos da doença. O enfermeiro tem papel importante na recuperação e reabilitação do paciente prescrevendo técnicas simples de prevenção de incapacidades físicas e quando já instaladas identificá-las e tratá-las, realizar visita domiciliar, fazer avaliação clinica dermato-neurológica e identificar precocemente sinais e sintomas que indiquem complicações no processo de evolução da enfermidade. Os medicamentos são distribuídos pela enfermagem e pode ser prescrito pelo Enfermeiro conforme normas estabelecidas, os pacientes com reações medicamentosas ou hansênicas deverão ser identificados e encaminhados ao médico pelo enfermeiro. Nos portadores de hanseníase que apresentarem reações hansênicas o enfermeiro terá que executar tratamento não medicamentoso (BRASIL, 2002). 2.6 Consulta de enfermagem ao portador de Hanseníase Segundo Freitas et al (2008), os profissionais de enfermagem possuem um papel muito importante nas ações de controle da hanseníase, ou seja: prevenção da hanseníase, busca e diagnóstico precoce dos casos, tratamento e seguimento dos portadores, prevenção e 22

23 tratamento de incapacidades, gerência das atividades de controle, sistema de registro e vigilância epidemiológica e pesquisa. Duarte; Ayres; Simonetti (2009) definem como ações de enfermagem aquelas realizadas pelo enfermeiro e demais integrantes da equipe de enfermagem, devendo ser executadas de forma sistemática para todos os doentes e comunicantes. Dentre as ações, incluem-se a consulta de enfermagem e a imunização com a vacina BCG intradérmica para contatos. A regulamentação da consulta de enfermagem no âmbito nacional se dá pela Lei Nº 7.498/86 e pelo Decreto Nº /87, que, em seu artigo 11º, a legítima e a determina como uma modalidade de prestação de assistência direta ao cliente, sendo uma atividade privativa do enfermeiro. A Resolução COFEN-159/93, artigo 1º torna a consulta de enfermagem obrigatória para o desenvolvimento da assistência de enfermagem em todos os níveis de assistência à saúde, seja em instituição pública ou privada (DUATE, AYRES e SIMONETTI, 2009). Para Silva et al (2009), as práticas de enfermagem tornam-se de grande importância e estão particularmente associadas à prevenção de incapacidades e promoção da saúde, efetivadas principalmente por meio de educação em saúde no sentido de obter uma participação consciente e constante do usuário nos programas. Um grande desafio para a equipe de saúde é trabalhar na garantia de adesão dos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) ao tratamento, pois sabemos que a hanseníase exige tratamento e acompanhamento de longo prazo. As diversas reações causadas pelas medicações dificultam a adesão e continuidade do tratamento, razão pela qual se torna pertinente conhecer as práticas de atendimento do enfermeiro que é objeto de estudo e análise deste trabalho. A consulta de enfermagem é descrita por Duarte, Ayres e Simonetti (2009), como um processo com as seguintes etapas: histórico de enfermagem (entrevista e exame físico), diagnóstico de enfermagem, prescrição de enfermagem, implementação da assistência e evolução de enfermagem. Dessa forma, ela tem por princípio o conhecimento das necessidades de saúde para a proposição da prescrição e implementação da assistência de enfermagem. A consulta de enfermagem é o momento de encontro entre o indivíduo e o profissional da saúde e através da escuta com qualidade, poderá reconhecer uma série de necessidades individuais e as determinantes do perfil de saúde e doença, tendo como objetivo a integralidade do cuidado. A importância da consulta de enfermagem na busca do 23

24 atendimento integral, com vistas à maior resolutividade dos problemas de saúde dos usuários dos serviços, tem sido referendada em vários estudos. Segundo Freitas et al, (2008) a comunicação deve ser entendida como um processo de compreender, compartilhar mensagens enviadas e recebidas, sendo que estas mensagens e o modo como se dá seu intercâmbio, exerce influência no comportamento das pessoas, provocando mudanças no ambiente em que a comunicação é efetuada. Devido a grande demanda nas Unidades de Saúde da Família, muitas vezes o enfermeiro realiza uma consulta mais rápida, o quê pode causar um descontentamento nos usuários. A Consulta de Enfermagem é uma atividade que proporciona ao enfermeiro, condições para atuar de forma direta e independente com o cliente, caracterizando dessa forma, sua autonomia profissional. Essa atividade, por ser privativa do enfermeiro, fornece subsídios para a determinação do diagnóstico de enfermagem e elaboração do plano assistencial, servindo como meio para documentar sua prática. Nessa perspectiva, através da Consulta de Enfermagem, o binômio enfermeiro / paciente pode definir metas e objetivos a serem alcançados, dentre eles, a melhoria na qualidade de vida. Em seu estudo, Freitas et al, (2008), pode concluir que a percepção dos enfermeiros em relação à consulta de enfermagem realizada ao portador de hanseníase, tem como finalidade prestar uma assistência eficiente, apesar da demanda. Na Consulta de Enfermagem busca-se a criação de vínculo e confiança com o cliente, objetivando uma atenção com qualidade, humanizada e efetiva, priorizando a cura e prevenção de incapacidades. Este último aspecto foi bastante enfatizado pelos profissionais, tanto no que diz respeito ao exame dermatoneurológico, como nas orientações. A percepção da clientela quanto à Consulta de Enfermagem mostrou-se, no geral, bem satisfatória. Apesar da grande demanda que segundo os sujeitos da pesquisa, pode acarretar uma consulta mais rápida, poucos clientes demonstraram insatisfação com a mesma. Eles enfatizaram a clareza com que as informações são passadas e a atenção que lhes é prestada. 24

25 3. JUSTIFICATIVA O Brasil inclui-se entre os países de alta endemicidade de hanseníase no mundo, o que garante ao país o primeiro lugar nas Américas e o 2º em todo o mundo atrás somente da Índia. A Hanseníase é uma doença de fácil diagnóstico, tem tratamento efetivo e cura, no entanto, quando este diagnóstico é realizado tardiamente pode trazer graves conseqüências para os portadores e seus familiares, devido às lesões que os incapacitam fisicamente. A avaliação neurológica, a classificação do grau de incapacidade e a aplicação de técnicas básicas de prevenção, controle e tratamento são tarefas fundamentais a serem realizadas pela Unidade Básica de Saúde. Elas constituem a mais importante arma no combate à principal causa do estigma social da hanseníase (BRASIL, 2002). O profissional enfermeiro tem papel fundamental no Programa de Hanseníase, através do gerenciamento das ações de assistência de enfermagem, seja na consulta de enfermagem, no acompanhamento do doente durante o tratamento, na prevenção de incapacidades e nas ações de educação individual ou coletiva. Através desse trabalho queremos conhecer a percepção dos portadores quanto ao atendimento do enfermeiro no tratamento de pacientes com Hanseníase no Ambulatório de Epidemiologia de Extrema MG. 25

26 4. OBJETIVOS 4.1 Objetivos gerais Conhecer a atuação do enfermeiro no Programa de Hanseníase do Ambulatório de Epidemiologia, identificando suas ações. 4.2 Objetivos específicos Identificar os instrumentos utilizados na consulta de enfermagem e no decorrer do acompanhamento do portador; Identificar as dificuldades vivenciadas pelo Enfermeiro durante a consulta de enfermagem e no decorrer do acompanhamento do portador; Avaliar a percepção do portador em relação ao atendimento de enfermagem; Caracterizar os doentes atendidos no ambulatório. 26

27 5. METODOLOGIA 5.1 Tipo de estudo Estudo transversal de base populacional descritivo, com abordagem qualitativa. 5.2 Local de estudo O estudo foi realizado no Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) Setor de Epidemiologia no município de Extrema, Minas Gerais, situado na Rua Francisco de Oliveira Pinto, nº 62, Bairro Centro. 5.3 População de estudo A população alvo foi constituída de 18 pacientes que fazem tratamento de Hanseníase no referido ambulatório e a enfermeira do ambulatório. 5.4 Critério de inclusão Portadores de Hanseníase que fazem tratamento no Ambulatório de Epidemiologia no município de Extrema e a enfermeira que atua no CTA, que aceitaram participar da pesquisa. 5.5 Critério de exclusão Foram excluídos portadores de Hanseníase que não fazem tratamento no Ambulatório de Epidemiologia no município de Extrema e enfermeiros que não atuam no CTA, e que se recusaram a participar da pesquisa. 5.6 Coleta de dados Os dados foram coletados no Ambulatório de Epidemiologia a partir de entrevistas estruturadas aplicadas ao enfermeiro e outra destinada aos portadores de Hanseníase, mediante consentimento por escrito do enfermeiro e portadores. As entrevistas foram aplicadas nos meses de fevereiro e março de 2010 (Anexo A e B). 5.7 Aspectos Éticos Obedecendo à Resolução nº. 196/96 do Ministério da Saúde, este estudo será submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade São Francisco Bragança Paulista SP. 27

28 Este estudo embora realizado com seres humanos não acarretou riscos para os mesmos, visto que não houve nenhuma forma de intervenção, exceto a aplicação da entrevista. Os participantes do estudo foram informados da finalidade do mesmo e assinaram um termo de consentimento. As informações obtidas serão sigilosas (Anexo C). 28

29 6. ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS A análise e discussão dos resultados foram divididas em duas partes distintas, sendo que a primeira está relacionada às informações dadas pela enfermeira durante a entrevista e a outra em relação aos dados levantados com os pacientes. Foram entrevistados 18 pacientes portadores de Hanseníase no Ambulatório de Epidemiologia (CTA) no município de Extrema- MG. Parte I- Análise das informações fornecidas pela enfermeira do CTA. Deixar em negrito Foi realizada uma entrevista com a enfermeira do ambulatório, que é quem acompanha o Programa de Hanseníase do município. Ela é formada há 4 anos e trabalha há 2 anos e 6 meses no Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) e refere ter recebido capacitação em cuidados com portadores de Hanseníase promovida pela Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais. A mesma informou que no ambulatório, outros profissionais além do dermatologista sanitário atuam no programa de hanseníase, sendo eles: médico infectologista, fisioterapeuta, assistente social, psicóloga, dentista e farmacêutica. Ela realiza consulta de enfermagem, curativos, prevenção de incapacidades, orientação sobre os medicamentos e seus efeitos colaterais, atividades em grupos e orientações sobre o auto cuidado. Utiliza a SAE como instrumento facilitador da consulta de enfermagem, considerando que essa ferramenta auxilia na organização do trabalho do enfermeiro, possibilitando maior eficácia no atendimento, fornecendo informações para uma assistência diferenciada respeitando a individualidade de paciente. Informou que realiza cerca de 12 consultas de enfermagem para cada paciente durante o tratamento, utilizando a SAE em todas elas. Na consulta ela realiza exame físico, avaliação de sensibilidade de olhos e membros superiores e inferiores, avaliação da força muscular, avaliação de mobilidade articular das mãos e pés e palpação de nervos periféricos, sendo que as consultas são realizadas durante todo o tratamento, e refere não encontrar dificuldade. Além disso, ela realiza busca ativa dos pacientes faltosos e supervisiona as doses de PQT. Ela nos informou que as atividades realizadas são integradas e interdisciplinares no ambulatório. 29

30 em negrito Parte II- Análise ds informações fornecidas pelos pacientes entrevistados. Deixar Dos pacientes entrevistados, 28% (5) encontravam-se na faixa etária entre anos, 17% (3) encontravam-se nas faixas etárias entre e anos, demonstrando que os pacientes entrevistados tinham idade acima de 30 anos. 30

31 Identificamos que 55,6% (10) dos pacientes entrevistados eram do sexo feminino e 44,4% (8) eram do sexo masculino, no qual há uma divergência em relação aos estudos do Ministério da Saúde que afirma que na maioria das regiões do mundo há uma maior incidência da doença nos homens do que nas mulheres (BRASIL, 2002). Constatamos que prevalece a raça branca entre os pacientes entrevistados, num total de 77,8% (14) indivíduos da raça branca, 16,7% (3) indivíduos da raça negra e apenas 5,5% (1) da raça parda, e não encontramos nenhum paciente da raça indígena e amarela. 31

32 Constatamos que 77,8% (14) dos pacientes entrevistados eram casados ou com união estável, 16,7% (3) eram solteiros e 5,5% (1) viúvo. 32

33 Constatamos que 38,9% (7) dos entrevistados referiram que a ocupação principal era no lar; 16,7% (3) eram pedreiros; 11,2% (2) eram ajudante geral e os outros apresentavam ocupações diversas. Identificamos que 66,7% (12) dos pacientes entrevistados continuam trabalhando. Isso demonstra que o estigma existente em relação à doença e o convívio com a sociedade atualmente é bem menor. Todos os pacientes que fazem tratamento regular devem continuar trabalhando normalmente. A legislação sanitária afirma que é dever dos profissionais da saúde "garantir a manutenção dos doentes no trabalho, independente da forma clínica observada" (BRASIL 2008). 33

34 Constatamos que 55,6% (10) dos pacientes entrevistados tinham o ensino fundamental incompleto; 11,1% (2) afirmaram ter o ensino fundamental completo; 16,7% (3) o ensino médio completo; 11,1% (2) o ensino superior e apenas 5,5% (1) entrevistado referiu ser analfabeto. Sabemos que quanto melhor o nível de educação e conhecimento de pacientes, melhor a compreensão em relação à doença, seu tratamento e orientações recebidas. 34

35 Constatamos que 22,2 % (4) dos pacientes entrevistados tinham menos de 6 meses de diagnóstico; 44,4 % (8) tiveram a Hanseníase diagnosticada de 7 a 10 meses. O diagnóstico precoce leva ao tratamento precoce e melhor qualidade de vida ao paciente. O tratamento da hanseníase é fundamental na estratégia de controle da doença. Tem como objetivo principal interromper a transmissão da doença, quebrando a cadeia epidemiológica, assim como também o de prevenir incapacidades físicas e promover a cura e a reabilitação física e social do doente (DUATE; AYRES; SIMONETTI, 2009). Todos, (100%) dos pacientes entrevistados tiveram seu diagnóstico realizado no Ambulatório de Epidemiologia. 35

36 Tabela 1: Distribuição dos pacientes segundo idade, sexo, tempo de diagnóstico da doença, tempo de tratamento e forma da doença. Bragança Paulista Nº Idade Sexo Tempo de diagnóstico da doença Tempo de tratamento atualmente Forma de apresentação da doença 1 51 Feminino 4 anos 4 anos Dimorfa 2 58 Feminino 9 meses 9 meses Dimorfa 3 34 Masculino 1 ano * Dimorfa 4 47 Masculino 7 meses * Tuberculóide 5 32 Masculino 1 a 2 meses * Virchowiana 6 65 Masculino 2 a 5 meses * Virchowiana 7 32 Masculino 10 anos * Virchowiana 8 64 Feminino 10 meses 10 meses Dimorfa 9 32 Feminino 2 anos * Dimorfa Feminino 1 ano * Indeterminada Feminino 9 meses 9 meses Dimorfa Feminino 8 meses * Indeterminada Feminino 8 meses * Dimorfa Masculino 3 meses 3 meses Dimorfa Masculino 9 meses 9 meses Dimorfa Feminino 1 ano e 3 meses * Virchowiana Masculino 4 meses 4 meses Dimorfa Feminino 8 meses 8 meses Dimorfa 36